Orientation diagnostique devant un
Dr E. MASMEJEAN
Aventis
Internat 83
AV E N T I S
TRAUMATISÉ
• Age,
• Côté dominant
• Profession : manuel ou non
• Catégorie sportive (CLAS)
FRACTURE DE CLAVICULE
• Douleur, ecchymose et déformation
dans la région claviculaire
• Impotence fonctionnelle
• Confirmation radiologique
TRAITEMENT
• Orthopédique : anneaux pendant
4 semaines, si fracture du 1/3 moyen
• Chirurgie si menace cutanée et/ou
fracture du 1/4 externe
ou du 1/4 interne
• Rééducation
Antibiotique spécifiquement bucco-dentaire
TRAUMATISME de l’ÉPAULE
et conduite à tenir en situation d’urgence
Chirurgie orthopédique
Hôpital Bichat, Paris
I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U
DOULEUR IMPOTENCE FONCTIONNELLE
Après TRAUMATISME DE L’ÉPAULE
BILAN CLINIQUE BILAN RADIOGRAPHIQUE
(guidé par la topographie de la douleur)
TRAUMATISME EXAMEN • Épaule face
• Mécanisme • Siège de la douleur • Profil axillaire ou profil de scapula (profil de LAMY)
lésionnel : choc • Déformation • Clavicule de face et radiographie pulmonaire de face
direct ou indirect • Motricité/sensibilité du MS • Cintre acromioclaviculaire de face
• Coloration des doigts
DIAGNOSTIC LÉSIONNEL
LUXATION ANTÉRO-INTERNE FRACTURE DE L’EXTRÉMITÉ PATHOLOGIES RARES PAS DE DIAGNOSTIC
• Impotence fonctionnelle totale SUPÉRIEURE DE L’HUMÉRUS • Fracture de la scapula • Immobilisation coude au corps
• Signe de l’épaulette • Impotence fonctionnelle • Paralysie du plexus • Contrôle radio-clinique à 8 jours
• Coup de hache latéral • Ecchymose brachiothoracique brachial • IRM et/ou arthro-TDM :
• Palpation du vide sous-acromial • Luxation postérieure - Tendinite
• Confirmation radiologique de l’épaule (rotation - Rupture de coiffe
• Recherche d’une paralysie du latérale impossible +++) - Lésion du tendon du long biceps
nerf axillaire +++
TRAITEMENT TRAITEMENT
• Réduction • Orthopédique ou chirurgie en
• Immobilisation coude au corps fonction de l’âge et du type
(DUJARIER pendant 4 semaines) de fracture
• Rééducation
Mentions légales :
cliquez sur le
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JUIN 1999
 FRACTURES de la PALETTE HUMÉRALE chez L’ENFANT Dr E. MASMEJEAN
Aventis
Internat 276 Diagnostic, complications, traitement
Chirurgie orthopédique
Hôpital Bichat, Paris
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• Chute sur la main GROS COUDE DOULOUREUX RECHERCHER UNE COMPLICATION IMMÉDIATE
• Coude en extension
• Chez un enfant de 4 à 10 ans - Pouls radial
- Motricité et sensibilité des doigts (médian, radial)
BILAN RADIOGRAPHIQUE - Etat cutané
CLASSIFICATION
• Fracture supra-condylienne (FSC)
• Fracture - du condyle externe
- de l’épitrochlée Visualisation du TRAIT Evaluation du DEPLACEMENT (FCS)
• Fractures rares : le plus souvent en extension
- sus et intercondylienne Métaphysaire huméral inférieur
- de l’épicondyle = fracture supracondylienne (FSC) • Stade I : non déplacé
- du condyle interne • Stade II : petite bascule postérieure
- diacondylienne • Stade III : décalage + rotation
- du capitellum • Stade IV : perte de tout contact entre les 2 fragments

PRINCIPES THÉRAPEUTIQUES RECHERCHER UNE COMPLICATION ÉVENTUELLE

• Urgence thérapeutique
• Réduire parfaitement (pas de remodelage de croissance à ce niveau) • SECONDAIRE :
• Méthode thérapeutique fonction du déplacement (plâtre, méthode de Blount, - Déplacement secondaire
broches percutanées, chirurgie) : - Syndrome de Volkmann +++
- Stade I : immobilisation BABP 1 mois - Infection post-opératoire
- Stade II : réduction orthopédique + contention par plâtre en flexion • TARDIVE :
du coude ou en bandage de BLOUNT - Cal vicieux g désaxations (cubitus varus plus
- Stade III : méthode de BLOUNT ou double brochage percutané par fréquent que valgus)
voie latérale (technique de JUDET) - Ostéome g raideur
- Stade IV : - réduction orthopédique + brochage si possible
- réduction chirurgicale + ostéosynthèse dans les autres cas
• Surveiller les doigts si plâtre
• Consolidation : 1 mois environ
• Pas de rééducation

Glycopeptide Voie centrale / périphérique 1 injection en traitement Mentions légales :

voie IM / IV Relais ambulatoire possible par jour d’entretien cliquez sur le
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JUIN 1999
Aventis
Internat 277 FRACTURE de L’EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE du RADIUS chez l’ADULTE Dr E. MASMEJEAN
Chirurgie orthopédique
Mécanisme, diagnostic, traitement Hôpital Bichat, Paris
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MÉCANISME LÉSIONNEL DOULEUR + DÉFORMATION APRÈS TRAUMATISME DU POIGNET

• Chute sur le talon de la main (femme âgée)

- fracture par compression-extension :
FRACTURE DE L’EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU RADIUS
bascule postérieure du fragment distal
• Chute sur le dos de la main
- fracture par compression-flexion : EXAMEN CLINIQUE
bascule antérieure du fragment distal Complications immédiates (rares) : - Peau
• Traumatisme violent : AVP ou accident - Vaisseaux ++
sportif (jeune) = fracture comminutive - Nerfs : paresthésies

BILAN RADIOGRAPHIQUE
Poignet F + P (± avant-bras en entier F + P)

F. SUS-ARTICULAIRES F. ARTICULAIRES
• Avec bascule POSTÉRIEURE du fragment distal = POUTEAU COLLES • Bascule postérieure du fragment distal en T sagittal
→ Clinique : déformation en dos de fourchette ou en T frontal
→ Radio - de face : trait sus-articulaire, horizontalisation de la ligne bistyloïdienne • Bascule antérieure du fragment distal / fracture
- de profil : bascule postérieure du fragment distal, ± arrachement marginale antérieure
associé de la styloïde ulnaire (GÉRARD MARCHAND) • F. cunéenne externe (styloïde radiale) : recherche
• Avec bascule ANTÉRIEURE du fragment distal = GOYRAND SMITH systématique d’une lésion scapholunaire
→ Clinique : déformation en ventre de fourchette • F. dite en croix
→ Radio - de face : trait sus-articulaire, horizontalisation de la ligne bistyloïdienne • F. comminutive
- de profil : bascule antérieure du fragment distal

ORTHOPÉDIQUE TRAITEMENT CHIRURGICAL

(Bloc plexique ou AG)

F. NON DÉPLACÉE F. DÉPLACÉE EXTRA-ARTICULAIRE F. ARTICULAIRE ET/OU COMMINUTIVE

• Traitement orthopédique : BABP 3 semaines puis manchette
plâtrée 3 semaines ou manchette plâtrée 5 à 6 semaines
(si absence de lésion de l’articulation RUI)
• Mobilisation immédiate des segments digitaux
• Contrôle radio clinique
• Rééducation globale après ablation de l’immobilisation
• Déplacement postérieur : réduction + ostéosynthèse (type Si fracture articulaire :
KAPANDJI, classique ou Py), ablation des broches à 6 semaines • Radiographie préopératoire en traction (F + P)
• Déplacement antérieur : ostéosynthèse par plaque vissée sous anesthésie
antérieure (plaque console) • Ostéosynthèse par broche, plaque et/ou
• Attelle ABP de protection 3 semaines fixation externe en fonction des cas
• Mobilisation immédiate des segments digitaux • Rééducation
• Rééducation globale après ablation de l’immobilisation

Diurétique de l’Anse • Œdème aigu du poumon Mentions légales :

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JUIN 1999
 Dr V. GLEIZES
Aventis
Internat 278 FRACTURE de L’EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE du FÉMUR chez l’ADULTE Chirurgie orthopédique
Hôpital Raymond Poincarré,
Étiologie, mécanisme, diagnostic, évolution, traitement
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U Garches

MÉCANISME LÉSIONNEL DOULEUR IMPOTENCE FONCTIONNELLE DÉFORMATION

DE HANCHE Raccourcissement du MI + adduction
• Chute banale le plus souvent :
+ roration externe
- sujet âgé (ostéoporose)
- sujet plus jeune (lésion préexistante
= fracture pathologique)
FRACTURE DE L’EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DU FÉMUR
• Traumatisme violent : rare (sujet jeune)

BILAN RADIOGRAPHIQUE CLASSIFICATION

(clichés du bassin, hanche F + P) • F. CERVICALES (GARDEN)
• Type de fracture (classification) : - Type I : coxa valga
- cervicale : trait compris entre tête fémorale et - Type II : non déplacée
massif trochantérien - Type III : coxa vara, avec déplacement partiel
- trochantérienne : trait intéressant les trochanters - Type IV : coxa vara, avec déplacement total
• Analyse de la trame osseuse : • F. TROCHANTÉRIENNES
- ostéoporose - STABLES :
- lésion préexistante (zone lytique) . cervicotrochantériennes ou basicervicales
• Recherche de coxarthrose préexistante . pertrochantériennes simples
- INSTABLES :
. pertrochantériennes complexes
. sous-trochantériennes simples
TRAITEMENT . trochantéro-diaphysaires

F. CERVICALES F. TROCHANTERIENNES
• Type I et II : ostéosynthèse (vis-plaque) ⇒ OSTÉOSYNTHÈSE
• Type III et IV : • par vis-plaque pour F. cervicotrochantériennes,
- sujet jeune : ostéosynthèse (vis-plaque) basicervicales, pertrochantériennes simples et complexes
- sujet âgé : arthroplastie • par clou Gamma pour F. sous-trochantériennes et
. pas de coxarthrose : hémi-arthroplastie (MOORE) trochantéro-diaphysaires
. coxarthrose : prothèse totale

PRONOSTIC
• Sujet âgé : décès dans l’année dans 30% des cas
• Complications :
- F. cervicales : ostéonécrose (Garden III et IV), pseudarthrose
- F. trochantériennes : cal vicieux, pseudarthrose

Antagoniste de l'Angiotensine II HTA essentielle lorsqu'une monothérapie avec un

associé à un Diurétique antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II Mentions légales :
ou avec l'hydrochlorothiazide est insuffisante cliquez sur le
nom du produit JUIN 1999
 Dr V. GLEIZES
FRACTURE DE JAMBE
Aventis
Internat 279 Mécanisme, diagnostic, traitement
Chirurgie orthopédique
Hôpital Raymond Poincarré,
Garches
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DOULEUR + DÉFORMATION + IMPOTENCE FONCTIONNELLE

PRÉCISER LE MÉCANISME FONCTIONNEL

TRAUMATISME DIRECT TRAUMATISME INDIRECT
• Complications cutanées (de dehors • Peu de complications (sauf
en dedans), vasculo-nerveuses cutanées, de dedans en dehors)
• Trait de fracture transversal ou • Trait de fracture : spiroïde ± 3ème
comminutif fragment (torsion : ski)
• 2 types : ou oblique (flexion latérale ou
- choc direct violent (décollement antéropostérieure)
cutané fréquent)
- écrasement (lésion musculaire) FRACTURE DE JAMBE

IMMOBILISATION RECHERCHE DE RECHERCHE DE

• Attelle COMPLICATION IMMÉDIATE LÉSION ASSOCIÉE
• Réduction de la déformation • Cutanée (CAUCHOIX et DUPARC) • Rachis, abdomen, bassin…
avant bilan radiologique • Vasculo-nerveuse : coloration,
motricité et sensibilité des orteils

CLASSIFICATION
BILAN RADIOGRAPHIQUE (CAUCHOIX et DUPARC)
• Cliché de jambe F + P (articulations sus • Type I : ouverture punctiforme suturable, pas de
et sous- jacentes) décollement sous-cutané
• Trait de fracture : siège, type, déplacement • Type II : ouverture suturable avec décollement sous-cutané
• Type III : ouverture avec décollement et perte de substance,
non suturable
TRAITEMENT g un type II peut évoluer secondairement vers un type III

FRACTURE OUVERTE FRACTURE FERMÉE

• Prévention anti-tétanique + antibiothérapie IV • Traitement orthopédique : rare (fracture non déplacée)
• CHIRURGIE : parage + ostéosynthèse • CHIRURGIE le plus souvent : enclouage ou plaque vissée
- stades 1 et 2 : enclouage centro-médullaire • Surveillance post-opératoire +++ : risque de syndrome
- stade 3 : fixateur externe + lambeau de couverture des loges (aponévrotomie de décharge)

La monoprise comprimés DIABÈTE DE TYPE 2

par à 1 mg, 2 mg, 3 mg ou 4 mg Sulfamide hypoglycémiant en 1 seule prise par jour
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JUIN 1999
 Dr V. GLEIZES
LÉSIONS LIGAMENTAIRES et MÉNISCALES du GENOU
Aventis
Internat 280 Physiopathologie, diagnostic, évolution
Chirurgie orthopédique
Hôpital Raymond Poincarré,
Garches
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LÉSIONS MÉNISCALES LÉSIONS LIGAMENTAIRES

Mécanisme INDIRECT (valgus, varus, rotation)
TRAUMATISME DYSPLASIE
(Ménisque interne) (Ménisque externe)
Entorse BENIGNE Entorse GRAVE
= élongation ligamentaire = rupture ligamentaire
DIAGNOSTIC DE LÉSION MÉNICALE
ligaments latéraux ligaments croisés
Facile Difficile Guérison sans séquelle si traitement Cicatrisation habituelle Pas de cicatrisation
• Blocage en flexion • Douleurs médical bien conduit sous plâtre possible
• Kyste méniscal • Epanchements récidivants
Risque de laxité chronique
+/- évolutive, d'accidents
Eliminer une autre pathologie Rechercher les signes Demander radios, arthrographie,
d'instabilité et de lésions
(inflammatoire, tumorale) classiques (Oudart, IRM ou arthroscopie
méniscales et chondrales
Appley, Cabot) diagnostique

DIAGNOSTIC NE PAS OUBLIER

PRINCIPES THÉRAPEUTIQUES • Associations lésionnelles (LCA
INTERROGATOIRE EXAMEN RADIOS + LLI + ménisque interne,
• Arthroscopie plutôt que chirurgie
Mécanisme ? +/- IRM, LCP + LLE ...)
• Techniques : méniscectomie partielle le plus souvent, réinsertion des lésions
Craquement ? arthroscopie • Lésions fréquentes du LCA
périphériques
• Possibles ruptures partielles
• En pratique :
Juste après l'accident plusieurs heures après (LLI, LCA)
- Si blocage irréductible : arthroscopie
- Autres cas : arthrographie et/ou IRM, ou arthroscopie diagnostique • Hémarthrose g lésion ligamentaire sévère
+/- thérapeutique • Douleur, épanchement
• Laxité : valgus (LLI), varus (LLE), tiroir
g examen sous AG
antérieur (LCA) ou postérieur (LCP)
ÉVOLUTION
PRINCIPES THÉRAPEUTIQUES
Sans traitement Avec traitement
Entorse BÉNIGNE Rupture complète d'un LL Rupture complète d'un LC
• Lésion méniscale isolée : guérison
Bandage, repos, AINS Immobilisation plâtrée Chirurgie discutée en fonction de
Extension et lésions • Autres cas : pronostic fonction de la laxité du
environ 6 semaines l'âge, désir sportif, lésions associées,
chondrales genou et des lésions chondrales associées
et après rééducation

P U LV E R I S A T E U R D E R H I N I T E S Mentions légales :
cliquez sur le
R H I N I T E S A L L E R G I Q U E S S A I S O N N I È R E S D E L ' A D U LT E E T D E L ' E N FA N T D E P L U S D E 6 A N S , P E R A N N U E L L E S D E L ' A D U LT E
nom du produit
JUIN 1999
 Dr V. GLEIZES
ENTORSES DE LA CHEVILLE
Aventis
Internat 281 Diagnostic, conduite à tenir en situation d’urgence
Chirurgie orthopédique
Hôpital Raymond Poincarré,
Garches
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

TRAUMATISME DE CHEVILLE

EXAMEN CLINIQUE IMAGERIE

• Mécanisme et sévérité du traumatisme • Cliché standard comparatif des chevilles F + P
• Douleur initiale • ± pieds F + P
• Craquement • ± cliché dynamique : varus forcé, tiroir antérieur
• Ecchymose ou hématome, points douloureux
sur trajet ligamentaire, mobilité conservée
• Tiroir antérieur, laxité frontale
• Pouls distaux, coloration des orteils
• Motricité et sensibilité des orteils

ENTORSE DE LA CHEVILLE (LLE)

BÉNIGNE GRAVE
• Pas de craquement lors du traumatisme • Craquement initial
• Pas de laxité ni tiroir antérieur • Hématome pré et sous-malléolaire externe (“œuf
• Clichés standards : RAS de pigeon”)
• Clichés dynamiques : RAS • Laxité externe, tiroir antérieur
• Traitement : fonctionnel • Clichés standards : RAS ou arrachement osseux
- antalgique + AINS • Clichés dynamiques : varus forcé ⊕, tiroir
- strapping ou chevillère (10 jours) antérieur ⊕
- RÉÉDUCATION +++ • Traitement : orthopédique ou chirurgical (botte
plâtrée 6 semaines) puis RÉÉDUCATION +++

40 mg CANCERS COLORECTAUX AVANCÉS EN 1 ère LIGNE Mentions légales :

et 100 mg EN ASSOCIATION AVEC LE 5FU-AF cliquez sur le
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JUIN 1999
 Dr V. GLEIZES
FRACTURE BIMALLÉOLAIRE CHEZ L’ADULTE
Aventis
Internat 282 Mécanisme, diagnostic, traitement
Chirurgie orthopédique
Hôpital Raymond Poincarré,
Garches
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Recherche d'une complication immédiate

vasculo-nerveuse (rare)
Traumatisme de la cheville Cheville DOULOUREUSE, DÉFORMEE ou
avec IMPOTENCE FONCTIONNELLE cutanée : ouverture (rare), contusion, œdème, phlyctènes

Clichés cheville : face strict, face en RI de 30°, profil strict

MÉCANISMES DIAGNOSTIC RADIOGRAPHIQUE

• ADDUCTION (10 % des cas) • Visualisation des traits et des déplacements
- trait péronier transversal, sous la • Recherche de :
syndesmose - Luxation tibio-astragalienne associée
- trait tibial vertical, partant de l'angle - Fragment marginal postérieur
interne du pilon - Diastasis tibio-péronier
• ABDUCTION (25% des cas)
- trait péronier transversal, haut situé,
AVANT TRAITEMENT
comminutif en dehors
(risque de phlyctènes et de nécroses cutanés secondaires)
- trait tibial transversal, sous le plafond
de la mortaise Réduction IMPÉRATIVE (manœuvre Tire-botte)
et immobilisation dans une attelle plâtrée
• ROTATION EXTERNE (65% des cas)
- trait péronier oblique ou spiroïde, sus
ou intertuberculaire
- trait tibial transversal, sous le plafond
de la mortaise PRINCIPES THÉRAPEUTIQUES

CAS PARTICULIERS
• Equivalent de fracture bimalléollaire
(arrachement LLI, fracture péroné sus ou
intertuberculaire)
• Fracture de MAISONNEUVE : fracture haute
du péroné, arrachement LLI, déchirure
de la membrane interosseuse
• Buts du traitement
- Réduction des déplacements osseux et ligamentaires (diastasis)
- Fixation des fragments et/ou immobilisation jusqu'à consolidation
• Méthodes selon les écoles :
- Orthopédique : réduction sous AG + plâtre (60 jours minimum)
- Chirurgicale : réduction sanglante + ostéosynthèse (habituellement
vissage malléole interne et plaque malléole externe)
• Vis de syndesmose si diastasis tibiopéronier

nicorandil 10 mg et 20 mg Traitement prophylactique

Mentions légales :
Activateur des canaux potassiques de la crise d'angor d'effort cliquez sur le
nom du produit
JUIN 1999
 Dr V. GLEIZES
TRAUMATISMES DU RACHIS
Aventis
Internat 283 Diagnostic, évolution
Chirurgie orthopédique
Hôpital Raymond Poincarré,
Garches
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Contexte d’accident avec (poly)traumatisme : TRAUMATISME DU RACHIS LÉSION ASSOCIÉE ?

• signes neurologiques
• douleurs rachidiennes jusqu’à preuve du contraire • Hémodynamique
• Minerve rigide + matelas coquille • Fonction ventilatoire
• Déplacement du blessé “en bloc” avec décubitus dorsal strict, • Troubles de la vigilance
traction douce dans l’axe du corps (plusieurs personnes)

EXAMEN NEUROLOGIQUE IMAGERIE

• Motricité/sensibilité • Clichés standards F + P (+ incidence C1C2 bouche ouverte et
• ROT/RCP 2 trois-quart pour le rachis cervical) dégageant bien les charnières
• Signes périnéaux : sensibilité périanale, contraction du sphincter (cervicodorsale et dorsolombaire) ± clichés dynamiques (en cervical)
anal, réflexe bulbocaverneux, rétention aiguë d’urine • Scanner et/ou IRM pour recherche de lésions osseuses et disco-
ligamentaires

• NIVEAU de l’atteinte neurologique

• Caractère COMPLET ou non de la lésion INSTABILITÉ ?
⇒ risque médullaire ?

LÉSION INSTABLE LÉSION STABLE

CERVICALE THORACO-LOMBAIRE CERVICALE THORACO-LOMBAIRE

• Entorse grave
• Fracture odontoïdienne
• Fracture de JEFFERSON
• Fracture-luxation d’1 ou
de 2 massifs articulaires
• Fracture communitive ou par • Entorse bénigne • Fracture tassement par
compression axiale (burst fracture) • Fracture isolée de compression antérieure
• Fracture par distraction l’arc de C1 • Fracture isolée d’une
• Fracture par flexion ou torsion transverse ou d’une épineuse

TRAITEMENT
CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE
le plus souvent le plus souvent

Diurétique de l’Anse • Œdème aigu du poumon Mentions légales :

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JUIN 1999
 Dr V. GLEIZES
Aventis
Internat 284 SURVEILLANCE D’UN MALADE SOUS PLÂTRE Chirurgie orthopédique
Hôpital Raymond Poincarré,
Garches
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

IMMOBILISATION PLÂTRÉE

POURQUOI SURVEILLER ?

TOLÉRANCE DU PLÂTRE EFFICACITÉ DU PLÂTRE TRAITEMENT ANTICOAGULANT

• Absence de douleur • Imobilisation articulaire sus et sous-jacente En cas d’immobilisation plâtrée
• Apyrexie • Jeu anormal sous plâtre (fonte de d’un membre inférieur
• Mobilité, sensibilité et coloration l’œdème, amyotrophie) • Recherche de thrombopénie à
normale des orteils • Déplacement radiographique secondaire l’héparine (même si HBPM)
• Surveillance par TP et INR si AVK

DÉPISTAGE PRÉCOCE DES COMPLICATIONS

g Bivalvage du plâtre au moindre doute

PHLÉBITE SYNDROME DE LOGE ESCARRE SOUS PLÂTRE HÉMATOME OU INFECTION

• Douleur, ± fièvre
• Echodoppler veineux
• Douleur + trouble de la sensibilité et • Douleur de topographie fixe SUR CICATRICE
de la mobilité des extrémités • Soins locaux • Douleur + fièvre
• Hospitalisation et mesure des pressions • Reprise chirurgicale
des loges
• Si absence d’amélioration et pressions
élevées : aponévrotomie de décharge

Antagoniste de l'angiotensine II HTA essentielle

Récepteurs AT1 haute affinité Mentions légales :
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JUIN 1999
 PLAIES DE LA MAIN Dr E. MASMEJEAN
Aventis
Internat 292 Diagnostic, traitement dans les vingt-quatre premières heures
Chirurgie orthopédique
Hôpital Bichat, Paris
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GESTES D’URGENCE PLAIE DE LA MAIN

• LAVAGE de la plaie au sérum physiologique
• PRÉVENTION ANTI-TÉTANIQUE
• ANTIBIOTHÉRAPIE si plaie articulaire ou fracture ouverte
• CONSERVATION d’un segment amputé : nettoyage au
sérum et réfrigération à 4° C
• PANSEMENT provisoire antiseptique
• PAS DE GARROT BILAN

CLINIQUE RADIOLOGIQUE
Clichés centrés sur le doigt traumatisé F + P
En cas de suspiscion de :
TRAUMATISÉ TRAUMATISME EXAMEN CLINIQUE
• Corps étranger (rayons mous)
• Age, • Heure de l’accident • Topographie : palmaire, dorsale ou pulpaire • Fracture ou lésion ostéoarticulaire
• Côté dominant • Agent vulnérant • Type : plaie franche, contuse ou avec perte
• Profession : manuel ou non de substance
• Catégorie sportive (CLAS) • Vascularisation : coloration, pouls capillaire
• Sensibilité
• Motricité : testing des muscles extrinsèques
et intrinsèques

TRAITEMENT

PLAIE SUPERFICIELLE PLAIE PROFONDE ET/OU EN REGARD D’UN TRAJET D’UN ÉLÉMENT
• Parage-suture aux urgences sous AL (tendon, nerf, vaisseau)
g EXPLORATION CHIRURGICALE SYSTÉMATIQUE +++
SOUS ALR ET SOUS GARROT PNEUMATIQUE

• Parage, nettoyage au sérum physiologique

• Exploration de la plaie (± élargissement)
• Réparation tendineuse puis vasculo-nerveuse (microscope)
• Couverture cutanée par lambeau si nécessaire
• Immobilisation post-opératoire (en fonction des réparations)
• Antibiothérapie post-opératoire si plaie souillée (morsure), si plaie
articulaire et/ou fracture et/ou si prise en charge tardive (> 6 heures)

bêta-bloquant HTA Prophylaxie des crises d’angor d'effort Mentions légales :

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JUIN 1999
 PANARIS ET PHLEGMON DES GAINES Dr E. MASMEJEAN
Aventis
Internat 293 Diagnostic, évolution, traitement
Chirurgie orthopédique
Hôpital Bichat, Paris
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Douleur + inflammation • Douleur sur le trajet d'une gaine

PANARIS PHLEGMON ELIMINER le panaris
localisée au niveau d'un doigt • Douleur maximale à la palpation
palmaire (pas de
au stade inflammatoire du cul de sac proximal
douleur au cul de
sac) et le phlegmon
Prévention antitétanique sous-cutané
+
Pansement (+ Hexomedine) pendant 48 H
+
Pas d’antibiothérapie/surveillance
Rechercher une Chirurgie rapide
PORTE D'ENTRÉE
et au moindre doute, sans attendre
COLLECTION GUÉRISON (pas toujours retrouvée) le doigt en crochet (réductible ou non)
• Douleur spontanée et pulsatille et les signes généraux (car risque de
• Lymphangite et adénopathies raideur séquellaire du doigt)
• Fièvre CAS PARTICULIER
• Hyperleucocytose = MORSURE Prévention antitétanique +
Antibiothérapie (après prélèvement)
Chirurgie +++ : AG, sous garrot Traitement antibiothique actif
contre les germes intracellulaires
pneumatique
(Pasteurellæ) → Tétracycline
• Excision large des tissus infectés Stade I
• Prélévement bactériologique (liquide louche de la gaine)
• Pas de fermeture cutanée
• Antibiothérapie adaptée
• Pansement quotidien Lavage
soigneux de la
Stade II
gaine synoviale
(suppuration dans la gaine)
COMPLICATION ou EXCISION INSUFFISANTE GUÉRISON
Stade III
par EXTENSION Aspect atone (nécrose tendineuse)
Excision de la gaine
• Recherche de complication : synoviale avec
- os : ostéite (radio) DANS TOUS LES CAS :
conservation des poulies Excision du tendon
- articulation : arthrite (radio) • Immobilisation postopératoire
- gaine des fléchisseurs : phlegmon • Antibiothérapie postopératoire à fléchisseur, avec
• Tendon extenseur (panaris dorsaux) adapter en fonction des prélèvements reconstruction
• Panaris pulpaires (bouton de chemise) • Surveillance postopératoire secondaire

Reprise chirurgicale au moindre doute

m Œdème d’origine cardiaque ou rénale

Diurétique m Œdème d’origine hépatique, le plus souvent en association avec un
de l’Anse diurétique épargneur potassique Mentions légales :
m Hypertension artérielle cliquez sur le
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JUIN 1999
 Dr V. GLEIZES
BRÛLURES
Aventis
Internat 294 Étiologie, physiopathologie, diagnostic, conduite à tenir en situation d’urgence
Chirurgie orthopédique
Hôpital Raymond Poincarré,
Garches
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

PHYSIOPATHOLOGIE BRÛLURES
Brûlure g Rupture de la barrière cutanée = • Thermiques
• EXTRAVASATION plasmatique G troubles hydro- • Électriques
électrolytiques + œdèmes • Chimiques
- < 48 h : choc hypovolémique • Radiations UV ou ionisantes
- > 48 h : réabsorption des œdèmes et risque d’OAP
• RISQUE INFECTIEUX
• HYPOTHERMIE
• Dénutrition, troubles endocrino-métaboliques, troubles
de la coagulation ÉVALUATION DU PRONOSTIC

TERRAIN ÉTENDUE PROFONDEUR TOPOGRAPHIE

(Règle de WALLACE)
• Age, tares pré-existantes • 1 degré : érythème - ne dépasse pas la
er
Pronostic plus mauvais si atteinte
• Lésions associées • Tête, face et cou : 9 % couche cornée, bonne cicatrisation du visage, organes génitaux, mains,
• 1 membre supérieur : 9 % • 2ème degré : phlyctènes appareil respiratoire, ou si brûlure
• 1 membre inférieur : 18 % - superficiel : n’atteint pas la couche circulaire au niveau d’un membre
• 1 face du tronc : 18 % basale, bonne cicatrisation
• Organes génitaux : 1 % - profond : atteint la couche basale,
g Règle des 100 : cicatrice indélébile
- Age + étendue (en %) < 50 G survie # 100 % • 3ème degré : escarre noirâtre, destruction
- Age + étendue (en %) > 100 G survie < 10 % totale du derme
• 4ème degré : carbonisation, atteinte des
structures profondes (tendons, muscles, os)

CONDUITE À TENIR EN SITUATION D’URGENCE

TRAITEMENT LOCAL TRAITEMENT GÉNÉRAL

• Ablation des vêtements URGENT +++
• Bain quotidien (sous AG car douleur), excision des zones nécrotiques • Voies veineuses, rééquilibration hydroélectrolytique
et pansements stériles gras • Couverture chauffante, oxygénothérapie
• Incision de décharge si brûlure circulaire • Antalgiques
• Selon les écoles : - détersion pendant 3 semaines puis greffes cutanées • Prévention anti-tétanique, antibiothérapie
ou - excision-greffe précoce • Surveillance +++

Zopiclone 7,5 mg - comprimé pelliculé sécable

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INSOMNIES OCCASIONNELLE, TRANSITOIRE ET CHRONIQUE cliquez sur le
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JUIN 1999