Guide de Pratique Clinique

Cancer de la prostate

Préface du
Pr. Marc ZERBIB

Éditions les Fascicules de la Santé

Adresse électronique pour correspondance

Président du jury : abid_larbi@yahoo.fr

Président de l’AAUP : k_hachi_uro@yahoo.fr
Président de la SAOM : kamelbouzidz@yahoo.fr
Président de la SACU : rattaa51@yahoo.fr
Président de la SARO : kboualga2002@yahoo.fr
Coordinateur de la conférence : urologietewfik@hotmail.com

Les Sociétès savantes promotrices et le Comité d’Organisation remercient pour leur soutient
Le Laboratoire IPSEN
 Association Algérienne des Urologues Privés (AAUP)
Société Algérienne de Chirurgie Urologique (SACU)
Société Algérienne d’Oncologie Médicale (SAOM)
Société Algérienne de Radiothérapie-Oncologie (SARO)

Guide de Pratique Clinique

Cancer de la prostate

Préface du
Pr. Marc ZERBIB
Guide de Pratique Clinique

Copyright © 2009-09-19
Editions Les Fascicules de la Santé
Cité des 71 logements,
1 Bis, Bt D, Dely Ibrahim - Alger

Dépôt légal Septembre 2009

Toute reproduction ou représentation intégrale ou partielle, par quelque procédé, des pages publiées
dans le présent ouvrage, faite sans l’autorisation de l’éditeur est illicite et constitue une contrefaçon.
Seules sont autorisées les analyses et les courtes citations justifiées par le caractère scientifique.

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 Cancer de la prostate

TABLE DES MATIÈRES

Préface : Pr. Marc ZERBIB 6

Préambule : Pr. Larbi ABID 8

Comité d’organisation, Jury

Experts, Groupe bibliographique 10

Questions posées aux groupes bibliographiques 11

Dépistage du cancer de la prostate 12

Diagnostic 13

Bilan d’extension 16

Traitement : Quelles armes thérapeutiques ? 17

Suivi des patients : comment et par qui ? 26

Annexes 30

Références bibliographiques 35

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Guide de Pratique Clinique

PRÉFACE
Professeur Marc ZERBIB

L
e cancer de la prostate est le premier cancer de l’homme de plus
de 50 ans et il est au deuxième rang de la mortalité par cancer
des hommes de cette tranche d’âge. L’incidence du cancer de la
prostate augmente d’une manière très nette ces dernières années en
raison du vieillissement de la population et de l’augmentation de
l’espérance de vie. La prise en charge du cancer de la prostate est donc
un problème de santé publique.

De nombreux outils diagnostiques ont été développés ces vingt

dernières années pour permettre un diagnostic précoce de ce cancer. En
effet, seul un diagnostic au stade de cancer localisé de la prostate permet
une guérison complète de cette maladie et une espérance de vie qui
devient identique aux hommes du même âge indemnes de ce cancer.
C’est dire l’importance de la sensibilisation concernant ce risque, de la
population masculine de cet âge par l’information du grand public d’une
part mais aussi par la formation et l’enseignement des médecins
généralistes vis à vis des outils diagnostiques accessibles à tous de nos
jours.

Effectivement, outre l’examen clinique de la prostate par toucher

rectal, le dosage annuel systématique du PSA total et libre après
cinquante ans permet d’orienter les patients vers les urologues pour
l’indication d’une éventuelle biopsie prostatique. Là aussi, les spécialistes
en urologie doivent disposer d’appareils d’échographie nécessaires à la
pratique des biopsies trans-rectales de la prostate. C’est dire l’importance
de la formation des urologues à cette prise en charge au stade le plus
précoce possible de la maladie pour éviter les découvertes encore
malheureusement trop fréquentes de cancers de prostate au stade
métastatique où le traitement n’a plus de visée curative mais palliative.
Le corollaire d’un diagnostic tardif est naturellement une évolution rapide
et douloureuse dans les 30 mois.

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 Cancer de la prostate

Pourquoi insister en faveur du diagnostic précoce du cancer de la

prostate ? Parallèlement au développement des outils de diagnostic sus-
cités, il faut savoir que ces dernières années ont été marquées par des
progrès thérapeutiques majeurs pour la prise en charge du cancer de la
prostate quelque soit son stade.

Au stade localisé intra-capsulaire de ce cancer, il est possible de le

guérir par une prostatectomie totale, une curiethérapie prostatique voire
une radiothérapie de conformation. Ces méthodes thérapeutiques sont
décidées en fonction de l’âge du patient au moment du diagnostic et
permettent une guérison à quinze ans dans plus de 85% des cas.

Pour les stades dits « localement avancés » c’est à dire comportant

une effraction de la capsule prostatique mais sans atteinte métastatique,
l’association hormonothérapie+radiothérapie prostatique permet de
guérir plus de 75% des patients avec plus de sept ans de recul.

Enfin, pour les malades découverts au stade métastatique, là aussi

des progrès ont permis de retarder l’échappement hormonal avec le
développement des analogues de la LH-RH, des anti-androgènes et plus
récemment de la chimiothérapie.

C ’est dire l’importance de la prise en charge de ce cancer

prostatique par une équipe multi-disciplinaire associant outre les
urologues, les radiothérapeutes, les oncologues médicaux et les médecins
spécialistes dans le traitement de la douleur et des soins palliatifs. C’est
grâce à une telle organisation médicale que l’on pourra si la maladie est
découverte au stade localisé, augmenter considérablement la quantité de
vie de l’homme qui en est atteint et si la maladie est découverte à un
stade malheureusement trop tardif, d’améliorer sa qualité de survie.

Pr. Marc Zerbib

Hôpital Cochin, Université Paris Descartes

7
Guide de Pratique Clinique

PRÉAMBULE
Professeur Larbi ABID

L
e cancer de la prostate est actuellement le plus fréquent des
cancers et la 2e cause de décès par cancer chez l’homme dans la
plupart des pays développés. Son incidence est en augmentation
constante. Plus de la moitié de ces cancers, rares avant 50 ans, sont
diagnostiqués avant 75 ans. En Algérie, les registres du cancer le placent
au 4e rang. Ceci est probablement en rapport avec l’introduction récente
de la biopsie prostatique et la généralisation de la réalisation du PSA
(Prostatic Specific Antigene), mais aussi l’absence d’enregistrement
exhaustif des cas pris en charge en milieu libéral.

Il y a un besoin de stratégie uniformisée pour le dépistage, le

diagnostic et le traitement car le cancer prostatique, comme tous les
cancers, nécessite une approche multidisciplinaire, incluant l’urologie,
l’anatomie pathologique, l’imagerie, la médecine nucléaire, la biologie, la
radiothérapie, l’oncologie médicale ainsi que les omnipraticiens qui
interviennent aux 2 bouts de la chaîne, à savoir l’étape du dépistage et
du diagnostic ainsi que celle du suivi, voire du traitement médical.

Il n’est pas rare non plus de constater des pratiques cliniques qui
diffèrent d’une région à une autre, certainement dues à un
environnement et un plateau technique insuffisant. Toutes ces données
imposent l’utilisation des procédures les plus performantes, les moins
invasives et les moins chères pouvant garantir la meilleure prise en
charge et la meilleure qualité de vie pour une maladie qui réclame une
surveillance continue. Cette façon de procéder garantira l’application du
principe de base de la prise en charge des cancers : réduire les inégalités
face à la maladie.

Pour la mise en œuvre de ce guide de pratique clinique, plusieurs

réunions de concertation ont eu lieu entre les différents experts des

8
 Cancer de la prostate

spécialités impliquées dans la prise en charge de ce cancer. Ces spécialistes

ont identifié les principaux problèmes diagnostiques et thérapeutiques,
sujets de controverses. Ces points ont été discutés lors d’un réunion-
meeting qui s’est déroulée à Alger le 19 février 2009.

Des groupes de travail ont été créés ayant à répondre à l’une ou l’autre
de ces questions.
Cette conférence pour la rédaction d’un guide de pratique clinique sur
le cancer de la prostate tenue à Alger le jeudi 14 mars 2009 est
l’aboutissement des travaux des différents groupes en un texte
consensuel qui sera adopté et mis en pratique par l’ensemble des
protagonistes avec une évaluation dans une année.

Cette conférence a pour but d’améliorer la qualité des pratiques

professionnelles et d’aider les soignants à élaborer et à mettre en pratique
les meilleures stratégies diagnostiques et thérapeutiques en tenant
compte des spécificités locales et également d’éclairer les pouvoirs publics
et les caisses de sécurité sociale sur l’état des connaissances scientifiques
et leur implication tant organisationnelle qu’économique. Cette réunion a
été organisée par quatre sociétés savantes (co-promotrices) :
l’Association Algérienne des Urologues Privés (AAUP), la Société
Algérienne de Chirurgie Urologique (SACU), la Société Algérienne
d’Oncologie Médicale (SAOM) et la Société Algérienne de Radiothérapie-
Oncologie (SARO).

C e document élaboré en toute indépendance, est issu tant de la

revue de la littérature internationale et de la consultation d’experts
que de la pratique quotidienne des spécialistes présents à cette
conférence.

Pr. Larbi ABID

Chirurgie Viscérale, E.P.H Bologhine Ibn Ziri,
El Hammamet, Alger

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Guide de Pratique Clinique

- Pr. BOUZID Kamel,

Comité d’organisation Oncologie Médicale, E.H.S Centre P & M Curie, Alger
- Pr. DAHDOUH Abderrezak,
Chirurgie Urologique, E.H.S M. Daksi, Constantine
- Pr. ATTAR Abderahmane (SACU)
- Dr DRAHMOUNE R,
- Dr. BELOUCIF Tewfik (AAUP) Médecine Nucléaire, CHU M. Lamine-Debaghine,
- Pr. BOUALGA Kada (SARO) Bab-El-Oued,Alger
- Pr. BOUZID Kamel (SAOM) - Pr. HENNEQUIN Christophe,
Radiothérapie, Hôpital Saint-Louis, Paris, France
- Pr. KADI Abdelhakim,
Jury Chirurgie Urologique, CHU Annaba
- Pr. RAVERY Vincent,
Chirurgie Urologique, Hôpital Bichat, Paris, France
- Pr. ABID Larbi, - Pr. SOUID Mohamed,
Chirurgie Viscérale, E.P.H Bologhine Ibn Ziri, Chirurgie Urologique, CHU HCA, Ain-Naâdja, Alger
El Hammamet, Alger - Pr. YAKER Mustapha,
- Pr. ADJALI Kamel, Centre d’Imagerie Médicale d’Alger, libéral, Kouba
Chirurgie Urologique, CHU M. Lamine-Debaghine,
Bab-El-Oued, Alger
- Pr. BABA-AHMED Rebiha, Groupe bibliographique
Anatomie & Cytologie Pathologiques, CHU M.Lamine-
Debaghine, Bab-El-Oued, Alger - Dr AMOKRANE Dalila,
- Dr. BENAKILA Kamel, Oncologie Médicale, CPMC
Chirurgie Urologique, CHU M.Lamine-Debaghine, - Dr AYAD Messaoud,
Bab-El-Oued, Alger Radiothérapie Oncologie, CAC Frantz Fanon, Blida
- Pr. BENDIB Salah Eddine, - Dr BELLILI Mohamed,
Imagerie Médicale, E.H.S Centre P & M Curie, Alger Chirurgie Urologique, libéral, Alger
- Pr. BOUALGA Kada, - Dr BERNAOUI El Hadi,
Radiothérapie-Oncologie, E.H.S Frantz Fanon, Blida Chirurgie Urologique, CHU Mustapha
- Dr. BENDIMERED Omar, - Dr BOUCHENE Halim,
Chirurgie Urologique, CHU Oran Chirurgie Urologique, libéral, Alger
- Dr. BOUANNANI Anwar, - Dr BOUKADOUM Nassim,
Chirurgie Urologique, libéral, Alger Imagerie Médicale, CHU Annaba
- Pr. BOUYOUCEF Salah Eddine, - Pr. CHAAL Boussad,
Chirurgie Urologique, CHU HCA, Ain-Naâdja, Alger.
Médecine Bab-El-Oued, Alger
- Dr CHETTIBI Kheireddine,
- Dr HAROUNI Mohamed,
Chirurgie Urologique, CHU Annaba.
Chirurgie Urologique, libéral, Oran
- Dr DJEDI Hannane,
- Pr. LOUNICI Mustapha, Oncologie Médicale, CHU Annaba.
Chirurgie Urologique, CHU HCA, Ain-Naâdja, Alger
- Dr KAIDI Chahine,
Anatomie Pathologique, CHU Annaba.
- Dr KHELLAFI Mansour,
Experts chirurgie urologique, CHU Mustapha.
- Pr. OUKRIF Seam,
Radiothérapie, CPMC.
- Pr. ATTAR Abderahmane, - Dr SALMI Karima,
Chirurgie Urologique, CHU Oran Oncologie Médicale, E.P.H Oued-Amizour, Bejaia
- Pr. BABA AHMED Rebiha, - Dr SAYOUD Riad,
Anatomie et Cytologie Pathologiques, CHU M.Lamine- Chirurgie Urologique, Constantine
Debaghine, Bab-El-Oued, Alger - Dr TALEB BENDIAB Djelloul Hafid,
- Pr. BOUALGA Kada, Chirurgie Urologique, CHU Oran
Radiothérapie, E.H.S Frantz Fanon, Blida - Pr. YAMOUNI Mohamed,
- Pr. BOUCEKKINE N, Biologiste, Oncologie Médicale, CHU Oran.
CHU M.Lamine-Debaghine, Bab-El-Oued, Alger

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 Cancer de la prostate

Cinq questions étaient posées

aux groupes bibliographiques

I. Dépistage du cancer de la prostate

- Quel type de dépistage ?
- Qui doit être dépisté ?
- Comment dépister ?

II. Diagnostic
- Quelles valeurs du PSA ?
- La biopsie prostatique : Quand et comment la réaliser ?
- L’interprétation anatomopathologique

III. Bilan d’extension

- Quel bilan minimum en fonction du stade ?

IV. Traitement : Quelles armes thérapeutiques ?

- Au stade localisé ?
- Au stade localement avancé ?
- Au stade métastatique ?
- Devant un échappement hormonal ?

V. Suivi des patients : Comment et par qui ?

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Guide de Pratique Clinique

I. Le dépistage du cancer de la prostate

- Quel type de dépistage ?

- Qui doit être dépisté ?
- Comment dépister

S
i pour le dépistage de masse, il n’existe pas un niveau de preuve
suffisant ; par contre le dépistage individuel doit être préconisé
annuellement chez l’homme entre 50 et 75 ans car d’une part, son
incidence est en augmentation en Algérie et que dans 2/3 des cas il est
diagnostiqué actuellement à un stade localement avancé et/ou métastatique.
Or un traitement à un stade localisé permet une réduction notable du risque
de progression de la maladie et de la mortalité et est nettement moins lourd
financièrement pour le malade et pour la collectivité.

Pour aboutir à ce dépistage individuel, une sensibilisation et une

formation du médecin traitant ainsi que l’information de la population cible
sont à mettre en place. Le message à adresser au médecin généraliste doit
être simple : Chez tout homme de plus de 50 ans, un toucher rectal (TR) et
un dosage des PSA doivent être réalisés annuellement.

Une attention particulière doit être accordée aux hommes âgés de 40 ans
et plus en cas de notion de cancer de la prostate familial et de taux de PSA
supérieur à 2,5 ng/ml. En cas de TR anormal et/ou de taux de PSA supérieur
à 4 ng/ml, le patient doit être adressé à l’urologue.

12
 Cancer de la prostate

II. Le diagnostic positif du cancer de la prostate

- Quelles valeurs du PSA ?

- La biopsie prostatique : quand et comment la réaliser ?
- L’interprétation anatomopathologique

A- Circonstance de découverte d’un cancer de prostate

1. HBP asymptomatique ou symptomatique et localisation secondaire

Faire un toucher rectal et dosage du PSA.
Toucher rectal : anormal et/ou PSA élevé.
2. Après chirurgie de l’HBP (TURP, Adénomectomie)
Résultat du compte rendu anatomo-pathologique objective un adénocarcinome
de prostate.
3. Toucher rectal

C- Dosage du PSA : Quelles valeurs du PSA ?

En première intention la prescription du dosage du PSA total sérique est

suffisante. Malgré la variabilité des valeurs seuils, fonction des trousses utilisées,
le dépistage par le PSA à un seuil de 4 ng/ml a été retenu comme valeur
anormale pour juger de l’opportunité de réalisation de biopsies prostatiques.

D- Biopsie prostatique : Quand et comment la réaliser ?

Les biopsies prostatiques permettent le diagnostic histologique du cancer

de la prostate. Le traitement d’un cancer localisé nécessite un diagnostic de
certitude affirmé par un examen anatomo-pathologique. Par contre au-delà
de 75 ans et en cas de cancer localement avancé et/ou métastatique, un
traitement peut être institué sur la seule base du taux de PSA et/ou des
résultats du bilan d’extension.

Les biopsies prostatiques doivent être réalisées soit par un urologue soit
par un imageur ayant acquis la technique, devant une anomalie évocatrice au
TR et/ou un taux de PSA supérieur à 4 ng/ml.

13
Guide de Pratique Clinique

Les biopsies sont réalisées sous contrôle échographique avec une aiguille
18G, en consultation, en ambulatoire sous anesthésie locale transrectale le
plus souvent ou anesthésie générale.
Le nombre de biopsies à effectuer est de 12, en sextant. En cas de volume
prostatique important, des biopsies complémentaires sont recommandées.
Les prélèvements biopsiques doivent être fixés dans du formol à 4%
séparément dans des flacons numérotés.
Une fiche de demande correctement remplie accompagne le prélèvement
(voir annexe 1). Elle doit préciser l’identité du patient, du préleveur, les
données cliniques et les données de l’imagerie pelvienne et transrectale, le
taux de PSA, le résultat d’éventuelles biopsies antérieures, un éventuel
traitement institué. Le site des biopsies est identifié sur un schéma.

Les centres de prélèvements biopsiques au nombre de 14 pour toute

l’Algérie sont insuffisants. Leur nombre doit absolument être augmenté,
réparti de manière homogène sur le territoire national. Ces centres devront
être dotés de l’équipement nécessaire, et une formation des urologues et des
imageurs à la pratique de la biopsie prostatique, ainsi que des assistants
paramédicaux à la préparation des prélèvements destinés aux pathologistes,
devra être faite parallèlement.

L’interprétation anatomopathologique
La biopsie prostatique apporte la preuve du diagnostic du cancer. Les
prélèvements biopsiques sont inclus en 12 cassettes séparées, numérotées
selon le site des biopsies et étalés entre deux mousses. Dans un souci
d’économie et de gain de temps de technique, les prélèvements peuvent être
inclus en 6 cassettes. Dans ce cas les cassettes contiennent 2 prélèvements
biopsiques numérotés pair-impair et les biopsies sont étalées entre deux
mousses. Après déshydratation elles sont incluses dans de la paraffine. Les
blocs sont coupés à une épaisseur de 5 µ, en plusieurs niveaux de coupe sur
la même lame. Les rubans de coupes confectionnées sont également étalés
en lames intermédiaires sur lesquelles pourra être effectuée l’étude
immunohistochimique éventuelle.
L’étude histologique se fait après coloration HE ou HES sur les différents
niveaux de coupe.

L’étude immuno-histochimique, porte sur le PIN (Néoplasie Intra-

épithéliale Prostatique) cocktail (2 anticorps couplés p504s+ p63, double
marquage par la p504s et la p633) et sera effectuée en cas de lésions
difficiles ou de diagnostic différentiel entre des lésions d’atrophie-hyperplasie
et un cancer.

14
 Cancer de la prostate

La malignité est basée sur un faisceau d’arguments : désorganisation

architecturale, atypies cytologiques, invasion péri-nerveuse, structure
gloméruloides, micronodules collagènes.

La classification histopronostique de Gleason (annexe 2) est un élément

important du pronostic. Elle comporte 5 grades de dédifférenciation
croissante allant du carcinome bien différencié de grade 1 au carcinome
anaplasique de grade 5.

Elle est basée sur 2 principes :

- On ne retient que les anomalies architecturales, sans évaluation des
anomalies cytologiques.
- le grade retenu n’est pas le plus péjoratif mais le plus abondamment
représenté.

Le score de Gleason correspond à la somme de ces deux grades (exemple :

3 + 4 = 7). Lorsque la tumeur est homogène, on double le grade existant
(exemple 3 + 3 = 6), afin de ne pas entraîner de confusion entre grade et
score. Le contingent minoritaire de grade élevé, avec estimation du
pourcentage de ce dernier, même s’il est minime, détermine le grade à
considérer depuis 2007.

L’analyse histologique des prélèvements biopsiques permet d’avoir une

cartographie très précise du stade de la maladie au moment de sa
découverte. C’est dire l’importance de la collaboration entre le pathologiste
et le préleveur pour que les prélèvements biopsiques soient réalisés dans de
bonnes conditions. Cependant l’établissement du stade, en particulier pT3 ou
pT2, est capital pour le pronostic. Il repose sur l’infiltration ou non du tissu
périprostatique. Comme la biopsie ne ramène que rarement du tissu
périprostatique, on ne peut éviter des faux négatifs.

En cas de biopsie négative avec forte suspicion de cancer, ou de PIN de

haut grade ou de foyers de micro-cancer, de secondes biopsies sont
recommandées au 3e mois selon le même protocole avec 2 biopsies
complémentaires dans la zone transitionnelle. L’attitude de l’urologue est
guidée par l’évolution du taux de PSA et en particulier de sa vélocité et du
rapport PSA libre sur PSA total. La classification histologique est donnée en annexe 3.

15
Guide de Pratique Clinique

III. Le bilan d’extension

- Quel bilan minimal en fonction du stade ?

L
e bilan d’extension est réalisé pour distinguer les cancers
prostatiques localisés, accessibles à un traitement à visée curatrice,
des tumeurs avec extension régionale ou à distance.

Outre le TR, la valeur du PSA et les résultats de la biopsie prostatique

(score de Gleason, présence de grade 4 et plus, nombre de biopsies positives,
atteinte de la capsule), une IRM prostatique endorectale peut permettre de
mieux apprécier une extension péri-prostatique avant de proposer une
prostatectomie totale ou une radiothérapie. L’IRM prostatique doit comporter
une étude morphologique et fonctionnelle. Cet examen qui n’est pas
disponible sur tout le territoire doit être réalisé à distance de la biopsie
(idéalement 8 semaines plus tard).

Une IRM–TDM pelvienne peut également mettre en évidence une

extension ganglionnaire. Elle est indiquée en cas de stade > T2a, taux de
PSA > 10 ng/ml et de score de Gleason ≥ 7. Elle est optionnelle pour les
tumeurs à faible risque (stade < T2a, taux de PSA < 10 ng/ml et de score de
Gleason < 7sans grade 4).

La scintigraphie osseuse est recommandée dans le bilan initial en cas

de douleurs osseuses, de lésion localement avancée (> T3), de taux de PSA
> à 30 ng/ml ou de score de Gleason > 7. La présence de métastases
osseuses contre-indique un traitement radical chirurgical. Le nombre, la
topographie et le volume des métastases osseuses sont des facteurs
prédictifs de survie (classification de Soloway).

16
 Cancer de la prostate

IV. Le traitement : quelles armes thérapeutiques ?

- Au stade localisé ?
- Au stade localement avancé ?
- Au stade métastatique ?
- Devant un échappement hormonal ?

A- Au stade localisé (T1-T2, N0M0 et pT3 biopsique),

La prostatectomie radicale est le traitement de référence, basé sur les

critères d’Amico : qui se divisent en 3 sous groupes :
- Cancer localisé à faible risque : T1c et T2a, Gleason < 6, PSA<10.
- Cancer de la prostate localisé à risque intermédiaire : T2b ou Gleason = 7
ou PSA entre 10 et 20.
- Cancer de la prostate localisé à haut risque : T2c ou T3a ou Gleason > ou
égal à 8 ou PSA >20.

Critères d’Amico Risque de rechute biologique

T1c et T2a, Gleason < 6, PSA<10 Faible <25m à 5 ans

T2b ou Gleason=7 ou PSA entre10 et 20 Intermédiaire : entre 25 et 50% à 5ans

T2c ou T3a ou Gleason > ou égal à 8 ou PSA >20 Elevé : > 50 % à 5 ans

La prostatectomie radicale a 3 challenges :

- le contrôle tumoral,
- la continence urinaire,
- la préservation des bandelettes vasculo-nerveuses.

La voie rétropubienne ouverte est la seule voie pratiquée en Algérie. Elle

comporte la conservation ou non des nerfs érecteurs et la conservation ou
non du col vésical. Cette technique chirurgicale initiée en Algérie à partir de
2004 est en plein essor auprès des urologues algériens avec une maîtrise des
problèmes liés à la technique opératoire et notamment : les fistules urinaires,

17
Guide de Pratique Clinique

l’incontinence urinaire, la sténose de l’anastomose uréthro-vesicale,

l’impuissance sexuelle.

A l’exception de l’impuissance, les autres complications ont pratiquement

disparu. Entre 2004 et 2008, 300 prostatectomies ont pu être réalisées dont
30 % se sont révélées être des stades T3a et T3b. Ce nombre pourrait être
augmenté si plus de chirurgiens urologues acquièrent la technique et si plus
de patients sont diagnostiqués à un stade localisé, devenant éligibles à une
chirurgie carcinologique curatrice.

L’abord laparoscopique mériterait d’être connu et développé par les

chirurgiens urologues.

La lymphadénectomie limitée aux aires ilio-obturatrices permet la

stadification “pathologique” et pronostique (pTNM de l’U.I.C.C : annexe 4). La
lymphadénectomie est recommandée si un traitement radical est proposé mais
elle est optionnelle pour les tumeurs à faible risque (stade <T2a, PSA < 10
ng/ml, score de Gleason <7).

La radiothérapie externe conventionnelle ou la radiothérapie

conformationnelle est la 2e option thérapeutique dans le groupe de bon
pronostic selon les critères d’Amico (T1-2a et score de Gleason < 6 et PSA <
10 ng/ml) avec une survie sans récidive biologique à 5 ans identique à la
prostatectomie totale ou à la curiethérapie. Pour le groupe de pronostic
intermédiaire (T1-T2 PSA 10 à 20 ou Gleason à 7), la radiothérapie externe
associée à une hormonothérapie de longue durée reste une option
thérapeutique.

Comparée à la radiothérapie conventionnelle, la radiothérapie

conformationnelle où le champ d’irradiation est plus focalisé, permet de
réduire les taux de complications urinaires et digestives précoces et tardives.
C’est le traitement standard du cancer de la prostate localisé en 2009. Elle
n’est disponible actuellement qu’au niveau de l‘E.H.S Frantz FANON, Blida. Il
est urgent de la rendre disponible dans les principaux centres anticancéreux
du pays, par des actions d’équipement concomitantes à des actions de
formation des médecins spécialistes en radiothérapie, des radiophysiciens et
des manipulateurs de radiothérapie.

La curiethérapie (ou radiothérapie interstitielle par implants d’iode 125)

présente l’avantage d’améliorer le contrôle local en permettant d’augmenter
les doses d’irradiation administrées localement sans augmenter l’incidence

18
 Cancer de la prostate

d’effets secondaires au traitement. C’est une alternative thérapeutique dans

le traitement des cancers localisés de la prostate, a savoir : tumeur classée
T1 ou T2, concentration sérique de PSA < 10 ng/ml, score de Gleason < 7 et
volume prostatique inférieur ou égal à 50 gramme. Elle n’est pas disponible
en Algérie. Contre-indiquée en cas d’HBP symptomatique, volume de la
prostate supérieur à 50 grammes.

L’utilisation des ultrasons focalisés de haute intensité (High Intensity

Focused Ultrasound ou HIFU) pour le cancer de la prostate (non disponible
en Algérie) dont le principe est d’obtenir des lésions tissulaires irréversibles
par l’intermédiaire d’un phénomène thermique prédominant avec une
morbidité plus faible que celle de la radiothérapie nécessite certainement plus
de recul pour son évaluation. Elle constitue néanmoins une alternative à la
chirurgie et à la radiothérapie pour les patients à faible risque, ceux qui sont
récusés (pour une espérance de vie courte, co-morbidité) et/ou pour des
raisons tumorales locales à une chirurgie d’exérèse et enfin en fonction du
choix du patient.

La cryochirurgie, utilisée dans les années 70 puis tombée en désuétude en

raison du taux de complications important et d’une maladie résiduelle dans
40% des cas environ, regagne de l’intérêt avec les progrès technologiques pour
les patients à faible risque de progression. Elle n’est pas disponible en Algérie

Lorsqu’une décision de traitement d’un cancer localisé de la prostate a

été prise, il n’existe pas d’argument formel de supériorité du traitement par
prostatectomie radicale ou par radiothérapie externe localisée pour utiliser
un traitement plutôt qu’un autre.

L’espérance de vie du patient doit entrer en ligne de compte pour voir s’il
existe un bénéfice réel du traitement radical. Pour une espérance de vie faible,
l’hormonothérapie, et la surveillance-traitement différé sont des options
envisageables pour des patients à faible risque et à risque intermédiaire, en
réunion de concertation pluridisciplinaire en informant le patient.

En raison des séquelles des différents traitements, le patient doit

obligatoirement être intégré dans la décision thérapeutique. Les avantages et
inconvénients de chacune des options doivent lui être exposés, le médecin
référent (ou traitant) doit s’assurer de la compréhension par le patient des
avantages et inconvénients des techniques thérapeutiques, et le patient
donnera alors un consentement réellement éclairé. Sa préférence doit
impérativement être prise en compte par le ou les thérapeutes.

19
Guide de Pratique Clinique

B- Au stade localement avancé (T3-T4, N0-1, M0)

Il n’y a pas de standard thérapeutique recommandé dans les cancers de

la prostate localement avancés. Les différentes options sont : le traitement
combiné par radiothérapie et hormonothérapie, la prostatectomie éventuelle
suivie d’hormonothérapie dans des cas sélectionnés, la chirurgie suivie de
radio-hormonothérapie et le traitement hormonal isolé.

 Les traitements isolés (pour les tumeurs localement avancées

présentant un faible risque métastatique : cT3a, PSA < à 10 ng/ml, score de
Gleason < à 7, N0.

- La prostatectomie totale : elle doit répondre à des critères de qualité

stricte : prostatectomie total élargie au tissu péri-prostatique, non
conservatrice (bandelettes vasculo-nerveuses, col vésical), curage
ganglionnaire étendu avec analyse extemporanée des ganglions prélevés
recommandés. L’hormonothérapie néo-adjuvante non recommandée mais, si
un envahissement ganglionnaire est retrouvé à l’examen anatomo-
pathologique définitif, il y a indication d’un traitement hormonal adjuvant.

- La radiothérapie externe : elle offre une survie globale à 10 ans de 30

à 70 %, une survie sans récidive clinique de 30 à 50 % et un contrôle
biochimique dans 20 à 30 % des cas. Une hormonothérapie néo-adjuvante
réduit le volume tumoral et limite aussi les effets secondaires de l’irradiation.

- Une surveillance régulière avec traitement différé est de mise chez les
patients âgés non symptomatiques ou lorsque l’espérance de vie est limitée
ou chez les patients refusant les effets secondaires des traitements proposés.
Une hormonothérapie est proposée lors de la progression de la maladie.

- Une hormonothérapie immédiate isolée semble associée à une

meilleure survie dans ces tumeurs localement évoluées qu’un traitement
différé après surveillance.

 Les associations thérapeutiques

(pour les patients à risque intermédiaire et à haut risque)

- L’association hormono-radiothérapie conformationnelle reste le

traitement de référence dans les tumeurs localement avancées pour les
patients dont l’espérance de vie est supérieure à 10 ans. Une
hormonothérapie adjuvante pendant 3 ans est bénéfique en terme de survie

20
 Cancer de la prostate

sans récidive biologique aux patients présentant une tumeur à haut risque,
en particulier en cas de score de Gleason > 8. La dose d’irradiation doit être
au minimum de 70 Grays. L’irradiation des aires ganglionnaires pelviennes est
optionnelle. L’irradiation de la prostate est encadrée par un traitement
hormonal qui débute 1 mois avant les rayons et qui se poursuit 3 ans après
le protocole original.

- Chirurgie radiothérapie : La radiothérapie adjuvante à la prostatectomie

totale pour les patients à haut risque de progression améliore la survie sans
récidive biochimique et clinique à 5 ans lorsque les critères anatomo-
pathologiques post-opératoires montrent une extension extra-prostatique,
un envahissement séminal, des limites chirurgicales envahies, mais sans
bénéfice actuellement sur la survie globale.

- Association chirurgie et traitements adjuvants combinés : Une

prostatectomie radicale peut être proposée en cas de T3 limité de bas grade
ou atteinte tumorale microscopique extemporanée des ganglions ilio-
obturateurs. Le traitement sera éventuellement complété par une
radiothérapie et/ou une hormonothérapie.

C- Au stade métastatique

- Quels sont les facteurs pronostiques à ce stade ?

- Quand faut il proposer une chimiothérapie ou une hormonothérapie et pour qui ?
- Comment traiter les métastases osseuses ?
- Quel est l’apport de l’évaluation onco-gériatrique dans la prise en charge
du cancer prostatique hormono-résistant ?

 Les facteurs pronostiques, sont :

- Cliniques : état général du patient (ECOG), présence de métastases
viscérales ;
- Biologiques : Importance de la diminution du PSA sous traitement (si
baisse > 50% : amélioration de la survie globale (21 mois versus 8 mois s’il
y à une baisse de 50%) ; Valeur du LDH, phosphatases alcalines et
hémoglobine pré thérapeutiques.
- Scintigraphiques : le risque de compression médullaire corrélé à l’atteinte
osseuse est évalué par le score de Soloway (nombre de fixations à la
scintigraphie) :
- Anatomopathologiques : score de Gleason (Score 7 : 6,8 mois vs 12,7 mois
pour un score < 7).

21
Guide de Pratique Clinique

Score de Soloway

IOS = Index de Suspicion EOD (Soloway) Grade

1 = traumatique 0 = Pas de métastase Grade 0: absence de fixation

2 = mécanique ou arthrosique 1 = 1-5 lésions (une lésion Grade 1: <6
3 = suspicion modérée de est vertébrale) Grade 2: 6-20
métas os 2 = 6-20 lésions Grade 3: > 20
4 = Métastase osseuse 3 = Moins qu’une ostéose
diffuse métastatique
4 = Ostéose diffuse
métastatique

 Le standard actuel est l’hormonothérapie de 1re intention.

Les armes thérapeutiques sont représentées par :
- Les œstrogènes de synthèse qui inhibent l’axe hypothalomo-hypophysaire.
- Les anti-androgènes : Stéroïdiens et non stéroïdiens
- Les analogues de la LH-RH (castration chimique)
- La castration chirurgicale (orchidectomie ou pulpectomie)

Le traitement hormonal entraîne une réduction des fonctions cellulaires

et non la mort des cellules. Il est utilisé chez les patients métastatiques, mais
aussi lors des récidives biologiques après prostatectomie ou radiothérapie.
Son but est d’améliorer la survie, si possible sans altérer la qualité de vie, et
peut être de retarder la progression symptomatique liée à l’apparition d’une
hormonorésistance.

L’instauration du traitement hormonal chez un patient présentant un

cancer de prostate métastasié permet une réponse immédiate dans 60 à 80%
des cas, mais l’hormonorésistance survient dans 40% des cas au bout d’un
an et dans 80 à 100% des cas à 2 ans. l’hormonorésistance peut survenir
dans les 02 ans, et après dix ans chez le patient à bas risque. La médiane de
survie après échappement a été évaluée entre 24 et 30 mois par Waselenko.

Il existe deux types de castration :

- chirurgicale : orchidectomie bilatérale, elle est irréversible.
- chimique : médicamenteuse.

Quatre vingt dix à 95% des androgènes proviennent de la sécrétion

testiculaire et donc sont inhibés par les agonistes de la LH-RH, il persiste un
faible taux d’androgènes d’origine surrénalienne qu’il peut être tentant de
bloquer en ajoutant aux agonistes un traitement anti-androgène.

22
 Cancer de la prostate

La castration médicale avec les analogues est préférée par les patients,
comparée à l’orchidectomie, en raison de sa réversibilité et en raison du
retentissement psychologique d’un acte chirurgical.

Blocage androgénique complet versus castration simple :

Le BAC (Blocage Androgénique Complet) n’apporte pas de bénéfice évident
à 1-2 ans, mais une amélioration modeste de la survie à 5 ans, période très
inconstamment atteinte par les patients métastatiques.
Le BAC augmente les effets indésirables et le coût du traitement. Les effets
de la privation androgénique sont nombreux :
- Psychologique : Anxiété, perte de mémoire, dépression.
- Symptômes vasomoteurs : Bouffées de chaleurs, sueurs, palpitation.
- Physique : Fonte musculaire, anorexie, ostéoporose, prise de poids par
rétention sodée, et enfin conséquences sexuelles (diminution de la libido,
impuissance et gynécomastie).

Traitement hormonal continu ou intermittent :

L’idée d’instaurer un traitement hormonal intermittent vise à ralentir
l’évolution vers l’androgénorésistance des cellules prostatiques et à améliorer
la qualité de vie des patients. Le principe thérapeutique a vu le jour en
comparant avec les études réalisées dans le cancer du sein ou un tel
protocole semble intéressant.

Les objectifs du traitement visent à éviter la sélection de clones cellulaires

androgéno-résistants et pendant les périodes sans traitement de diminuer
les effets secondaires, en particuliers sexuels.
Si l’efficacité et les limites du traitement hormonal du cancer non localisé
de la prostate ont déjà fait l’objet de nombreuses analyses, l’impact d’un tel
traitement sur la qualité de vie des patients est une notion plus récente et
plus difficilement analysable

Le traitement hormonal intermittent ne peut être recommandé en

pratique courante vu l’absence de consensus actuel. Il peut trouver sa place
dans certains cas (bas risque de progression, espérance de vie courte et co-
morbidité) notamment devant l’importance des effets secondaires.

Indication de l’hormonothérapie :
L’instauration du traitement hormonal doit être faite rapidement après le
diagnostic chez les patients métastatiques symptomatiques (ou non) et les
patients avec un envahissement ganglionnaire prouvé (N1) et une tumeur
de haut grade, afin d’augmenter la durée de vie sans symptômes. L’impact

23
Guide de Pratique Clinique

positif de l’hormonothérapie sur l’augmentation de la survie spécifique du

cancer de la prostate est probable, mais reste discuté. Dans certaines formes
de bon pronostic (élévation du PSA après traitement radical du à une
évolution métastatique, patient N1 avec une tumeur bien différenciée).

Le blocage androgénique complet (BAC) est recommandé pendant le

premier mois d’instauration du traitement par analogues de la LH-RH pour
limiter le risque de ¨flare-up¨ à la phase initiale de traitement des patients
métastatiques symptomatiques ; le BAC prolongé au-delà de 1 mois avec un
anti-androgène non stéroïdien par rapport à une monothérapie par analogue
ou castration chirurgicale, apporte un effet significatif mais modeste (2 à 3%)
sur la survie spécifique à 5 ans. Ce bénéfice doit être mis en balance avec la
morbidité plus lourde du BAC chez des patients présentant une espérance de
vie courte et/ou une co-morbidité.

 En cas d’échappement hormonal :

Standard actuel c’est la chimiothérapie

- En l’absence de contre indications :

Docetaxel 75mg/m²/ 3 semaines + prédnisone.
- Pour les patients fragiles :
Schéma hebdomadaire : 35 mg/m²/ semaine, 5 semaines/6 + prédnisone.
- Composante neuroendocrine :
Etoposide – sels de platine – traitement intermittent.
- Ne pas attendre l’apparition de la douleur pour commencer la chimiothérapie.
- Il faut maintenir l’analogue LH-RH.

Si échec de la chimiothérapie de 1ère intention : il n’y a pas de traitement

standard recommandé et validé (essais cliniques en cours).

Si le patient reste en bon état général, il faudra encourager la participation

aux essais cliniques (chimiothérapie de 2e ligne +/- thérapie ciblée).

 La prise en charge des métastases osseuses fait appel à :

- Antalgiques selon les niveaux de prise en charge de la douleur (O.M.S)
et les règles d’utilisation (O.M.S).

L’utilisation ambulatoire des antalgiques de niveau 3 se heurte à une

législation obsolète et à leur non-disponibilité en officines, à l’exception des
grandes villes.

24
 Cancer de la prostate

- Bis-phosphonates : sont le traitement symptomatique de référence dans

les métastases osseuses. Actuellement, trois sont disponibles en Algérie tous
par voie intraveineuse à raison d’une perfusion tous les 28 jours précédée
d’un contrôle régulier de la calcémie. Deux d’entre eux sont exclusivement
hospitaliers : zoledronate et ibandronate). Un seul est disponible en
pharmacie conventionnée (le pamidronate de sodium).

Les bis-phosphonates sont en essais de phase III, actuellement, dans

l’indication de traitement adjuvant des cancers de la prostate localisés traités
à but curatif. Cette classe pharmacologique aurait également un effet anti-
tumoral, permettant d’espérer une prévention secondaire des métastases
osseuses.

- Radiothérapie métabolique : utilise le samarium-153-éthylène diamine

tétraméthylène diphosphonat ou Quadramet. (ou le chlorure de strontium 89
ou encore le rhénium 186) sous surveillance hématologique rigoureuse. La
principale complication étant l’aplasie médullaire parfois retardée quelques
semaines après l’administration. L’administration se fait sous forme de
perfusion sous le contrôle du médecin nucléaire. L’indication de choix est le
traitement symptomatique de la douleur induite par les métastases osseuses.
Les résultats sont obtenus au bout de deux semaines et s’étalent sur une
période dépassant quelquefois quatre mois. Les contre-indications sont
essentiellement une atteinte de la moelle osseuse. Deux services (CHU
M.LAMINE-DEBAGHINE et HCA de Ain-Naâdja) pratiquent cette technique
thérapeutique avec des résultats permettant de reculer le recours à la
radiothérapie conventionnelle.

- Radiothérapie conventionnelle antalgique : indiquée en urgence pour la

levée d’une compression médullaire, si une laminectomie chirurgicale n’est
pas possible. Elle est utilisée également à titre antalgique, en deuxième
intention après la radiothérapie métabolique.

25
Guide de Pratique Clinique

V. Le suivi des patients

- Comment faire le suivi par stade ?

- Quel est le minimum requis pour prendre en charge

L
- un cancer de prostate (par région) ?

e protocole de suivi s’applique aux cancers localisés, traités par un

traitement curateur (chirurgie ou radiothérapie) et aux cancers
métastatiques. L’outil est le PSA total qui est indiqué pour le suivi,
doit être dosé dans le même laboratoire, avec le même kit.

Résultats du PSA total en fonction de la pathologie

N Extrêmes ng/ml moyennes ng/ml DS

Témoins 120 0.98 0.86

Hypertrophie bénigne de prostate 120 0.06 à 18.6 3.54 3.99
ADK non traités 106 2.2 à 3399 277 755

Il ne concerne que les patients pouvant bénéficier d’une proposition

thérapeutique en cas de récidive ou d’échappement au traitement.
Cancers localisés traités par chirurgie
Le 1er suivi est défini à 6 mois, par l’urologue et comprend une consultation
post-opératoire à 1 mois, un taux de PSA et une consultation à 3 et 6 mois.
Après cette phase, deux conditions pour le reste du suivi : un PSA total
indosable (<0,1ng/ml) et une continence urinaire correcte.

Pour diminuer le risque de dysfonction érectile un traitement médical

précoce est préconisé par voie orale (sildenafil, tadanafil) et/ou injection
intra-caverneuse.

 Les modalités de surveillance :

- PSA total tous les 6 mois pendant 3 ans puis tous les ans pendant 4 ans.
- examen clinique/6mois (par généraliste) et l’urologue tous les 2 ans.
- durée minimale de suivi : 7 ans.

26
 Cancer de la prostate

Ne sont pas concernés par ce protocole : patients sous TRT adjuvant et

marges positives (une consultation tous les 3 mois avec dosage du PSA en
fonction de l’évolution).

Cancers localisés traités par radiothérapie

Le 1er contrôle est réalisé entre 18 et 24 mois (le nadir, c-à-d le taux de PSA
le plus bas, n’étant obtenu que 12 à 18 mois après la fin du traitement) par
l’urologue et le radiothérapeute alternativement.

 Les modalités de surveillance sont :

- examen clinique tous les 6 mois incluant TR.
- PSA total tous les 6 mois.
- traitement médical si dysfonction érectile.
- durée de surveillance : à vie.

Ne sont pas concernés par ce protocole, les patients dont le nadir de PSA
n’est pas encore atteint. Les critères de reprise par le spécialiste sont : soit une
élévation du PSA sur 2 prélèvements successifs sur une durée de 3 mois ; soit
une aggravation de troubles urinaires ou l’apparition de douleurs osseuses.

Cancers métastatiques
 Les Modalités de surveillance :
- un examen clinique tous les 3 mois.
- dosage du PSA total tous les 6 mois la première année puis à la demande.
- échographie andomino-pelvienne annuelle.
- un examen par le spécialiste au moins 1 fois par an, accompagné
systématiquement des informations recueillies.

La reprise du patient par le spécialiste (s’il est suivi par l’omnipraticien)

doit être envisagée dans les cas suivants :
- élévation du PSA qui était normalisé par traitement hormonal.
- s’il y a élévation du PSA sur 2 prélèvements successifs.
- si signe d’échappement : douleurs osseuses, troubles urinaires, retentissement
sur haut appareil, signes neurologiques de compression

 Le suivi des patients sous hormonothérapie se fera sur :

- le dosage initial de la testeronémie totale après BAC.
- un premier dosage du PSA à 3 mois et/ou 6 mois pour déterminer le nadir
après traitement.
- le dosage des transaminases dans le cadre du traitement non stéroïdien est
réalisé à 1,3 et 6 mois.

27
Guide de Pratique Clinique

- une numération sanguine régulière en cas de traitement prolongé par BAC

pour vérifier l’absence d’anémie sévère.
- un dosage de la créatinémie chez les patients localement évolués.

Soins de support et soins palliatifs (BSC)

Quelque soit le stade de la maladie, l’âge, l’état général du patient et

l’éventuel traitement systémique, il faut appréhender l’évolutivité de la
maladie et inclure dans le cadre d’une prise en charge globale en plus du
traitement spécifique, des soins de support (soins infirmiers, kinésithérapie,
encadrement psychologique, sexualité, etc.).

Le stade de CPHR correspond à une situation clinique grave actuellement

incurable, où les symptômes sont souvent plus importants imposant plus
d’interventions médicales afin d’améliorer en priorité la qualité de vie du patient.

Ces soins comprennent principalement :

- L’emploi des antalgiques en paliers croissants en fonction de l’évaluation

de la douleur : caractère aigu ou chronique. Ses mécanismes (douleurs par
excès de nociception, douleurs neuropathiques ou douleur mixte), son
étiologie (douleur due à la tumeur cancéreuse elle-même ou aux
thérapeutiques) et son retentissement sur la qualité de vie (anxiété,
dépression, troubles du sommeil). Plusieurs molécules peuvent être associées
au traitement hormonal : traitement non opioïde, anti-inflammatoires
stéroïdiens et non stéroïdiens (AINS), traitement opioïde faible ou fort. La
mise en route de ces traitements doit intégrer des thérapeutiques adjuvantes
pour prévenir les complications des opioïdes, en particulier la constipation à
caractère aigu ou chronique.

- L’utilisation des biphosphonates : le cancer de prostate métastatique, ou

en situation de récidive après un traitement local, a un impact direct ou
indirect sur la morbidité osseuse (plus de 50% de complications, liées à la fois
à la déprivation androgénique et aux métastases). Bien que les métastases
osseuses du cancer de la prostate aient une forte activité ostéoblastique
comme en témoigne l’aspect radiologique hyperdense des lésions, il existe
également une activité ostéoclastique importante. L’acide zolédronique, un
biphosphonate de troisième génération, a démontré une efficacité dans le
traitement et la prévention des événements osseux hormono-induits ou
secondaires à la progression métastatique (fracture pathologique,
compression médullaire, douleur, hypercalcémie) chez les patients présentant

28
 Cancer de la prostate

un cancer de la prostate. Ce traitement a une excellente tolérance, les effets

secondaires à type de syndrome grippal sont facilement contrôlés par le
paracétamol, en revanche la toxicité rénale en cas d’insuffisance rénale
modérée incite à contrôler avant chaque injection la clairance de la créatinine.
De plus, sa mise en route justifie au préalable un dosage systématique de la
calcémie, une évaluation et une remise en état bucco-dentaire en raison du
risque d’ostéonécrose mandibulaire.

- La radiothérapie externe des sites métastatiques douloureux osseux.

L’effet antalgique est obtenu rapidement au bout d’une semaine dans plus
de 80% des cas. Peut être utilisée sur tous les sites osseux, en particulier au
niveau vertébral en cas de complication d’ordre neurologique ; avec une
réserve sur les os du bassin ayant déjà reçu une possible irradiation curative
précédemment. Les modalités de radiothérapie sont variables. On peut
utiliser une irradiation de 30 Gy en dix fractions (abaissée éventuellement à
20 Gy sur les os longs) ou une irradiation externe monofractionnée si
l’espérance de vie est réduite.

- La radiothérapie métabolique ou irradiation isotopique : à visée

antalgique notamment chez les patients présentant des douleurs
intermittentes avec atteinte diffuse osseuse sur la scintigraphie ; utilisant des
radionucléides à tropisme osseux : les acides éthylène-diamide-tétra-
méthylène-phosphoniques marqués au strontium 89 ou au samarium 153 qui
diffèrent par leur demi-vie (respectivement 50 et 1,9 jours) et la profondeur
de pénétration du rayonnement dans les tissus. La sédation de la douleur est
un peu retardée avec le strontium mais plus prolongée. La récupération
médullaire est plus rapide avec le samarium. Les principaux effets secondaires
sont la myélosuppression et parfois une majoration initiale de la douleur.

- La résection trans-urétrale de prostate indiquée en cas de progression

locale symptomatique.

- La transfusion sanguine et l’utilisation de l’érythropoïétine, souvent

utiles du fait de l’atteinte médullaire associée à l’atteinte osseuse.

- La prise en charge psychologique associée au besoin à la prescription de

psychotropes.

En fin de vie, l’hospitalisation à domicile représente une alternative

efficace à l’hospitalisation « classique » pour ces patients par rapport à leur
qualité de vie et celle de leur entourage mais impose une bonne coordination
et une disponibilité de tous les intervenants .

29
Guide de Pratique Clinique

ANNEXE 1 : Demande d’examen d’Anatomie Pathologique : Biopsie prostatique

Nom.............................................................................................................Prénom....................................................................................................
Age ........................................................................................................................................................................................................................................

Médecin traitant......................................................................................................................................................................................................
Renseignements cliniques.........................................................................................................................................................................
Antécédents ...............................................................................................................................................................................................................

TR..............................................................................................................................................................................................................................................
Biopsie antérieure : oui/non Résultat.................................................................................................................................
PSA........................................................................................PSAL / PSAT..............................................................................................................
Echographie endo-rectale (cliché joint) :..............................................................................................................................
Traitement reçu : ...............................................................................................................................................................................................

N.B : Les prélèvements doivent être fixés dans une quantité suffisante de formol dilué à 4%

Base

Droite Gauche

1-2 11-12

3-4 9-10

5-6 7-8

Apex

Localisation des ponctions biopsies :

Droit latéral Droit médian Gauche médian Gauche latéral

Base
Médian
Apex
V.S

30
 Cancer de la prostate

ANNEXE 2. Classification de Gleason

La classification de Gleason est fondée sur le degré de différenciation de la tumeur,

coté du grade 1 à 5.
Le score de Gleason, coté de 2 à 10, est la somme des deux grades les plus
fréquemment représentés dans la tumeur analysée.

1
Prolifération monotone de glandes simples, arrondies, étroitement
regroupées. Nodules arrondis aux bords bien dessinés

2 Glandes simples, arrondies, plus dispersées. Masses vaguement arrondies,

aux bords mal définis

Glandes simples, de taille moyenne, de forme, de taille et d’espacement

3A irréguliers. Masses irrégulières aux bords déchiquetés.

Glandes simples, de très petite taille, de forme, de taille et d’espacement

3B irréguliers. Masses irrégulières aux bords déchiquetés

Massifs épithéliaux cribriformes ou papillaires, à bords réguliers. Zones

3C
STADES

irrégulières constituées de cylindres massifs arrondis

Massifs épithéliaux de glande fusionnées Massifs et cordons irréguliers de

4A glandes fusionnées.

Même aspect que 4A, avec présence de cellules claires Massifs et cordons
4B irréguliers. Aspects d’« hypernéphrome ».
Massifs arrondis, papillaires ou cribriformes avec nécrose centrale.
5A Cylindres et massifs arrondis disposés de façon variable, avec nécrose
(«comédocarcinome »).
Adénocarcinome anaplasique. Massifs très irréguliers.
5B

31
Guide de Pratique Clinique

ANNEXE 3 : Classification OMS 2004 des tumeurs de la prostate

A. Tumeurs épithéliales

1) Tumeurs glandulaires
• Adénocarcinomes (acineux) 8140/3
- atrophique
- pseudo-hyperplasique
- spumeux
- colloïde 8480/3
- en bague à chaton 8490/3
- oncocytique 8290/3
- lympho-epithelial 8082/3
• Carcinome avec différentiation fuso-cellulaire 8572/3
(carcinosarcome, carcinome sarcomatoide)
• Néoplasie intra-épitheliale prostatique (PIN)
Néoplasie intra-épithéliale grade III (PIN III) 8184/2
• Adénocarcinome canalaire 8500/3
- cribriforme 8201/3
- papillaire 8260/3
- solide 8230/3

2) Tumeurs urothéliales
• Carcinomes urothéliaux 8120/3

3) Tumeurs malpighiennes
• Carcinome adénosquameux 8560/3
• Carcinome malpighien 8070/3

4) Tumeurs des cellules basales

• Adénome à cellules basales 8147/0
• Carcinome à cellules basales 8147/3

B. Tumeurs neurœndocrines
• Adénocarcinomes avec contingent endocrine 8574/3
• Tumeur carcinoïde 8240/3
• Carcinome à petites cellules 8041/3
• Paragangliome 8680/1
• Neuroblastome 9500/3

C. Tumeurs du stroma prostatique

• Tumeur stromale à potentiel de malignité incertain 8935/1
• Sarcome stromal 8935/3
D. Tumeurs mésenchymateuses

32
 Cancer de la prostate

• Leiomyosarcome 8890/3
• Rhabdomyosarcome 8900/3
• Chondrosarcome 9220/3
• Angiosarcome 9120/3
• Histiocytofibrome malin 8830/3
• Tumeur maligne des gaines nerveuses périphériques 9540/3
• Hémangiome 9120/0
• Chondrome 9220/0
• Léiomyome 8890/0
• Tumeur à cellules granuleuses 9580/0
• Hémangiopericytome 9150/1
• Tumeur fibreuse solitaire 8815/0

E. Tumeurs hématopoïétiques
- Lymphome
- Leucémie

F. Autres tumeurs
- Cystadénome 8440/0
- Néphroblastome (tumeur de Wilms) 8960/3
- Tumeur rhabdoïde 8963/3
- Tumeur à cellules germinales :
- Tumeur du sac vitellin 9071/3
- Seminome 9061/3
- Carcinome embryonnaire et tératome 9081/3
- Choriocarcinome 9100/3
- Adénocarcinome à cellules claires 0/3
- Mélanome 8720/3

G. Tumeurs métastatiques

Référence : J.N. Eble, G. Sauter, J.I.Epstein, I.A. Sesterhenn :

Pathology & Genetics Tumours of the Urinary System and Male
Genital Organs. WHO Classification of Tumours IARC Press Lyon
2004

33
Guide de Pratique Clinique
ANNEXE 4. Classification TNM/UICC 2002
La classification TNM permet de décrire l’extension de la maladie. Elle est fondée
sur l’évaluation de 3 critères :
- T définit l’extension de la tumeur primitive ;
- N définit l’absence, la présence ou l’extension des atteintes métastatiques des
aires ganglionnaires régionales ;
- M définit l’absence ou la présence de métastases à distance.
T : Tumeur primitive
T0 : Absence de tumeur
T1 : Tumeur non palpable ou non visible
en imagerie
- T1a < 5 % du tissu réséqué
- T1b > 5 % du tissu réséqué
- T1c : découverte par élévation du PSA et
réalisation de BP
T2 : Tumeur limitée à la prostate (apex et
capsule compris)
- T2a : Atteinte de la moitié d’un lobe ou
moins
- T2b : Atteinte de plus de la moitié d’un lobe
sans atteinte de l’autre lobe
- T2c : Atteinte des deux lobes
T3 : Extension au-delà de la capsule
- T3a : Extension extra capsulaire
- T3b : Extension aux vésicules séminales
T4 : Extension aux organes adjacents (col
vésical, sphincter urétral, rectum, paroi
pelvienne) ou tumeur fixée à la paroi
pelvienne
N : Ganglions régionaux
N0 : Absence de métastase ganglionnaire
N1 : Atteinte ganglionnaire(s)
régionale(s)
M : Métastases à distance
M0 : Absence de métastases à distance
M1 : Métastases à distance
- M1a : Ganglions non régionaux
- M1b : Os
- M1c : Autres sites
R : Reliquat tumoral post-opératoire
34
L’absence ou la présence d’un reliquat
tumoral après prostatectomie totale (marges
chirurgicales) est décrite dans la classification
UICC (Union Internationale Contre le Cancer)
à l’aide du symbole R. Son emploi, facultatif,
précise le statut tumoral après le traitement
avec une meilleure prédiction du pronostic.
Les marges après prostatectomie sont codées
comme suit :
Rx : non évalué
R0 : Absence de reliquat tumoral
macroscopique ou microscopique
R1 : Reliquat microscopique (focal ou
étendu à préciser)
R2 : reliquat macroscopique
On distingue la classification cTNM de la
pTNM. La cTNM s’appuie sur les données
dont on dispose en pré-thérapeutique
(examen clinique, biopsies et les examens
complémentaires - endoscopie, imagerie).
Cette classification permet le choix du
traitement. La classification pTNM tient
compte des renseignements supplémentaires
apportés par le geste chirurgical et
l’histopathologie de la pièce opératoire.
On doit prendre en compte le pT le plus élevé si
deux résultats sont à disposition. La définition
du pN implique une exérèse appropriée des
ganglions concernés. La classification pM
implique un examen histologique de la
métastase. La classification pathologique est
utilisée pour décider du choix d’un traitement
adjuvant et évaluer le pronostic.
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Est un ouvrage de synthèse sur les différents aspects
de la prise en charge des patients atteints de cancer
de la prostate en Algérie.

Ce guide de pratique médicale s’adresse tant aux

urologues, oncologues, radiothérapeutes, chirurgiens,
internistes, anatomopathologistes, imageurs médicaux,
nucléaristes qu’aux omnipraticiens. Les auteurs se sont
efforcés de réaliser une mise au point sur les données
les plus récentes de la littérature internationale, mais
aussi en tenant compte de la réalité du terrain et des
moyens matériels et humains disponibles actuellement.

Sont abordés dans ce guide les différents aspects de

la prise en charge du cancer de la prostate depuis
le dépistage, le diagnostic, jusqu’au chapitre de la
thérapeutique et du suivi des patients.

Des recommandations cliniques, pratiques, sont

formulées à chaque fois que possible. L’objectif d’un
tel ouvrage est de participer à l’optimisation de la
prise en charge des patients atteints de cancer de la
prostate par les professionnels de santé concernés, en
précisant l’aspect de la pluridisciplinarité de celle-ci.