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N° : ______Rue : ____________________________________
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Résidence : _______________________________________
Bâtiment : ________ Escalier : ________
Code postal : ________Ville : _________________________
Immeuble neuf (1èreRFFXSDWLRQƑ2XLƑ1RQ
1DWXUHGXJD]Ƒ*D]QDWXUHO Ƒ3URSDQHƑ%XWDQH
ƑRéalisation d’une installation neuve de gaz
Ƒ$XWUHVBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
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Distributeur de gaz : _________________________________
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Nombre de
Diamètre Pression À l’intérieur
QLYHDX[ En local
Type Situation Protection Nature H[WpULHXU de service Assemblages Accessoires des En gaine Autres
desservis technique
(mm) (mbar) logements
(6)
Ƒ*XLGHVpGLWpVSDUOH&HQWUH1DWLRQDOG¶H[SHUWLVHGHV3URIHVVLRQQHOVGHO¶pQHUJLH*D]&13*
GUIDES UTILISÉS (7)
Ƒ$XWUHVJXLGHV(préciser éditeur, référence et édition) : ________________________________________
CADRE RÉSERVÉ À
ATTESTATION DE L’INSTALLATEUR L’ORGANISME DE CONTRÔLE (8) CADRE RÉSERVÉ AU DISTRIBUTEUR
/¶LQVWDOODWHXULGHQWL¿pDWWHVWHTXHOHVWUDYDX[ 8QLTXHPHQWSRXUOHVLQVWDOODWLRQVTXLQH 'DWHGHODPLVHjGLVSRVLWLRQGXJD]
TX¶LODUpDOLVpVHWTXLVRQWGpFULWVFLGHVVXV VRQWSDVVRXVODJDUGHGXGLVWULEXWHXU $ /H
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/HSUpVHQWFHUWL¿FDWGHFRQIRUPLWpSHXWrWUHGpPDWpULDOLVpFRQIRUPpPHQWjODUpJOHPHQWDWLRQHQYLJXHXU
Notice (Modèle 1)
(1)/HSUpVHQWIRUPXODLUHHVWXWLOLVpSRXUGpFODUHUOHVWUDYDX[UpDOLVpVSRXUODFUpDWLRQG¶XQHLQVWDOODWLRQQHXYHRXSRXUODPRGL¿FDWLRQG¶XQH
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de coupure de site (OCS).
5pVHUYpjO¶RUJDQLVPHGHFRQWU{OH Réservé au distributeur
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6LOHFOLHQWjGpIDXWOHSURSULpWDLUHHVWXQHSHUVRQQHPRUDOHLQGLTXHUOHQRPGHO¶RUJDQLVPHHWOH1RP3UpQRPGHVRQUHSUpVHQWDQW
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entreprise.
5XEULTXH©0RGHG¶DOLPHQWDWLRQHQJD]GHO¶LQVWDOODWLRQª
Lorsque la nature du gaz n’est pas du gaz naturel, du butane ou du propane, indiquer en toutes lettres dans Autres le gaz distribué. Il peut s’agir
SDUH[HPSOHG¶DLUSURSDQpRXEXWDQpGLVWULEXpVHQ&RUVH
La liste des distributeurs de gaz est disponible sur le site www.afgaz.fr.
(5) Conduites
En l’absence de codes, reporter dans le tableau en toutes lettres la désignation.
(6) /HUH]GHFKDXVVpHHVWFRPSWpFRPPHXQQLYHDX([HPSOHXQLPPHXEOHGHpWDJHVFRPSUHQGQLYHDX[
(8) L’organisme de contrôle est l’organisme habilité au sens des articles 21, 22 et 23 de l’arrêté du 23 février 2018.