Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 25 (2006) 104–112
PRATIQUE CLINIQUE
Anesthésie locorégionale périphérique :
monitorage et surveillance
H. Belœil, S. Gibert, P. Macaire, P.-J. Zetlaoui *
Département d’anesthésie–réanimation, hôpital de Bicêtre, 48, rue du Général-Leclerc, 94270 Le-Kremlin-Bicêtre cedex, France
Disponible sur internet le 12 octobre 2005
1. INTRODUCTION
Comme toute anesthésie, l’anesthésie locorégionale
(ALR) est régie par un décret [1] et les recommandations de
la Sfar [2] qui imposent le respect de nombreuses règles de
sécurité comme la consultation d’anesthésie, la qualification
des structures et des sites où sont réalisées les interventions
sous anesthésie, la surveillance peropératoire et post-
interventionnelle.
Comme pour une anesthésie générale, il est nécessaire
que le dossier anesthésique [1] soit complet et comprenne
un document rapportant les éléments pertinents obtenus au
cours de la consultation préanesthésique, les conclusions de
la visite préopératoire, une feuille de surveillance anesthési-
que peropératoire, une prescription postopératoire signée
et datée et feuille de surveillance post-interventionnelle [3].
En ALR particulièrement, un document rapportant les
éléments particuliers concernant la réalisation de l’acte, les
matériels utilisés et les caractéristiques du bloc obtenu est
utilisé par certaines équipes [4]. Il serait souhaitable de
généraliser l’utilisation d’un tel document, et celui actuelle-
ment utilisé à l’hôpital de Bicêtre est présenté dans la Fig. 1.
2. PRÉPARATION DU PATIENT
Commencée lors de la consultation d’anesthésie ou lors
de la visite préanesthésique en cas d’urgence, elle doit
aborder plusieurs points.
2.1. Évaluation du patient
L’appréciation du profil psychologique du patient pour
appréhender sa capacité à bénéficier d’une ALR.
La vérification des repères cutanés et du point de ponc-
tion pour le bloc prévu.
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : paul.zetlaoui@bct.ap-hop-paris.fr (P.-J. Zetlaoui).
0750-7658/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/S0750-7658(05)00419-3
L’examen neurologique de la zone à bloquer est très
important. La recherche d’un déficit neurologique préexis-
tant ou d’une pathologie y prédisposant (diabète, arté-
rite, ...) est une étape préalable. Tout déficit sensitif ou
moteur découvert au cours de l’examen sera notifié au
patient et consigné dans le dossier d’anesthésie. Dans cer-
tains cas, il pourrait constituer une contre-indication à la
réalisation d’une ALR périphérique.
2.2. Recherche d’éventuelles contre-indications
2.2.1. Formelles
Le refus du patient, l’infection au point de ponction, une
coagulopathie acquise ou constitutionnelle majorant un ris-
que hémorragique, une porphyrie (contre-indiquant les
anesthésiques locaux à fonction amides comme la lido-
caïne, ...) sont des contre-indications classiques.
2.2.2. Relatives
Les états septiques ou les troubles psychiatriques contrô-
lés ne sont que des contre-indications relatives. Il en est de
même des neuropathies non-évolutives ou métaboliques
stabilisées, tout en se souvenant que certaines peuvent être
aggravées ou déstabilisées par les anesthésiques locaux ou
l’ALR comme les syndromes de Guillain-Barré, les neuropa-
thies toxiques à la vincristine ou au cis-platine ou la maladie
de Charcot-Marie-Tooth par exemple.
2.2.3. Spécifiques
En fonction du point de ponction envisagé, de l’extension
prévisible du bloc et du terrain, certains blocs peuvent être
contre-indiqués comme le bloc interscalénique en présence
d’une insuffisance respiratoire patente ou latente. Le bloc du
nerf fémoral doit être réfléchi en présence d’une prothèse
vasculaire fémorale.
2.3. Interruption de certains traitements
2.3.1. Antivitamine K
Le rapport bénéfice–risque entre l’arrêt de l’anticoagula-
tion et les avantages du bloc périphérique doit être déter-
 H. Belœil et al. / Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 25 (2006) 104–112 105

Fig. 1. Caractéristiques de l’anesthésie locorégionale. Document utilisé à l’hôpital de Bicêtre.

miné au cas par cas. Une antagonisation et un traitement 2.3.2. Antiagrégants plaquettaires
substitutif autorisant l’ALR pourraient être instaurés dans L’aspirine et les AINS constituent probablement un ris-
certains cas [5,6]. que nul ou très faible [5–7]. Les thiénopyridines (ticlopidine,
106 H. Belœil et al. / Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 25 (2006) 104–112
clopidogrel) représentent un risque ressenti comme plus
important nécessitant dans tous les cas une évaluation pré-
cise du rapport bénéfice–risque de leur arrêt, ou de la
pratique d’une anesthésie régionale périphérique en leur
présence.
2.4. Information
Il est indispensable d’informer le patient sur la technique,
sa réalisation et le déroulement de l’anesthésie [1,3,8,9]. Le
patient doit aussi être clairement informé du risque d’échec
et la possibilité de changement de technique selon l’évolu-
tion chirurgicale ou anesthésique, des risques encourus
même rares et de justifier l’anesthésie proposée en fonction
de la chirurgie. Il est nécessaire d’obtenir l’adhésion du
patient au protocole anesthésique proposé.
2.5. Jeûne préopératoire et prémédication
Les règles habituelles du jeûne préopératoire restent
obligatoires à faire respecter à un patient qui ne les com-
prend pas toujours étant donné la notion « d’anesthésie
locale », particulièrement dans un programme ambulatoire.
Il ne semble pas exister de particularité à la prémédica-
tion avant la réalisation d’une ALR périphérique. Cependant,
la réalisation d’un bloc sera facilitée chez un patient calme et
serein.
3. SITE
La salle où est pratiqué le bloc doit être équipée de tout le
matériel nécessaire à la réalisation d’une anesthésie, de
façon à assurer, en conformité avec les textes réglementai-
res, la sécurité du patient [1,2]. Les risques connus liés à la
réalisation d’une ALR (syncope vagale lors de la ponction,
intoxications aux anesthésiques locaux) imposent la dispo-
nibilité immédiate des médicaments (atropine, anticonvulsi-
vants, vasoconstricteurs...) et des matériels de réanimation
(oxygène et dispositifs d’administration, plateau d’intuba-
tion, matériel de perfusion, ...). Ainsi, en accord avec l’Article
D 712-44 du texte sus-cité doivent être assurés :
• le contrôle continu du rythme cardiaque et du tracé
électrocardioscopique ;
• la surveillance de la pression artérielle ;
• le contrôle continu de la saturation du sang en oxygène ;
• l’arrivée de fluides médicaux et l’aspiration par le vide ;
• les moyens de la réanimation en urgence si nécessaire.
Il n’est pas rare que l’ALR soit réalisée en dehors de la
salle d’intervention ; dans ce cas, la salle où est réalisé le bloc
(salle d’induction, SSPI, ou autre) doit être équipée de tous
les équipements nécessaires à la réalisation d’une anesthésie.
4. MATÉRIEL DE L’ANESTHÉSIE
L’utilisation d’un matériel non adapté, défectueux ou non
maîtrisé expose le patient à des risques injustifiés. L’utilisa-
tion de plateaux préparés et surtout d’un chariot spécifique-
ment dédié à l’ALR constitue probablement un élément de
sécurité. Pour éviter toute confusion, sont disponibles sur
une autre table les anesthésiques intraveineux et les médica-
ments potentiellement neurotoxiques (antibiotiques, chlo-
rure de potassium, eau pour préparation injectable et sérum
salé hypertonique...) de même que les médicaments de
réanimation.
4.1. Aiguilles d’ALR pour bloc périphérique
Plusieurs études ont démontré la supériorité des aiguilles
isolées pour la réalisation des blocs périphériques aidés par
la neurostimulation [10]. Il est difficile de conclure sur la
relation entre sécurité et caractéristiques du biseau de
l’aiguille à partir des deux études disponibles. En pratique, il
n’existe pas d’aiguille gainée à biseau long de type A. Le choix
entre aiguilles à biseau court ou de type Tuohy ou à pointe
de type Sprotte ne peut dans ce domaine être établi sur des
études publiées. Cependant, tous les fabricants font des
efforts pour mettre sur le marché du matériel adapté ; c’est
dans ces gammes que doivent être choisies les aiguilles pour
ALR.
4.2. Neurostimulateurs
Bien qu’il n’en existe pas encore d’idéal, les neurostimu-
lateurs les plus modernes améliorent probablement la sécu-
rité du patient en évitant l’erreur de polarité dans le bran-
chement et surtout en affichant la quantité de courant
effectivement délivrée à la pointe de l’aiguille [11]. En effet, il
peut exister une importante différence entre l’intensité de
consigne — la seule affichée par les machines les plus ancien-
nes — et l’intensité réellement délivrée, affichée par les
stimulateurs les plus récents. Cependant, cette amélioration
serait inutile si l’utilisation de ces nouvelles machines n’a pas
été comprise et maîtrisée, si le contrôle des câbles et de la
batterie n’est pas routinier.
Les boîtiers à double fonction — contrôle de la curarisa-
tion et ALR — comportent le risque de délivrer trop de
courant (jusqu’à dix fois plus), et ne sont pas conseillés pour
l’ALR.
Enfin, la qualité et la position de l’électrode de référence
cutanée participent de façon non négligeable à la sécurité du
patient.
En pratique, une absence de fermeture du circuit ou une
différence importante (0,5 mA ?) entre intensité de consigne
et intensité mesurée en bout d’aiguille traduit une anomalie
du circuit neurostimulateur–câbles–aiguille–nerf–électrode
cutanée majorant le risque de lésion nerveuse préjudiciable
à la sécurité du patient.
5. MONITORAGE
5.1. Voie veineuse
Elle doit être mise en place avant la réalisation de l’ALR
afin de pouvoir compléter une prémédication insuffisante,
 H. Belœil et al. / Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 25 (2006) 104–112
ou procéder à l’administration intraveineuse de toute théra-
peutique jugée nécessaire. Cependant, aucune perfusion
n’est indispensable ; l’utilisation de bouchon à valve antire-
tour permet de concilier ces deux conditions a priori oppo-
sées. Faut-il rappeler que cette règle élémentaire de sécurité
s’applique aussi à l’ALR intraveineuse [12] ?
5.2. Surveillance
La surveillance de l’anesthésie implique l’installation d’un
électrocardioscope, d’un saturomètre de pouls, d’un appa-
reil de mesure (non-invasive) de la pression artérielle [1].
Elle est instaurée avant la réalisation du bloc. Spécifiquement
dans le contexte de l’ALR, ce monitorage permet de dépis-
ter, une bradycardie par hypertonie vagale lors de la ponc-
tion, une complication lors de la dose test, une éventuelle
toxicité systémique des anesthésiques locaux lors de l’injec-
tion.
Si elle s’impose à tous les moments de l’anesthésie, la
surveillance doit être encore plus attentive lors de l’injection
de l’anesthésique local, mais aussi et surtout dans les 30 à
45 minutes suivant l’injection, car le pic de concentration
plasmatique (Cmax) est habituellement atteint dans ces
délais.
6. PRÉALABLES À LA RÉALISATION DU BLOC
6.1. Vérifications
Afin de réaliser une ALR en toute sécurité, il est indispen-
sable que le matériel nécessaire à l’anesthésie et au traite-
ment des éventuelles complications soit immédiatement
disponible, vérifié et en état de fonctionnement. L’oxygène,
l’atropine, le thiopental (ou un autre anticonsulsivant d’ac-
tion rapide) et l’éphédrine doivent être à portée de main. La
préparation préalable de ce matériel est le garant de la
rapidité d’intervention en cas de complication.
6.2. Sédation pour la réalisation du bloc
La réalisation d’une ALR peut être douloureuse justifiant
une sédation. De nombreux agents sont utilisables particu-
lièrement les benzodiazépines, les morphiniques, la kéta-
mine et le propofol. Les benzodiazépines, et probablement
le propofol, permettent de limiter les phénomènes de mé-
morisation lors de la réalisation du bloc. Une sédation
utilisant des agents de courte durée d’action (sufentanil,
midazolam) ne semble pas retarder la sortie du patient lors
d’un programme ambulatoire [13]. En dehors des risques
liés au surdosage (sédation excessive, hypoxie), cette séda-
tion ne semble majorer le risque de traumatisme neurologi-
que lors de la ponction.
6.3. Sédation au cours de l’intervention sous ALR
Pour améliorer le confort du patient, il est envisageable
de réaliser une sédation continue en peropératoire. Une
107
sédation ne dépassant pas le stade 1 de Ramsay (réactivité
conservée aux stimulations verbales) chez des patients coo-
pérants est l’objectif à ne pas dépasser. Le propofol (cible
proche de 1,0 µg/ml) [14] et le rémifentanil (2,5 µg/kg par
heure) [15] sont actuellement les agents les plus utilisés.
Dans tous les cas, le risque de dépression respiratoire est
accru. Une telle sédation ne peut se concevoir sans apport
d’oxygène. Le monitorage continu de la SpO2 mais aussi de
la PETCO2, réalisable sur des « lunettes » à oxygène spéci-
fiques ou adaptées, améliore la sécurité des patients en
ventilation spontanée.
6.4. Anesthésie générale et ALR
Il est recommandé de réaliser toute ALR sur un patient
éveillé ou légèrement sédaté, pour ne pas se priver des
éléments de sécurité permettant de détecter et de prévenir
une complication neurologique lors de la ponction (pares-
thésie, douleur lors de l’injection) ainsi que des signes sub-
jectifs de toxicité systémique. Réaliser un bloc périphérique
dans un territoire bloqué par une rachianesthésie exposerait
aux mêmes risques. Ces pratiques, bien que non formelle-
ment interdites, ne sont pas recommandées par la Sfar [16].
Lors d’une association anesthésie générale–anesthésie
locorégionale, il est souhaitable de pratiquer l’ALR avant le
geste chirurgical afin de bénéficier de l’analgésie régionale
peropératoire, sauf si les conséquences du bloc (sensitif ou
moteur) peuvent interférer avec les impératifs de la chirur-
gie ou avec l’appréciation des conséquences de l’interven-
tion chirurgicale lors du réveil [16].
6.5. Asepsie
Il n’existe pas d’étude sur les précautions d’asepsie dont
doit s’entourer l’opérateur : cependant, le port de gants,
d’un masque et d’un calot chirurgical est recommandé. Lors
de la mise en place d’un cathéter pour analgésie prolongée,
l’habillage chirurgical pour l’opérateur est recommandé
[17], sans que l’on puisse dire si cette recommandation est
excessive.
L’asepsie de la zone de ponction a fait l’objet de rares
recommandations. Le rasage au point de ponction n’est pas
systématique. Il n’est recommandé qu’en cas de mise en
place d’un cathéter (rasage extemporané si nécessaire de la
zone de ponction) [17].
La désinfection cutanée doit être systématique et
d’autant plus large que des champs ne sont pas utilisés pour
réaliser l’anesthésie régionale. Pour des blocs en injection
unique, la délimitation et la protection de la zone de ponc-
tion par des champs stériles ne paraissent ni utiles, ni
souhaitables. À l’inverse, lors de la mise en place d’un
cathéter d’anesthésie régionale, la préparation chirurgicale
de la zone de ponction est recommandée.
Si leur efficacité n’est pas à mettre en doute, les solutions
antiseptiques non colorées seront de préférence récusées
pour l’ALR, en raison du risque de confusion avec la solution
108 H. Belœil et al. / Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 25 (2006) 104–112

d’anesthésique local ou le sérum physiologique. La polivi- raison de son pH acide peut être responsable d’une douleur
done en solution alcoolique constitue probablement, en à l’injection.
dehors des contre-indications individuelles, l’antiseptique le
plus adapté (coloration marquée, bactéricidie et séchage
rapides). 7. RÉALISATION DU BLOC

6.6. Anesthésie locale avant ponction 7.1. Choix de la technique et de la voie d’abord

Elle est souhaitable dans la majorité des cas. La crème
Emla® peut être recommandée. Son efficacité a été rappor-
tée lors des ponctions pour rachianesthésie ; elle semble
plus efficace que l’infiltration par la lidocaïne [18]. Elle est
contre-indiquée à proximité des muqueuses et des conjonc-
tives. L’anesthésie locale sous-cutanée utilisant de la lido-
caïne à 1 % est le standard. Cependant, la Xylocaïne®, en
La technique la plus sûre, la plus adaptée à la chirurgie, au
patient et aux besoins de l’analgésie postopératoire doit être
choisie en priorité. Si par exemple, une étude rapporte
l’efficacité du bloc interscalénique pour les fractures de
Pouteau-Colles, cette voie d’abord, en raison de ses risques
intrinsèques est moins adaptée dans cette indication qu’un
abord axillaire ou humérale [19].

Fig. 2. Algorithme de procédure de neurostimulation.

 H. Belœil et al. / Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 25 (2006) 104–112
7.2. Procédure de neurostimulation
Elle doit impérativement être maîtrisée tant au plan de la
théorie que de la gestuelle [11]. L’algorithme présenté dans
la Fig. 2 décrit pas à pas la procédure de neurostimulation.
7.3. Dose test
L’utilisation d’une dose test adrénalinée permet de détec-
ter un passage intravasculaire d’anesthésique local. Il n’est
pas retrouvé d’étude validant cette pratique lors des blocs
périphériques, à l’inverse de ce qui est publié pour l’anesthé-
sie péridurale. Cependant, la dose test pourrait être recom-
mandée pour les blocs profonds (bloc du plexus lombaire,
par exemple). Surtout, la technique des injections lentes et
fractionnées doit être la règle absolue en ALR.
7.4. Solution anesthésique et adrénaline
En termes de sécurité, le choix du meilleur anesthésique
local repose sur la moindre toxicité, sur les concentrations
et les volumes les plus faibles possibles compatibles avec les
impératifs chirurgicaux [20]. Il faut, particulièrement lors des
blocs multiples ou des blocs de compléments, tenir compte
de la dose totale injectée. Le Tableau 1 rappelle les doses
maximales recommandées [21].
L’adrénaline, en dehors de ses contre-indications, minore
la toxicité des anesthésiques locaux en prolongeant leur
Tmax (temps nécessaire à l’obtention de la Cmax) et en
abaissant légèrement leur Cmax. De plus, utilisée dans une
dose test d’anesthésique local elle peut en améliorer la
fiabilité. Ainsi, en dehors de contre-indications spécifiques,
les solutions adrénalinées d’anesthésique local doivent être
considérées comme améliorant la sécurité des patients. La
cardiomyopathie obstructive et les β-bloquants justifient
d’une réflexion au cas par cas.
8. SURVEILLANCE DE L’ANESTHÉSIE
Elle comprend la surveillance de l’installation du bloc et
son évaluation, la surveillance peropératoire et postopéra-
toire ainsi que la surveillance du cathéter juxtaneural pen-
dant l’hospitalisation.
8.1. Installation du bloc
L’injection de l’anesthésique local représente avec la pé-
riode d’installation du bloc la période à risque. L’injection
Tableau 1
Doses maximales utilisables pour la première injection chez un adulte jeune
de classe ASA 1
Agent Bloc au membre Bloc au membre
supérieur (mg) inférieur (mg)
lidocaïne adrénalinée 500 700
mépivacaïne a 400 400
bupivacaïne adrénalinée 150 180
ropivacaïne a 225 300
a Arrêt cardiaque
il n’existe pas de solution adrénalinée.
109
doit être lente et fractionnée en surveillant le patient et en
gardant un contact verbal avec lui au cours et au décours de
l’injection, en surveillant, la fréquence cardiaque, la SaO2 et
la pression artérielle. Les signes prodromiques de toxicité
systémiques des anesthésiques locaux doivent être connus
et recherchés (Tableau 2).
À côté de l’injection intravasculaire directe, la toxicité
systémique des anesthésiques locaux peut se manifester de
façon retardée en cas de surdosage absolu, sans nécessité
d’injection intravasculaire. Le délai de 30 à 45 minutes en
moyenne correspond à celui de réalisation du Tmax.
8.2. Évaluation du bloc
L’efficacité de l’ALR doit être évaluée, avant de confier le
patient au chirurgien, dans tous les territoires concernés par
l’intervention chirurgicale, zone opératoire mais aussi celle
du garrot le cas échéant.
L’évaluation du bloc-moteur est insuffisante d’autant qu’il
peut exister une dissociation entre bloc-moteur et bloc
sensitif en fonction de l’anesthésique local utilisé ; le bloc
sensitif peut être plus intense que le bloc-moteur avec la
ropivacaïne, alors que, exceptionnellement, la situation in-
verse est possible avec la mépivacaïne.
Le bloc sympathique, appréciable par la vasodilatation
veineuse au membre supérieur, ne prédit pas de la qualité de
l’analgésie ou de l’anesthésie.
Le bloc sensitif peut être apprécié par différentes métho-
des. La disparition de la sensibilité thermique (au froid)
traduit habituellement l’installation du bloc, comme le test
cutané de différenciation du pic-touche. La disparition du
toucher léger (effleurement par une compresse sèche) tra-
duit l’existence d’une anesthésie chirurgicale. Le curarimè-
tre peut aussi être utilisé pour apprécier l’installation et la
qualité de l’anesthésie. Quand le patient ne ressent pas le
tétanos (50 Hz, 50 mA), l’anesthésie satisfait les conditions
chirurgicales ; l’analgésie postopératoire est assurée si le
twitch (50 mA) n’est pas ressenti par le patient.
Le bloc-moteur est cliniquement évalué par l’appréciation
de la force musculaire. Les techniques plus complexes sont
réservées à la recherche.
Tableau 2
Signes d’intoxication aux anesthésiques locaux. Cette progression classi-
quement décrite est valable essentiellement pour la lidocaïne. Avec la
bupivacaïne, la toxicité cardiaque peut survenir avant la toxicité neurologi-
que [22]
Bourdonnements d’oreille
Hallucinations visuelles ou auditives
Sensation ébrieuse, vertiges, logorrhée
Malaise général avec angoisse, étourdissement
Goût métallique dans la bouche
Céphalées en casque ou frontales
Paresthésies, fourmillements des extrémités
Clonies isolées
Convulsions
ESV
Troubles de la conduction
110 H. Belœil et al. / Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 25 (2006) 104–112
8.3. Précautions spécifiques pour certains blocs
Lors de l’évaluation d’un bloc paravertébral ou supracla-
viculaire, il faut toujours rechercher une extension péridu-
rale extension dont témoigne une bilatéralisation du bloc
sensitif. Les variations hémodynamiques succèdent en géné-
ral rapidement à cette extension du bloc sensitif.
Les nombreuses complications potentielles du bloc in-
terscalénique sont liées aux rapports anatomiques du plexus
brachial à ce niveau. Une technique de ponction maîtrisée et
une aiguille courte (≤ 25 mm) minorent l’incidence des
complications comme la ponction de l’artère vertébrale [23]
ou l’injection périmédullaires [24]. On évitera de réaliser ce
bloc chez l’insuffisant respiratoire majeur en raison de la
parésie diaphragmatique constante après ce bloc [25]. De
même, une chirurgie bilatérale contre-indique le bloc inters-
calénique. La possibilité de survenue d’une parésie récuren-
tielle, particulièrement du côté droit, impose de faire boire
le patient sous contrôle à la recherche de fausses routes
avant la reprise de l’alimentation.
En cas de chirurgie en position assise, un syndrome
hypotension–bradycardie peut survenir, pouvant aboutir à
une syncope vasovagale [26], dans un délai de 30 à 60 minu-
tes après la ponction. Il serait favorisé par l’adjonction
d’adrénaline, soit dans la solution anesthésique, soit dans le
liquide d’irrigation de l’arthroscopie. L’effet préventif des
parasympatholytiques n’est pas certain [27]. L’administra-
tion préventive de β-bloquant n’est pas recommandée. Cli-
niquement, l’oxygène administré préventivement par sonde
nasale, l’atropine et l’éphédrine, sont efficaces en cas de
besoin.
Les blocs périclaviculaires exposent au risque de surve-
nue d’un pneumothorax [28] dont l’apparition peut être
retardée de 72 heures, ce qui limite les indications de ces
blocs en chirurgie ambulatoire.
Le bloc du plexus lombaire par voie postérieure présente
un risque d’extension péridurale, responsable de modifica-
tions hémodynamiques à la mesure du volume injecté [29].
Les trajets aberrants du cathéter dans cet abord peuvent
justifier un contrôle radiographique.
9. CATHÉTERS
La mise en place d’un cathéter à proximité d’un nerf ou
d’un plexus permet de prolonger l’anesthésie ou l’analgésie,
particulièrement pour la rééducation postopératoire.
9.1. Opacification
L’opacification des cathéters n’est pas nécessaire en pra-
tique clinique, et ne saurait être généralisée. Cependant,
l’efficacité d’un cathéter d’analgésie postopératoire doit être
vérifiée avant que le patient ne quitte la SSPI. En cas de
doute, une opacification du cathéter peut être utile.
Si un cathéter doit être opacifié, il est impératif d’utiliser
un agent non neurotoxique. Seuls l’iopamidol (Iopamiron®)
et l’iohexol (Omnipaque®) sont utilisables pour des injec-
tions périnerveuses. Tous les autres produits de contraste
iodés comportent un risque neurotoxique.
9.2. Asepsie et risque infectieux
L’utilisation des filtres antibactériens est recommandée
par la Sfar [10,30]. Le principal avantage est d’être un moyen
d’identification de la ligne de perfusion du cathéter d’anes-
thésie, qui doit être différenciée des voies veineuses. Un
code couleur spécifique pour l’ALR (jaune) devrait se géné-
raliser et réduire le risque de confusion [10]. Les mêmes
précautions d’asepsie que pour un cathéter veineux central
s’imposent pour un cathéter d’analgésie locorégionale [30].
Le risque infectieux secondaire au maintien d’un cathéter
d’ALR est très faible. Si la colonisation des cathéters est
fréquente (de l’ordre de 57 % dans une série de 208 cathé-
ters fémoraux) [31], elle ne justifie pas la mise en culture
systématique des cathéters lors du retrait. Les complications
locales imposent le retrait rapide du cathéter.
10. SURVEILLANCE DES BLOCS CONTINUS
La mise en place du cathéter et la première injection sont
de la responsabilité du médecin. Les réinjections suivantes, la
surveillance qui en résulte et le retrait du cathéter sont de la
responsabilité de l’infirmière à condition que l’équipe para-
médicale ait été instruite et formée à ces pratiques.
Lors de réinjections itératives à travers un cathéter, la
surveillance au moins clinique, par un personnel compétent
et formé, s’impose à la recherche des signes de surdosage.
La durée de cette surveillance ne saurait être inférieure à
celle de l’obtention de la Cmax, soit 30 à 45 minutes.
L’administration de la solution anesthésique locale peut-
être continue, discontinue ou autocontrôlée par le patient
[17]. Les modalités de préparation et d’injection ainsi que la
surveillance font l’objet d’un protocole écrit. L’évaluation de
la profondeur et de la qualité du bloc, de la douleur, des
problèmes techniques est pluriquotidienne par l’infirmière
et biquotidienne par le médecin.
Une analgésie efficace peut retarder le diagnostic d’une
complication postopératoire, en masquant la douleur liée à
certains signes évocateurs (hématome, problème d’ostéo-
synthèse ou syndrome compartimental). L’indication de bloc
périphérique analgésique doit être discutée dans les inter-
ventions comportant un risque de syndrome des loges (os-
téotomies tibiales par exemple). La surveillance régulière
des pouls périphériques et de la coloration cutanée distale
est impérative. La surveillance par pulsoxymétrie de la zone
bloquée et le monitorage de la pression dans les loges
musculaires peuvent parfois être envisagés.
11. AVENIR
La sécurité en ALR pourrait être améliorée par deux
nouveaux chapitres de l’ALR. Le premier concerne le repé-
 H. Belœil et al. / Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 25 (2006) 104–112
rage échographique des nerfs et des structures vasculaires
[32,33]. Ainsi, chez des patients pour lesquels la ponction à
l’aveugle comporterait un risque, le repérage écho-doppler
permet de limiter les risques de ponction vasculaire comme
pour la mise en place d’un cathéter fémoral d’analgésie chez
un patient porteur d’une prothèse vasculaire fémorale ou
chez un patient hémophile.
Les cathéters stimulants pourraient constituer une étape
pour l’amélioration de la sécurité des patients [34]. La
précision dans la localisation du nerf permet de réduire les
débits d’anesthésique local pour une analgésie de bonne
qualité, minorant ainsi les risques toxiques... Enfin, l’associa-
tion de ces deux techniques, constitue une aide appréciable
dans certaines situations [35].
12. CONCLUSION
On peut paraphraser Moore qui disait que « l’ALR n’est
pas dangereuse tant que je serai convaincu qu’elle est dan-
gereuse », en disant « qu’elle ne restera d’autant moins
dangereuse que je m’entourerai des moyens de surveillance
et de sécurité adaptés pour qu’elle reste non dangereuse ».
RÉFÉRENCES
[1] Décret n° 94-1050 du 5 décembre 1994 relatif aux conditions
techniques de fonctionnement des établissements de santé en ce qui
concerne la pratique de l’anesthésie et modifiant le code de la santé
publique.
[2] Recommandations de la Sfar. Équipement des sites d’anesthésie ou
d’un ensemble de sites d’anesthésie. JC Otteni, directeur du groupe.
Paris : Sfar; Janvier 1995. http://www.sfar.org/recomequipement.html.
[3] Loi 2002-303 du 4 mars 2002 « Droit des malades et qualité du
système de santé » dans Titre Ier Démocratie Sanitaire ; Chapitre Ier
Droit de la personne.
[4] Gerancher JC, Viscusi ER, Liguori GA, McCartney CJ, Williams BA,
Ilfeld BM, et al. Development of a standardized peripheral nerve block
procedure note form. Reg Anesth Pain Med 2005;30:67–71.
[5] Horlocker TT, Wedel DJ, Benzon H, Brown DL, Enneking FK, Heit JA,
et al. American society of regional anesthesia and pain medicine.
Regional anesthesia in the anticoagulated patient: defining the risks.
Reg Anesth Pain Med 2004;29(2 Suppl):1–124.
[6] Zetlaoui P, Gaertner I. Est-il possible de pratiquer un bloc périph-
érique chez un patient traité par agents antiplaquettaires ? In: Sfar,
editor. Collection de la Sfar. Agents antiplaquettaires et période
périopératoire. Conférence d’Experts. Paris: Elsevier; 2002. p. 93–
104.
[7] Samama C-M. Quelles recommandations pour les blocs
périphériques des membres en cas de traitement anticoagulant. In:
Sfar, editor. La Collection de la Sfar. Les blocs périphériques des
membres chez l’adulte. Recommandations pour la pratique clinique.
Paris: Elsevier; 2004. p. 157–62.
[8] Zetlaoui P. Quelle est l’information du patient devant avoir une
anesthésie locorégionale ? In: Sfar, editor. La Collection de la Sfar. Les
blocs périphériques des membres chez l’dulte. Recommandations
pour la pratique clinique. Paris: Elsevier; 2004. p. 35–47.
[9] Informations des patients. Recommandations destinées aux
médecins. Anaes, mars 2000, http://anaes.santé.fr.
111
[10] Borgeat A. Quels matériels (aiguilles, cathéter...) pour les blocs
plexiques et tronculaires des membres ? In: Sfar, editor. La Collection
de la Sfar. Les blocs périphériques des membres chez l’adulte.
Recommandations pour la pratique clinique. Paris: Elsevier; 2004.
p. 93–5.
[11] Jochum D. Quelles recommandations pour les techniques de
repérage des blocs plexiques et tronculaires des membres. In: Sfar,
editor. Les blocs périphériques des membres chez l’adulte.
Recommandations pour la pratique clinique. Paris: Elsevier; 2004.
p. 69–92.
[12] Capdevila X, Lopez S. Quelles recommandations pour l’anesthésie
locorégionale intraveineuse. In: Sfar, editor. La Collection de la Sfar.
Les blocs périphériques des membres chez l’adulte. Recomman-
dations pour la pratique clinique. Paris: Elsevier; 2004. p. 51–68.
[13] Kinirons BP, Bouaziz H, Paqueron X, Ababou A, Jandard C, Cao MM,
et al. Sedation with sufentanil and midazolam decreases pain in
patients undergoing upper limb surgery under multiple nerve block.
Anesth Analg 2000;90:1118–21.
[14] Smith I, Monk TG, White PF, Ding Y. Propofol infusion during regional
anesthesia: sedative, amnestic, and anxiolytic properties. Anesth
Analg 1994;79:313–9.
[15] Lauwers M, Camu F, Breivik H, et al. The safety and effectiveness of
remifentanil as an adjunct sedative for regional anesthesia. Anesth
Analg 1999;88:134–40.
[16] Les blocs périphériques des membres chez l’adulte. In: Sfar, editor. La
Collection de la Sfar. Les blocs périphériques des membres chez
l’adulte. Recommandations pour la pratique clinique. Paris: Elsevier;
2004. p. 11–4.
[17] Singelyn F. Quelles recommandations pour l’analgésie postopératoire
par blocs périphériques des membres. In: Sfar, editor. La Collection
de la Sfar. Les blocs périphériques des membres chez l’adulte.
Recommandations pour la pratique clinique. Paris: Elsevier; 2004.
p. 145–55.
[18] Koscielniak-Nielsen Z, Hesselbjerg L, Brushoj J, Jensen MB,
Pedersen HS. EMLA patch for spinal puncture. A comparison of
EMLA patch with lignocaine infiltration and placebo patch.
Anaesthesia 1998;:1218–22.
[19] Hughes TJ, Desgrand DA. Interscalene block for Colles’ fractures.
Anaesthesia 1983;38:149–51.
[20] Bouaziz H. Quels agents pharmacologiques pour les blocs plexiques
et tronculaires des membres. In: Sfar, editor. La Collection de la Sfar.
Les blocs périphériques des membres chez l’adulte. Recomman-
dations pour la pratique clinique. Paris: Elsevier; 2004. p. 98–108.
[21] Mazoit XJ. Comment gérer la toxicité systémique des anesthésiques
locaux. In: Sfar, editor. La Collection de la Sfar. Les blocs
périphériques des membres chez l’adulte. Recommandations pour la
pratique clinique. Paris: Elsevier; 2004. p. 187–201.
[22] Zetlaoui P. Règles générales de réalisation des blocs anesthésiques
chez l’adulte. Prat Anesth Réanim 2003;7:1S4–1S8.
[23] Tuominen MK, Pere P, Rosenberg PH. Unintentional arterial
catheterization and bupivacaine toxicity associated with continuous
interscalene brachial plexus block. Anesthesiology 1991;75:356–8.
[24] Mahoudeau G, Gaertner E, Launoy A, Ocquidant P, Loewenthal A.
Bloc interscalénique : cathétérisation accidentelle de l’espace
péridural. Ann Fr Anesth Reanim 1995;14:438–41.
[25] Urmey WF, Talts KH, Sharrock NE. One hundred percent incidence
of hemidiaphragmatic paresis associated with interscalene brachial
plexus anesthesia as diagnosed by ultrasonography. Anesth Analg
1991;72:498–503.
[26] Campagna JA, Carter C. Clinical relevance of the Bezold-Jarisch
reflex. Anesthesiology 2003;98:1250–60.
[27] Liguori GA, Kahn RL, Gordon J, Gordon MA, Urban MK. The use of
metoprolol and glycopyrrolate to prevent hypotensive/bradycardic
events during shoulder arthroscopy in the sitting position under
interscalene block. Anesth Analg 1998;87:1320–5.
112 H. Belœil et al. / Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 25 (2006) 104–112
[28] Brown DL, Cahill DR, Bridenbaugh LD. Supraclavicular nerve block:
anatomic analysis of a method to prevent pneumothorax. Anesth
Analg 1993;76:530–4.
[29] Gentili M, Aveline C, Bonnet F. Rachianesthésie totale après bloc du
plexus lombaire par voie postérieure. Ann Fr Anesth Reanim
1998;17:740–2.
[30] Sfar. Recommandations concernant l’hygiène en anesthésie. Paris:
Sfar; Décembre 1997 (F. Gouin Directeur du groupe).
[31] Cuvillon P, Ripart J, Lalourcey L, Veyrat E, L’Hermite J, Boisson C,
et al. The continuous femoral nerve block catheter for postoperative
analgesia: bacterial colonization, infectious rate and adverse effects.
Anesth Analg 2001;93:1045–9.
[32] Marhofer P, Greher M, Kapral S. Ultrasound guidance in regional
anaesthesia. Br J Anaesth 2005;94:7–17.
[33] Zetlaoui P. Ultrasons et anesthésie régionale. In: Communications
Scientifiques 2004. Paris: MAPAR; 2004. p. 209–23.
[34] Salinas FV. Location, location, location: Continuous peripheral nerve
blocks and stimulating catheters. Reg Anesth Pain Med 2003;
28:79–82.
[35] Minville V, Zetlaoui PJ, Fessenmeyer C, Benhamou D. Ultrasound
guidance for difficult lateral popliteal catheter insertion in a patient
with peripheral vascular disease. Reg Anesth Pain Med 2004;
29:368–70.