Gammapathies

Monoclonales
Alaoui Bennesser Habiba
Service de Médecine Interne
PLAN
I -Introduction

II - Rappel physiopathologique

III - Circonstance de découverte

IV - Diagnostic positif

V - Diagnostic étiologique

VI - Évolution

VII - Conclusion
Objectifs:

• Faire le diagnostic d’une Ig monoclonale

• Rechercher les différentes étiologies

• Savoir distinguer le GM associés aux hémopathies des MGUS

 Introduction:
• Immunoglobuline monoclonale : Ig découverte dans le sang ou dans les
urines, constitué du même type de chaine lourde (H) et du même type de
chaine légères (K ou L).
• Ig incomplète : caractérisé seulement par sa chaine lourde ou légère.
• Gammapathies Monoclonale : fait référence migration des Ig monoclonales
au niveau de l’aire des gammaglobulines.
• GM :
- Isolé : découverte fortuite
- Révélatrice d’hémopathie maligne
- Bénigne: Associée à d’autres affections
• Enquête étiologique : indispensable
 Épidémiologie:
• GM : fréquente dans la population générale
1% chez adulte >50 ans
• Fréquence augmente avec âge :
0,1 % chez < 50ans 5,7% entre 80-89 ans
• Plus fréquente chez l’homme / Femme
• Prévalence plus élevé dans la population noire afro-américaine que
dans population blanche
Rappel physiologique (1)
➢Ig : appartiennent à l’immunité adaptative produite par le lymphocyte B parvenu a
un stade de différenciation : plasmocyte

➢Chaque Ig faite de 4 domaines :

• 2 chaines lourdes (H)
Reliés par un pont dissulfure
• 2 chaines légères (l)
• Région variable : site de liaison a l’Ag
• Région constante : liaison Mb détermine classe ou isotype de l’Ig
Rappel physiologique (2): Rôle Ig
Ig M :
Neutralisation intro vasculaire des micro-organismes active le complément.

Ig G :
petite taille, diffuse facilement dans les tissus, traverse placenta.
Activation complément, élimination des micro-organismes/ macrophage

Ig A :
principale Ig des muqueuses neutralise les Ag qui traversent les muqueuses.

Ig D : activation des lymphocytes B

Ig E : captées par Rc a la surface basophiles et mastocyte =) dégranulation des

mastocytes =) augmentation perméabilité capillaire et vasodilatation.
Physiopathologie
• Après stimulation antigénique, la réponse Ac physiologique se traduit par expression régulée
d’un clone lymphoïde B

• Toutes les Ig fabriquées par un clone auront la même chaîne lourde et la même chaîne légère

• Toute prolifération excessive d’une clone B atteignant un degré suffisant de maturation

plasmocytaire peut entrainer la sécrétion d’Ig à structure identique, mais anormalement abondante
et homogène . On parle : Ig monoclonale.

• Ig peut-être :
Complète
Incomplète : Clone B produit des chaines légères libres soit isolement soit de façon concomitante a
une Ig complète.
Diagnostic positif:
1- Circonstances de découverte
• Découverte fortuite lors de la réalisation d’une Epp: • Manifestation en rapport avec l’activité
VS accéléré, hyperprotidémie , hypercalcémie ou insuffisance rénale. Anticorps de l’Ig
• Neuropathie périphérique
• Manifestations en rapport avec prolifération • AHAI
tumorale lymphoïde B : • Thrombopénie auto immune
Signes osseux + hypercalcémie • Anomalies de l’hémostase
ADP superficielles ou profondes, SMG • Réactions sérologiques anormales
Signes d’insuffisance médullaire
Hyper lymphocytose

• Manifestations en rapport avec propriétés

physico-chimique de l’Ig
Amylose
Signes d’hyperviscosité
Cryglobulinemie
2- signes cliniques:
• Syndrome anémique, Sd hémorragique, Infections récidivantes
• Fièvre prolongé, sueurs nocturnes, AEG
• Syndrome tumoral
• DL osseuses, fractures pathologiques, tassements vertébraux.

• Signes d’hyperviscosité : Ig M++

Généraux : asthénie
Oculaire : BAV, diplopie, FO : thromboses ou Hgies rétiniennes, Dilatation veineuse avec aspect
granuleuse Sg œdème papillaire.
Neurologiques :Céphalées, vertiges, somnolence, hypoacousie, AVC, Tr de conscience.

• Signes systémiques :
Purpuras vasculaire, Acro-syndrome, Raynaud, arthralgies, neuropathies périphériques
3-Examens paracliniques
Elément d’orientation :

• Augmentation de la vitesse d sédimentation

• Anémie, thrombopénie, hyper lymphocytose

• Hyper protidémie

• Hypercalcémie

• Insuffisance rénale

• Protéinurie avec présence de chaines légères libres urinaires

• Cryglobulinemie
Mise en évidence d’une GM (1): EPP
• Ig monoclonale migre s/s forme d’une
bande homogène =) pic a base étroite
dans région gamma globulines. (rarement
β ou α)

• Technique de référence :
Electrophorèse dur gel d’agarose.

• EPP : peut montrer une hypo gamma

globulinémie
Mise en évidence d’une GM (2)

Immunofixation des protides sériques (IEPP) :

• Indispensable pour confirmer l’existence d’un composant monoclonale
• Déterminer l’isotype de chaine légère et de chaine lourde.
• Caractérisation de l’Ig conditionne l’enquête étiologique.
• Doit être réalisée si :
Pic dans gamma globulines (ou α2 ou β)
Hypo gammaglobulinemie
EPP normal avec forte suspicion de Myélome
Mise en évidence d’une GM (3)
Immunofixation des protides urinaires
• Permet de définir s’il s’agit d’une Ig complète ou de chaines légères libres
• Recueil des urines sur 24h

Quantification de l’Ig monoclonale

• Dosage sérique des Ig : Ig G, Ig M, Ig A.
• Intérêt dans le diagnostic, surveillance

Dosage des chaines légères libres sériques

• Intérêt dans prise en charge DC et thérapeutiques de myélome a chaines légères, myélome peu ou
non secrétant, amylose AL
• Dosage de CLL sérique
• Intérêt pour évaluation de la réponse au traitement
• Dépister rechute
 Diagnostic différentiel :
Pseudo GM :
• Tout pic à l’EPP ne correspond pas à une GM.
• Pic : présence d’autre protéine en excès dans β-α globulines : Fibrinogène
• pic dans région β : augmentation de la transferrine (carence martiale).

Hypergammaglobulinémies polyclonales : +++ Situations

• Infections virales : (VIH, HVC, HVB)
• Tuberculose, leishmaniose, endocardite
• Hépatopathie chronique
• sarcoïdose, MAI
• Cancers.
Diagnostic étiologique:
• Devant découverte d’Ig monoclonale
• Anamnèse
• Ex clinique :
• Sd tumoral
• Manifestations systémiques

• Ex complémentaires :
• NFS+frottis
• Myélogramme- BOM- immunophénotypage- fonction rénale- calcémie
• Rx osseuses- IRM osseuse- sérologies HVB,HVC, VIH- cryglobulinemie- bilan
immunologique.
Étiologies
1. Gammapathie monoclonale de signification indéterminée : « MGUS »: 50%
GM sans aucun signe clinique ou biologique de myélome, Waldenstrom, d’amylose ou autre hémopathie
malignes
• Plasmocytose médullaire < 10%
• Et protéine monoclonale < 30g/l
• Et absence d’atteinte organique pouvant être attribuée a la prolifération plasmocytaire : critères CRAB :
C : hypercalcémie
R : insuffisance rénale
A : anémie
B : lésions osseuses.
• MGUS : patient asymptomatique
• Risque d’évolution vers un myélome ou une maladie de Waldenstron : 1% par an
• surveillance clinique et biologique / 6mois
 2. Dyscrasies plasmocytaires :
a) Myélome multiple : 15-20%

• Prolifération médullaire plasmocytaire ≥ 10%

• Ig monoclonales sérique ou urinaire

• MM symptomatique :
atteinte organique pouvant être attribué à la prolifération plasmocytaire (critère CRAB)

• MM indolent : absence d’atteinte d’organe cible

b) plasmocytomes :
plasmocytome osseux solitaire :
• Absence de composant monoclonal sérique ou urinaire (ou faible)
• foyer unique de destruction osseuse secondaire à des plasmocytes monoclonaux
• Moelle osseuse normale
• Absence d’atteinte d’un organe cible
• DC : Radiologie + analyse histologique
• Traitement : radiothérapie
• Risque évolution vers myélome : 50% intérêt de suivi régulier

Plasmocytome extra med ou extra osseux : unique ou multiple

• Tumeur extra osseuse composé de plasmocytes monoclonaux
• Absence de composant monoclonal, Moelle normale
• Absence d’atteinte organique
• DC : histologie
• TRT : radiothérapie si unique, chimio si multiple
• Risque d’évolution vers myélome : 15%.
c-Leucémie a plasmocyte :
• Plasmocytose circulante >2000/mm3 ou >20% des éléments nucléés peut être de novo :
60%
• Secondaire chez un patient connu myélomateaux.
• Mauvais Pc

d-syndrome de POEMS :
• Polyneuropathie démyélinisant
• Organo-mégalie
• Atteinte endocrinienne : histitisme, diabète, aménorrhée, gynécomastie
• Gammapathie à Ig M
• Anomalies cutanées.
3- syndrome lymphoprolifératifs
a) Maladie de Waldenstron :
• Prolifération lymphoplasmocytaire
• Gammapathie a IgM
• DC : BOM+ immunophénotypage

b)Autres syndromes Lymphoprolifératifs :

• LLC
• LMNH B
• Lymphome splénique à lymphocytes villeux
4) Amylose AL :
• Dépôts tissulaires fibrillaires prenant le rouge Congo
• Rein : Souvent touché mais atteinte systémique (foie, cœur, SNP).
• DC : BGSA, biopsie rectale, graisses péri-ombilical, organe atteint.
5) Cryglobulinémie :
• Présence dans le sérum d’Ig précipitant à froid et se solubilise à chaud.
6)GM associes a une pathologie bénigne :
• Infections : VIH, VHC
• MAI : PR, Lupus, Sd Goujerot
• Autres hémopathies : SMD, PTI
• Déficit Immunitaire :
7) Néoplasies solides : colon, prostate, sein , ovaires, estomac
 Evolution :
Evolution et le pronostic d’une gammapathie monoclonale sont fonction:

- de l’affection causale

- mais aussi des complications propres à la gammapathie

Conclusion
Gammapathie monoclonale :

• Anomalies biologiques fréquente

• Plusieurs entités cliniques

• Hémopathies malignes+++

• Diagnostic étiologique : indispensable