Amyloses : évaluation avant transplantation rénale
Amyloses : évaluation
avant transplantation rénale
Amyloidosis: workup before kidney transplantation
C. Legendre*, F. Martinez*
Les amyloses rénales sont des causes rares et hétérogènes
d’insuffisance rénale terminale (< 0,5 % de l’ensemble des
insuffisances rénales chroniques terminales). Toutes peuvent
récidiver après une greffe quand la cause de l’amylose n’est pas
contrôlée. C’est un premier point d’importance pour le médecin
transplanteur. Chaque patient atteint d’amylose doit, avant la greffe,
faire l’objet d’une évaluation méticuleuse, qui tiendra compte de :
- la nature chimique de l’amylose ;
Résumé
- la maladie sous-jacente (inflammatoire, génétique, clonale) ;
- l’extension systémique de la maladie.
Ainsi, la stratégie de greffe (simple ou combinée) peut être
bien définie, et les risques de récidive ou d’extension après la
transplantation se trouvent limités.
Mots-clés : Amylose – Maladie périodique – Immunoglobuline mono-
clonale – Transthyrétine – Récidive – Greffes combinées.
E
n ce qui concerne les patients atteints d’une insuf-
fisance rénale due à une amylose systémique (1),
il importe, avant de proposer une transplantation
rénale, de répondre à plusieurs questions :
✓ Quel est le diagnostic immunochimique et/ou géné-
tique exact de l’amylose systémique ?
✓ La maladie causale est-elle contrôlée ou non ?
✓ Quelle est la diffusion extrarénale de l’amylose ; en
particulier, a-t-elle des extensions cardiaque, neuro-
logique, neurovégétative, hépatique et digestive ?
✓ La transplantation doit-elle être uniquement rénale,
ou combinée à une transplantation cardiaque (dans
le cas d’une atteinte cardiaque très ou trop sévère) ou
à une transplantation hépatique (pour permettre la
synthèse par le foie transplanté d’une substance non
amyloïdogène) ?
✓ Quel est le potentiel de récidive des dépôts amy-
loïdes après la transplantation (2, 3) ?
La première étape de la consultation avant la transplan-
tation consiste à établir précisément le diagnostic du
type d’amylose. Lorsque le diagnostic étiologique est
Le Courrier de la Transplantation - Vol. XIV - n° 4 - octobre-novembre-décembre 2014
CT4-2810.indd 157
Renal amyloidosis is a rare cause of end-stage renal disease
(< 0.5% of all causes). Almost all forms of amyloidosis may
recur. This is of importance for the transplant physician.
Summary No patient with amyloidosis should be listed without
a meticulous evaluation including:
- the precise chemical nature of amyloidosis ;
- the underlying disease (inflammatory, genetic, clonal) ;
- the systemic extension of the disease.
Thus, the strategy of transplant (single or combined) can
be well defined, with a limited risk of recurrence.
Keywords: Amyloidosis – Familial Mediterranean fever
Monoclonal immunoglobulin – Transthyretin – Recurrence
– Combined transplantations.
précis, il convient de passer aux étapes d’évaluation,
qui s’adaptent à la nature de l’amylose sous-jacente.
Nous considérerons successivement les amyloses AA,
les amyloses immunoglobuliniques et les amyloses de
causes génétiques plus rares (transthyrétine, fibrino-
gène, apolipoprotéine, gelsoline).
Amyloses AA
L’amylose de type AA est la plus fréquente et la plus
connue. Aussi ce diagnostic peut-il être posé à tort,
devant la découverte d’une amylose mal caractérisée.
Sans certitude immunochimique et sans cause d’amy-
lose évidente, les enquêtes histopathologique, géné-
tique et moléculaire doivent être reprises. Le diagnostic
d’amylose AA a pu être posé à tort aux dépens d’une
forme plus rare d’amylose, et, en particulier, d’une
forme génétique (transthyrétine, fibrinogène, apoli-
* Service de néphrologie-
poprotéine). transplantation, hôpital
Parfois, alors que l’amylose AA est certaine, le diag- Necker (AP-HP) ; université
nostic de sa cause n’est pas évident (encadré, p. 158). Paris-Descartes, Paris.
157
15/12/14 14:32
 Amyloses
et transplantation
Dossier thématique

Il faut obtenir la certitude que la maladie “inflammatoire” Amylose AA certaine mais de cause non évidente
causale (par exemple, foyer de dilatation des bronches, Si l’amylose AA est bien réelle, mais que sa cause n’est
lèpre, ostéite chronique, maladie inflammatoire du tube pas identifiée au moment de l’évaluation, on s’assurera
digestif ) est correctement traitée avant d’envisager de l’absence de toute mutation du gène de la pyrine, qui
une greffe. La persistance du foyer peut faire courir des serait en faveur d’une maladie périodique méconnue. La
risques de complications infectieuses après la trans- survenue d’une amylose non précédée de manifestations
plantation, et de récidive de l’amylose sur le greffon. cliniques inflammatoires caractérise un phénotype de
Pour les patients atteints de maladie périodique, une fièvre familiale méditerranéenne dit de type 2, identifié
non-observance ou une posologie insuffisante de col- en Israël. Ce diagnostic impliquera une prescription de
chicine avant la greffe sera recherchée. La posologie colchicine en vue de prévenir une récidive de l’amylose.
de 1 mg/j de colchicine est parfois insuffisante pour Le conseil génétique peut être important chez des don-
prévenir les dépôts. Une posologie allant de 1,5 à 2 mg/j neurs vivants éventuels. Enfin, outre la FMF, d’autres
est recommandée, car elle est efficace dans la plupart syndromes “auto-inflammatoires” peuvent favoriser une
des cas. L’évaluation de l’extension de l’amylose (cœur, amylose AA. Ils sont rares (par exemple, une fièvre liée
poumon, foie, système neurovégétatif) au moyen de à des anomalies du récepteur du Tumor Necrosis Factor
tests fonctionnels et d’imagerie simples permettra de [TNF], dite TRAPS). L’avis d’un des centres français d’exper-
mieux estimer le risque de complications après la greffe. tise peut être très utile (hôpitaux Tenon et Saint-Louis à
Il est exceptionnel qu’une double greffe de rein et de Paris, hôpitaux de Limoges et de Poitiers), comme dans
cœur soit nécessaire au cours de l’amylose AA, même si tous les cas de forme rare d’amylose.
une atteinte cardiaque infraclinique est assez fréquente. Au cours de l’amylose AA, les résultats de la greffe rénale
L’hypotension susceptible d’accompagner l’atteinte sont bons (4), équivalents ou légèrement inférieurs à
neurovégétative peut faire courir un risque majoré de ceux des séries contrôles, selon les études. Avec un
thrombose du greffon dans la période peropératoire. traitement adapté, la récidive de l’amylose est assez
rare (15 % des cas) et survient le plus souvent tardi-
vement. Après la greffe, les atteintes infectieuses sont
Rhumatismes inflammatoires chroniques Fièvre périodique héréditaire plus fréquentes que pour d’autres causes de greffe (5).
- Polyarthrite rhumatoïde - Fièvre méditerranéenne familiale
- Arthrite inflammatoire juvénile - Syndrome périodique associé
- Spondylarthrite ankylosante à la cryopyrine Amyloses immunoglobuliniques
- Rhumatisme psoriasique - Syndrome périodique lié
- Syndrome de Reiter au récepteur du TNF
Les amyloses immunoglobuliniques ont pour origine une
- Maladie de Still de l’adulte - Déficit en mévalonate kinase prolifération clonale qui synthétise une immunoglobuline
Vascularites Cancers
ou une chaîne légère anormale (λ, le plus souvent) respon-
- Périartérite noueuse - Maladie de Hodgkin sable des dépôts (6, 7). Il s’agit parfois d’un myélome, mais,
- Maladie de Takayasu - Cancer du rein plus souvent, la prolifération est de faible importance (le
- Maladie de Behçet - Adénocarcinome pulmonaire, pourcentage absolu des plasmocytes médullaires est
- Maladie lupique du côlon, etc. normal ou peu augmenté) : on parle alors d’“amylose
- Artérite temporale - Carcinome basocellulaire primitive” (amylose AL). Le pronostic est dominé par les
et pseudopolyarthrite rhizomélique - Leucémie à tricholeucocytes dépôts tissulaires du constituant chimique monoclonal
Infections chroniques - Maladie de Castleman (“protéine toxique”). Comme dans tous les cas de maladie
- Bronchectasies - Adénome hépatique
proliférative, la greffe rénale ne s’envisage qu’en situation
- Ulcères cutanés chroniques Divers de “maladie résiduelle minime” ou de rémission complète.
- Pyélonéphrite chronique - Toxicomanie
L’hématologue définit la qualité de la rémission avec le
- Ostéomyélite chronique - Mucoviscidose
- Endocardite subaiguë - Syndrome de Kartagener recul nécessaire. L’amélioration des marqueurs chimiques
- Lèpre - Épidermolyse bulleuse d’atteinte du myocarde et la diminution du dosage des
- Tuberculose - Hypogammaglobulinémie chaînes libres sont des éléments pronostiques. La greffe
- Maladie de Whipple - Neutropénie cyclique rénale est parfaitement possible et a été réalisée aussi bien
Maladies intestinales inflammatoires au cours du myélome que dans les amyloses primitives.
- Maladie de Crohn À moyen terme, le risque de voir rechuter la maladie sous-
- Colite ulcéreuse jacente (ou d’observer de nouveaux dépôts du composant
monoclonal) est limité quand la rémission hématologique
Encadré. Les multiples maladies pouvant être à l’origine d’une amylose AA. est complète ou quand la maladie résiduelle est minime.
Les séries de patients ne sont pas très importantes, et les

158 Le Courrier de la Transplantation - Vol. XIV - n° 4 - octobre-novembre-décembre 2014

CT4-2810.indd 158 15/12/14 14:32

 Amyloses : évaluation avant transplantation rénale

résultats récents, satisfaisants, portent sur des patients
qui sont souvent sélectionnés strictement (8, 9).
L’atteinte cardiaque est présente chez 70 % des patients
au moment du diagnostic d’amylose AL, tandis que 1/3
de ces patients ont une insuffisance cardiaque conges-
tive. La localisation cardiaque a un effet pronostique bien
défini qui peut être évalué par le dosage de la troponine I,
du BNP et du NT-proBNP − ce d’autant qu’il existe une
hypertrophie myocardique (en particulier septale). On
recherchera un microvoltage, des ondes Q ne témoignant
pas d’un infarctus, une dysfonction diastolique à l’échocar-
diographie. Il importe, grâce à la résonance magnétique
nucléaire (RMN), de différencier une simple hypertrophie
myocardique d’une accumulation de substance amyloïde
(dans ce dernier cas, rehaussement tardif sous-endocar-
dique après injection de gadolinium). L’autre localisation
de mauvais pronostic est la neuropathie autonome, qui
va avec une hypotension artérielle très invalidante. Si, à
l’échelle de l’ensemble des patients atteints d’amylose,
l’impact pronostique des marqueurs cardiaques est impor-
tant, il est difficile de parfaitement identifier les sujets qui
peuvent bénéficier d’une greffe de cœur. Il a été montré
que les chaînes légères elles-mêmes jouaient un rôle
cardiotoxique et que la diminution de leur taux, dès les
premières cures de chimiothérapie, pouvait améliorer la
situation cardiaque. Seule une évaluation multidisciplinaire
par des équipes très expérimentées permet de préciser,
pour de rares patients, la place de la greffe cardiaque dans
l’amylose AL et de déterminer le moment le plus adapté
pour sa réalisation.
Chez quelques patients atteints de myélome, des greffes
combinées de moelle HLA-identique et de rein ont
été réalisées. Outre le caractère “radical” du traitement
du myélome (intensification avant la greffe), l’identité
génique entre la moelle et le rein greffé a rendu ces
patients tolérants.
Amyloses d’origine génétique
autre que la maladie périodique
Amylose liée à des mutations de la transthyrétine
Il s’agit de maladies autosomiques dominantes, autrefois
appelées “amyloses portugaises” ou “polyneuropathies
amyloïdes familiales”, dans lesquelles l’atteinte largement
dominante est neurologique périphérique et neuro-
végétative. La protéine responsable de l’amylose est
synthétisée par le foie, c’est une transthyrétine (autrefois
appelée préalbumine) mutée. Les mutations identifiées
sont très nombreuses. L’autre atteinte viscérale grave
est cardiaque. L’atteinte rénale est rare. L’atteinte neuro-
logique et neurovégétative peut devenir extrêmement
invalidante avec le temps sans un traitement préventif de
l’aggravation et sans la greffe de foie qui va restaurer la
synthèse d’une transthyrétine normale, bloquer l’exten-
sion de l’amylose et stopper l’atteinte neurologique.
Plusieurs milliers de greffes hépatiques ont été réalisés
dans le monde dans cette indication. En cas d’atteinte
rénale, liée ou non à l’amylose (clairance < 40 ml/mn),
une greffe rénale combinée à la greffe du foie est utile
pour éviter que la dysfonction rénale ne s’aggrave après
la greffe de foie. Contrairement à l’atteinte neurologique,
l’atteinte cardiaque ne semble pas améliorée après la
greffe de foie. Deux centres franciliens ont développé
une grande expertise dans la prise en charge de cette
maladie (hôpitaux Bicêtre et Paul-Brousse, AP-HP).
Autres amyloses génétiques rares
Les mutations de nombreuses protéines – chaîne α
du fibrinogène A, lysozyme, apolipoprotéines A-I et
A-II, gelsoline et cystatine C – peuvent conduire au
développement d’une amylose (1). Nous ne les détail-
lerons pas ; elles sont globalement très rares. Leur
évolution est en général lente. La protéine mutée est
synthétisée par le foie. Dans chaque cas, la question
d’une greffe hépatique pour mettre fin à la synthèse
du constituant anormal qui cause l’amylose peut se
poser. C’est la rapidité de la récidive et le risque de diffu-
sion systémique qui gouvernent le choix d’une double
transplantation. Elle est privilégiée dans les amyloses
liées à une mutation de la chaîne α du fibrinogène (10).
La décision semble discutée au cas par cas dans les
amyloses liées à une mutation de l’apolipoprotéine A.
L’atteinte hépatique, fréquente dans les amyloses liées
à une anomalie du lysozyme, comporte un risque de
rupture hépatique. La greffe de foie ou de foie et de C. Legendre déclare ne pas avoir
rein est indiquée. ■ de liens d’intérêts.

Références bibliographiques

1. Gillmore J, Hawkins PN. Pathophysiology and treatment of
systemic amyloidosis. Nat Rev Nephrol 2013;9:574-86.
2. Ponticelli C, Moroni G, Glassock RJ. Recurrence of secondary
glomerular disease after renal transplantation. Clin J Am Soc
Nephrol 2011;6:1214-21.
3. Canaud G, Audard V, Kofman T, Lang P, Legendre C, Grimbert
P. Recurrence from primary and secondary glomerulopathy
after renal transplant. Transpl Int 2012;25:812-24.
4. Rojas R, Josephson MA, Chang A, Meehan SM. AA amyloi-
Le Courrier de la Transplantation - Vol. XIV - n° 4 - octobre-novembre-décembre 2014
dosis in the renal allograft: a report of two cases and review
of the literature. Clin Kidney J 2012;5:146-9.
5. Gursu M, Yelken B, Caliskan Y et al. Outcome of patients
with amyloidosis after renal transplantation: a single-center
experience. Int J Artif Organs 2012;35:444-9.
6. Desport E, Bridoux F, Sirac C et al. AL amyloidosis. Orphanet
J Rare Dis 2012;7:54-67.
7. Fermand JP, Bridoux F, Kyle RA et al. How I treat monoclonal gam-
mopathy of renal significance (MGRS). Blood 2013;122:3583-90.
8. Bansal T, Garg A, Snowden JA, McKane W. Defining the
role of renal transplantation in the modern management of
multiple myeloma and other plasma cell dyscrasias. Nephron
Clin Pract 2012;120:c228-35.
9. Sattianayagam PT, Gibbs SD, Pinney JH et al. Solid organ
transplantation in AL amyloidosis 2010;10:2124-31.
10. Stangou AJ, Banner NR, Hendry BM et al. Hereditary fibri-
nogen A α-chain amyloidosis: phenotypic characterization of
a systemic disease and the role of liver transplantation. Blood
2010;115:2998-3007.
159

CT4-2810.indd 159 15/12/14 14:32