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Imagerie de diffusion hépatique :

principes et applications
S. Nougaret, E. Assenat, V. Schembri, M.A. Pierredon-Foulongne, E. Delhom,
G.P. Pageaux, J.P. Cercueil, B. Guiu

L’imagerie de diffusion est une technique d’imagerie fonctionnelle largement utilisée en complément des
séquences morphologiques et injectées. Elle étudie la mobilité des molécules d’eau dans un tissu donné.
Les principales applications en pathologie hépatique sont la détection et la caractérisation des lésions
hépatiques, et leur suivi thérapeutique en cas de tumeur maligne. En raison de sa rapidité d’acquisition,
de sa sensibilité et des informations supplémentaires qu’elle apporte, cette nouvelle méthode devrait
être incluse dans les protocoles de routine en imagerie hépatique. Dans cet article, nous abordons suc-
cessivement la séquence, elle-même, en rappelant d’abord brièvement les principes physiques, puis les
principales applications en pathologie hépatique : caractérisation des lésions focales, détection des lésions
focales, réponse thérapeutique et quantification de la fibrose.
© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Foie ; IRM ; Cirrhose ; Tumeur ; Diffusion

Plan complément des séquences morphologiques et injectées [5] . Elle

peut être facilement rajoutée aux protocoles classiques car elle est
■ Introduction 1 d’acquisition rapide et ne nécessite pas d’injection de produit de
contraste. Nous abordons dans cet article les particularités de la
■ Principes physiques de la séquence de diffusion 1
diffusion hépatique, en rappelant d’abord brièvement les prin-
Mode d’acquisition 1
cipes physiques, puis en détaillant ses principales indications et
Facteur b 2
leurs résultats.
Approche monocompartimentale (monoexponentielle). Notion
d’« apparent diffusion coefficient » 2
Approche bicompartimentale. Modèle « intravoxel incoherent
motion ». Limites de l’« apparent diffusion coefficient » 2
 Principes physiques
Cartographie « apparent diffusion coefficient » 2 de la séquence de diffusion
Principe de l’application en image 2
■ Pathologie focale : tumeurs hépatiques 3 L’imagerie de diffusion différencie les tissus en fonction du
Détection 3 degré de mobilité des molécules d’eau au sein du tissu. Dans
Caractérisation des lésions 3 un environnement non contingenté, les molécules d’eau ont un
Réponse au traitement 5 mouvement complètement aléatoire (diffusion libre) [5, 6] . Dans
un tissu, les molécules d’eau ont un mouvement qui dépend des
■ Maladies diffuses hépatiques 8
interactions avec les autres composantes de ce tissu.
Fibrose–cirrhose 8
Stéatose hépatique 9
Hémochromatose 9 Mode d’acquisition
■ Limites 9
Il s’agit d’une séquence T2 de type echoplanar imaging (EPI) à
■ Perspectives de l’imagerie de diffusion 10 laquelle sont ajoutés deux gradients de diffusion, symétriques,
■ Conclusion 10 de part et d’autre de l’impulsion de 180◦ . Le premier gradient de
diffusion va déphaser les spins des protons de l’eau alors que le
deuxième gradient de diffusion va les rephaser. Si ces protons sont
peu mobiles, les deux impulsions successives de déphasage puis de
 Introduction rephasage ne modifient pas le signal. Au contraire, si les protons
sont très mobiles, ils vont subir la première impulsion de dépha-
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est un examen-clé sage et pas l’impulsion de rephasage (ils ont alors déjà quitté le
dans la prise en charge des patients atteints de pathologie hépa- voxel : unité de volume élémentaire en IRM) et ne vont donc don-
tique. L’IRM est en effet une technique non irradiante permettant ner aucun signal en IRM. Ainsi, les protons peu mobiles donnent
à la fois de meilleures détection et caractérisation des lésions du signal (hypersignal en diffusion) et les protons mobiles ne
hépatiques par rapport au scanner [1–4] . L’imagerie de diffusion donnent pas de signal (hyposignal en diffusion). En fait, ce phé-
est une technique d’imagerie fonctionnelle largement utilisée en nomène a lieu à l’échelle du voxel (dont la taille est de l’ordre

EMC - Gastro-entérologie 1
Volume 10 > n◦ 1 > janvier 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S1155-1968(14)65005-7

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9-011-B-91  Imagerie de diffusion hépatique : principes et applications

100 Figure 1. Courbe apparent coefficient of diffusion

biexponentielle.
90

80
Intensité du signal

70

60

50

40

30

20
0 100 200 300 400 500 600 700 800
Valeur de b (s/mm2)

de 1 × 1 × 1 mm) et concerne donc des milliards de protons dans Approche bicompartimentale. Modèle
ce voxel, certains étant très mobiles, d’autres l’étant moins. Le
signal résultant est donc variable et il faut toujours retenir que le « intravoxel incoherent motion ». Limites
signal en diffusion représente les mouvements moyens des molé- de l’« apparent diffusion coefficient »
cules d’eau à l’échelle du voxel, et non les mouvements de chaque
molécule d’eau. Un autre modèle a été proposé [8, 9] et utilisé dans le foie [10] .
Ce modèle considère que le foie est bicompartimental avec des
protons rapides (essentiellement dans les microvaisseaux) et des
Facteur b protons lents (dans le milieu intra- et extracellulaire). Ce modèle
est dénommé intravoxel incoherent motion (IVIM) et apparaît plus
La pondération d’une image en diffusion est directement
proche de la réalité dans le foie. L’équation du signal en diffu-
dépendante du facteur b. Le facteur b, appelé constante de dif-
sion (en fonction de b), devient donc biexponentielle (Fig. 1) :
fusion, est exprimé en s/mm2 et correspond à la combinaison de
S= S0 .[f e–b.D* + (1 – f) e–b.D ] et l’on voit apparaître trois coefficients
l’amplitude, de la durée et du temps séparant les deux gradients
de diffusion :
de diffusion (déphasage, rephasage).
• f : fraction de microperfusion ;
Si b = 0 s/mm2 , il s’agit d’une séquence pondérée en T2. Plus b
• D : diffusion moléculaire (c’est-à-dire intra- et extracellulaire) ;
augmente, plus l’image est pondérée en diffusion.
• D* : microperfusion.
Le choix d’un facteur b élevé (b = 1000 ou supérieur) permet
Beaucoup de travaux sont en cours sur le calcul de ces coeffi-
d’obtenir une image fortement pondérée en diffusion. Malheu-
cients et leur utilisation en pratique pour l’imagerie de diffusion
reusement, plus la valeur de b est élevée, plus le rapport signal
du foie. Ces travaux sont pour la plupart préliminaires.
sur bruit de l’image se dégrade, tout particulièrement en ima-
Toutefois, il faut retenir de ce modèle que l’ADC (et donc le
gerie hépatique où l’on n’observe pratiquement plus de signal
modèle monocompartimental) est un mauvais modèle pour le foie
à b = 1000 s/mm2 , contrairement à d’autres organes. Ce phéno-
car il ne tient pas compte des protons très mobiles circulants dans
mène est lié à la charge en fer du foie, très variable mais toujours
les vaisseaux sanguins. Il est possible d’éviter cet écueil en remar-
significative, entraînant un raccourcissement important du T2 du
quant que la courbe du modèle IVIM devient une droite à partir
foie.
de b supérieur à 100–150 s/mm2 . Autrement dit, la microperfu-
Il est possible et fréquent d’utiliser plusieurs valeurs de b pour
sion n’influence plus le signal dans cette partie. Il devient alors
une même acquisition. Bien qu’une conférence de consensus ait
juste mathématiquement d’utiliser l’ADC pour des b supérieurs
proposé des valeurs « optimales » de b pour l’étude des tumeurs
à 100–150 s/mm2 et, à l’inverse, être très prudent (voire critique)
hépatiques comprises entre 100 et 750 s/mm2 [7] , ces recomman-
avec des b inférieurs à 100–150 s/mm2 . Lorsqu’on calcule l’ADC
dations sont peu appliquées en pratique.
pour des b supérieurs à 100–150 s/mm2 , cela revient à calculer D.

Approche monocompartimentale Cartographie « apparent diffusion coefficient »

(monoexponentielle). Notion d’« apparent
diffusion coefficient »
Dans un milieu monocompartimental (c’est-à-dire homogène),
le signal en diffusion peut être modélisé par l’équation suivante :
S = SO * exp (-b/ADC) en fonction de la valeur de b.
En coordonnée semi-logarithmiques, la courbe est une droite
dont la pente est l’apparent diffusion coefficient (ADC), qui mesure
la vitesse de décroissance du signal en diffusion.
La valeur d’ADC de l’eau à 37 ◦ C est 2,5 mm2 /s. Si on obtient
au moins deux points (c’est-à-dire au moins deux valeurs de b)
sur cette droite, on peut calculer sa pente, et donc l’ADC de tout
type de tissu ou tumeur. De nombreux articles utilisent ces valeurs
d’ADC pour mesurer la diffusion des molécules d’eau dans un tissu
donné. Toutefois, il faut se rappeler que ceci est valide uniquement
si le milieu est monocompartimental (c’est-à-dire homogène). Or,
le foie est loin d’être un organe homogène.
Si on tient compte des limites précédentes de l’ADC, on peut le
calculer ou bien même l’obtenir directement des cartographies.
Pour le calcul de l’ADC, deux valeurs de b (au minimum, et
supérieures à 100–150 s/mm2 pour assurer la validité du modèle)
sont nécessaires. La valeur de gris du pixel de l’image correspond
à l’ADC d’un voxel donné. Dans les images ADC, plus la diffu-
sion est réduite, plus les pixels sont foncés (c’est l’inverse sur les
séquences en diffusion). On peut également mesurer une valeur
numérique d’ADC en plaçant une region of interest sur l’image.
Principe de l’application en image (Fig. 2)
La diffusion des molécules d’eau dans un tissu dépend indirec-
tement de la cellularité de ce tissu.
Si le mouvement des molécules d’eau est important comme
dans les tissus peu cellulaires ou possédant une forte proportion de

2 EMC - Gastro-entérologie

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Tissu hypercellulaire :
réduction
des mouvements
des molécules d'eau
Tissu paucicellulaire :
pas de limitation
des mouvements
des molécules d'eau
Figure 2. Représentation schématique du phénomène de diffusion. b :
facteur b ; ADC : apparent diffusion coefficient (A, B).
membranes rompues, le signal du tissu est hypo-intense. Lorsque
le mouvement des molécules d’eau est restreint comme dans les
tissus hypercellulaires (notamment la plupart des tumeurs), le
signal est hyperintense.
Schématiquement, une persistance de l’hypersignal à b élevé
traduit une restriction de la diffusion (en inversé sur l’ADC et donc
en hyposignal), alors qu’une chute de signal à b élevé traduit une
diffusion plus libre (en hypersignal sur l’ADC).
Le signal des images de diffusion dépend à la fois de l’intensité
de signal de la pondération T2 et de l’importance de la diffusion
en fonction du tissu (Fig. 3).
Un piège classique à connaître concerne les lésions hyperin-
tenses en T2, comme les kystes et les angiomes hépatiques, dont
la persistance de l’hypersignal à b élevé n’est pas liée à une res-
triction de la diffusion mais au T2 long. Cet effet est appelé « effet
T2 » ou T2 shine through. Le diagnostic correct peut être établi en
regardant l’ADC. En effet, en cas de diffusion restreinte, la lésion
est hypo-intense sur la carte d’ADC. À l’inverse, en cas de T2 shine
through, la lésion est hyperintense sur l’image de diffusion à b élevé
et sur la carte d’ADC (Fig. 4).
“ Point important
À retenir pour la pratique clinique
Le signal obtenu en imagerie de diffusion est d’autant plus
intense que la région d’intérêt est tissulaire (mouvement
des molécules d’eau restreint). L’image est alors en hyper-
signal sur les séquences de diffusion et le coefficient d’ADC
est bas (hyposignal sur la cartographie ADC).
 Pathologie focale : tumeurs
hépatiques
Détection
L’imagerie de diffusion joue un rôle majeur dans la détection
des lésions hépatiques avec des valeurs de b faible. De nom-
breuses études ont ainsi comparé les séquences en diffusion par
rapport aux séquences T2 ou aux séquences avec injection de pro-
duit de contraste [1–4, 11–24] . Ces études ont montré une plus grande
sensibilité de la diffusion par rapport au T2 ou au gadolinium
(Tableaux 1, 2). Cela permet notamment de réaliser un meilleur
bilan lésionnel dans les métastases hépatiques
La supériorité de la séquence de diffusion à b faible par rapport
à une séquence T2 pour la détection tumorale s’explique par le
meilleur rapport contraste sur bruit de la séquence de diffusion,
par la saturation du signal de la graisse et par l’absence de signal
vasculaire liée aux gradients de diffusion. Ainsi, l’utilisation de
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faible valeur de b (≤ 100 s/mm2 ) permet de générer des images
« sang noir » (black blood sequence), « graisse noire », permettant
une meilleure détection en particulier des lésions inférieures à
Restriction 1 cm, proches de vaisseaux et celles du lobe droit (Fig. 5, 6) [33] .
de l'ADC En revanche, l’imagerie de diffusion est moins sensible dans le
lobe gauche, en particulier en sous-diaphragmatique compte tenu
des artefacts d’origine cardiaque [34] .
A
Augmentation
“ Point fort
de l'ADC
La séquence de diffusion doit être systématiquement
incluse dans le protocole standard du bilan d’extension
B
de métastases hépatiques, permettant une cartographie
lésionnelle optimale en vue d’un geste curatif (chirurgie,
destruction tumorale percutanée).
Caractérisation des lésions
Évaluation qualitative
La caractérisation en diffusion des lésions hépatiques se fait en
premier lieu de façon visuelle en évaluant l’évolution du signal
sur les séquences de diffusion successives à b croissant [35–37] . De
façon schématique, les lésions focales bénignes voient leur signal
décroître en fonction de la valeur de b. L’ADC, qui représente la
pente de décroissance, est élevé (donc pas de restriction de diffu-
sion). La lésion apparaît donc en hypersignal sur la cartographie
ADC. Il n’existe pas de restriction sur la séquence d’ADC qui pré-
sente un hypersignal. Dans le sens inverse, les lésions malignes
restent en hypersignal et montrent une restriction de l’ADC (en
hyposignal) [38] (Fig. 7).
Les kystes biliaires montrent la plus grande chute de signal
(Fig. 4).
Les lésions avec un temps de relaxation T2 long (comme les
angiomes) peuvent rester hyperintenses sur des valeurs relative-
ment élevées de b (T2 shine through). Il n’existe pas de restriction
de l’ADC, ce qui est en faveur de leur bénignité [39, 40] (Fig. 4).
En revanche, comme les métastases (Fig. 7), les adénomes et
hyperplasie nodulaire focale (HNF) montrent un hypersignal sur
les séquences b faibles persistant sur les b élevés [41] (Fig. 8).
Comme cela est décrit par de nombreuses études [1, 37, 38, 42] ,
la caractérisation de lésions hépatiques peut se faire unique-
ment de façon visuelle, avec une excellente reproductibilité,
même pour les lésions de petite taille (< 1 cm). D’après la litté-
rature [14, 29, 36, 37, 43–45] , l’imagerie de diffusion permet la distinction
entre lésions bénignes et lésions malignes dans plus de 90 % des
cas. Cependant, la plupart des études ont utilisé des angiomes
comme témoins de lésions bénignes, lésions facilement distin-
guées des autres tumeurs solides [14, 27, 35, 36, 39, 46, 47] , les métastases,
HNF et adénomes ne pouvant être différenciés.
Évaluation quantitative : mesure de l’« apparent
diffusion coefficient »
De nombreuses études ont mis en évidence des valeurs d’ADC
statistiquement plus élevées dans les lésions bénignes, comme les
angiomes et les kystes, que dans les lésions malignes comme les
métastases et le carcinome hépatocellulaire (CHC) qui ont des
valeurs d’ADC basses [14, 27, 35–41, 46, 47] (Tableau 3). Certains auteurs
ont proposé des valeurs seuils d’ADC pour différencier les tumeurs
bénignes des tumeurs malignes. La valeur seuil de l’ADC variait
entre 1,4 et 1,6 × 10−3 mm2 /s [14, 26, 36, 46, 48, 49] . D’autres études ont
cependant remis en cause la possibilité de différencier tumeurs
bénignes hépatocytaires (adénome et HNF) de tumeurs malignes à
l’aide des valeurs d’ADC [41] . De même, les métastases mucineuses
(colorectales ou ovariennes) ou kystiques peuvent mimer des
lésions bénignes comme les kystes et les angiomes. Il existe ainsi
un important chevauchement des valeurs d’ADC entre lésions
bénignes et malignes.
3
9-011-B-91  Imagerie de diffusion hépatique : principes et applications

Tissu T1 signal T2 signal PDC DWI

b0 b1000 ADC

Eau Hypo Hyper Aucun Hyper Hypo Hyper

Graisse Hyper et chute du signal Iso Aucun Iso Hyper Hypo

sur le OP (intracellulaire)
ou sur le T1FS
(microscopique)

Sang Hyper Iso Aucun Variable Variable Hypo

Aigu
Iso Iso Aucun Hyper Hyper Hypo

Chronique

Fibrose Hypo Hypo Aucun Hypo Hypo Hypo

T2 black effect
Mucine Variable (dépend du
degré d'hydratation) Iso Aucun Hyper Hyper Hyper

T2 shine through
Tumeur maligne Iso Iso Présent Hyper Hyper Hypo

Figure 3. Représentation schématique de l’aspect en imagerie par résonance magnétique des différents composants tissulaires. ADC : apparent diffusion
coefficient ; PDC : produit de contraste ; DWI : diffusion-weighted imaging.

Pour cette raison, l’utilisation de l’ADC seul pour la caractéri-
sation des lésions solides n’est pas souhaitable. Il est possible que
l’utilisation des coefficients de diffusion du modèle IVIM soit plus
performante, mais ceci reste à l’étude actuellement.
Cas particulier du carcinome hépatocellulaire
Le foie cirrhotique présente le plus souvent une surcharge
en fer diminuant considérablement son signal en diffusion [51] .
Ceci explique le faible contraste entre un éventuel CHC (mon-
trant également une restriction en diffusion) et le foie sous-jacent

“ Point fort (Fig. 9).

L’imagerie de diffusion apporte des informations pour la
caractérisation et pour la détection des lésions hépatiques.
Cependant, il existe un important chevauchement des
valeurs d’ADC entre lésions bénignes et malignes, et c’est
pour cela qu’un seuil d’ADC ne peut être recommandé
comme outil unique pour la caractérisation des lésions
solides.
Une première étude réalisée sur 125 carcinomes hépatocellu-
laires a montré une relation entre l’ADC et la différenciation
tumorale, les CHC étant d’autant plus hyperintenses en diffusion
que le grade histopathologique était élevé [52] ; cependant, certains
CHC bien différenciés pouvaient ne pas présenter d’hypersignal
en diffusion. Des données plus récentes suggèrent que les valeurs
d’ADC minimales pourraient être utiles pour la détection d’une
éventuelle composante indifférenciée en appliquant une valeur
seuil de 0,972 × 10−3 mm2 /s permettant de séparer les CHC modé-
rément différenciés des CHC indifférenciés avec une sensibilité
de 73 % et une spécificité de 73 % [53] . Des résultats similaires ont

4 EMC - Gastro-entérologie

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A B C

D E
Figure 4. Patiente de 25 ans, découverte de lésions hépatiques sur une échographie réalisée pour bilan de douleurs abdominales chroniques.
A. Séquence axiale T2 mettant en évidence deux lésions hyperintenses (flèches), mais de signal moins intense que la lésion plus antérieure (tête de flèche).
B, C. Persistance de l’hypersignal des lésions sur la séquence b50 (B) mais discrète diminution sur la séquence b500 (C).
D. Absence de restriction sur l’apparent diffusion coefficient (ADC) du kyste biliaire (en hypersignal ADC, tête de flèche) : effet T2 shine through. Discrète
restriction des angiomes mais dont les ADC restent supérieurs à ceux du foie adjacent.
E. Prise de contraste en mottes de l’angiome (flèches), absence de prise de contraste du kyste (tête de flèche).

Tableau 1.
Études comparant T2 et diffusion pour la détection des lésions hépatiques.
Année Auteur Nombre de patients Résultats
2013 Wagner et al. [12] 166 Meilleure détection des métastases hépatiques à 7 teslas chez le rat par rapport au T2
2013 D’Assignies et al. [2] 59 Meilleure détection des métastases de tumeur neuroendocrine par rapport au T2
2011 Yang et al. [25] 45 Meilleure détection des lésions hépatiques par rapport au T2
2009 Coenegrachts et al. [1] 25 Meilleure détection des lésions hépatiques par rapport au T2
2008 Parikh et al. [14] 53 Meilleure détection des lésions hépatiques par rapport au T2, caractérisation identique
2008 Bruegel et al. [26] 52 DWI sensibilité supérieure au T2
2008 Zech et al. [11] 20 Meilleure détection des lésions hépatiques à b = 50 par rapport au T2
2008 Goshima et al. [23] 76 b = 100 meilleur pour détecter les lésions par rapport à des b plus élevés
2007 Coenegrachts et al. [24] 24 Meilleure visibilité des lésions par rapport au T2
1998 Ichikawa et al. [27] 46 Meilleure détection des métastases et CHC par rapport au T2
1998 Okada et al. [28] 48 Meilleure détection des lésions hépatiques par rapport au T2

CHC : carcinome hépatocellulaire ; DWI : diffusion-weighted imaging.

montré un intérêt des valeurs d’ADC minimales pour prédire le
grade tumoral et les récidives précoces (< 6 mois) après hépatecto-
mie [54] . Une autre étude a montré également la supériorité de la
combinaison diffusion et injection de produit de contraste dans
la détection des CHC par rapport à l’injection seule [55] . Dans cette
étude portant sur 109 CHC, la présence d’un hypersignal en dif-
fusion combinée aux critères standards (hypervascularisation et
wash out) permettait de passer d’une sensibilité de 59,6 % à 84,4 %
pour le diagnostic de CHC. Enfin, plus récemment, Xu et al. ont
retrouvé des valeurs d’ADC plus faibles en cas de micro-invasion
vasculaire dans les CHC de petite taille [56] .
Réponse au traitement
La détection précoce des patients répondeurs ou non-
répondeurs est fondamentale en oncologie, permettant par
exemple une intensification ou un changement thérapeutique
plus précoce chez les patients non-répondeurs. Les critères
morphologiques de type Response Evaluation Criteria In Solid
Tumors, Organisation mondiale de la santé, reposent sur des cri-
tères de taille insensibles aux changements tumoraux précoces [57] .
De nombreuses études expérimentales se sont intéressées à
l’intérêt de l’imagerie de diffusion pour évaluer la réponse

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Tableau 2.
Études comparant injection de produit de contraste et diffusion pour la détection des lésions hépatiques.
Année Auteur Nombre de patients Produit de contraste Résultats
[29]
2012 Song et al. 158 Gd-EOB-DTPA Pas de différence entre DWI et Gd-EOB-DTPA pour la détection des
lésions à 3 teslas
2012 Holzepfel et al. [22] 36 Gd-EOB-DTPA Supériorité de la combinaison DWI et Gd-EOB-DTPA pour la
détection des lésions hépatiques par rapport au Gd-EOB-DTPA seul
2012 Kim et al. [20] 86 Gd-EOB-DTPA Supériorité de la combinaison DWI et Gd-EOB-DTPA pour la
détection des CHC corrélés au degré de cirrhose
2011 Chung et al. [30] 47 Gd-EOB-DTPA Supériorité de la combinaison DWI et Gd-EOB-DTPA pour la
détection des métastases hépatiques par rapport à la DWI seule
2012 Koh et al. [17] 72 Gd-EOB-DTPA Supériorité de la combinaison DWI et Gd-EOB-DTPA pour la
détection des métastases hépatiques par rapport à la DWI ou
injection seule
2011 Lowenthal et al. [16] 73 Gd-EOB-DTPA DWI meilleure détection des petites métastases
2010 Shimada et al. [13] 45 Gd-EOB-DTPA Supériorité du Gd-EOB-DTPA par la détection des petites métastases
2009 Coenegrachts et al. [1] 25 SPIO Meilleure détection des lésions hépatiques en DWI
2008 Koh et al. [31] 33 Mn-DPDP Utilisation combinée de la DWI et de Mn-DPDP permet une
meilleure détection des métastases
2006 Nasu et al. [32] 24 SPIO DWI + T1/T2 : meilleure détection des métastases

Gd : gadolinium ; DTPA : diethylenetriaminepentaacetic acid ; EOB : ethoxybenzyl ; Gd-EOB-DTPA : Eovist® (États-Unis), Primovist® (reste du monde) ; Mn-DPDP : mangafodipir
trisodium (Teslascan® ) ; SPIO : superparamagnetic iron oxide ; TSE : turbo spin-echo ; DWI : diffusion-weighted imaging ; CHC : carcinome hépatocellulaire.

A B C

D E F
Figure 5. Bilan initial avant chirurgie pour tumeur colique.
A. Tomodensitométrie en coupe axiale, mettant en évidence deux lésions hypodenses de très petite taille à la limite de la visibilité du parenchyme hépa-
tique (flèches) : une imagerie par résonance magnétique est alors demandée.
B. Séquence axiale T2 mettant en évidence des lésions hyperintenses (flèches) à la limite de la visibilité.
C. Après injection, prise de contraste en cocarde de certaines lésions (flèches) qui restent cependant difficiles à identifier.
D, E. Multiples hypersignaux (flèches) sur les séquences b50 (D) et b500 (E).
F. Difficulté de visualisation d’une éventuelle restriction de diffusion sur l’apparent diffusion coefficient. Compte tenu de la petite taille des lésions, l’ensemble
est en faveur d’une maladie métastatique évoluée.

thérapeutique après chimiothérapie ou thérapie locale dans le
cadre de métastases hépatiques. Deux phénomènes ont été
retrouvés :
• une diminution transitoire de l’ADC 24 ou 48 heures après le
début du traitement due à une diminution de D* (partie micro-
perfusive) liée à l’ischémie tumorale ;
• une augmentation secondaire (> 1 semaine) du coefficient
d’ADC traduisant l’efficacité thérapeutique et due à une aug-
mentation de D (diffusion moléculaire), liée à une diminution
de la cellularité et à une destruction des membranes cellulaires
(apoptose, nécrose). Les études chez l’homme ont confirmé
cette augmentation précoce de l’ADC (1–4 semaines) dans les

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A B
C D
A B
C D
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Figure 6. Bilan initial avant chirurgie pour car-
cinome hépatocellulaire (CHC) sur foie sain chez
un homme de 39 ans. Séquence axiale T2 (A)
mettant en évidence une volumineuse lésion
hyperintense (flèches) présentant un hypersignal
sur la séquence b50 (B) et b500 (C), une restric-
tion de diffusion sur l’apparent diffusion coefficient
(ADC) (D) en faveur d’un CHC. Détection de deux
autres lésions modifiant la prise en charge et récu-
sant une hépatectomie droite sur la séquence b50
(B) et b500 (C) avec restriction de diffusion sur
l’ADC (D) (têtes de flèches : lésions de 2 mm du
foie gauche et implant diaphragmatique).
Figure 7. Patient suivi pour tumeur colique avec
métastases hépatiques.
A. Séquence axiale T2 mettant en évidence de
multiples lésions hyperintenses (flèches).
B, C. Hypersignal des lésions (flèches) sur les
séquences b50 (B) et b500 (C).
D. Restriction de diffusion sur l’apparent diffusion
coefficient en rapport avec les métastases hépa-
tiques (flèches).
7
9-011-B-91  Imagerie de diffusion hépatique : principes et applications

Figure 8. Patiente de 34 ans, découverte de

lésions hépatiques sur une échographie réalisée
pour bilan de douleurs abdominales chroniques.
A. Séquence axiale T2 mettant en évidence une
lésion très discrètement hyperintense (flèche).
B, C. Franc hypersignal de la lésion (flèches) sur la
séquence b50 (B) persistant sur la séquence b500
(C).
D. Restriction de diffusion sur l’apparent diffusion
coefficient, rendant cette lésion (flèche) suspecte,
cependant l’analyse des séquences injectées était
en faveur d’une hyperplasie nodulaire focale
typique.
A B

C D

Tableau 3.
Valeurs apparent diffusion coefficient (ADC) rapportées des lésions bénignes et malignes.
Namimoto Kim et al. [35] Taouli et al. [36] Bruegel Goutsoyianni Parikh et al. [14] Miller Cieszanowski
et al. [46] et al. [26] et al. [48] et al. [37] et al. [50]
Année 1997 1999 2003 2008 2008 2008 2010 2012
Nombre de patients 51 126 66 102 38 53 382 73
Apnée Apnée Apnée TR TR Apnée, TR TR TR
Valeur de b 30, 1200 < 846 < 500 50, 300, 600 0, 50, 500, 1000 0, 50, 500 0, 500 50, 400, 800
ADC foie 0,69 1,02 1,83 1,24 1,25–1,31 NA NA NA
Métastases 1,15 1,06–1,11 0,94 1,22 0,99 1,50 1,5 1,05
CHC 0,99 0,97–1,28 1,33 1,05 1,38 1,31 1,54 0,94
Angiome 1,95 2,04–2,10 2,95 1,92 1,90 2,04 2,26 1,55
Kyste 3,05 2,91–3,03 3,63 3,02 2,55 2,54 3,4 2,45
HNF/adénome NA NA 1,75 1,40 NA 1,49 1,5–1,8 1,18
Seuil ADC NA 1,6 1,5 1,63 1,47 1,6 1,5 1,25
bénin/malin
Sensibilité (%) NA 98 84 90 100 74 57 79
Spécificité (%) NA 80 89 86 100 77 91 83

TR : trigger respiratoire ; CHC : carcinome hépatocellulaire ; HNF : hyperplasie nodulaire focale ; ADC : apparent diffusion coefficient.

groupes répondeurs, suggérant un intérêt majeur de l’imagerie
de diffusion dans l’identification précoce de la réponse théra-
peutique [58–60] , en attendant des études de validation sur des
grandes cohortes.
Par ailleurs, des valeurs élevées d’ADC ont été retrouvées avant
traitement chez des patients présentant des métastases de cancer
colorectal [59, 60] , en accord avec les données évaluées sur la tumeur
primitive [61] . Cette observation suggère que ces tumeurs proba-
blement déjà nécrotiques avant traitement sont plus résistantes
à la chimiothérapie. Au vu de ces résultats préliminaires néces-
sitant des études de validation, l’ADC avant traitement pourrait
être également prédictif du succès du traitement.
Concernant le CHC [62–71] , une élévation de l’ADC a été mesu-
rée après thérapeutique ciblée [64, 67] . Deux études ont également
montré l’intérêt de la diffusion dans l’évaluation précoce de la
réponse thérapeutique après yttrium 90 [66, 71] . Ainsi, Rhee et al.
ont rapporté que l’augmentation de la valeur de l’ADC précédait
de deux mois la diminution du volume tumoral chez les patients
bons répondeurs [71] .
 Maladies diffuses hépatiques
Fibrose–cirrhose
De nombreuses études [72–76] ont montré une restriction de la
diffusion dans le foie cirrhotique par rapport au foie normal
(Fig. 9). La réduction de la diffusion de l’eau au sein du foie
cirrhotique apparaît plurifactorielle. La principale hypothèse rete-
nue reste l’augmentation de la trame collagénique dans le foie
qui présente un contenu en eau plus faible que le parenchyme
hépatique normal. Deux études récentes semblent montrer que

8 EMC - Gastro-entérologie

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A B
C D
“ Point important
En pratique
L’imagerie de diffusion peut être ajoutée au protocole de
suivi IRM des patients à risque de CHC pour augmenter la
sensibilité du dépistage. Il faut cependant bien noter que la
détection du CHC en diffusion est imparfaite en raison de
la diffusion restreinte de la cirrhose et de la différenciation
tissulaire, certains CHC bien différenciés pouvant ne pas
présenter d’hypersignal en diffusion.
“ Point fort
L’appréciation de la réponse thérapeutique par la
séquence de diffusion doit désormais faire partie des pro-
tocoles de suivi des patients traités pour un CHC ou des
lésions métastatiques hépatiques, quel que soit le primitif,
car elle pourrait permettre de distinguer les répondeurs des
non-répondeurs de manière plus sensible, plus spécifique
et plus précoce que tout autre outil d’imagerie, même si
ces résultats nécessitent d’être validés.
les modifications de la perfusion hépatique seraient également
prépondérantes dans les modifications d’ADC [10, 77] .
L’imagerie de diffusion a également été évaluée pour le diagnos-
tic et la quantification de la fibrose hépatique. Une quantification
du degré de sévérité de la fibrose en fonction de valeurs d’ADC et
l’utilisation de valeurs-seuils a ainsi été proposée [75, 76, 78–81] . Dans
la plupart des études, les valeurs d’ADC des patients ayant une
fibrose modérée à sévère (F2 à F4) étaient inférieures à celles
des patients qui avaient une fibrose modérée ou absente (F0 ou
F1). Taouli et al. rapportent par exemple chez 44 patients une
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Imagerie de diffusion hépatique : principes et applications  9-011-B-91
Figure 9. Suivi de cirrhose alcoolique. Séquence
axiale T2 (A) mettant en évidence une lésion
hyperintense (flèches) présentant un hypersi-
gnal b500 (B), une restriction de diffusion sur
l’apparent diffusion coefficient (C) en faveur d’un
carcinome hépatocellulaire. Noter l’absence de
visualisation sur la séquence b50 (D), le foie
adjacent présentant un hypersignal de diffusion
spontané en rapport avec la cirrhose.
aire sous la courbe d’ADC de 0,848 et 0,783 pour différencier les
fibroses supérieures ou égales à une de celles supérieures ou égales
à deux [73] . Toutefois, en l’absence d’études prospectives de vali-
dation sur de larges cohortes, ces données ne permettent pas de
proposer un diagnostic IRM de la fibrose hépatique, la biopsie
étant toujours recommandée.
Stéatose hépatique
Une restriction de la diffusion dans la stéatose est également
décrite [82] . Les principales hypothèses sont une diminution de la
perfusion du foie, une diminution de la diffusion de l’eau intracel-
lulaire en raison des vacuoles lipidiques et enfin une diminution
de la diffusion de l’eau extracellulaire en raison de la taille impor-
tante des hépatocytes stéatosiques [82] .
Hémochromatose
La surcharge en fer des patients atteints d’hémochromatose
conduit à des artefacts de susceptibilité magnétique qui dimi-
nuent fortement le rapport signal sur bruit, ne permettant plus
des mesures d’ADC fiables. Ces artefacts conduisent également à
une baisse de la sensibilité de la séquence pour la détection des
lésions hépatiques.
 Limites
Les principales limites sont inhérentes à la séquence elle-même
en EPI, qui est responsable d’une faible résolution spatiale, d’un
faible rapport signal/bruit, de même que de nombreux artefacts.
L’utilisation d’antennes multicanaux et de l’imagerie parallèle
permet de diminuer le temps d’écho et d’augmenter le rapport
signal/bruit. L’utilisation prometteuse de champs magnétiques
plus élevés à 3 T est difficile car responsable d’importants artefacts
de susceptibilité magnétique et d’artefacts diélectriques, empê-
chant le plus souvent l’étude du foie gauche.
La principale limite de l’IRM de diffusion est l’absence de
standardisation des pratiques. Les valeurs de b, le nombre de
ces valeurs, le modèle utilisé, le mode de calcul, les paramètres
d’acquisition, sont autant de facteurs d’hétérogénéité, pouvant
9
9-011-B-91  Imagerie de diffusion hépatique : principes et applications
générer des incompréhensions des radiologues entre eux [5] ou
même parfois des erreurs de mesure. Cette hétérogénéité des
pratiques peut, par exemple, expliquer que les valeurs d’ADC obte-
nues soient le siège d’importantes variations en fonction de la
machine, du logiciel, de facteurs humains et biologiques [83] .
 Perspectives de l’imagerie
de diffusion
De nombreuses améliorations techniques permettant
d’augmenter le rapport signal sur bruit, de diminuer les artefacts
de susceptibilité ou de mouvements (respiratoires, cardiaques)
sont en plein développement et devraient permettre d’améliorer
la sensibilité et la fiabilité des acquisitions de diffusion.
Les progrès viendront ensuite nécessairement d’une standar-
disation des protocoles d’acquisition et de post-traitement des
images.
Enfin, l’utilisation du modèle IVIM ou de modèles plus com-
plexes devrait permettre d’évaluer la microperfusion d’un tissu et
peut-être d’explorer les échanges dans le milieu intra- et extracel-
lulaire.
 Conclusion
L’imagerie de diffusion permet une nouvelle approche, à la fois
qualitative et quantitative, de l’imagerie hépatique. Elle peut être
facilement rajoutée aux protocoles classiques, est d’acquisition
rapide et ne nécessite pas d’injection de produit de contraste.
Elle doit faire désormais partie de l’exploration de toutes les
tumeurs hépatiques et du bilan d’extension des métastases hépa-
tiques. Les travaux préliminaires concernant la réponse tumorale,
la quantification de la fibrose ou l’estimation de la perfusion sont
encourageants, permettant d’explorer de nouvelles applications
de cette séquence.
Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en
relation avec cet article.
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S. Nougaret.
Département d’imagerie médicale, Hôpital Saint-Eloi, CHU de Montpellier, 80, avenue Augustin-Fliche, 34295 Montpellier cedex 5, France.
E. Assenat.
Département d’oncologie médicale, Hôpital Saint-Eloi, CHU de Montpellier, 80, avenue Augustin-Fliche, 34295 Montpellier cedex 5, France.
V. Schembri.
M.A. Pierredon-Foulongne.
E. Delhom.
Département d’imagerie médicale, Hôpital Saint-Eloi, CHU de Montpellier, 80, avenue Augustin-Fliche, 34295 Montpellier cedex 5, France.
G.P. Pageaux.
Département de gastroentérologie, Hôpital Saint-Eloi, CHU de Montpellier, 80, avenue Augustin-Fliche, 34295 Montpellier cedex 5, France.
J.P. Cercueil.
Département d’imagerie médicale (diagnostique et interventionelle), Hôpital Saint-Eloi, CHU de Montpellier, 80, avenue Augustin-Fliche, 34295 Montpellier
cedex 5, France.
B. Guiu (b-guiu@chu-montpellier.fr).
Département d’imagerie médicale, Hôpital Saint-Eloi, CHU de Montpellier, 80, avenue Augustin-Fliche, 34295 Montpellier cedex 5, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Nougaret S, Assenat E, Schembri V, Pierredon-Foulongne MA, Delhom E, Pageaux GP, et al. Imagerie de
diffusion hépatique : principes et applications. EMC - Gastro-entérologie 2015;10(1):1-12 [Article 9-011-B-91].

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