Diabete :

Physiopathologie et classification du diabéte Sucré:

1-Definition :

Groupe de maladies métaboliques, caractérisées par une hyperglycémie chronique, résultant d’une insuffisance
de production de l’insuline ou d’un défaut d’action de celle-ci, au niveau des tissus cibles ( foie, muscles, tissus
adipeux) ou des deux à la fois.
Cette hyperglycémie chronique, est associée à des complications organiques touchant particulièrement les
yeux, les reins, les nerfs, le cœur et les vaisseaux.

2-interet de la question:

- Le diabete est un problème de santé publique.

- Fréquence élevée avec une prévalence ;
 Algérie : Steps OMS Algérie : 10.2%
TAHINA : 12.7%
 Dans le monde :an2000 : 170 millions
- physiopathologie varie en fonction du type de diabète : une insulino déficience et/ ou une insulino résistance et dont
dépend le traitement
- Le diagnostic est suspecté cliniquement et confirmé biologiquement : selon des critères diagnostic
- Le traitement est fonction du type de diabète : règles hygièno- diététiques, insulines, ADO.
- Le pronostic vital est mis en jeu a cause des complications métaboliques aigues et le pronostic fonctionnel est lié au
complications dégénératives du diabète.

3-Critères diagnostiques:nouveaux critèresdiagnostiques: (ADA,OMS 1997 )

Glycémie a jeun Glycemie quelle que Glycemie a la H2 d’une

soit l’heure de la HGPO 75 g de glucose
journée(casuelle)

Diabète ≥ 1,26 g/l ≥ 2 g/l ≥ 2 g/l

(deux dosages successifs)

Intolérance au glucose < 1,26 g/L ≥ 1,4 g/l et

1,26 g/L

Hyperglycémie modérée 1,10 – 1,26 g/l >1,40 g/l

a jeun

Diabète gestationnel ≥ O,92 g/l H1: sup ou = 1,80 g/l

H2: sup ou = 1,53 g/l

Hémoglobine glyquée≥ à 6,5%

4-Classifications des diabètes:( nouvelle classification 1998 ):

Désormais fondée sur l’ethiopathogénie et non plus sur le mode du traitement :

- Diabète de type 1 remplace l’ancien DID

- Diabète de type 2 remplace l’ancien DNID

1. Diabète de type 1 :il est lié à la destruction des cellules Beta, d’origine auto-immune ou idiopathique.

2. Diabète de type 2 : c’est l’association variable :

 Une insulinorésistance
 Et un défaut de l’insulinsecrétion

3. Autres types spécifiques de diabètes :

 défauts génétiques de l’insulinosecrétion :

 Diabete MODY
 Diabetemitochondial

 Pancréatiques :

 Pancéatiteaugue, chronique, calcifiante ou non

 Pancréatite ficro-calculeuse de malnutrition
 Cancer du pancréas exocrine
 mucovicidose

 Endocrinopathies :

 Hypercorticisme
 Acromégalie
 Hémochromatose
 Autres ; phéo ,glucanome

 Médicaments / toxiques :

 Glucocorticoïdes
 Asparaginase, interféron alpha, pentamidine
 Cop et HTS
 Beta et alpha bloquants
 Hydontoine, thiazidique
 Acide nicotinique

 autres :

 diabete secondaire a une infection : CMV , rubéole…

 formes auto-immunes rares
 autres syndromes génétiques

4. Diabète gestationnel

I. Diabete de type 1 :

Physiopathologie:

*Destruction irréversible des cellules béta par des phénomènes auto-immuns. Les facteurs déclenchant la réaction auto-immune
sont inconnus :

- Facteurs environnementaux ( virus , toxique, ….)

- Un terrain génétique prédisposant
- Anomalies du système immunitaire de l’individu

*Les conséquences pratiques.

- un tarissement de la sécrétion d’insuline rendant l’insulinothérapie vitale.
- la présence de marqueurs de l’auto-immunité qu’on peut doser (AC)
- la présence de marqueurs du terrain génétique (typage HLA).

CLINIQUE:

le terrain :Age: à tout âge surtout l’enfant, l’adolescent et l’adulte jeune (< de 30 ans)
. Le poids: est généralement normal.
. Antécedents: 15% d’ ATCDs familiaux de DS type 1 surtout dans la fratrie.

 les signes cliniques : Le début est en règle brutal marqué par les signes cardinaux: ( coup de tonnerre dans un ciel serein )
. un syndrome polyuro-polydipsique
. une asthénie croissante
. un amaigrissement massif et rapide, inquiétant les parents. parfois un flou
visuel qui peut s’accentuer les premiers jours de l’insulinothérapie.

En quelques jours ou semaines apparition des signes de cétose avec: (sujet jeune)

- des troubles digestifs : nausées, vomissements, anorexie, diarrhée et douleurs abdominales

- des troubles de la conscience (obnubilation ou coma)
- des signes de déshydratation avec hypotension.

BILAN:

bilan métabolique :

 L’hyperglycémie est franche, en général > à 2 ou 3g / l pouvant atteindre des valeurs très élevées simulant un coma
hyperosmolaire.
 Glycosurie massive.
 Corps cétoniques dans le sang et surtout dans les urines.
  Dans les formes graves: acidose métabolique avec une baisse du pH sanguin et des bicarbonates ainsi que des
désordres hydro-électrolytiques (hyponatrémie, hypokaliémie ou fausse hyperkaliémie).
 Anomalies lipidiques à type d’hypertriglycéridémie.

bilan hormonal :

- l’insulinémie et peptide c : en général effondrées.

bilan immunologique:

 le terrain génétique: présence chez 90 à 95 % des DS de type 1 de race caucasienne de l’antigène HLA de la classe II
DR3 et ou DR4 porté par le chromosome 6.
 l’auto-immunité: présence d’anticorps dirigés contre les constituants de la celluleb.
 les anticorps anti-cellules des îlots de Langerhans ou ICA
 les anticorps anti glutamate décarboxylase de l’acide glutamique anti GAD  
 les auto anticorps anti insuline ou IAA

 le DS de type 1 auto-immun: bilan immunologique positif.

 le DS de type 1 idiopathique : bilan immunologique négatif.

EVOLUTION:

o Evolution spontanée :En absence de traitement insulinique, l’évolution se fait, au bout d’un temps variable, vers
l’acidocétose puis la mort.

o Evolution sous traitement :

- Les doses d’insuline pour obtenir l’équilibre glycémique varient d’un malade à un autre (en moyenne 0,5 à
0,8U /kg de poids).
-  Lorsque le diagnostic a été précoce et que l’insulinothérapie a été intensive, le diabète peut entrer en
rémission « lune de miel ».
- La rémission d’un DS de type 1 est la possibilité de suspendre l’insulinothérapie alors que l’équilibre glycémique
reste normal avec le régime seul ou associé aux antidiabétiques oraux, cette rémission est temporaire, durant
quelques mois à 2 ou 3 ans.
- Complications aiguës sont possible à type d’hypoglycémies induites par le traitement .

 FORMES CLINIQUES :

D1 associe a des maladies auto-immunes: ( 4-10% )

- Endocrinopathies : maladie de Basedow, thyroïdite d’Hashimoto, insuffisance surrénale
- Vitiligo
- Maladie de biermer
- Maladie cœliaque
- Hépatite chronique auto-immune

Cette forme particulière se caractérise par :

 une prédominance féminine.

 la survenue chez l’adulte après 40 ans.
 un début clinique volontiers insidieux avec une évolution vers l’insulino- dépendance plus lente (slow DID).
 un équilibre glycémique obtenu par des doses insuliniques plus faibles.
 HLA B8 DR3 plus fréquent et des ICA persistant longtemps à des % élevés.

LADA : latent auto-immune diabètes of the adult

 Présence de marqueurs immunogénétiques de D1 chez des patients considères comme D2
 Patients jeunes avec BMI plus faible que D2
 Sensible aux ADO les 1ere année d’evolution
 Delai entre le dc et l’insuline sup a 6mois

II. Diabète de type 2:

PHYSIOPATHOLOGIE :
Hyperglycémie résulte de la conjonction de 2 phénomènes :

 Tb insulinosécrétion(IS) :
- Anomalie de la sécrétion basale.
- Disparition du pic précoce I.S après IV Glucose.
- Evolution des altérations I.S ds le temps.
 InsulinoRésistance touche :
- Tissu adipeux : excès lipolyse →↑ AG circulants
- Foie : excès de production de glucose
- Muscle : captage insuffisant du glucose
- ↑ AG dans les myocytes par surexpression de lipoproteine lipase.

Des défauts génétiques sous-tendent ces 2 anomalies amplifiées par des facteurs environnementaux (diététique, sédentarité).

CLINIQUE:

Le terrain :

- l’âge : adulte mature de plus de 40 ans , sa fréquence augmente avec l’âge.

- Poids : (60 à 80 % ), l’obésité androïde (TT) prédispose au diabète.
- l’hérédité: ATCD familiaux de diabète +obésité (ascendants fratrie, collatéraux)
- Autres : association avec d’autres FDR cardiovasculaire : ( HTA , anomalies lipidiques: TG , HDL
,hyperinsulinisme ).

  syndrome métabolique : (voir tableau)

2. les circonstances de diagnostic :

o latence clinique et évolution insidieuse , d’où la nécessité d’ un dépistage systématique .+++..

o les signes cardinaux souvent absents ou négligés par le malade.

o le diagnostic est le plus souvent posé à l’occasion

*d’un bilan biologique chez les sujets à risque

*ou lors d’une pathologie intercurrente.

  Complication révèle un DS type 2.

- une rétinopathie avec baisse de l’acuité visuelle.

- une pathologie C-V (IDM,AVC) ou gangrène d’un membre.

-Complication métabolique : coma hyper- osmolaire surtout chez le sujet âgé, une acidocétose .

 Grossesse.

Le bilan  :

 la glycémie : en général modérée mais supérieure à 1,26g , Parfois, elle est très élevée > à 2,5 ou 3g mais bien tolérée
cliniquement.
 HGPO (DC).
 Le labstix: glucose , cc ,
 Les anomalies lipidiques : (30 à 40 % ) , peuvent être liées au déséquilibre glycémique et régressant après normo
glycémie ou être indépendantes , nécessitant un traitement propre : ( TG , LDL, HDL, cholnl ou )

La recherche des complications chroniques dégénératives est systématique dés le diagnostic en raison de l’évolution
latente de la maladie.

 un examen ophtalmologique : FO ,examen à la lampe à fente, acuité visuelle, tonus oculaire .

 un bilan rénal :
- la recherche d’une protéinurie et d’une micro albuminurie
- le dosage de la créatinémie et calcul de la clearance a la créatinine.
 un bilan cardio-vasculaire avec au moins un ECG à la recherche d’une cardiopathie ischémique, latente cliniquement.
 un bilan neurologique complété par un EMG si on soupçonne une neuropathie périphérique.

un bilan des infections : les plus fréquentes sont cutanées (mycose entre les orteils) urinaires (ECBU) pulmonaires en particulier
la tuberculose

FORMES CLINIQUES:

 Diabète du sujet âgé : Au delà de 65 ans : ( nombreuses modifications physiologiques  ):

- une diminution de la tolérance glucosée avec des glycémies qui augmentent modérément avec l’âge.
- une augmentation du seuil rénal de réabsorption du glucose
- une diminution de la filtration glomérulaire
- une réduction de la masse musculaire.
- une réduction de l’activité physique.
- une diminution de la sensibilité des tissus à l’insuline, (insulinorésistance).
- un déséquilibre alimentaire.
- nombreuses co-morbidités
- poly médications
- handicaps : la baisse de l’acuité visuelle ou de la mémoire.

Chez les personnes âgées, le diabète se caractérise par :

-
une plus grande prévalence.
-
les complications aiguës révélatrices sont plus fréquentes : coma hyperosmolaire lié à un émoussement de la sensation
de soif, acido-cétose en règle secondaire à une infection.
- fréquence des complications artérielles, liées à l’athérosclérose.
 Diabète insulino- nécessitant:
- Dans la majorité des D2 , les mesures diététiques et le trt oral permettent d’obtenir un équilibre glycémique
correct pendt de très nombreuses années.
- puis l’efficacité du traitement va diminuer malgré l’escalade thérapeutique, rendant nécessaire recours à
l’insulinothérapie.
- On parle alors d’échec secondaire des antidiabétiques oraux ou de diabète insulinorequérant ou
insulinonécessitant .
- Aucun critère clinique ou biologique permettant d’affirmer avec certitude le passage à l’insulino-requérance. Elle
est suspectée devant :
 L’apparition d’un déséquilibre métabolique chronique( HbA1c est supérieure à 8% à au moins deux contrôles) malgré
un traitement oral maximal associant un sulfamide + un biguanide.
Des signes d’insulino-carence : amaigrissement inexpliqué, tendance à la cétose spontanée.

 Avant de parler de DIN, il faut éliminer les causes de déséquilibre glycémique:

- les erreurs diététiques.

- la prise de médicaments interférant avec le métabolisme du glucose.
- une maladie intercurrente surtout une infection latente.
- une réduction de l’activité physique habituelle.

diabète de type MODY: Défini par:

 la survenue précoce d’un diabète non cétosique( avant 25 ans ), cliniquement non insulinodépendant

 de transmission autosomique dominante, évoquant une affection monogenique ,se caractérisant par l’existance d’une
anomalie primaire de l’insulinosécretion

 Ce type de diabète représente 5 à 10% des DS de type 2 en France.

 On en connaît à l’heure actuelle 5 sous-types qui ont en commun :

- l’âge de survenue chez le sujet jeune, avant 25 ans.

- la transmission autosomique dominante.
- présence de la maladie sur plusieurs générations
- atteinte de la moitié de la fratrie.
 MODY1: dû à des mutations du gène HNF-4-alpha situé sur le chrom. 20 (1991)
 MODY2 : dû à des mutations du gène de la glucokinase, sur le chrom. 7 (1992)
 MODY3: dû à des mutations du gène HNF-1-alpha situé sur le chrom. 12 (1994)
 MODY4: dû à des mutations du gène IPF-1 situé sur le chrom. 13 (1997)
 MODY5: dû à des mutations du gène HNF-1-bêta situé sur le chrom. 17 (1997)

Diabètepar cytopathie mitochondriale:

- Hérédité exclusivement maternelle : La mitochondrie: organite cytoplasmique dont le rôle est la production d’énergie
grâce à des protéines codées par l’ADN mt.
- Expressions cliniques des diabètes mitochondriaux :
 Le syndrome «MIDD » (Maternally Inherited Diabetes and Deafness): diabète + surdité neurosensorielle dont la
transmission est maternelle , signes neurosensoriels .
 Le syndrome MERRF : une épilepsie myoclonique avec une myopathie et des RRF.
 Le syndrome de KEARNS - SAYRE :myopathie, ptôsis, ophtalmoplégie, troubles de la conduction myocardique et des
anomalies endocriniennes (hypogonadisme, dysthyroïdie).
 Le syndrome de PEARSON : une aplasie médullaire et une atrophie pancréatique.
 Le syndrome de WOLFRAM : ou «DID MOAD » un diabète insipide (DI), un diabète sucré (DM), une atrophie optique
(OA) et une surdité (D).
 Le syndrome MELAS : une myopathie mitochondriale, des AVC répétés, une encéphalopathie et une acidose lactique.

Diabète des pancréatopathies :

 La pancréatite chronique calcifiante (PCC) : 0,5-2% des diabète

- La PCC est l’ apanage de l’homme (90 %) , on retrouve un alcoolisme chronique dans 70 % des cas et une
cirrhose associée dans 25 % des cas.
- Les lésions anatomiques: fibrose diffuses, intéressant le pancréas exocrine et endocrine avec déficit en
insuline , en glucagon et suc pancréatique.
- Le diabète apparaît 5 à 10 ans après le Dc de la PCC caractérisé par.
 un âge de survenue plus jeune vers 40 ans.
 une installation insidieuse;
 l’association avec des signes digestifs liée à l’insuffisance pancréatique exocrine: diarrhée
avec stéatorrhée, amaigrissement, douleurs pancréatiques.
 la rareté de la cétose.
  la présence de calcifications pancréatiques (ASP, écho, TDM, CPRE.)

- Sur le plan thérapeutique :

 le traitement oral est contre indiqué.
 l’insuline est souvent nécessaire ( faibles doses )
 les hypoglycémies sont fréquentes ( déficit en glucagon, malabsorption, augmentation de la sensibilité des
tissus à l’insuline
 correction du déficit exocrine ( eurobiol, Créon )
 régime : tenir compte du double déficit.

Hémochromatose :

dans 70% elle s’accompagne d’ un diabète sucre ( diabète bronzé ) liée à insulinopénie par une surcharge pancréatique en fer et
une insulinorésistance d’origine hépatique

⁻ le diabète apparait tardivement, il est insulinodépendant nécessitant de forte dose d’insuline

⁻ les complications dégénératives sont fréquentes

Hemosidérose post transfusionnelle:

⁻ L’atteinte du foie explique la mauvaise extraction de l’insuline et donc l’insulinoresistance hépatique

⁻ La surcharge ferrique aun niveau des cellules B pancréatique explique l’insulinocarence et la survenue du diabète

Diabete des endocinopathies:

- Acromégalie: insulinorésistance et hyperinsulinisme ( DID)

- Syndrome de cushing:
- Phéochromocytome:
- Hyperthyroïdie : intolérance au glucose
- Hypothyroïdie: associe a un diabète dans le cadre d’une maladie auto-immune

Diabèteinduit par untoxiqueou un medicament:

- Oestro-progestatifs
- hormones thyroidiennes
- Acide nicotinique
- Glucocorticoïdes
- Interféron alpha

AUTRES:

Rubeole – CMV

Diabètegestationnel:

Définition:
Trouble de la toléranceglucidique, conduisant a unehyperglycémie, de sévérité variable, diagnostiqué pour la première fois
pendant la grossesse, quellequesoitle traitementnécessaire et son évolutiondans le post partum ( OMS).
On différenciedeuxentités:
- Diabète type 2 méconnu
- Diabètegestationnel

Prévalence :3-6% vs 17.6% (NR)

intérêt de dépistagemajeur en terme de santé publiquepermettant :
 - D’identifier les populations a risque de diabète après la grossesse.
- Réduire le risqued’obésitéet de diabète chez l’enfant
(prise en charge maternelle et conseilsalimentaires).

Qu'ellessont les conséquences du diabètegestationnel (DG)

 Conséquencesmaternelles:
 HTA gravidique
 Infections
 Conséquencesfœtales et
néonatales:
 Macrosomie
 Excès de liquideamniotique
 Mort in utero
 Détresserespiratoire et
complications
métaboliquesnéonatales
Long terme :

 Mère: (DNID) 15-60%

récurrence
 ENFANT: obésité ( FDR CV et de
DNID)
QUI DEPISTER?

Les patientes à risque :

- Age maternel ≥ 35 ans

- Surcharge pondérale (IMC avant la grossesse ou au T1 ≥ 25)
- Antécédents de diabète chez les apparentés au 1er degré (parents, fratrie)
- Antécédents personnels de diabète gestationnel et ou d’enfant macrosome (poids de naissance supérieur au 97 ème
percentile)
- Apparition d’une macrosomie (biométries fœtales supérieures au 97 ème percentile) ou d’un hydramnios à l’échographie
T3.

Quand et comment dépister un DG ?

1. Lors de la première consultation prénatale (au 1er trimestre) chez une patiente à risque :

GLYCEMIE A JEUN :

- Si ≥ 1,26 g/l (7 mmol/L) : diabète de type II meconnu

- Si ≥ 0,92 g/l (5.1 mmol/L) et ≤ 1,25 g/l : diabète gestationnel
- Si diagnostic de diabète (gestationnel ou de type 2) par cette glycémie à jeun, pas de test de l’OMS au 2 ème trimestre
( HGPO )
2. Au 2ème trimestre, entre 24 et 28 SA, chez une patiente à risque en l’absence de glycémie à jeun faite en début de
grossesse ou si cette glycémie était normale :
HGPO à 75g de glucose :
Entre 24 et 28 SA
 Si glycémie à jeun normale au 1er trimestre (< 0,92 g/l) Ou si dosage non fait au 1 er trimestre

Réaliser un test de l’OMS (HGPO) à jeun, à 1 h et à 2 h après ingestion de 75 g de glucose

Glycémie jeun H1 H2

Valeurs anormales ≥ 0,92 g/l ≥ 1,80 g/l ≥ 1,53 g/l

Diabète gestationnel Pas de diabète gestationnel

Si au moins 1 valeur anormale si 3 valeurs normales

3. Au 3ème trimestre, chez les femmes à risque et qui n’ont pas eu de dépistage pendant la grossesse :

Glycémie a jeun au minimum

LES FACTEURS DE RISQUE DE DIABETE:

Facteurs de risque de DS de type 1 :

 jumeau monozygote d’un diabétique de type 1.

 antécédents familiaux de DS de type 1 surtout dans la fratrie.
 HLA DR3 et / ou DR4.
 marqueurs immunologiques du DS de type 1 (ICA-antiGAD-IAA).
 réponse insulinique anormale à l’HGPIV

Facteurs de risque de DNID :

 jumeau monozygote (risque de 100%).

 antécédents familiaux de DNID.
 obésité de type androïde.
 femme ayant accouché d’un gros bébé (> 4 kg)
 anomalie antérieure de la tolérance glucosée.
 antécédents de diabète gestationnel
 Hypertension Artérielle.
 Anomalies lipidiques :hypertriglycéridémie, hypoHDLémie, hyperLDLémie

CONCLUSION:

 Classification fondée sur l’origine du diabète et non la thérapeutique

 Important polymorphisme

 Variabilité de la présentation clinique

 Diabète de type 2 : nouvelle pandémie

 Intérêt de la prévention et du dépistage +++