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INSTITUT LA CONFÉRENCE H I P P O C R AT E
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La Collection Hippocrate
Épreuves Classantes Nationales
GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE
Assistance médicale à la
procréation : principaux aspects
biologiques, médicaux et éthiques
1-2-30
Dr Teddy LINET
Chef de Clinique
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1-2-30
Assistance médicale à la
procréation : principaux
aspects biologiques,
médicaux et éthiques
Objectifs :
– Argumenter la démarche médicale et expliquer les principes de
l’assistance médicale à la procréation.
● La PMA repose sur l’optimisation des fonctions de reproduction féminine et masculine. Ses
progrès et les possibilités qu’elle offre confrontent le praticien à des enjeux éthiques majeurs.
● Abréviations usuelles :
– FIV (ETE) : fécondation in vitro et transfert d’embryon (GB : IVF/TE).
– GIFT (GB : Gamete Intrafallopian Transfer) : transfert des gamètes (ovule et sperme traité)
dans les trompes où aura lieu la fécondation in vivo (technique quasi abandonnée).
– IAC (GB : AIH) : insémination artificielle avec sperme du conjoint.
– IAD (GB : AID) : insémination artificielle avec sperme de donneur.
– ICSI (GB : IntraCytoplasmic Sperm Injection) : injection sous microscope d’un spermato-
zoïde dans le cytoplasme ovulaire à l’aide d’une micropipette.
– OATS : oligo-asthéno-tératospermie
– PMA : procréation médicalement assistée.
– TPC (GB : PCT) : Test postcoïtal (de Huhner).
– ZIFT (GB : Zygote Intrafallopian Transfer) : Transfert dans les trompes d’embryons fécon-
dés in vitro (technique quasi abandonnée)
ASPECTS BIOLOGIQUES
A/ Cycle menstruel
● Les aspects physiopathologiques sont vus dans la question 1-2-26 (« Anomalie du cycle
menstruel »).
B/ Bilan biologique
● En dehors de la recherche étiologique (cf. question 1-2-29 : « Stérilité du couple »), il est
nécessaire en PMA (procréation médicalement assistée) d’obtenir des facteurs pronostiques
qui permettront d’orienter le couple dans la branche thérapeutique la plus adaptée.
● En dehors des causes nécessitant un traitement spécifique, il est axé essentiellement sur la
réserve folliculaire et le spermogramme.
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1. Réserve folliculaire
● De nombreux tests existent, mais aucun n’est parfait à ce jour.
a) Examens statiques
– La FSH et l’inhibine au 3e jour sont des marqueurs habituels. Les normales données ici le
sont à titre informatif, mais elles varient en fonction des centres.
– Une FSH supérieure à 7 pg/ml indique la nécessité d’une stimulation hypothalamo-
hypophysaire importante pour obtenir un recrutement. C’est donc un facteur de mauvais
pronostic.
– Il en est de même pour une inhibine inférieure à 60 pg/ml.
c) Échographie ovarienne
– Elle mesure une diminution du volume ovarien et/ou du nombre de follicules antraux.
2. Bilan pré-PMA
● Il est nécessaire que le couple dispose d’un bilan sérologique avant PMA.
● L’homme aura des sérologies HIV, HBV (antigène HBs/anticorps anti-HBc), HCV, VDRL,
TPHA, Chlamydiae, datant de moins de un an.
● La femme aura en plus une sérologie rubéole, toxoplasmose, un groupe sanguin avec Rhésus
et recherche d’agglutinines irrégulières.
● En cas d’ICSI, l’homme aura un caryotype.
● Un traitement par folates est conseillé au moins un mois avant la date présumée du transfert.
ASPECTS MÉDICAUX
b) Gonadotrophines
– La FSH (et la LH dans une moindre mesure) peut être utilisée pour le recrutement follicu-
laire. Il peut s’agir de fractions purifiées à partir d’urines de femmes ménopausées (HMG,
qui comprend de la FSH et de la LH), de FSH ou de LH recombinante (FSHr, LHr).
– L’hCG, du fait de sa similitude avec la LH et de ses avantages économiques, est utilisée pour
le déclenchement de l’ovulation.
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2. Stimulation monofolliculaire
● Elle a lieu après le recrutement, soit après le 5e jour.
e e
● Il peut s’agit d’un traitement par Clomid (du 5 au 9 jour), par FSH seule à faible dose ou par
une association des deux.
● Un contrôle minimal biologique (estradiol) et échographique (nombre et taille des follicules)
est nécessaire avant déclenchement (taux suffisant et recrutement pauci-folliculaire pour ne
pas prendre le risque de grossesse multiple).
4. Spermogenèse
● Les améliorations sur la spermatogenèse sont essentiellement des règles hygiénodiététiques
(cf. question 1-2-29).
● En cas d’origine centrale, un traitement par FSH peut être institué.
● Dans tous les cas, l’optimisation de la fonction ovulatoire permet une amélioration des
chances de grossesse.
a) Traitements urologiques
– En cas d’anéjaculation (exemple : paraplégie), il est possible de pratiquer une électro-éjacu-
lation par sonde endorectale.
– De la même manière, en cas d’anomalie des voies spermatiques ou de la fonction de sper-
matogenèse, on peut pratiquer un prélèvement chirurgical épididymaire ou testiculaire par
microchirurgie.
b) Traitement du sperme
– Si le sperme ne présente pas d’altération majeure, il sera prélevé le jour de la ponction ovo-
cytaire ou de l’insémination et traité de manière à sélectionner les spermatozoïdes de
meilleure qualité.
– Dans le cas de prélèvement chirurgical de sperme de donneur ou de raison médicale (avant
radio- ou chimiothérapie), le sperme est cryoconservé dans l’azote liquide (paillettes).
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– Si la qualité du sperme est très médiocre, il est parfois utile de cryoconserver le sperme du
conjoint, du fait de la grande variabilité de la spermogenèse dans le temps. Il n’est pas rare
en effet que le sperme soit de trop mauvaise qualité le jour de la ponction ovocytaire et qu’il
soit nécessaire d’utiliser ces paillettes « de secours ».
– Un organisme agréé, le CECOS, se charge de la conservation et du stockage du sperme
congelé.
2. Insémination artificielle
● Elle a lieu après une stimulation pauci-folliculaire de l’ovulation et deux jours après le
déclenchement.
● En cas d’absence d’anomalie majeure de la spermogenèse, le sperme est prélevé le jour même
puis conditionné.
● L’insémination du sperme se fait à l’aide d’un cathéter en intra-utérin, ou plus proximal à l’ai-
de d’une canule de type hystéro-salpingographie.
● Les chances grossesse d’une IAC ou d’une IAD sont d’environ 10 à 15 % par cycle.
3. Fécondation in vitro
● Le taux de grossesse d’une FIV est compris entre 20 et 30 %. Il dépend essentiellement de
l’âge maternel et de l’étiologie.
a) FIV « classique »
– Après une stimulation plurifolliculaire et le déclenchement, une ponction folliculaire a lieu
deux jours plus tard. Elle est habituellement échoguidée, à l’aide d’une aiguille montée sur
une sonde endovaginale.
– La fécondation se fait ensuite in vitro en incubateur en mettant en présence les ovocytes pré-
levés avec le sperme préparé. On note pour chaque jour le nombre de divisions, la régulari-
té et la fragmentation des cellules embryonnaires.
– Au 2e ou au 3e jour, le transfert embryonnaire a lieu à l’aide d’un cathéter souple ou rigide
en intra-utérin.
– Habituellement deux à trois embryons sont transférés. Il est inhabituel de transférer plus
de trois embryons du fait du risque majeur de grossesse multiple.
– Pour un transfert de trois embryons donnant une grossesse, on a 80 % de grossesse simple,
moins de 20 % de grossesse gémellaire et un peu plus de 1 % de grossesse triple.
– Un soutien de la phase lutéale par progestérone micronisée est réalisé pendant quinze jours.
b) ICSI
– L’ICSI suit les mêmes phases que la FIV classique. Seule la fécondation est différente.
– Elle est indiquée lorsque la qualité du sperme est insuffisante pour pouvoir féconder de
manière classique.
– Les ovules sont débarrassés de leur couronne thécale habituellement par de l’acide hyalu-
ronique.
– Sous microscope, un spermatozoïde est prélevé, son flagelle est rompu. Le spermatozoïde
est alors introduit dans le cytoplasme d’un ovule.
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ASPECTS ÉTHIQUES
● Ce chapitre conduit à une réflexion sur les différents problèmes soulevés par la procréation
médicalement assistée. Il ne saurait prétendre apporter de réponse.
A/ Devenir de l’embryon
blème éthique.
● Les embryons congelés d’un couple dont l’un des conjoints est décédé ont un devenir discu-
té. Faut-il accéder à la demande de transfert de ces embryons du parent restant, habituelle-
ment la femme ?
s’est étendue :
– aux couples homosexuels ;
– aux femmes ménopausées ;
– aux parents seuls.
● La réflexion éthique sur la femme ménopausée porte sur :
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1. VIH, HCV…
● Certains centres proposent des protocoles de fécondation in vitro pour les patientes atteintes
par l’hépatite C ou le VIH lorsque le conjoint est séronégatif.
● Par ailleurs, pour les couples dont la femme est séropositive pour le VIH, l’insémination par
les patients eux-mêmes de sperme à l’aide d’une seringue se pratique depuis longtemps sous
l’impulsion des associations.
2. Cancer
● Il est habituel de conserver le sperme du conjoint lorsque celui-ci va être traité par une thé-
rapeutique pouvant nuire à sa fonction de reproduction.
D/ Diagnostic préimplantatoire
● Il est désormais possible, en prélevant des cellules embryonnaires, d’effectuer un dépistage
génétique.
● Le risque d’eugénisme, la sélection du sexe ou de critères physiques sont autant de problèmes
soulevés par cette pratique.
E/ PMA et IVG
● Il arrive de manière exceptionnelle qu’une grossesse issue de PMA soit interrompue par IVG.
Cela est lié, d’une part, à la différence entre désir de grossesse et désir d’enfant, et, d’autre
part, à la longueur d’un traitement de PMA pouvant durer plusieurs mois, voire plusieurs
années. Les patientes peuvent ainsi voir leur désir de grossesse ou d’enfant s’émousser avec
le temps sans qu’elles « osent » le signaler à l’équipe soignante.
F/ Clonage
● Jusqu’où la science doit-elle aller ? Quels sont les enjeux médicaux et éthiques du clonage ? ■
Syndrome d’hyperstimulation
– le premier est précoce, lié au traitement lui-même (avant la 2e semaine) et souvent de mau-
vais pronostic par rapport à la grossesse ;
– le second est plus tardif, en cas de stimulation ovarienne en cas de grossesse. Il est plutôt de
bon pronostic.
● Le traitement repose sur la surveillance et en fonction de l’évolution sur une ponction d’as-
cite, voire une transfusion d’albumine.
● Le risque thromboembolique est majoré, imposant à un certain stade une anticoagulation.
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± CC
± FSH TPC ou IA
Déclenchement
Protocole monofolliculaire
± CC
± FSH Ponction
Antagonistes Transfert
Déclenchement
Protocole antagoniste
± CC
± FSH Ponction
Agonistes Transfert
Déclenchement
Protocole long
J2 J6 ≈ J 14* J2 + J 4-5
± CC
± FSH Ponction
Agonistes Transfert
Déclenchement
Protocole court
Membrane pellucide
Pipette capturant l’ovocyte
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