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Nom de l’enfant : ________________________________________ ¨ Droitier / ¨ Gaucher

Age : _______________ Date de naissance : ______/_______/_________ Classe : __ / __

1. Quel est le motif de la consultation ? Ou quelles sont les difficultés rencontrées ?

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

2. Qui est à l’origine de la demande ?

¨ Médecin généraliste ¨ Pédiatre ¨ Parents ¨ Enfant
¨ Médecin spécialiste : ________________________ ¨ Autre __________________________

3. Existe-t-il des antécédents médicaux dans votre famille ?

¨ Difficultés à entrer dans l’oral ¨ dans l’écrit
¨ Autres _____________________________________________________________

4. Comment qualifieriez-vous le comportement de votre enfant ?

¨ Calme ¨ Agité ¨ Inquiet
¨ Autres _____________________________________________________________

5. Que fait votre enfant quand il rentre chez lui ?

¨ Joue à _____________________________________________________________
¨ Autre _____________________________________________________________

6. Votre enfant suit-il un traitement ?

¨ NON ¨ OUI
ð Si oui, précisez le(s)quel(s) : _______________________________________________________________________

7. Votre enfant présente t-il des allergies alimentaires ?

¨ NON ¨ OUI
ð Si oui, précisez lesquelles : _______________________________________________________________________

8. Avez-vous rencontré des difficultés liées à la grossesse de votre enfant ?

¨ NON ¨ OUI
ð Si oui, précisez lesquelles : _______________________________________________________________________

9. Avez-vous rencontré des difficultés à la naissance de votre enfant ?

¨ NON ¨ OUI
ð Si oui, précisez lesquelles : _______________________________________________________________________

10. Votre enfant est né à :

¨ 37 semaines ou + ¨ entre 33 et 36 semaines ¨ - de 32 semaines

11. Vers quel âge votre enfant a t-il commencé à marcher ?

Vers ______ mois ¨ a rampé ( ____ mois) ¨ a marché à 4 pattes ( ____ mois)

12. Vers quel âge votre enfant a t-il commencé à dire « papa », « maman » ?
Vers ______ mois

13. Vers quel âge votre enfant a t-il commencé à dire d’autres mots ?
Vers ______ mois

14. Plus jeune, votre enfant a-t-il été gardé ?

¨ par une crèche / halte garderie (durée : ____________ ) ¨ par une nourrice (durée : ____________ )
¨ par vous-même, à la maison (durée : ____________ )

15. Quand il était petit, mettait-il des objets à la bouche ?

¨ souvent ¨ rarement ¨ jamais

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16. Quelle(s) langue(s) votre enfant entend-il à la maison ?

1. ___________________________________ 2. ___________________________________

17. A quel âge votre enfant a t-il arrêté la succion du :

1 et 3 ans

continue
toujours
Il ne l’a
Ê Cochez les cases correspondantes

> 3 ans
sucé(e)
jamais

< 1 an

Entre

Il
1. Pouce
2. Autre(s) doigt(s)
3. Sucette
4. Langue
5. Doudou
6. Lèvre inférieure
7. Autres : ……….………………………

18. Votre enfant a t-il déjà été hospitalisé ?

¨ NON ¨ OUI
ð Si oui, précisez pour quel motif : ___________________________________________________________________

19. Votre enfant est-il ou a t-il été suivi en orthophonie ?

¨ NON ¨ OUI
ð Si oui, précisez pour quel(s) motif (s) : ______________________________________________________________

20. Votre enfant est-il ou a t-il été suivi par un des professionnels présentés dans la liste suivante ?
¨ NON
¨ OUI - Nom / Année / Motif(s) -

¨ 1. Kinésithérapeute : _____________________________________________________________
¨ 2. Psychomotricien : _____________________________________________________________
¨ 3. Orthodontiste : _____________________________________________________________
¨ 4. Ophtalmologiste : ¨ Lunettes _________________________________________________
¨ 5. Orthoptiste : _____________________________________________________________
¨ 6. Médecin ORL : _____________________________________________________________
¨ 7. Gastroentérologue : _____________________________________________________________
¨ 8. Neuropédiatre : _____________________________________________________________
¨ 9. Pédopsychiatre : _____________________________________________________________
¨ 10. Psychologue : _____________________________________________________________
¨ 11. Autre(s) : _____________________________________________________________

21. Votre enfant a t-il des problèmes de sommeil ?

¨ OUI ¨ NON
ð Si oui, de quels types : _____________________________________________________

22. En hiver, en moyenne votre enfant est enrhumé :

¨ 1 ou 2 fois ¨ 1 fois /mois ¨ 2 à 3 fois /mois ¨ toutes les semaines

23. Votre enfant a-t-il ou a-t-il eu, à votre connaissance, des reflux gastro-oesophagiens ?
¨ OUI ¨ NON

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24. Votre enfant lit-il :

¨ par plaisir ¨ sur incitation ¨ par obligation ¨ il ne lit pas ou peu à la maison

25. Lorsqu’il choisit de lire, il préfère prendre :

¨ une bande dessinée ¨ un magazine ¨ un livre
¨ autre : ________________________________________________________________________

26. Généralement, votre enfant :

¨ fait ses devoirs, seul et facilement
¨ fait ses devoirs, parce qu’il doit, mais est en difficulté
¨ fait ses devoirs, parce qu’il a envie, mais est en difficulté
ð Généralement, il les fait :
¨ Seul ¨ Avec votre aide ou celle d’une autre personne
¨ refuse de faire ses devoirs

27. Votre enfant connait-il bien,

les jours de la semaine ? (6 ans)
¨ Oui, parfaitement ¨ A peu près (6 jours) ¨ Pas vraiment (3 à 5 jours) ¨ Non, pas encore (-de trois jours)

les mois de l’année (dans l’ordre) ? (7/8 ans)

¨ Oui, parfaitement ¨ A peu près (10 à 11 mois) ¨ Pas vraiment (6 à10 mois) ¨ Non, pas encore (-de 6 mois)

28. Votre enfant sait-il lire l’heure ? (8/9 ans)

¨ Oui, parfaitement ¨ Oui, mais il se trompe parfois ¨ Oui, mais il se trompe souvent ¨ Non, pas encore

29. Diriez-vous que votre enfant a des difficultés pour écrire :

¨ NON
¨ OUI ð Si oui, de quels types :
¨ pour reconnaitre et écrire un ou plusieurs sons.
Précisez lesquels : _____________________________________________________________________
¨ pour écrire les mots
Donnez des exemples : _____________________________________________________________________
¨ pour construire des phrases
Donnez un exemple : ___________________________________________________________________
¨ autre : ____________________________________________________________________________

30. Diriez-vous que votre enfant a des difficultés à comprendre :

¨ des consignes à l’oral
Précisez lesquels : _____________________________________________________________________
¨ des consignes à l’écrit
Donnez des exemples : _____________________________________________________________________
¨ des textes
Donnez un exemple : ___________________________________________________________________
¨ autre : ____________________________________________________________________________

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