La Syphilis

„ Patricia Pavese
„ Maladies Infectieuses et Médecine
Tropicale
„ Janvier 2008

Université Joseph Fourier CHU de Grenoble

 MST : 250 millions de cas annuels (OMS)
Mortalité Morbidité
VIH Transmissibilité
HBV Handicap
Foetus
Infections systémiques
MST stricto-sensu
à transmission sexuelle
•HSV
VIH
•Syphilis
HBV
•Gonocoque
HCV
•Chlamydiae
CMV
•Trichomonas
EBV
•Mycoplasmes
HHV8
•Autres
 Epidémiologie
„ Facteurs de risques pays occidentalisé
„ Âge, nombre de partenaires, homosexualité
masculine, toxicomanie IV
„ Variation selon la qualité de l’information en terme
de prévention et l’accès au soins
„ France 2003, DAV/CDAG :
„ C trachomatis = 20% des MST diagnostiquées
(57/1000 cs) et MST à DO 15% (ΣΦ, gono, LGV,
donovanose)
„ France et US augmentation de fréquence des
MST depuis 1999-2000
Agent pathogène
„ Treponema pallidum
„ Famille des SPIROCHETES
„ 3 espèces pathogènes pour l’homme
„ T pallidum : responsable de la syphilis vénérienne (variété
S) et de la syphilis endémique non vénérienne ou béjel
(variété M, Sahel et Proche-Orient)
„ T pertenue : responsable du Pian
„ Afrique Noire, Asie
„ T carateum : responsable de la Pinta
„ Amérique centrale et du Sud
SYPHILIS : MODE DE
TRANSMISSION

„ Sexuel (>90%)
„ 30% de risque de transmission au
cours d’un rapport
„ Trans-placentaire

„ Transfusion
Nombre de cas annuels de syphilis
France 1998-2002
EPIDEMIE DE SYPHILIS A PARIS
35
30

25
20
15
10

5
0
1998 1999 2000 2001
RESURGENCE DE LA SYPHILIS EN FRANCE (1)

„ Homosexuels masculins 75%

„ originaire de France 75%
„ Age moyen 35 ans
„ ATCD de MST
„ HIV 53%
„ gonococcie 20%

„ hépatite B 20%

„ HSV 20%

„ chlamydiae 7%
RESURGENCE DE LA SYPHILIS EN FRANCE (2)

„ Pour les patients HIV +

„ seropositivité HIV connue 80%

„ traitement anti-rétroviral 76%

RESURGENCE DE LA SYPHILIS EN FRANCE (3)

„ Signes cliniques :

„ Chancre 40%
„ Dont 50% amygdale ou langue

„ Eruption 67%

„ Adenopathie 45%
Nombre de cas annuels de syphilis
Grenoble 2000-2006
45 45
40
35 33
32
30 30
25 26
Histogrammes 3D
20 18 1
15
10
7
5
0
2000 2002 2004 2006
Ce n’est pas un cas isolé…

Diminution de la
prévention?
Enquête pdt 1 mois dans 64 établissements
gays parisiens dont 33 offrent la possibilité
d’une consommation sexuelle sur place
Baromètre gay 2000 : résultats du premier sondage auprès
des clients des établissements gays parisiens
Ph. Adam, Institut de veille sanitaire
BEH N° 18 2002
Baromètre gay 2000 : résultats du premier sondage auprès
des clients des établissements gays parisiens
Ph. Adam, Institut de veille sanitaire
BEH N° 18 2002
Baromètre gay 2000 : résultats du premier sondage auprès
des clients des établissements gays parisiens
Ph. Adam, Institut de veille sanitaire
BEH N° 18 2002
 SYPHILIS : HISTOIRE NATURELLE

SYPHILIS PRECOCE (<1 an) : contagieuse

„ PHASE PRIMAIRE : chancre et adénopathie, indolore.
„ PHASE SECONDAIRE : lésions cutanéo-muqueuses
disséminées et adénopathies.

SYPHILIS TARDIVE (>1 an) : non contagieuse

„ PHASE LATENTE : précoce et tardive, diagnostic sérologique
„ PHASE TERTIAIRE : atteinte neurologique, cutanée,
vasculaire...
SYPHILIS PRIMAIRE
„ Incubation en moyenne 3 semaine (10 à 90 jours)
„ Chancre CONSTANT
„ Seules exceptions : contamination transfusionnelle et
congénitale
„ Adénopathie satellite
„ Régression spontanée en 3 à 6 semaines
„ Persistance plusieurs mois de l’induration et de
l’adénopathie
„ Diagnostic différentiel : chancre mou
„ Risque après un rapport sexuel non protégé : 30%
Ulcération superficielle, 5 à 20 mm de diamètre, bien
circonscrite
indolore
Surface propre, base indurée
Autres formes existent : punctiforme, fissuraire, géant,
ulcéreux
Homme : sillon balano-préputial, méat, prépuce
Femme : vulvaire++, œdème si grandes lèvres, vagin très rare,
col utérus plus fréquent
Homme et femme : amygdale, langue, anus (fissuraire,
douloureux)
Adénopathie : toujours, satellite, indolore, unique ou paquet
ganglionnaire avec une plus volumineuse
 HSV Syphilis Chancre LGV Donovanose
mou
Haemophilus
ducrei

Lésion Vésicules Chancre Papule ou Papule/pustu Papule

pustule le/vésicule
Nombre Multiples Unique 1 à 3 ou + Unique 1 ou +

Profon Superficiel superficiel Excavé Superficielle Surélevée

deur les

Sécrétion Séreuse Séreuse Purulente Variable Rare

Hémorrag hémorragiqu
ique e
Induration Non Ferme « Molle » Non Ferme

Douleur ++++ Non Fréquente variable Rare

ADN Sensibles Indolores Sensibles Sensibles Pseudo ADN

fermes fermes suppurati suppuration
on
 HSV Syphilis Chancre LGV Donovanose
Chlamydia trachomatis
mou Calymmatobacterium
granulomatis

Lésion Vésicules Chancre Papule ou Papule/pustu Papule

pustule le/vésicule
Nombre Multiples Unique 1 à 3 ou + Unique 1 ou +

Profon Superficiel Superficiel Excavé Superficielle Surélevée

deur les

Sécrétion Séreuse Séreuse Purulente Variable Rare

Hémorrag hémorragiqu
ique e
Induration Non Ferme Non Ferme

Douleur ++++ Non Fréquente variable Rare

ADN Sensibles Indolores Sensibles Sensibles Pseudo ADN

fermes fermes suppurati suppuration
on
SYPHILIS SECONDAIRE
SYPHILIS SECONDAIRE
„ 6 semaines à 3 mois après le chancre
„ Peut co-exister avec le chancre (syphilis I-IIaire)
„ Persiste jusqu’à 6 mois, récidives possibles
dans l’année
„ Eruption cutanée polymorphe : « grande
simulatrice » en 2 phases successives
„ ROSEOLE SYPHILITIQUE PREMIERE
FLORAISON
„ SYPHILIDES
SYPHILIS SECONDAIRE : ROSEOLE
SYPHILITIQUE PREMIERE FLORAISON

„ 6 semaines à 3 mois après le chancre

„ Roséole tronc d’abord et surtout :
„ Macules 3 à 10 mm de diamètre
„ Non prurigineuses
„ Rose pâle
„ Régression spontanée sans desquamation sauf à la
base du cou (« collier de vénus »)
„ Durée : 15 jours
„ Diagnostc differentiel : eruption virale,
toxidermie
 SYPHILIS SECONDAIRE : SYPHILIDES
PAPULEUSES-2° floraison

„ 3 mois après le chancre

„ Papules érythémateuses ou cuivrées avec fine
desquamation périphérique ( « collerette de Biett »)
„ Tronc, visage, paumes, plantes, muqueuses
„ Evolution par poussées
„ CONTAGION++ si région périnéale (« condyloma
lata ») ou si érosives
„ regression spontanée
„ Durée moyenne : 6 mois et récidive possible dans
l’année
SYPHILIS SECONDAIRE : AUTRES….

„ Plaques muqueuses
„ Plaques érythémateuses sur muqueuse buccale ou génitale,
ulcérantes, évoluant par poussées
„ hautement contagieuses
„ Alopécie
„ En clairière, derrière les oreilles
„ Rare
„ Et encore plus rarement
„ Fièvre, arthralgies, arthrite, ostéite, septicémie
„ HSMG, hépatite, glomérulonéphrite
„ Céphalées, uvéites, méningites
„ Polyadénopathies (épitrochlée, chaines trapéziennes « signe du
beau-père »)
SYPHILIS LATENTE
„ Sérologie positive
„ PRECOCE
„ < 1 an
„ TARDIVE
„ > 1 an
„ Possibilité de transmission
„ Materno-foetale
„ Par transfusion
SYPHYLIS TERTIAIRE
„ Plusieurs années après le chancre (jusqu’à 30 ans)
„ Atteint sujets non ou insuffisamment traités
„ Histologie : granulome, réactions d’hypersensibilité retardée = gomme
syphilitique
„ Non contagieux

„ GOMMES (induration 2 à 3 cm diamètre, in dolentes), localisations

multiples:
„ cutanées, muqueuses
„ Osseuses
„ viscérales : hépatiques
„ Atteintes ophtalmiques
„ NEUROSYPHILIS
„ ATTEINTE CARDIO-VASCULAIRE
„ Aortite avec ou sans IA
„ 20% des sujets non traités
NEUROSYPHILIS
„ Présente au stade II et IIIaire
„ Après 1 à 30 ans d’évolution
„ 40% des patients sur cohortes historiques, quasiment jamais
actuellement
„ Neurosyphilis asymptomatique
„ LCR + : pas péjoratif
„ Neurosyphilis symptomatique
„ Précoce
„ Méningite aiguë, PF
„ Tardive
„ Pseudo-AVC
„ Paralysie générale
„ Tabès, gommes
„ Troubles du comportement, DTS
„ Argyll Robertson (aréflexie pupillaire à lumière, myosis cst)
SYPHYLIS : atteinte ophtalmologique
„ 8 cas depuis ré-émergence à Grenoble
(/191)
„ 2 rétinites nécrotiques
„ 3 pan-uvéites +/- chorio-rétinite
„ 2 atteintes du nerf optique
„ 1 épisclérite
„ Atteinte inaugurale
„ VIH+ chez 5 patients
SYPHYLIS : atteinte osseuse
Atteinte
métaphysaire,
périostite et
nécrose palmo-
plantaire chez une
enfant de 4 mois
d'origine africaine
 EXPOSITION En moyenne 21 j
10 à 90 jours
PHASE I : LOCALE
Chancre constant Durée : 3 à 6 semaines
Adénopathie satellite

Guérison spontanée
PHASE II : DISSEMINATION par voie hématogène dans 60% des cas
Éruption cutanée polymorphe, durée 1 an
1° floraison : roséole, 6 semaines à 3 mois après chancre
guérison en 15 jours
6 semaines 2° floraison : syphilides 3 mois après le chancre
à 3 mois
possible atteinte neurologique

PHASE III : INFECTION PERSISTANTE Plusieurs années

(jusqu’à 30 ans) après le
Atteinte cardio-vasculaire (aortite)
chancre
Atteinte neurologique
Atteinte ophtalmologique
Atteinte osseuse, cutanée….
 SYPHYLIS et VIH
„ Atteinte plus fréquente et plus précoce du SNC,
parfois même après traitement par Extencilline
„ Ponction lombaire à discuter systématiquement
„ Pour le reste pas de particularité clinique
„ Faux positifs VDRL
„ Etude prospective ( 50HIV+ /200 HIV-) chancres
multiples, coexistence de chancre et éruption
[Rompalo]
„ Risque de transmission VIH ↑↑

Johns DR. NEJM 1987; 316: 1569-72 Musher, Ann Int Med, 1990 Rompalo, Sex Trans Dis, 2001
SYPHYLIS et grossesse
„ Prévalence de la séropositivité
„ 0,3% en Europe
„ 3-17% dans PVD
„ Transmission transplacentaire à n’importe quel
stade de la grossesse
„ 30 à 60% d’infection du fœtus quelque soit le sexe,
++ si > 16 SA, d’autant plus que syphilis maternelle
récente
„ Pas de risque si tt ATB avant 12 SA
Chez le foetus
Chez l’enfant : syphilis congénitale
Chez l’enfant : syphilis congénitale
précoce
Chez l’enfant : syphilis congénitale
tardive
SYPHILIS : DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
„ Diagnostic direct :
„ ultramicroscope à fond noir
„ immunofluorescence
„ PCR

„ Diagnostic indirect ou sérologique :

„ VDRL / TPHA / FTA
„ Test de Nelson : plus pratiqué
„ ELISA/WB : place à définir
ne permet pas de différencier les tréponèmes
SYPHILIS : DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DIRECT

„ Microscope à fond noir :

„ bactéries blanches
„ mouvements
„ problème de la distinction avec autres
tréponèmes
„ sensibilité : 80%

Larsen. Clinical Microbiology Reviews 1995; 8: 1-21 BEH 35/2001.Couturier

SYPHILIS : DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DIRECT

„ Immunofluorescence directe ou indirecte

„ spécificité : 100%
„ Mouvements non visualisés
„ PCR
„ détection de l’ADN de T.pallidum
„ technique très sensible
„ En cours d’évaluation (liquide amniotique)

Larsen. Clinical Microbiology Reviews 1995; 8: 1-21 BEH 35/2001.Couturier

SYPHILIS : DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE INDIRECT

„ Mise en évidence d’anticorps produits par

l’organisme vis à vis de différentes
fractions antigéniques de T.pallidum.
„ Non spécifiques : antigènes
cardiolipidiques
„ Spécifiques : antigènes originaires de
T.pallidum
Larsen. Clinical Microbiology Reviews 1995; 8: 1-21 BEH 35/2001.Couturier
SYPHILIS : DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE INDIRECT
VDRL réaction à antigène cardiolipidique

„ Antigène : cardiolipide
„ nombreuses cellules animales, tréponèmes saprophytes
et pathogènes
„ mise en évidence des Ac anti-cardiolipides (réagines)
„ Veneral Disease Research Laboratory (VDRL)
„ réaction d’agglutination passive
„ Le titre correspond à la dernière dilution où on observe
la présence d’agglutinats
Larsen. Clinical Microbiology Reviews 1995; 8: 1-21 BEH 35/2001.Couturier
SYPHILIS : DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE INDIRECT
VDRL réaction à antigène cardiolipidique

„ Sensibilité phase primaire : 60 à 87%

„ Sensibilité phase secondaire : 99%
„ négativation d’autant plus que le traitement
est précoce (spontanée dans 25%)
„ Faux positifs
„ Faux négatifs (syphilis secondaire, excès
d ’Ac)
Larsen. Clinical Microbiology Reviews 1995; 8: 1-21 BEH 35/2001.Couturier
SYPHILIS : DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE INDIRECT
test de Nelson et Mayer
„ Test d ’immobilisation des tréponèmes vivants
„ Ac: immobilisines
„ 2 tubes
„ T.pallidum + sérum +complément
„ T.pallidum + sérum
„ Incubation à 37°, atmosphère enrichie en CO2
„ Calcul du % d ’immobilisation spécifique
„ Spécificité : 100%
„ N’est plus pratiqué

Larsen. Clinical Microbiology Reviews 1995; 8: 1-21 BEH 35/2001.Couturier

SYPHILIS : DIAGNOSTC BIOLOGIQUE INDIRECT
TPHA Test d ’hémagglutination

„ TPHA : Treponema Pallidum

Haemagglutination Assay
„ Sérum du patient +fractions antigéniques
fixées sur hématies de moutons
„ réaction d’hémagglutination passive
„ réalisation facile en routine
„ Positif 1 semaine après le chancre

Larsen. Clinical Microbiology Reviews 1995; 8: 1-21 BEH 35/2001.Couturier

~~~~~~~~~~~

SYPHILIS : DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE INDIRECT

FTA Test d’immunofluorescence indirecte

„ FTA : fluorescent treponemal antibody test

„ Réaction d’immunofluorescence
„ serum déposé sur une lame recouverte de
T.pallidum fixés. La présence d’anticorps est
révélée par une antiglobuline marquée
„ augmentation de la spécificité : serums
préalablements absorbés par une solution de
tréponèmes saprophytes
„ Réalisation de FTA-Abs IgM possible
„ Pour éliminer faux-positif

Larsen. Clinical Microbiology Reviews 1995; 8: 1-21 BEH 35/2001.Couturier

SYPHILIS : DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE INDIRECT

chancre sens spé Ag ttt

Nelson 1 mois 100% T.pall

vivant
VDRL 15 jours 60 à 99% FP+ cardiolip +/-
ide
FTA 5 jours 86 à 96% T.pall _
95% tué
TPHA 5 jours 100% T.pall +
fixé aux
hématies
SYPHILIS : DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE INDIRECT
Diagnostic syphilis : quand réaliser une
ponction lombaire?
„ Signe neurologique, ophtalmologique,
ORL
„ Échec d’un traitement par pénicilline
„ Allergie à la pénicilline
„ VDRL très élevé
„ Syphilis tardive (> 1 an)
„ Co-infection VIH
BEH 35/2001.Couturier
Transmission materno-fœtale : particularité du
diagnostic chez l’enfant
 TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE
PENICILLINE G : Aucune résistance
„ SYPHILIS PRECOCE < 1 an
„ Benzathine pénicilline G
= Extencilline® 2,4 M UI IM (+ xylocaïne 1%, 1cc)

„ Si allergie : vibramycine 200 mg/j pdt 14j

„ (Ou érythromycine 500 mg x 4 pdt 15j)
„ Si enfant 50 000 UI/kg à 2,4 MUI
„ Surveillance 30 mn
„ Certains auteurs recommandent une 2° injection à J7 pour
formes secondaires
„ Même tt si syphilis latente précoce

CDC and prevention. 1998. Guidelines for the treatment of STD. MMWR 1998; 47 : 1-116
 TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE
„ Syphilis tardive : Benzathine pénicilline G
= Extencilline® 2,4 M UI IM (+ xylocaïne 1%, 1cc)
1 injection / semaine pdt 3 semaines
„ si allergie : doxycycline ou tetracycline pendant 28 jours

„ Neurosyphilis : Penicilline G IV 2 à 4 MUI x6/24h

pendant 15 jours
Ou Benzathine pénicilline G
= Extencilline® 2,4 M UI IM (+ xylocaïne 1%, 1cc)
1fois par jour pdt 15 jours + probénicide 500 mg x 4 /j pdt 15 j
Pas d’alternative dont l’efficacité soit démontrée
(ceftriaxone 2g/j?)

CDC and prevention. 1998. Guidelines for the treatment of STD. MMWR 1998; 47 : 1-116
 CAT devant une syphilis maternelle

Si allergie : désensibiliser et tt par pénicilline ou Ceftriaxone ou macrolides

Chez l’enfant asymptomatique : péni G 50 000 UI/kg IM
Chez l’enfant symptomatique : péni G 50 000 UI/kg/j IV pdt 10-14 jours
CDC and prevention. 1998. Guidelines for the treatment of STD. MMWR 1998; 47 : 1-116
 CAT si co-infection VIH
„ Syphilis primaire, secondaire et latente
„ Traitement standard
„ Syphilis ophtalmologique ou neurologique
„ Penicilline G IV 3 à 4 MUI x6/24h pendant 15 jours
„ Ou Benzathine pénicilline G
= Extencilline® 2,4 M UI IM (+ xylocaïne 1%, 1cc)
1fois par jour pdt 15 jours + probénicide 500 mg x 4 par
jour pdt 15 jours

Johns DR. NEJM 1987; 316: 1569-72 Musher, Ann Int Med, 1990 Rompalo, Sex Trans Dis, 2001
Réaction d’Herxheimer
„ Quasi constante en cas de syphilis précoce
„ Surtout si atteinte diffuse
„ Fièvre, ↑ ↑ eruption, poly adp, hypoTA
„ Dangereuse pour
„ Femme enceinte, personne âgée
„ Petit enfant
„ Syphilis tertiaire
„ La veille et les 3 premiers jours
„ Paracétamol ou prednisone 0,5 mg/kg
MESURES ASSOCIEES

„ Prévention de la réaction d ’Herxheimer

„ Dépistage d’autres MST
„ Dépistage et traitement des partenaires
„ Recherche d ’une atteinte méningée chez les
patients HIV+
„ Surveillance post-thérapeutique
„ VDRL-TPHA à M3, M6, M12, M24
„ VDRL divisé par 4 à 3 mois
„ VDRL négatif à 1 an si syphilis précoce
„ VDRL négatif à 2 ans si syphilis tardive
CONCLUSION
„ Syphilis chez le patient HIV présente peu
de spécificité/HIV-
„ Epidémie actuelle de syphilis
„ Recrudescence autres MST
„ Chancre favorise transmission HIV