KINESITHERAPIE

RESPIRATOIRE POUR
LACHIRURGIE DU THORAX ET
DE L’ABDOMEN

ELLEUCH MARIEM
3éme physiotherapie
DÉFINITION

 Il s’agit d’interventions chirurgicales variées

concernant soit la paroi du thorax ou de
l’abdomen, soit les plèvres, soit les organes intra-
thoraciques ou abdominaux.
PHYSIOPATHOLOGIE

 Physiopathologie
 Quel que soit le type d’intervention envisagée, la
kinésithérapie s’attache à combattre :
 les conséquences de l’intervention chirurgicale
 et non les causes
 la physiopathologie d’une intervention comprend
toujours les mêmes facteurs :
 incision de la paroi
 sidération musculaires
 modification des volumes pulmonaires
 modification des mouvements thoraco-abdominaux
 modification des échanges gazeux
 encombrement bronchique
 Douleurs
 hémo-pneumothorax
 micro ou macro-atélectasies
 complicatios dues à l’alitement .
 Ces différents facteurs, d’un point de vue
respiratoire, sont liés et favorisent une
hypoventilation alvéolaire et une hypoxémie.
 L’incision de la paroi crée une zone de fragilité
que l’on ne pourra solliciter fortement qu’une fois
la cicatrisation acquise
 la qualité des sutures est compatible avec des
exercices ventilatoires guidés.
 Cette incision est responsable de la plupart des
complications décrites ci-après.
Les sidérations musculaires
 entravent l’efficacité de la ventilation en :
 induisant des asynergies thoraco-abdominales
 provoquant des zones de respiration paradoxale

 ces troubles sont d’autant plus marqués que le

siège de l’incision est proche du diaphragme
La modification des volumes pulmonaires:
 se traduit par un syndrome restrictif marqué
avec un maximum situé 1 à 2 jours
postopératoires
 qui régressent généralement sur :
 15 jours pour une intervention abdominale
 plusieurs semaines pour une intervention thoracique
(exérèse partielle).
La modification des mouvements thoraco-
abdominaux
 est due:
 à la contusion et à la sidération des muscles
respiratoires concernés par l’incision (abdominaux,
diaphragme, intercostaux)
 à l’atteinte des articulations costovertébrales
(intervention thoracique).
La modification des échanges gazeux
 évolue en 2 phases successives :
 Une période post-opératoire précoce (2 heures post-
opératoire) durant laquelle la rémanence de l’effet
des substances anesthésiques et l’hyperventilation
per-opératoire induisent une hypoxémie

 Une période post-opératoire tardive, pour laquelle

l’hypoxémie est due à un effet shunt (hypoventilation
des bases, diminution de la CRF et augmentation du
volume de fermeture, micro-atélectasies) qui peut se
transformer en shunt vrai avec la survenue d’une
atélectasie massive, d’une pneumonie ou d’embolies
L’encombrement bronchique
 provient de:
 l’anesthésie (paralysie des cils vibratiles et
diminution de la clairance muco-ciliaire)
 de la diminution de l’efficacité de la toux
encombrement peut être à l’origine de surinfection
(pneumonies)
 d’atélectasies diffuses ou massives (bouchons
muqueux)
 d’une diminution importante de la ventilation
alvéolaire.
Les douleurs
 Entrainent:
 une diminution des mouvements respiratoires amples
(toux, inspirations dans le VRI)
 une attitude vicieuse du sujet qui a tendance à
refermer le coté de l’intervention
Les conséquences de l’alitement
 sont extrêmement variées:
 problèmes thrombo-emboliques
 respiratoires avec diminution de la CRF
 Amaigrissement
 Asthénie
 Anorexie
 Troubles digestifs
 viennent majorer les complications pré-citées
BILAN ET TRAITEMENT KINÉSITHÉRAPIQUES
PRÉ-OPÉRATOIRES

BILAN
permet de définir 4 facteurs :
 nature de l’affection causale et l’évolution de cette
pathologie.
 type d’intervention envisagée (à comparer plus tard
avec celle vraiment réalisée)
 problèmes dominants dans l’immédiat : état générale
du patient, possibilités de contrôle de la ventilation,
existence d’un encombrement, psychisme (motivation,
collaboration, moral)
 problèmes dominants à plus long terme : quels seront,
parmi les conséquences de l’intervention, les obstacles
les plus difficiles à franchir pour ce patient donné
BILAN ET TRAITEMENT MASSO-
KINÉSITHÉRAPIQUES PRÉ-OPÉRATOIRES

 BUT
 Préparer le sujet à l’intervention :
 Physiquement: selon la pathologie initiale
 moralement : lui donner confiance, sécuriser,
expliquer.
 Prévenir les complications post-opératoires
en lui apprenant à l’avance :
 l’utilisation des respirateurs et de la spirométrie
incitative
 la ventilation dirigée étagées
 Les techniques d’expectoration.
LE TRIFLO
BILAN ET TRAITEMENT MASSO-
KINÉSITHÉRAPIQUES PRÉ-OPÉRATOIRES

Principes
 Le sujet doit arriver le jour de l’intervention le
plus désencombré possible, pour éviter au
maximum les risques d’infection secondaire et un
sur –encombrement post –opératoire.
 Ne pas ventiler le segment ou lobe à enlever (pas
d’exercice spécifique).
 Rester circonspect quand au résultat définitif de
l’intervention : pas d’optimisme délirant (ce n’est
pas très agréable), pas de pessimisme déplacer, il
faut garder une attitude confiante et réservée.
BILAN ET TRAITEMENT MASSO-
KINÉSITHÉRAPIQUES PRÉ-OPÉRATOIRES

Traitement kinésithérapiques
 Techniques de désencombrement :
à effectuer de manière intensive et noter au jour le
jour la courbe de la quantité expectorée, l’intervention
doit se passer au moment le plus « sec » .
 Répéter et apprendre les gestes que vous
demanderez au réveil :
 ventilation
 expectoration
 utilisation du respirateur.
Il ne faut pas hésiter à expliquer longuement l’utilité
des manœuvres.
 Les modalités de ce traitement sont exposées dans les
phases post-opératoires.
BILAN ET TRAITEMENT MASSO-
KINÉSITHÉRAPIQUES POST-OPÉRATOIRES
IMMEDIAT

 Bilan
 Etat de vigilance du malade

 Présence de l’intubation(+ au – longtemps) et

respirateur(VNI)
 Inspection du malade: attitude antalgique,
pansement de l’incision
 Dyspnée :polypnée superficiel dés que la
ventilation controlée est enlevée
 Importance de l’encombrement et existence
d’atelectasies: la toux est inefficace
spontanément, le malade est très encombré
(présence des râles et ronchus)
Ventilation non invasive VNI
BILAN ET TRAITEMENT MASSO-
KINÉSITHÉRAPIQUES POST-OPÉRATOIRES
IMMEDIAT

 Bilan
 Importance de la douleur :
 Intensité
 Type : sensation de tiraillement et de déchirure
 Localisation
 tout l’hémithorax
 passage du drain

 épaule

 rachis cervical

Le drain est laissé 2 à 3 jours selon l’épanchement

 Sidération musculaire : m respiratoires

BILAN ET TRAITEMENT MASSO-
KINÉSITHÉRAPIQUES POST-OPÉRATOIRES
IMMEDIAT
BUTS
 Lutter contre l’encombrement broncho alvéolaire et les
atélectasies éventuelles
 Faciliter la résorption de l’hémo-pneumothorax et travail
du drain aspiratif (par reexpansion thx)
 Favoriser la réexpension du parenchyme pulmonaire
restant
 Utiliser le respirateur( auto passif) et sevrer progressivement le
patient
 Ventiler activement: le sujet doit effectuer des respirations
amples
 Lever les sidérations musculaire et soulager les douleurs
 Prévenir les accidents circulatoires des membres inférieurs
 Eviter les troubles orthopédiques (épaule, rachis,
tibiotarsiennes, peau)
 Préparer progressivement le premier lever
BILAN ET TRAITEMENT MASSO-
KINÉSITHÉRAPIQUES POST-OPÉRATOIRES
IMMEDIAT

PRINCIPES
 Eviter toute manœuvre susceptible d’étirer les
sutures externes ou internes (risque de fistule
bronchique: le lâchage de la suture bronchique se
traduit par un épisode infectieux et une image
hydro-aérique à la radiographie)
 Le travail respiratoire est à dominante
expiratoire tant que le poumon n’est pas à la
paroi; cette ventilation s’effectue en CPAP
 Après l’ablation des drains , l’expansion
thoracique localisée s’effectuera à partir du VRE
avec prudence jusqu’à la cicatrisation
REEDUCATION
Comment favoriser le drainage bronchique
 AFE brève et dynamique

 aspiration des secrétions.

REEDUCATION

Comment facilitée le retour du poumon

à la paroi?
 La pratique d’expiration contre résistance
modérée lèvre pincée (PEP)
 soufflée dans un tube à perfusion monté à siphon
dans une bouteille de sérum semi remplie d’eau.
 Spirométrie incitative expiratoire

! Un frein trop important présente

l’inconvénient d’augmenté la fuite d’air par
la fistule alvéolo-pleurale ce qui retarde
leurs cicatrisation.
REEDUCATION
Drainage pleural:
Le drainage pleural est favorisé par:

 Le travail expiratoire
 Le changement de position du patient

Demi assis ,DD ,DL ¾ postérieur ¾ antérieur

 La ventilation dirigé : après une expiration
localisé le patient dirige son inspiration vers le
coté opéré par la stimulation manuelle et verbale
du kiné.
.
REEDUCATION
Prévention des phlébites :
 Massage centripète des membres
inférieurs en insistant sur la voûte
plantaire.
 Mobilisation des articulations du pied.

 Travail musculaire isométrique et ou

cinétique des principaux groupes
musculaire de la jambe et de la cuisse.
 lever précoce, fauteuil, marche.
BILAN ET TRAITEMENT KINÉSITHÉRAPIQUES
PHASE II POST-OPÉRATOIRES J10 À J30

Les complications post opératoires immédiates qui

risquaient de mettre en jeu le pronostic vital du
patient sont passés
Nous entrons dans une periode de rééducation plus
active, tout en restant prudents quant au sutures
car la cicatrisation n’est pas acquise
BILAN ET TRAITEMENT KINÉSITHÉRAPIQUES
PHASE II POST-OPÉRATOIRES J10 À J30

BILAN
 Douleurs persistent lors des mouvements
inspiratoires:
Elle conditionne :
 l’attitude du sujet « cyphoscoliose »
 Son activité:
 Retournements difficiles
 Prises en hauteur impossibles

 La toux et l’expectoration disparaissent

BILAN ET TRAITEMENT KINÉSITHÉRAPIQUES
PHASE II POST-OPÉRATOIRES J10 À J30

BILAN Subjectif
 Tissus cutané et sous cutanés:
 Cicatrice est fraiche et adhérente(surtout point du passage du drain)
 Zone d’hypoesthésie voire d’anesthésie au tour de la cicatrice
 Cellulagie en bande de l’hémithorax autour de la cicatrice et au
niveau dorsal
 Tissus musculo aponevrotiques:
 Les mm du tronc sont amyotrophiés d’une maniére génerale : surtt gd
pectoral + gd dorsal
 Squelette:
 Attitude caractéristique de la voie d’abord:
 Cyphose :voie antérieurs
 Scolioses : voie latérales
 L’hémithorax ayant tjrs tendance à se refermer du du coté de
l’incision
 Type respiratoire:
 Hémithorax du coté opéré est figé ce qui entraine -> une respiration
asymétrique compensatoire controlatérale
 La synérgie des différents étages est perturbée
BILAN ET TRAITEMENT KINÉSITHÉRAPIQUES
PHASE II POST-OPÉRATOIRES J10 À J30

BILAN Objectif
Permet de mesurer ces différents déficits:
 Diminution de force
 du diaphragme
 des inspirateurs
 des abdominaux
 Diminution de l’ampliation thoracique
 Diminution des amplitudes de l’épaule
homolatérale
BILAN ET TRAITEMENT KINÉSITHÉRAPIQUES
PHASE II POST-OPÉRATOIRES J10 À J30

BUTS
 Assurer une réexpansion du parênchyme
pulmonaire restant par un travail respiratoire en
expiration et par l’utulisation d’appareils
respiratoires à pression positive
 Faciliter progressivement la réexpansion de la
paroi thoracique par un travail respiratoire
inspiratoire localisé:
 En luttant contre les symphyses pleurales ,en
sollicitant l’ampliation thoracique de la zone opérée,
en récupérant une course diaphragmatique ample
dans le VRI
 Lutter contre les asynergies respiratoires par une
amélioration de l’auto contrôle ventilatoire
BILAN ET TRAITEMENT KINÉSITHÉRAPIQUES
PHASE II POST-OPÉRATOIRES J10 À J30

BUTS
 Commencer les assouplissement thoraco
rachidiens sur un temps expiratoire
 Lutter contre les douleurs et les contractures
parasites résiduelles
 Libérer les adhérences cutanées et sous cutanées

 Tonifier les muscles respiratoires et les

stabilisateurs du rachis
 Mobiliser les ceintures en insistant sur l’épaule
homolatérale à l’intervention
 Commencer une rééducation à l’effort
BILAN ET TRAITEMENT KINÉSITHÉRAPIQUES
PHASE II POST-OPÉRATOIRES J10 À J30

PRINCIPES
 Les exercices respiratoires sont au début à
dominante expiratoire et la progression va
consister à intégrer rapidement des exercices
inspiratoires localisés qui vont se déplacer
progressivement du VRE vers VRI
 Il faut veiller à ne pas induire des contractions
musculaires antagonistes susceptibles de
désolidariser la cicatrice
BILAN ET TRAITEMENT KINÉSITHÉRAPIQUES
PHASE III POST-OPÉRATOIRES TARDIVE J30 À J60

BUTS
 Récupération des cinèses inspiratoires totales dans
les limites permises par la pathologie résiduelle
concomitante (emphysème, métastases…).
 Harmonisation des différents temps de la respiration
et intégration de ceux-ci lors d’activités fonctionnelles.
 Assouplissements globaux du thorax et du rachis
dans tous les plans, associés à la récupération des fins
d’amplitudes pour les ceintures.
 Tonification musculaire des respirateurs et des
muscles du tronc.
 Réentrainement à l’effort plus ou moins intensif en
fonction de l’age du patient, de ses activités et de son
état général.
BILAN ET TRAITEMENT KINÉSITHÉRAPIQUES
PHASE II POST-OPÉRATOIRES J30 À J60

Principes
 Le travail respiratoire est à dominante inspiratoire, en
continuant tout de même les exercices expiratoires des
phases précédentes.
 Les différentes sutures étant solides, nous pouvons les
solliciter de manière intense .
 A ce stade, les séances de groupe (en alternance avec des
séances individuelles) sont conseillées, car les patients
doivent être motivés pour poursuivre leur rééducation
pendant de longs moins: il faut savoir en effet que les
progrès seront d’autant moins « spectaculaires » que la
rééducation progressera, l’évolution se faisant sur un laps
de temps assez long (6mois à 1 ans)
 Il faut inciter le sujet à observer une hygiène de vie
correcte(exercices physiques réguliers, surveillance
médicale régulière, ne pas fumer).
BILAN ET TRAITEMENT KINÉSITHÉRAPIQUES
PHASE II POST-OPÉRATOIRES J10 À J30

REEDUCATION
 Exercices analytiques la mobilisation
manuelle tissulaire(massage, mobilisation
passive articulaire, étirement musculaire
s’effectue en préambule de la séance.
 Techniques de tonification:
 ces techniques concernent les fixateurs de
l’omoplate, le rachis, l’épaule (diagonale de Kabat) la
hanche (diagonale de Kabat).
 Thorax et diaphragme : inspirations résistées contre
résistance manuelle (masseur-kinésithérapeute ou
sujet ), contre sangle inextensible (masseur-
kinésithérapeute ou sujet), contre bande élastique
étalonnée ou contre pneumobande.
BILAN ET TRAITEMENT KINÉSITHÉRAPIQUES
PHASE II POST-OPÉRATOIRES J10 À J30

REEDUCATION
Gymnastique de groupe
 Exercices dynamiques entrecoupées d’auto-
étirements musculo-aponévrotiques
 Exercices d’inclinaison avec haltères
 Barre à boule sur les épaules, rotation lancées.
 Stretching
 Jets de ballons
 Travail 2 à2 avec bâton
 Travail avec balle au sol.
 Petits sauts :pieds joints, écartés, fentes latérales
et antéropostérieures, etc.
BILAN ET TRAITEMENT KINÉSITHÉRAPIQUES
PHASE II POST-OPÉRATOIRES J10 À J30

REEDUCATION

 Balnéothérapie
 Entrainement à l’effort
 Exercices pour améliorer la capacité et la résistance
:machine à ramer , bicyclette, tapis roulant.
 Exercices de course extérieure .

 relaxation