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Endocrinologie  :  ITEM  120  

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Ménopause-­‐Andropause   CN=sba-medecine.com,
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Objectif  CNG  :    
o Diagnostiquer  la  ménopause  et  ses  conséquences  pathologiques.   /!\  Dans  cette  fiche  
o Argumenter  l’attitude  thérapeutique  et  planifier  le  suivi  d’une  femme  ménopausée.   ATCD  :  Antécédents.  
o Diagnostiquer  une  andropause  pathologique.   CI  :  Contre-­‐indications.  
Recommandations  :   THS  :  Traitement  hormonal  substitutif.  
ème
o Collège  Français  des  Enseignants  d'endocrinologie  -­‐  3  édition.   EAL  :  Exploration  d’une  anomalie  lipidique.    
o Pas  de  conférence  de  consensus  2015.   BHC  :  Bilan  hépatique  complet.  
  IOP  :  Insuffisance  ovarienne  précoce.  
NOTIONS  CLÉS   RHD  :  règles  hygiéno-­‐diététiques.  
Physiopathologie  :   MTE  :  Maladie  thromboembolique.  
Ménopause  :  absence  de  règles  depuis  au  moins  12  mois  par  carence  d’œstrogènes.    
Pré-­‐ménopause  :  hypo-­‐œstrogénie  relative  par  épuisement  progressif.    
Insuffisance  ovarienne  prématurée  :  ménopause  <  40  ans.    
Andropause  :  déficit  androgénique  lié  à  l’âge.   I.  MÉNOPAUSE  
Clinique  :  
 
Ménopause  :  syndrome  climatérique,  troubles  urinaires,  trophiques  et  métaboliques.  
Andropause  :  troubles  de  la  libido,  troubles  trophiques,  troubles   neuropsychiatriques,   Epidémiologie  
ostéoporose.    
Paraclinique  :   o 2  millions  de  femmes  concernées.  
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+++
Diagnostic  clinique  dans  tous  les  cas .   o 1/3  de  la  vie  d’une  femme .  
Bilan  si  doute  diagnostique.   o 15-­‐20%  des  femmes  sont  sous  THS.  
Ménopause  :  FSH-­‐E2-­‐tests  aux  progestatifs-­‐courbe  thermique.    
à  Pré-­‐thérapie  =  exploration  d’une  anomalie  lipidique  (EAL),  mammographie,  glycémie    
veineuse,  ostéodensitométrie.   Physiopathologie  
Andropause  :  dosage  de  la  testostérone.    
à  Pré-­‐thérapie  =  EAL,  BHC,  THS,  PSA.     GÉNÉRALITÉS  :  
Complications  :   o Ménopause  =  aménorrhée  définitive  depuis  au  moins  12  mois.  
+++
Ostéoporose,  athérosclérose .   o Femme  entre  50  et  52  ans.  
Traitement  :   • Epuisement  ovarien  à  carence  œstrogénique  totale.  
Connaître  les  indications  et  contre  indications  des  THS.   • Augmentation  par  rétrocontrôle  de  la  FSH.  
Ménopause   à  THS   =   œstrogène   +   progestérone,   PO/SC   ou   patch,   5   ans   maximum,   • Persistance  des  androgènes.  
réévaluation,  NPO  mesures  associées  et  autres  alternatives.   o Pré-­‐ménopause  :  
Andropause  à  THS  =  testostérone  naturelle  PO/SC  ou  patch  +  mesures  associées.   • 5-­‐10  ans  avant  la  ménopause.  
Surveillance  :  
• Epuisement  progressif  des  réserves  en  follicules.  
Clinique  :   rechercher   un   sous-­‐surdosage,   examen   clinique   à   3   mois   puis   à   6   mois   puis   1  
• Insuffisance  lutéale  à  hyperœstrogénie  relative.  
fois/an.  
• Baisse  de  l’œstradiol  à  troubles  de  l’évolution  et  des  cycles.  
Pré-­‐clinique  :   répéter   le   bilan   pré-­‐thérapeutique   pour   évaluer   la   tolérance   du  
o Ménopause  précoce/IOP  :  avant  40  ans.  
traitement.   +++
o Etiologies  :  iatrogène  ou  génétique.  
 

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Ménopause-­‐Andropause  
 

Clinique   Examens  complémentaires  

   
INTERROGATOIRE  :   o Positif  :  seulement  si  doute  diagnostique  (hystérectomie  ou  si  précoce  <  45ans  -­‐>  
+++
o Terrain  :  femme  de  50  ans,  ATCD  personnels  et  familiaux,  rechercher  CI  au  THS.   diagnostique    clinique .  
o Prises  :  tabac,  médicaments,  hormones,  toxiques.   o Dosages  hormonaux  :  
o Anamnèse  :     • FSH  :  >  30.  
• Aménorrhée  depuis  au  moins  12  mois.   • E2  :  <  30.  
• Signes  climatériques  /  conséquences  de  l’hypo-­‐œstrogénie  :   • Test  aux  progestatifs  :  
+++
§ Bouffées   de   chaleur ,     intensité   variable,   de   quelques     mois   à   § Si  négatif  :  absence    d’hémorragie  de  privation  à  hypo-­‐œstrogénie.  
plusieurs  années.   § Si  positif  :  règles  après  privation  à persistance  du  fonctionnement  
§ Crises  de  sueur  nocturne.   ovarien  avec  sécrétion  d’œstrogènes.  
ème
§ Sécheresse  vaginale.   § Courbe   thermique  :   pas   d’élévation   en   2   partie   de   cycle   à pas  
+++
• Céphalées,  douleurs  articulaires,  troubles  du  sommeil  (insomnie ),    trouble   d’ovulation.  
de   l’humeur   (dépression,   anxiété,   irritabilité),   perte   de   mémoire,   troubles   o Pré-­‐thérapeutique  :  
de  la  libido,  sécheresse  vaginale  voire  dyspareunie,  infections  vaginales.   • EAL.  
• Troubles  urinaires  :  dysurie,  incontinence,  impériosité  mictionnelle.   • Mammographie  bilatérale  si  la  dernière  date  de  plus  de  2  ans.  
• Perte   de   cheveux   et   dépilation   dans   les   zones   dépendantes   des   • Glycémie  veineuse.  
œstrogènes    ou  hyperpilosité  type  androgénique  sur  le  visage.   • Ostéodensitométrie  si  facteurs  de  risque  d’ostéoporose.  
• Peau  fragile.   o Diagnostique  différentiel  :  hCG  plasmatique.  
+++
• Prise  de  poids .    
• Chercher  une  altération  importante  sur  la  qualité  de  vie  :  Indication  ou  non    
du  THS.   Complications  
 
 
EXAMEN  PHYSIQUE  :   o Ostéoporose  post-­‐ménopause  :    
o Constantes  :  TA,  FC,  FR,  Saturation,  poids-­‐taille  et  calcul  de  l’IMC.  
• 7-­‐10  ans  après  l’arrêt  des  règles.  
o Examen  gynécologique  complet  :    
• Conséquence  la  plus  grave  de  la  carence  ostrogénique.  
• Sénologique.  
+++ • Facteurs  aggravants  :  tabac,  malnutrition,  alcool.  
• TV .   +++
+++ • Fractures  vertèbres  et  poignets ,  col  du  fémur.  
§ Examen   de   la   trophicité   de   la   vulve  :   atrophie ,   orifice   vulvaire  
o Athérosclérose  :  
rétréci.  
• Prévalence  des  coronaropathies  identiques  à  celles  des  hommes.  
§ Lèvres  :  dépigmentation,  amincissement.  
§ Examen  du  col  :  rechercher  la  glaire  à  imprégnation  œstrogénique.   • Facteurs  favorisants  :    
+++ § Carence  œstrogénique.  
§ Frottis   utérin   cervico-­‐vaginal   (FCV)   selon   les   règles   de   dépistage  :  
§ Age.  
attention   plus   difficile   à   faire   du   fait   du   recul   de   la   jonction  
§ Modification  du  métabolisme  lipidique.  Modifications  des    
épithélium  cylindrique-­‐pavimenteux.  
facteurs  de  la  coagulation.  
 
 
 
 
 

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Ménopause-­‐Andropause  
 

o Autres  alternatives  :  
 

Traitement  
• Œstrogènes  à  action  locale  pour  lutter  contre  la  sécheresse  vaginale.  
 
• Traitement  des  bouffées  de  chaleur.  
QUI  TRAITER  ?  
o Proposer   à   toutes   les   femmes   présentant   un   syndrome   climatérique   avec   • SERM  (modificateurs  sélectifs  des  récepteurs  aux  œstrogènes)  :  action  sur  
+++ l’ostéoporose  et  action  préventive  sur  le  cancer  du  sein.  
retentissement  important  sur  la  qualité  de  vie .  
o Information  claire  et  appropriée  sur  les  risques  du  traitement.   • Biphosphonates  et  autres  traitements  de  l’ostéoporose.  
o Rechercher  les  CI  au  THS  :   • Stéroïdes-­‐Tibolone.  
• Absolues  :   cancer   du   sein,   maladie   thromboembolique   active   ou   ATCD,   • Androgènes.  
lupus   érythémateux   disséminé,   tumeur   hypophysaire,   porphyrie,   IHC   • Lubrifiants  vaginaux.  
sévère,  hyperlipidémies  sévères,  HTA  grave.   o Mesures  associées  :  
• Relatives  :   fibrome,   endométriose,   mastopathies   bénignes,   HTA,   diabète   • Règles   hygiéno-­‐diététique   :   activité   physiques   régulière,   hygiène  
insulinodépendant,  ATCD  familiaux  de  cancer  du  sein  ou  de  l’endomètre.   alimentaire  avec  apport  calcium  suffisant  1200-­‐1500  mg/j  et  vitamine  D.  
• Après  un  bilan  pré-­‐thérapeutique .  
+++ • Traitement  symptomatique  des  signes  fonctionnels.  
  o Traitement  de  la  péri-­‐ménopause  :  
PRINCIPES  DU  TRAITEMENT  :   • Macro-­‐progestatifs  entre  J15  et  J25  per  os.  
o THS  :   • DIU  à  la  progestérone  en  alternative.  
• But  :  simuler  l’imprégnation  hormonale.    
• Objectif  :  réduire  les  symptômes  gênants  +  prévention  des  complications  à    
long  terme.   Surveillance  
• Œstrogène  naturel  +  progestatif.    
• Traitement  séquentiel  avec  règles.   o Clinique  :  
+++
• Ou  sans  interruption  à  absence  de  règles.   • Efficacité  du  traitement .  
• Œstrogène  :   • Sous-­‐dosage  :  syndrome  climatérique  persistant  et  gênant.  
§ Naturels  ou  de  synthèse.   • Surdosage  :  seins  tendus,  mastodynie,  règles  abondantes.  
§ Voie  orale  ou  voie  cutanée.   • Examen  clinique  à  3  mois  puis  1  fois  tous  les  6  mois  puis  1  fois  tous  les  12  
§ Voie  orale  :  17-­‐beta-­‐oestradiol.   mois.  
+++
§ Voie  cutanée  :  patch  ou  gel  à  pas  de  passage  hépatique .   • Tolérance  :  rechercher  de  complications  du  THS  :  
+++
• Progestatifs  :   § MTE  :  risque  multiplié  par  2  à  4.  
§ Naturelle  ou  de  synthèse.   § Cancer  hormonodépendants  :  sein,  endomètre.  
§ Objectifs  :  prévenir  le  cancer  de  l’endomètre.   o Pré-­‐clinique  :    
§ Si  femme  sans  utérus  :  inutile.   • Frottis  cervico-­‐vaginal.  
• Réévaluation  tous  les  3  ans  de  la  nécessité  du  traitement.   • Tolérance   du   traitement  :   EAL,   glycémie,   mammographie   tous   les   2   ans,  
• Maximum  5  ans.   densité  minérale  osseuse  tous  les  3  ans.  
• Diminution  probable  du  cancer  du  côlon  et  de  la  maladie  d’Alzheimer.  
+++
• Toujours  rechercher  les  complications  du  traitement .  

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Ménopause-­‐Andropause  
 

II.  ANDROPAUSE  
 

Examens  complémentaires  
   
Physiopathologie   o Positif  :  
  • Dosage  de  la  testostérone  :  
GÉNÉRALITÉS  :   § A  jeun,  le  matin.  
o Andropause  :  déficit  androgénique  lié  à  l’âge.   § Totale  +  lié  à  SHBG  +  lié  à  l’albumine.  
o Baisse  progressive  dès  30  ans  des  androgènes.   § Diminution  de  la  testostérone.  Eliminée  si  :    
o Mais  contrairement  à  la  ménopause  :  baisse  incomplète.   ⇒ Testostérone  biodisponible  >0,8  ng/mL  
• Testostérone  totale  :  libre  +  liée  à  la  SHB  (Sex  Hormon-­‐Binding  Globulin)    et   ⇒ Testostérone  totale  >  3,5  ng/mL  
à  l’albumine.   § Confirmation  par  un  deuxième  dosage  +  FSH-­‐LH  et  PRL.  
  § Hypogonadisme  hypergonadotrope   :   testostérone   diminuée   et  
  FSH-­‐LH  augmentées.  
⇒ Bilan  pré-­‐thérapeutique  :  
Clinique  
o PSA.  
  o TSH.  
INTERROGATOIRE  :   o BHC.    
o Terrain  :  ATCD  personnel.   o EAL.  
o Prises  :  tabac,  toxique,  médicaments.    
o Anamnèse  :  
• AEG.   Complications  
• Troubles  de  la  libido,  dysfonction  érectile,  gynécomastie.    
+++
• Troubles  trophiques  :  peau  fragile,  diminution  de  la  pilosité,  prise  de  poids   o Ostéoporose .  
avec  diminution  de  la  masse  maigre  et  augmentation  de  la  masse  grasse.    
• Troubles  neuropsychiatriques  :  troubles  de  l’humeur,  irritabilité,  troubles  du   Diagnostics  différentiels  
sommeil.    
• Ostéoporose  et  ses  complications.   o Autres  étiologies  d’hypogonadisme  hyper-­‐gonadotrope  :  
+++
  • Adénome  hypophysaire .  
EXAMEN  PHYSIQUE  :   • Cancers,  SIDA,  troubles  du  comportement  alimentaire  type  anorexie.  
o Constantes  :  FC,  TA,  FR,  Saturation,  poids-­‐taille  et  calcul  de  l’IMC.   • Insuffisance  hépatocellulaire  alcoolique  ou  non.  
o Recherche  de  complication  types  fractures  de  l’ostéoporose.    
o Insuffisance  testiculaire  secondaire :  
o Examen  organes  génitaux  externes.   • Orchite  ourlienne.  
  • Chimiothérapie.  
• Traumatisme  ou  torsion  testiculaire.  
 

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Traitement  
 
QUI  TRAITER  ?  
+++ +++
o Patients  se  plaignant ,  retentissement  sur  la  qualité  de  vie .  
o Information  claire  et  appropriée.  
o Après  avoir  rechercher  les  contre-­‐indications  :  
• Cancer  de  la  prostate  et  cancer  du  sein.  
• Hypertrophie  bénigne  de  la  prostate  symptomatique.  
• Syndrome   d’apnée   obstructive   du   sommeil,   polyglobulie,   IC,   IHC   et   IR  
sévère.  
• ATCD  de  pédophilie  ou  crimes  sexuels.  
+++
o Après  bilan  pré-­‐thérapeutique .  
o Testostérone  naturelle.  
o PO,  SC  ou  patch.  
o Mesures  associés  :  
+++
• RHD  :  activité  physique  régulière ,  régime  alimentaire  adapté.  
• Supplémentation  vitamino-­‐calcique  si  besoin.  
• Traitement  symptomatique  des  signes  fonctionnels.  
 
 
Surveillance  
 
o Clinique  :  
• Examen  clinique  à  +  3M  puis  6M  puis  1x/an.  
++
• NPO  examen  des  seins .  
o Paraclinique  :  
• Testostérone  1x/an.  
• PSA  1x/an.  
• NFS.  

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