QUESTIONNAIRE DE SANTÉ « QS-SPORT »

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Ce questionnaire de santé permet de savoir si vous
devez fournir un certificat médical pour demander votre licence

BÉpondel aux questiions euiuantes par Oli,l:l ou por lü{}N.

tsUBÀNT LE§ 1Ê DERfiIIER§ MOIS :

I | §.Jn mer*bre de vstrÈ famille est-iÈ oeeÉdë subiten'ler:t d'Llne csuse *ardiuque tr T
I I
or: imexpliquÈa ?

2 N Avsr-v*us ressê,nti une douleur d*ns la poitr:ine, des pnlpitntricns.

un essoufflÊ,"*eErt inhsbltuel ou un malaise ?

S {Avez-voua etr un épisrde de respiratior* sifflante iasrnme} ? tr tr

4 N,Alez-voue eu unë ÊËrte de sarrnaleaance ? tr tr
5 i| Si voua avez *nôtê ie epofi pëndûfit 30 jar.rrc ou plus pour des ras*ns
de ssntè, a{iF-z-!Jou-q rspr]s sana l'occord d'un rrrédecin ?
u tr
§,1 Avez-vcus dêhrrrté uil trâiiemenl mêdipat de longue ourèe
ihcrs conlraception et dÉsenoibilioation aux sllergiea] ?
tr tr
À ce.loun ,

7 :l Reusentez-r,für-i$ une doilleu[ un rnanquË de {otte eL] ure râioerr

auite ù un prnblème ,p$§Êux, «rticulaire ou muscr..rlaire {frarïure, Ënterse,
§ux*tion, dechirure, tendinite, eta.1 surr'enue durefit l˧ 13 demierc msi* T

8:l Voke prstiql:s sportivê est-elie inttsrrompuë paur des raisons de snr§É ?

ü:l Penser-uo,us avoir besoin d"un avis mÉ<lical p*ur poursulvre

volre prâtique sportive t

ilE : §es reponoe* fonnulÉce relèvent de Ea seule reeponnabilitê du ilioenclê"

$§ 1f{}E}§ $àH$§ æË$§§§u tr$Fê e I0 ilTE§ t§§ {}lJfi§Eg*F§$

§r *E§§ $$t;}$ &§§t§ §§[J§#Ë §§Fê ü§§§§§§§&§ ffiüff§§]ffi §f$ "l irrr s
Pe* de serti{icst nlédical à tournir.

§lëfiEf§ê§§r r§ÉrilH§llüriil e [x}fi üil Ftff§tHlR$ ütJ[$TIüN§:

üertificat rnédical à fsurnir"
üon,§uftez un ftredeein et prÉsentez-lui cÊ ql]e$tiônnaire renselgnÉ.