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CERTIFICAT DE CONFORMITÉ

INSTALLATION DE GAZ À USAGE COLLECTIF - MODÈLE 1 (1)


(article 21 de l’arrêté du 23 février 2018) N°16025*01
DESTINATAIRE DU CERTIFICAT QUALIFICATION DE L’INSTALLATEUR N° DU CERTIFICAT

IDENTIFICATION DE L’INSTALLATION DE GAZ (2) IDENTITÉ ET COORDONNÉES DE L’INSTALLATEUR (3)

,GHQWL¿FDWLRQGXFOLHQWjGpIDXWGXSURSULpWDLUH
_________________________________________________
N° : ______Rue : ____________________________________
_________________________________________________
Résidence : _______________________________________
Bâtiment : ________ Escalier : ________
Code postal : ________Ville : _________________________
Immeuble neuf (1èreRFFXSDWLRQ Ƒ2XLƑ1RQ

MODE D’ALIMENTATION EN GAZ DE L’INSTALLATION (4) NATURE DES TRAVAUX RÉALISÉS

1DWXUHGXJD]Ƒ*D]QDWXUHO Ƒ3URSDQHƑ%XWDQH
ƑRéalisation d’une installation neuve de gaz
  Ƒ$XWUHVBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
Ƒ0RGL¿FDWLRQG¶XQHLQVWDOODWLRQGHJD]H[LVWDQWH
Distributeur de gaz : _________________________________
1XPpURG¶LGHQWL¿FDWLRQGHO¶LQVWDOODWLRQBBBBBBBBBBBBBBBBB

DESCRIPTION DES TRAVAUX RÉALISÉS PAR L’INSTALLATEUR


Conduites (5) Compteurs

Nombre de
Diamètre Pression À l’intérieur
QLYHDX[ En local
Type Situation Protection Nature H[WpULHXU de service Assemblages Accessoires des En gaine Autres
desservis technique
(mm) (mbar) logements
(6)

Ƒ*XLGHVpGLWpVSDUOH&HQWUH1DWLRQDOG¶H[SHUWLVHGHV3URIHVVLRQQHOVGHO¶pQHUJLH*D] &13*
GUIDES UTILISÉS (7)
Ƒ$XWUHVJXLGHV(préciser éditeur, référence et édition) : ________________________________________

CADRE RÉSERVÉ À
ATTESTATION DE L’INSTALLATEUR L’ORGANISME DE CONTRÔLE (8) CADRE RÉSERVÉ AU DISTRIBUTEUR
/¶LQVWDOODWHXULGHQWL¿pDWWHVWHTXHOHVWUDYDX[ 8QLTXHPHQWSRXUOHVLQVWDOODWLRQVTXLQH 'DWHGHODPLVHjGLVSRVLWLRQGXJD]
TX¶LODUpDOLVpVHWTXLVRQWGpFULWVFLGHVVXV VRQWSDVVRXVODJDUGHGXGLVWULEXWHXU $  /H
VRQWFRQIRUPHVjO¶DUUrWpGXIpYULHU
'DWHHWYLVD &DFKHWQRPHWVLJQDWXUHGHUHSUpVHQWDQW
'DWHHWVLJQDWXUH GXGLVWULEXWHXURXGHVRQPDQGDWDLUH

 j  /HVH[SOLFDWLRQVUHODWLYHVDX[UHQYRLV¿JXUHQWDXYHUVR
/HVPHQWLRQVSRUWpHVVXUFHFHUWL¿FDWGHFRQIRUPLWpVRQWJpUpHVSDUO¶RUJDQLVPHGHFRQWU{OHHQVDTXDOLWpGHUHVSRQVDEOHGHWUDLWHPHQWGHVGRQQpHVDXVHQVGHODUpJOHPHQWDWLRQHQYLJXHXU
9RXVEpQp¿FLH]G¶XQGURLWG¶DFFqVjYRVGRQQpHVSRXUOHXUPRGL¿FDWLRQUHFWL¿FDWLRQOLPLWDWLRQSRUWDELOLWpRXH௺DFHPHQW3RXUWRXWHGHPDQGHDGUHVVH]YRXVjO¶RUJDQLVPHGHFRQWU{OH
/HSUpVHQWFHUWL¿FDWGHFRQIRUPLWpSHXWrWUHGpPDWpULDOLVpFRQIRUPpPHQWjODUpJOHPHQWDWLRQHQYLJXHXU
Notice (Modèle 1)

(1)/HSUpVHQWIRUPXODLUHHVWXWLOLVpSRXUGpFODUHUOHVWUDYDX[UpDOLVpVSRXUODFUpDWLRQG¶XQHLQVWDOODWLRQQHXYHRXSRXUODPRGL¿FDWLRQG¶XQH
LQVWDOODWLRQVLFHVWUDYDX[RQWOLHXHQWUHO¶RUJDQHGHFRXSXUHJpQpUDO 2&* HWOH V RUJDQH V GHFRXSXUHLQGLYLGXHOOH 2&, RXOH V RUJDQH V 
de coupure de site (OCS).
5pVHUYpjO¶RUJDQLVPHGHFRQWU{OH Réservé au distributeur

 5XEULTXH©,GHQWL¿FDWLRQGHO¶LQVWDOODWLRQGHJD]ª
6LOHFOLHQWjGpIDXWOHSURSULpWDLUHHVWXQHSHUVRQQHSK\VLTXHLQGLTXHUOHQRPHWSUpQRPGHODSHUVRQQH
6LOHFOLHQWjGpIDXWOHSURSULpWDLUHHVWXQHSHUVRQQHPRUDOHLQGLTXHUOHQRPGHO¶RUJDQLVPHHWOH1RP3UpQRPGHVRQUHSUpVHQWDQW
/HVLQGLFDWLRQVGRLYHQWSHUPHWWUHG¶LGHQWL¿HUVDQVHUUHXUO¶LQVWDOODWLRQ

 5XEULTXH©,GHQWLWpHWFRRUGRQQpHVGHO¶LQVWDOODWHXUª
2XWUHOHVQRPVHWFRRUGRQQpHVGHODSHUVRQQHSK\VLTXHRXPRUDOHD\DQWUpDOLVpOHVWUDYDX[OHQXPpUR6,5(7GRLWrWUHLQVFULWSRXUXQH
entreprise.

 5XEULTXH©0RGHG¶DOLPHQWDWLRQHQJD]GHO¶LQVWDOODWLRQª
Lorsque la nature du gaz n’est pas du gaz naturel, du butane ou du propane, indiquer en toutes lettres dans Autres le gaz distribué. Il peut s’agir
SDUH[HPSOHG¶DLUSURSDQpRXEXWDQp GLVWULEXpVHQ&RUVH 
La liste des distributeurs de gaz est disponible sur le site www.afgaz.fr.

(5) Conduites
En l’absence de codes, reporter dans le tableau en toutes lettres la désignation.

Type Code Situation Code Protection Code


Conduite de coursive CC ¬O¶H[WpULHXUGHO¶LPPHXEOH ([W Apparente sans protection A
Conduite d’immeuble CI Cage d’escalier CE Apparente protégée mécaniquement AP
Conduite montante CM Coursive Cou Caniveau Can
Nourrice (local technique gaz) NO Local technique gaz LT Encastrée, enrobée, engravée Enc
Tige cuisine TC Parties communes PC Enterrée Ent
Parc de stationnement couvert PSC En gaine G
Sous-sol SS )RXUUHDX )
Vide sanitaire VS Galerie technique GT

Nature Code $VVHPEODJHV Code Accessoires Code


Acier autres séries A Brasage capillaire fort %) Compteur CP
$FLHUVpULHH[WUDOpJqUH AEL -RLQWjEULGH JB Compensation dilatation angulaire CDA
Acier série moyenne et forte $0) Raccord électro soudable RES Compensation dilatation linéaire CDL
$FLHULQR[\GDEOH AI Raccord kit PLT RPLT 'pFOHQFKHXUjPD[LPXPGHGpELW
DDBP
Cuivre CU Raccords mécaniques RM basse pression
'pFOHQFKHXUjPD[LPXPGHGpELW
)OH[LEOHFRXUW )& Sertissage SERT moyenne pression
DDMP
Polyéthylène PE 6RXGDJHjO
DUF SA Détendeur collectif DC
7X\DXPpWDOOLTXHRQGXOHX[ 6RXGDJHjO¶DUFR[\DFpW\OpQLTXH SOA Détendeur déclencheur de sécurité DDS
PLT
pliable (kit PLT) Soudo-brasage SB Détendeur individuel DI
Détendeur + Limiteur de pression D+LP
Limiteur de pression LP
Organe de coupure OC
Organe de coupure de site OCS
Raccord isolant RI
Robinet déclencheur basse pression RDBP

(6) /HUH]GHFKDXVVpHHVWFRPSWpFRPPHXQQLYHDX([HPSOHXQLPPHXEOHGHpWDJHVFRPSUHQGQLYHDX[

(7)5pIpUHQFHDX[JXLGHVPHQWLRQQpVjO¶DUWLFOHGH l’arrêté du 23 février 2018.

(8) L’organisme de contrôle est l’organisme habilité au sens des articles 21, 22 et 23 de l’arrêté du 23 février 2018.