Reanimation Avancee Neonatale Et Pediatr

Réanimation
Avancée
Néonatale et
Pédiatrique
Personal copy of Miriam Janin (ID: 91839)

EDITIO N DES R ECOM MANDATIO NS
ERC 2015
European
Paediatric
Advanced
Life
Support
Réanimation Avancée
Néonatale et Pédiatrique
E D I T I O N D E S R E CO M M A N DAT I O N S
E R C 2015
Ed i t i o n 4
European Paediatric Advanced Life Support
Réanimation Avancée Néonatale et Pédiatrique French translation
Editeur responsable
Patrick Van de Voorde
Editeurs
Dominique Biarent
Antonio Rodríguez-Núñez
Sophie Skellett
Elizabeth Norris
Christos Apostolidis Sylvia Hunyadi-Anticevic

Fotini Danou Torsten Lauritsen
Anne Debeer Jesus Lopez-Herce
Annick De Jaeger Ovidiu Popa
Nieves de Lucas Corsino Rey
Evelyn Dhont Fréderic Tits
Christoph Eich Zeinab Salah
Mojca Groselj-Grenc Andras Szell
Miguel Félix Wim Thies
Monika Grunfeld Ann Verrijckt
Balázs Hauser Jef Willems
Hrafnhildur Jonsdottir Michal Wojdak
Remerciements
Nous remercions Oliver Meyer pour la préparation digitale des tracés ECG et An De Waele et
Annelies Pické (ERC) pour la coordination administrative.
Thomas Dorscht pour les videos et les photos.
ELIZABETH NORRIS pour les corrections orthographiques et grammaticales de l’anglais (dans la
version originale).
RCUK ET ELIZABETH NORRIS pour l’autorisation d’utiliser leur texte sur les compétences
non-techniques comme base du chapitre 5. Robert Bingham, Ian Maconochie et Francis Leclerc
pour leur avis et leurs conseils.
Dessins par Jean-Marie Brisart. Dessins et algorithmes par Het Geel Punt bvba,
(hgp@hetgeelpunt.be) et Mooshka&Kritis, Belgium (info@mooshka.be)
Couverture et lay-out par Studio Grid, Belgium (info@studiogrid.be).
Publié par European Resuscitation Council vzw, Emile Vanderveldelaan 35, 2845 Niel, Belgium.
ISBN 9789492543097
Depot nr D/2016/11.393/023
© European Resuscitation Council 2015. Tous droits réservés. Aucun extrait de cette publication ne peut être reproduit, consigné dans un
système de recherche, ou diffusé, sous aucune forme et par aucun moyen, électronique, mécanique, par photocopies, enregistrement ou
autres, sans la permission écrite préalable de l’ERC. Le contenu de ce manuel est basé sur les recommandations ERC 2015, le contenu du manuel
précédent, les preuves scientifiques existantes de la littérature, les recommandations et consensus d’experts actuels.
CLAUSE DE NON-RESPONSABILITÉ: Les connaissances et la pratique de la réanimation en général et de la réanimation cardiopulmonaire

en particulier est un domaine de la médecine et des sciences de la vie en constant développement. L’information dispensée par ce manuel
de cours est destinée à l’éducation et l’information. En aucun cas ce manuel de cours ne peut être considéré comme offrant une information
précise de mise à jour, ou un avis médical, scientifique ou d’un autre ordre. L’information contenue dans ce manuel de cours ne peut pas être
utilisée comme un substitut de l’avis d’un professionnel de la santé diplômé et qualifié. Les auteurs, l’éditeur et le responsable d’édition de
ce manuel de cours insistent pour que les utilisateurs de ce manuel consultent un professionnel de la santé qualifié pour les diagnostics et
les traitements et pour répondre à leurs questions personnelles. Les auteurs, l’éditeur et le responsable d’édition de ce manuel de cours ne
peuvent garantir la précision, la pertinence or l’efficacité des traitements, méthodes, produits, instructions, idées et tout autre contenu de
présent ouvrage.
2
Réanimation Avancée Néonatale et Pédiatrique
Traduction française
Editeur en chef
Dominique Biarent
Editeurs
Jean-François Diependaele
Francis Leclerc
Co-auteurs
Olivier Brissaud
Thierry Detaille
Linda Maman
Michael Detienne
André Mulder
Nathalie Richard
Frédéric Tits
Remerciements
Nous remercions Benoît Claessens, Walter Renier et Jacques Delchef du BRC pour leur aide.
Cette publication est une traduction du manuel original European Paediatric Advanced Life Support (ISBN 9789079157808).
La traduction a été réalisée par et sous le contrôle du Belgian Resuscitation Council vzw - asbl, Rue du Château d’Eau
29, 1420 Braine-l-Alleud, Belgique et Conseil Français de Réanimation, 10 rue Charles Floquet, 92120 Montrouge, France,
Luxembourg Resuscitation Council (LRC), 29 rue de Vianden - L-2680 Luxembourg, seul responsable du contenu. Si des
questions se posent concernant l’exactitude des informations contenues dans la traduction, il faut se référer à la version
anglaise du manuel qui est la version officielle du document. Toutes les divergences ou différences issues de cette traduc-
tion n’engagent en rien l’ERC (European Resuscitation Council) et n’ont pas d’effet légal en termes de conformité ou de mise
en application.
This publication is a translation of the original manual European Paediatric Advanced Life Support (ISBN 9789079157808).
The translation is made by and under supervision of the Belgian Resuscitation Council vzw - asbl, Rue du Château d’Eau
29, 1420 Braine-l-Alleud, Belgique et Conseil Français de Réanimation, 10 rue Charles Floquet, 92120 Montrouge, France,
Luxembourg Resuscitation Council (LRC), 29 rue de Vianden - L-2680 Luxembourg solely responsible for its contents. If any
questions arise related to the accuracy of the information contained in the translation, please refer to the English version of
the manual which is the official version of the document. Any discrepancies or differences created in the translation are not
binding to the European Resuscitation Council and have no legal effect for compliance or enforcement purposes.
3
Glossaire
A Airway (Voies aériennes) FiO2 Fraction Inspirée en Oxygène
B Breathing (Respiration) FR Fréquence Respiratoire
C Circulation (Circulation) FTVO Fréquence Respiratoire, Travail
respiratoire, Volume courant,
D Disability (Etat Neurologique) Oxygénation
E Exposure (Exposition) et FV Fibrillation Ventriculaire
Environnement
IO Intra-Osseuse
ACR Arrêt CardioRespiratoire
IV Intra-Veineuse
AESP Activité Electrique Sans Pouls
J Joule

ALS Advanced Life Support
(réanimation médicalisée) ML Masque Laryngé
AMU Aide Médicale d’Urgence PA Pression Artérielle
AVPU A=Alerte, V= Voix (répond à la PAS Pression Artérielle Systolique
voix), P= Pain (répond à la douleur),
U= Unresponsive (ne répond à aucun PEP Pression Expiratoire Positive
stimulus - inconscient)
RCP Réanimation cardiopulmonaire
AW Airway
PIC Pression Intracrânienne
BAV Bloc Auriculo-Ventriculaire
PImax Pression Inspiratoire Maximale
BLS Basic Life Support (réanimation de base)
RACS Reprise d’Activité Circulatoire
Bpm Battements par minute Spontanée
CE Corps Etranger RPP Rythme Potentiellement
Perfusant
CGR Concentré de Globules Rouges
SA Semaines d’âge gestationnel
CPAP Continuous Positive Airway
Pressure (pression positive continue) SpO2 Saturation pulsée en Oxygène
Cpm Cycles par minute TRC Temps de Recoloration Cutanée
CT Compression Thoracique TSV Tachycardie SupraVentriculaire
CVO Cathéter Veineux Ombilical TV Tachycardie Ventriculaire
DC Débit Cardiaque TVs/p Tachycardie ventriculaire sans
pouls
DEA Défibrillateur Externe Automatisé
URP Unité de réanimation en France
ECG Electrocardiogramme (soins intensifs en Belgique)
EMI Equipe Médicale d’Intervention VA Voies Respiratoires

ESM Equipe Spécifique Médicalisée VAS Voies Aériennes Supérieures
(dénomination regroupant l’équipe Arrêt
Cardiaque et l’EMI) VC Volume Courant
ETCO2 End Tidal CO2 (CO2 de fin d’expiration) VES Volume Ejection Systolique
FC Fréquence Cardiaque VMB Ventilation au Masque et Ballon
4
Sommaire
0. Introduction au cours EPALS 7
1. Reconnaître l’enfant gravement malade 13
2. Prise en charge des voies aériennes et ventilation 31

3. Circulation 57
4. Réanimation Cardiopulmonaire de Base 75
5. Réanimation médicalisée 97
6. Ethique 121
7. Stabilisation post-réanimation, transmission et transport 131
8. Prise en charge initiale de situations particulières 143
9. Trauma pédiatrique sévère 167
10. Réanimation du nouveau-né 197
Pour vous aider à mémoriser le contenu de ce manuel, nous avons souligné les
informations cruciales par un point d’exclamation. Certaines parties du texte sont
à considérer comme une information d’arrière-plan pouvant contribuer à clarifier
certaines choses ou qui sont nécessaires dans l’environnement professionnel de certains
d’entre vous. Ce texte est en caractères plus petits et en gris.
Le contenu de ce manuel est basé sur les recommandations ERC 2015, le contenu du manuel
précédent, les évidences de sciences de la littérature; les recommandations existantes et le
consensus d’experts.
5
6
Chapitre 0.
Introduction au cours EPALS
La mission de l’ERC (European Resuscitation Council) est de prévenir l’arrêt cardiaque et

d’améliorer la survie après un arrêt cardiaque. Pour remplir ces objectifs, l’ERC se focalise
à la fois sur les connaissances (la science), l’éducation (l’enseignement) et les stratégies
d’implémentation (protocoles locaux et support) [la formule Utstein de Survie].
L’importance de la prévention et de la coordination des soins d’urgences est illustrée dans

la chaine pédiatrique de survie (figure 0.1).
Figure 0.1
Chaine Pédiatrique de Survie
précoce
sance et a ns p
ost-réanimat
ais pp Soi ion
nn el
co
Re
àl
’ai
de
RCP précoce ibrillation précoce

Déf
–
po ue po ie
ur ur ev
–
pré ia q res
v e n ir l’a r r ê t c a r d t a u r e r la q u a lit é d
–p –p
our s our ur
a c h eter d u te m p re d é m arr e r le c o e
Les cours de réanimation pédiatriques de l’ERC (EPALS/EPILS) ont pour but de fournir un
enseignement permettant aux professionnels de la santé de reconnaître précocement
l’enfant gravement malade, de développer les connaissances et les aptitudes techniques
nécessaires pour donner les soins urgents appropriés à ces patients. Selon des évidences
fortes, la répétition régulière des entraînements est nécessaire pour éviter une décroissance
des connaissances et des techniques et dès lors, ces cours doivent faire partie de la trajectoire
continue d’un apprentissage durant toute la vie professionnelle.
Le principal objectif des cours EPALS/EPILS est de permettre l’évaluation et le traitement

immédiats de l’enfant gravement malade et de l’enfant en arrêt cardiorespiratoire par
7
Chapitre 0
une approche systématique [Airway (A) (voies aériennes), Breathing (B) (respiration),
Circulation (C), Disability (D) (état neurolgique), Environment - Exposure (E)
(exposition)].
Les objectifs et les principes de l’approche ABCDE sont:

• Identifier les conditions potentiellement menaçantes pour la vie et délivrer de façon
simultanée et continue les traitements vitaux et prévenir la progression vers l’arrêt
cardiorespiratoire.
• Standardiser l’évaluation initiale et le traitement rapide par une approche basée sur
les priorités afin de favoriser la fiabilité et d’améliorer le travail d’équipe.
Comme discuté dans ce chapitre et à travers tout le manuel, les enfants ont des

caractéristiques anatomiques, physiologiques et un spectre des pathologies différents de
ceux de de l’adulte. Ces différences justifient une prise en charge distincte. Il est de la plus
grande importance que les professionnels de la santé qui prennent en charge des enfants
malades soient entraînés à reconnaître précocement tout enfant sévèrement malade et
qu’ils aient les connaissances et les aptitudes techniques nécessaires pour délivrer les soins
urgents appropriés.
1. Particularités de l’enfant
En l’absence de précision, le mot «enfant» dans ce manuel concerne à la fois le jeune enfant /
nourrisson (moins de 1 an) et l’enfant (entre 1 an et la puberté). Un nouveau-né est un enfant
né depuis moins de 4 semaines mais peut également être un bébé dans les minutes qui
suivent la naissance (le chapitre 10 traite uniquement des nouveau-nés en salle de naissance).
1.1. Poids et taille

L’une des différences les plus évidentes entre nourrissons, enfants et adultes est une différence
de taille et de poids. Connaître le poids de l’enfant est important puisque les médicaments et
les fluides sont prescrits en fonction du poids corporel en pédiatrie. En urgence, on n’a pas le
temps de peser l’enfant.
Il existe différents systèmes pour évaluer le poids, les doses de médicaments d’urgence et la
taille du matériel de réanimation (voir aussi les chapitres correspondants).
Un nourrisson pèse environ 3 kg à la naissance, 6 kg à 6 mois et 10 kg à un an. La formule ci-

dessous permet d’évaluer approximativement le poids d’un enfant entre 1 et 14 ans.  
Poids (kg) = [âge (en années) + 4] x2 
Chez les adolescents qui sont «grands» pour leur âge, on peut ajuster la formule en
arrondissant à le poids à la dizaine supérieure (par exemple chez un «grand» adolescent de
12 ans un poids de 40 kg peut sembler plus vraisemblable que le poids calculé de 32 kg).
8
Si le poids estimé est supérieur à 50 kg, il faut utiliser les schémas adultes ou utiliser 50 kg
comme limite supérieure de calcul.
0
Il existe d’autres outils tels que la règle de Broselow qui, à partir de la mesure de la taille
de l’enfant donne le poids, le dosage des médicaments d’urgence et la taille du matériel
de réanimation. Quelque soit la méthode, le plus important, c’est que le soignant soit
suffisamment familier avec son usage.
1.2. Différences anatomiques et physiologiques

Les différences principales qui ont un impact direct sur les soins urgents et la réanimation
sont décrites dans l’ordre de l’acronyme ABCDE de la prise en charge.
1.2.1. Airway (A) Voies Aériennes (VA)

• Chez le nourrisson, la tête est proportionnellement plus grande avec un occiput
proéminent. En cas d’altération de la conscience, elle a tendance à se fléchir sur
le cou en position couchée, entraînant une obstruction des voies aériennes. En
grandissant, la tête devient plus petite par rapport au thorax, le cou s’allonge et le
larynx devient plus résistant à une pression externe.
• La figure et la bouche du nourrisson sont petites avec une langue relativement
grosse obstruant volontiers les VA en cas d’altération de la conscience. Le plancher
buccal est facilement compressible et les voies aériennes supérieures peuvent être
obstruées par compression des tissus mous du menton.
• Le nourrisson respire préférentiellement par le nez jusqu’à l’âge de 6 mois; dès
lors, toute cause d’obstruction nasale (sécrétions abondantes lors d’infections
respiratoires, sondes nasogastriques, narines obstruées par du sparadrap ou
anomalies anatomiques ORL) peut augmenter le travail respiratoire et conduire à
l’insuffisance respiratoire.
• L’hypertrophie adéno-amygdalienne est assez fréquente chez les 2-6 ans. Elle
peut aggraver une obstruction des VAS (en étant responsable de difficultés de
ventilation au masque et ballon).
• • Chez le nourrisson, le larynx est situé plus haut (approximativement au niveau
de la 2ème - 3ème vertèbre cervicale) que chez le grand enfant et l’adulte (au niveau
de la 4ème - 5ème vertèbre cervicale). L’épiglotte incurvée en U fait protrusion dans le
pharynx avec un angle de 45°; les cordes vocales sont courtes. En dessous de 8 ans,
le larynx est en forme de sablier avec la partie la plus étroite au niveau du cartilage
cricoïde. Chez l’enfant plus âgé, le larynx est cylindrique. L’étroitesse des VA rend
le jeune enfant particulièrement vulnérable à l’obstruction par exemple en cas
d’œdème.
es particularités anatomiques peuvent rendre l’intubation trachéale

C
de l’enfant difficile!
9
Chapitre 0
1.2.2. Breathing (B) Respiration

• Les poumons sont immatures à la naissance avec une interface air-alvéoles de 3 m2
comparée aux 70 m2 d’interface chez l’adulte. Le nombre de petites voies aériennes
augmente dix fois entre la naissance et l’âge adulte. A la naissance, l’ouverture des
alvéoles d’un nouveau-né prématuré peut être altérée par un déficit en surfactant.
L’administration de surfactant exogène peut être nécessaire pour permettre
l’ouverture des alvéoles et le maintien de cette ouverture.
• La mécanique respiratoire varie avec l’âge. Le diaphragme est le muscle principal
de la respiration du nourrisson et son mouvement vers le bas lors de l’inspiration
entraîne le thorax vers l’abdomen ce qui crée un vide permettant d’amener l’air dans
les voies aériennes supérieures et dans les poumons. Les obstacles mécaniques à
la contraction du diaphragme peuvent être d’origine abdominale (distension

gastrique, pneumopéritoine, occlusion intestinale) ou d’origine pulmonaire
(hyperinflation en cas de bronchiolite, d’asthme ou d’inhalation d’un corps étranger)
et peuvent entraîner une ventilation inefficace.
• Les voies aériennes des jeunes enfants sont plus étroites et se collabent
plus facilement lorsqu’elles sont soumises à une augmentation de pression
intrathoracique lors d’une expiration forcée.
• Chez le nourrisson, les côtes sont molles et flexibles et les muscles intercostaux
relativement faibles et inefficaces par rapport au diaphragme. Chez l’enfant plus
âgé, les muscles intercostaux sont plus développés et contribuent de manière
significative à la mécanique ventilatoire; les côtes s’ossifient et se transforment en
une structure rigide qui devient plus résistante en cas de détresse respiratoire. Il
peut y avoir un important tirage intercostal et sternal chez le jeune enfant en cas
d’insuffisance respiratoire, alors que ce tirage n’est pas aussi prononcé chez l’enfant
plus âgé, mais lorsque celui-ci est présent il est indicatif d’un sérieux compromis
respiratoire.
• En raison d’un métabolisme et d’une consommation d’ O2 plus élevés, la fréquence
respiratoire (table 0.1) est plus rapide chez le nourrisson et l’enfant que chez l’adulte.
• Le travail respiratoire peut demander jusqu’à 40 % du débit cardiaque de l’enfant.
• Les enfants ont une capacité résiduelle fonctionnelle plus petite et donc moins
de réserve respiratoire. Ils désaturent plus vite et ceci est encore plus flagrant en
décubitus dorsal.
1.2.3. Circulation (C)

• Le volume circulant d’un nouveau-né est de 80 ml/kg et diminue avec l’âge pour
atteindre 60-70 ml/kg chez l’adulte. Pour un nouveau-né de 3 kg, cela représente
240 ml; à l’âge de 6 mois avec un poids de 6 kg le volume circulant est de 480 ml. Ce
faible volume circulant explique la susceptibilité des enfants aux pertes hydriques
ou aux dilutions relatives.
• De nouveau en raison du métabolisme et du débit cardiaque élevés, la fréquence
10
cardiaque est plus rapide chez l’enfant que chez l’adulte (table 0.1). Le volume
d’éjection ne peut pas augmenter autant que chez l’adulte, le débit cardiaque est
principalement déterminé par la fréquence cardiaque chez le nourrisson. 0
• La pression artérielle (table 0.1) est plus basse chez le nourrisson et le jeune enfant
que chez l’enfant plus grand et l’adolescent.
Tableau 0.1
Valeurs normales de la fréquence respiratoire, de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle chez le
nourrisson et l’enfant. Ces valeurs représentent le 50ème (5ème - 95éme) percentile pour l’âge.
Age FR normale FC normale PA syst PA Moyenne

(limite (limite normale (limite normale (limite
supérieure) supérieure) inférieure) inférieure)
1 mois 35 (55) 120 (175) 60 (50) 45 (35)
1 an 30 (40) 110 (170) 80 (70) 55 (40)
90 + 2 * âge 55 + 1.5 * âge

2 ans 25 (30) 100 (160)
(70 + 2 * âge) (40 + 1.5 * âge)
90 + 2 * âge 55 + 1.5 * âge

6 ans 20 (25) 90 (130)
(70 + 2 * âge) (40 + 1.5 * âge)
12 ans 15 (20) 80 (100) 120 (90) 80 (65)
2. Voies menant à l’arrêt cardiorespiratoire

L’arrêt cardiorespiratoire est beaucoup plus rare chez les enfants que chez les adultes. Les
causes d’arrêts cardiorespiratoires ne sont pas les même chez les enfants et chez les adultes,
en raison de différences physiologiques, anatomiques et pathologiques. Ces différences
varient pendant toute l’enfance, du nouveau-né et la période néonatale, en passant par la
petite enfance et l’enfance (y compris l’adolescence) jusqu’à l’âge adulte.
Chez l’enfant, l’arrêt cardiaque est moins fréquemment dû à une pathologie cardiaque
primaire (arrêt cardiaque primaire). Ce type d’ACR est beaucoup plus fréquent dans
la population adulte et sa survenue est brutale et imprévisible et reflète une maladie
cardiaque intrinsèque. La défibrillation immédiate est généralement nécessaire parce que
le rythme terminal est un rythme choquable (Fibrillation Ventriculaire [FV] – Tachycardie
Ventriculaire sans Pouls [TVs/p]. Pour chaque minute durant laquelle la défibrillation est
reportée, la probabilité d’un retour à la circulation spontanée diminue significativement.
L’arrêt cardiorespiratoire secondaire est le plus fréquent chez l’enfant, reflétant son
incapacité à faire face au traumatisme ou à la maladie sous jacente. L’arrêt cardiaque est alors
une conséquence de l’hypoxie tissulaire sévère qui entraîne une dysfonction myocardique.
L’hypoxie tissulaire peut résulter d’une insuffisance respiratoire avec oxygénation
insuffisante ou d’une hypoperfusion sévère comme dans l’insuffisance circulatoire.
11
Chapitre 0
Initialement, le corps active des réponses physiologiques adaptatives pour protéger le

cœur et le cerveau de l’hypoxie, pour compenser la défaillance respiratoire ou circulatoire.
Mais, avec la progression de la maladie ou du traumatisme, le corps finit par s’épuiser. Cela
représente un état physiologique décompensé, soit respiratoire ou circulatoire selon la
cause sous- jacente, les deux pouvant être présents simultanément. Lorsque la situation
s’aggrave, l’insuffisance respiratoire et l’insuffisance circulatoire se combinent et conduisent
à l’insuffisance cardiorespiratoire et ensuite à l’arrêt cardiorespiratoire.
Le rythme préterminal le plus fréquent est une bradycardie qui évolue vers une asystolie ou
une activité électrique sans pouls [AESP].
Le pronostic de la réanimation lors d’un arrêt cardiorespiratoire secondaire est sombre,

surtout si l’arrêt est de longue durée. Reconnaître les situations qui précèdent l’arrêt
cardiorespiratoire et les prendre en charge de façon efficace est donc essentiel. Identifier

et réanimer un enfant en arrêt respiratoire (stade final de l’insuffisance respiratoire
décompensée) dont le cœur bat toujours est associée à une survie à long terme d’au
moins 50 % avec un bon pronostic neurologique. En cas asystolie, la survie sans séquelle
neurologique est beaucoup plus basse même dans les pays à haut niveau de vie économique.
C’est pourquoi les cours EPILS/EPALS insistent sur la reconnaissance des situations à risque
et met la priorité sur les premières étapes de la prise en charge dans le but d’éviter une
détérioration ultérieure.
12
12
Chapitre 1.
Reconnaître l’enfant
gravement malade
L’évaluation urgente de l’enfant gravement malade est souvent difficile. Il faut intégrer des
informations complexes et prendre des décisions thérapeutiques dans un laps de temps

court. Ces actions doivent parfois être entreprises par des professionnels de la santé peu
expérimentés dans la prise en charge de l’enfant critique.
Comme dans toute urgence médicale, une approche systématique basée sur les priorités
augmente la fiabilité, améliore la communication et optimise le travail d’équipe.
Pour les enfants de tous les âges, cette évaluation inclut 4 étapes successives:
1. Première observation rapide ou «Quick Look»
2. Evaluation physiologique primaire par l’approche ABCDE
3. Evaluation clinique secondaire incluant une anamnèse médicale spécifique et un
examen physique détaillé
4.
Evaluation complémentaire tertiaire incluant des examens de laboratoire, une
imagerie et d’autres études ancillaires.
Ce chapitre (et ce cours) couvre les étapes 1 et 2. L’identification des problèmes

potentiellement menaçant pour la vie et la prise en charge des problèmes vitaux prennent
place durant ces deux étapes cruciales. Ces étapes seront effectuées simultanément et en
continu de manière à prévenir la détérioration vers l’arrêt cardiorespiratoire.
Le sujet principal de ce chapitre est la reconnaissance de l’enfant gravement malade et

même si l’évaluation et le traitement peuvent être effectués simultanément, pour des
raisons didactiques, certains rubriques concernant des traitements seront traités dans des
chapitres différents.
L ’élément le plus important de cette approche systématique est le

principe selon lequel dès qu’un problème potentiellement vital est
identifié, sa prise en charge sera effectuée immédiatement avant de
passer à l’étape suivante de la séquence selon le mode «Traiter au fur
et à mesure de l’évaluation».
13
Chapitre 1
Reconnaître l’enfant gravement malade
1. Première observation rapide: le «Quick Look»

Le «Quick Look» est une façon rapide de décider (en quelques secondes) si un enfant est
gravement malade ou pas et s’il requiert une prise en charge vitale et immédiate et d’autres
ressources. C’est une évaluation «sans les mains» qui prend moins de 30 secondes en
utilisant uniquement les indices visuels et auditifs sans demander de moyens techniques.
Les composantes du «Quick Look» peuvent être mémorisées comme le «BBB» [Behaviour-
Breathing-Body Colour] ou en français «CRC» [Comportement – Respiration – Couleur]
Chaque indice est évalué séparément en utilisant les définitions préétablies (voir plus loin)
Toute anomalie du «BBB» ou du «CRC» demande immédiatement une évaluation primaire
ABCDE et la mise en route de certaines interventions.
1.1. Comportement (Behaviour)

Le premier C comprend l’évaluation du tonus musculaire et de l’état mental et reflète
la qualité de la respiration, de la circulation et de la fonction cérébrale. Les signes de
comportements anormaux comprennent:
• L’absence de mouvements spontanés, l’incapacité à tenir assis ou debout
• La diminution de l’éveil ou de l’interaction avec le parent
• Absence de contact ou de poursuite oculaire avec les gens, les jeux et les objets
• Inconsolable et inconfortable
• Cri faible ou réponse anormale pour l’âge
• Position anormale: préférence pour la position assise
• Convulsions ou mouvements anormaux
1.2. Respiration (Breathing)

Le R décrit la respiration de l’enfant et en particulier l’importance du travail de l’enfant pour
s’oxygéner et respirer.
• Bruits respiratoires anormaux: ronflements, voix étouffée ou grave, stridor,
geignement (grunting), wheezing.
• Tirages: sus-claviculaire, intercostal, sous-costal, xiphoidien, balancement de la tête
• Battement des ailes du nez
1.3. Couleur de la peau (Body colour)

Le deuxième C décrit la fonction circulatoire de l’enfant, principalement en terme de
perfusion cutanée.
• Pâleur: peau ou muqueuses blanches ou pâles
• Marbrures: coloration irrégulière de la peau due à des degrés divers de vasoconstriction
• Cyanose: coloration bleuâtre de la peau et des muqueuses.
14
2. Evaluation primaire: ABCDE
Lorsque l’estimation rapide «sans les mains» faite à tout enfant malade ou blessé, révèle une
anomalie du BBB /CRC, une évaluation standardisée ABCDE est nécessaire. Il faut effectuer
une évaluation complète des voies aériennes (Airway), de la respiration (Breathing), de la
Circulation et de l’état mental (Disability) et entreprendre les mesures appropriées pour les
stabiliser.
1
Cette évaluation primaire doit être répétée périodiquement, et en particulier après chaque
action pour apprécier son effet et toute modification significative de l’état du patient.
SI un enfant à l’air d’être inconscient, on effectue d’abord une

évaluation rapide de la réponse à la stimulation verbale et tactile
douce avant de débuter l’évaluation des voies aériennes pour établir
le niveau précis d’altération de la conscience.
2.1. Airway (A): Voies Aériennes

L’évaluation primaire débute par une évaluation de la perméabilité des voies aériennes.
Ceci est accompli par un «voir, entendre, sentir»:
Figure 1.1
Voir, Entendre, Sentir. On évalue la perméabilité des voies aériennes en regardant si le thorax se soulève,
en écoutant les bruits respiratoires et en sentant les mouvements d’air au niveau de la bouche ou du nez
de l’enfant.
VOIR les mouvements du thorax (et de

l’abdomen)
ECOUTER les sons et les bruits de la

respiration au niveau du nez et de la
bouche (ou par l’auscultation du thorax)
SENTIR le flux d’air au niveau de

la bouche et du nez
En faisant ceci, les voies aériennes peuvent être classées comme étant: «Libres», «A risque»
ou «Obstruée» (partiellement ou complètement).
Si on peut sentir des mouvements d’air au niveau de la bouche ou du nez de l’enfant, qu’on
15
Chapitre 1
voit des mouvements thoraciques, qu’on entend des bruits respiratoires normaux et/ou
que l’enfant parle normalement, les voies aériennes sont vraisemblablement perméables.
La présence de bruits respiratoires anormaux par ailleurs (p. ex. un stridor, un gargouillement)
peut indiquer une obstruction partielle des voies aériennes par quelque chose qui limite le
flux normal de l’air comme des sécrétions, de l’œdème ou un corps étranger.
Les enfants dont le niveau de conscience est altéré sont à risque d’obstruction des VA à cause
d’une diminution du tonus musculaire pharyngé responsable d’une chute de la langue vers
l’arrière et d’une obstruction des VA.
Les enfants conscients qui présentent une détresse respiratoire adoptent spontanément
une position qui optimise leurs capacités respiratoires. P. ex. en cas d’obstruction des VAS,
l’enfant adopte une position de «chien humant » pour maintenir la perméabilité de ses VAS.

Si les VA ne sont pas perméables ou sont à risque, une intervention immédiate est
indispensable avant d’effectuer une évaluation de la respiration. Ces interventions
(aspiration, manœuvres d’ouverture des VA, utilisation d’accessoires) sont discutées au
chapitre 2.
2.2. Breathing (B): Respiration
2.2.1. Insuffisance Respiratoire

Une fonction respiratoire normale requiert des mouvements d’air entrant et sortant des
poumons ainsi que des échanges adéquats d’oxygène [O2] (oxygénation) et de dioxyde de
carbone [CO2] (ventilation) au travers de la membrane alvéolo-capillaire.
L’insuffisance respiratoire aiguë peut être provoquée par toutes les pathologies affectant
les mouvements d’air entrant et sortant des poumons qui altèrent donc l’excrétion de CO2
(la ventilation) et/ou affectent les échanges gazeux au niveau de la membrane alvéolo-
capillaire (l’oxygénation).
• L’échec du maintien de la ventilation minute (l’hypoventilation alvéolaire) est due

principalement à une diminution de la fréquence respiratoire (p. ex. intoxication aux
opiacés) ou à une diminution du volume courant (p. ex. obstruction des voies aériennes
ou pathologie neuromusculaire).
• L’altération des échanges gazeux au niveau de la membrane alvéolo-capillaire résulte
généralement de l’accumulation de liquide dans les alvéoles. Elle est associée à une
diminution de la PaO2 et à une augmentation de la rigidité des poumons (c.-à-d. une
diminution de la compliance pulmonaire). La diminution de la PaO2 stimule le centre
respiratoire et augmente la fréquence respiratoire. Le travail respiratoire s’accroit par
l’augmentation de la fréquence respiratoire et de la rigidité pulmonaire.
16
2.2.2. Evaluation et Interventions
Après avoir évalué les VA et avoir effectué les interventions nécessaires à l’obtention de la
perméabilité des VA, il faut évaluer la respiration. Pour cela, il faut évaluer:
• La Fréquence respiratoire
• Le Travail respiratoire 1
• Le Volume courant
• L’Oxygénation
(FTVO est utilisé pour mémoriser cette évaluation de la respiration)
Cette évaluation devra mener à la catégorisation de l’état respiratoire en état stable, en

insuffisance respiratoire compensée ou décompensée.
ette catégorisation doit toujours être basée sur une constellation de

C
signes et non pas sur un élément isolé.
Les interventions appropriées doivent être débutées en fonction de la sévérité de la

dysfonction respiratoire et avant de procéder à l’évaluation de la fonction circulatoire.
2.2.3. Fréquence respiratoire

La fréquence respiratoire [FR] normale varie selon l’âge (voir tableau 0.1) et avec d’autres
causes comme l’agitation ou la fièvre. Il est important de prendre note des fréquences
respiratoires parce que les modifications au cours du temps (les tendances) sont plus utiles
qu’une valeur isolée.
Les fréquences respiratoires anormales sont classées en fréquence trop rapides (tachypnée),
trop lente (bradypnée) et absente (apnée).
• Une augmentation de la fréquence respiratoire peut être un mécanisme de
compensation physiologique à la détérioration de la fonction respiratoire destinée
à maintenir le volume minute. La tachypnée est alors le plus souvent accompagnée
de signes d’augmentation du travail respiratoire.
• Une fréquence respiratoire basse (bradypnée) peut être due à une dépression du
système nerveux central ou à l’hypothermie.
La tachypnée sans détresse respiratoire (tachypnée paisible) peut avoir une étiologie non
pulmonaire (p. ex. insuffisance circulatoire ou acidocétose diabétique).
L a réduction de la fréquence respiratoire d’un enfant gravement

malade peut être un signe d’épuisement et dans ce cas est un signe
alarmant.
17
Chapitre 1
2.2.4. Travail respiratoire

Chez l’enfant, l’augmentation du travail respiratoire (figure 1.2) se manifeste par un tirage
intercostal, sternal ou sous-costal, un battement des ailes du nez, des mouvements
saccadés de la tête et un tirage ou entonnoir xiphoïdien.
Figure 1.2
Enfant présentant des signes d’augmentation du travail respiratoire

L’augmentation du travail respiratoire est généralement
proportionnelle à la gravité de l’insuffisance respiratoire en
dehors de situations où il n’y a pas de signes d’augmentation du
travail respiratoire: les trouble de la commande respiratoire, les
maladies neuromusculaires et l’épuisement (lorsque l’insuffisance
respiratoire décompense).
• Tirage
Chez le nourrisson et le jeune enfant, on peut facilement observer un tirage significatif en
raison de la compliance élevée du thorax. L’importance du tirage donne une indication de
la gravité de la détresse respiratoire. Chez l’enfant âgé de plus de 5 ans, comme le thorax
est moins compliant, la présence d’un tirage indique une défaillance sévère de la fonction
respiratoire.
• Mouvements saccadés de la tête et balancement thoraco-abdominal

Lorsque le travail ventilatoire augmente, les muscles sternocléidomastoïdiens peuvent être
utilisés comme muscles accessoires. Chez le jeune enfant, ceci peut être à l’origine d’un
balancement de haut en bas de la tête à chaque inspiration, ce qui diminue l’efficacité de
la ventilation.
Le balancement thoraco-abdominal est un mouvement paradoxal de l’abdomen durant

l’inspiration: l’abdomen augmente de volume et la cage thoracique se rétracte. La
18
respiration devient inefficace, le volume courant diminuant avec l’accroissement de l’effort
musculaire.
• Bruits inspiratoires et expiratoires

Normalement, pendant la phase inspiratoire, les voies aériennes extrathoraciques
rétrécissent et les intrathoraciques s’élargissent. Ce schéma s’inverse pendant l’expiration.
1
L’observation d’un bruit anormal et la phase pendant laquelle il survient peuvent indiquer
le site de l’obstruction. Un bruit inspiratoire aigu (stridor) est caractéristique d’une
obstruction partielle des voies aériennes supérieures extrathoraciques. Il est dû à un flux
d’air rapide et turbulent à travers une portion rétrécie de la partie supérieure du larynx. Un
stridor biphasique (inspiratoire et expiratoire) indique que l’obstruction se situe au niveau
supérieur de la trachée. Si l’obstruction siège à un niveau plus distal (niveau trachéal bas)
le bruit devient surtout expiratoire. Un wheezing (bruit expiratoire prolongé audible à
l’oreille et au stéthoscope) indique une obstruction au niveau bronchique ou bronchiolaire

(intra-thoracique). Ce bruit augmente à mesure que les voies aériennes rétrécissent et
que le passage de l’air diminue. Cependant, une diminution du bruit peut indiquer une
obstruction complète ou l’épuisement de l’enfant.
• Geignement expiratoire (grunting)

Le geignement expiratoire se rencontre principalement chez les nouveau-nés; il peut
aussi exister chez les nourrissons et les jeunes enfants. Ce bruit est produit par l’expiration
contre une glotte partiellement fermée afin de provoquer une pression positive de fin
d’expiration [PEEP] et prévenir ainsi le collapsus alvéolaire en fin d’expiration. Le grunting
entendu chez les patients dont l’affection prédispose au collapsus alvéolaire et à la perte de
volume pulmonaire (œdème pulmonaire, pneumonie, atélectasie ou syndrome de détresse
respiratoire aigue). Il a été décrit lors d’affections respiratoires hautes et basses, d’affections
cardiaques (myocardites), d’infections sévères (septicémies et méningites) and d’obstructions
intestinales. Le grunting est peu spécifique mais témoigne d’une maladie grave.
2.2.5. Volume courant

Le volume courant spontané reste constant pendant toute la vie, aux environs de 7 ml/kg.
Il peut être évalué qualitativement par:
• La visualisation d’une expansion suffisante du thorax.
• L’auscultation du volume d’air qui entre dans toutes les zones des poumons
(auscultation).
n thorax silencieux est un signe d’alarme indiquant une diminution

U
importante du volume courant.
19
Chapitre 1
2.2.6. Oxygénation
La façon de déterminer le degré d’oxygénation est d’évaluer la présence d’une cyanose
centrale (p.ex au niveau des muqueuses buccales). Celle-ci est indicative d’une hypoxémie.
La cyanose est un signe inconstant et tardif d’insuffisance respiratoire qui apparaît
seulement lorsque la saturation est inférieure à 80 %. L’absence de cyanose n’implique pas
que l’oxygénation soit normale. L’hypoxie peut provoquer de la vasoconstriction et de la
pâleur cutanée qui masquent la cyanose tout comme l’anémie sévère. Une cyanose limitée
aux extrémités est généralement due à une insuffisance circulatoire (cyanose périphérique)
plutôt qu’à une insuffisance respiratoire (cyanose centrale).
La saturation en oxygène doit être mesurée par l’oxymétrie pulsée chez tout enfant
suspect d’insuffisance respiratoire même en l’absence de cyanose visible. L’oxymétrie
pulsée [SpO2] permet une évaluation continue de la saturation périphérique en oxygène.

Elle est un outil extrêmement précieux pour évaluer l’insuffisance respiratoire et doit être
utilisée systématiquement pour mesurer la saturation artérielle transcutanée en oxygène.
Son interprétation doit toujours se faire à la lumière de la concentration en oxygène – une
SpO2 de 95 % à l’air ambiant n’est pas inquiétante alors que la même SpO2 sous 60 % d’O2
représente un problème sérieux. La lecture est peu précise lorsque la SpO2 est inférieure à
70 %, dans les états de mauvaise perfusion périphérique (p.ex choc, hypothermie) et/ou en
présence de carboxyhémoglobine ou de méthémoglobine. De même lorsque la SpO2 est
de 100 %, il devient impossible de corréler cette valeur à une pression partielle en oxygène
[paO2] et donc de détecter une hyperoxie accidentelle.
2.2.7. Retentissement de l’insuffisance respiratoire sur les autres organes

• Une dysfonction respiratoire entraîne initialement une tachycardie.
• Une modification de l’état de conscience signe la décompensation. Lorsque
l’insuffisance respiratoire progresse, l’enfant peut d’abord devenir agité (par exemple
il peut se débattre contre le masque à oxygène) ou somnolent. L’événement final
est la perte de conscience.
2.3. Circulation
2.3.1. Insuffisance circulatoire

Le choc est l’état clinique dans lequel le débit sanguin et la délivrance de nutriments aux
tissus ne répondent pas à la demande métabolique. L’incapacité de délivrer adéquatement
les substrats métaboliques (c.-à-d. oxygène, glucose) entraîne un métabolisme en
anaérobie, à l’accumulation d’acide lactique et à des lésions cellulaires. Le choc progresse
dans un continuum de sévérité de la dysfonction circulatoire compensé jusqu’à un état
décompensé.
Le choc compensé est la phase précoce du choc avant la présence d’une hypotension
artérielle. Les mécanismes de compensation vont tenter de préserver une perfusion
suffisante des organes vitaux (le cœur et le cerveau): tachycardie, perfusion périphérique
20
faible (extrémités froides, temps de recoloration cutané prolongé), pouls faiblement palpés,
tachypnée et oligurie.
Un choc décompensé est présent quand l’hypotension artérielle se développe et que la

perfusion des organes vitaux (cerveau, cœur) est compromise.
Un choc peut être présent avec un débit cardiaque [CO] et/ou une pression artérielle [PA] 1
augmentés, normaux ou diminués.
La mesure de la PA est peu utile pour déterminée l’état circulatoire puisque la PA reste
normale dans le choc compensé, et ne commence à chuter que lorsque la décompensation
survient. Le but de la prise en charge des états de choc est de prévenir la décompensation
qui mène au choc irréversible et au décès.
Relations entre les paramètres cardiovasculaires (figure 1.3)
La perfusion des organes dépend de la pression artérielle (principalement de la pression

artérielle moyenne). Les déterminants de la pression artérielle incluent le débit cardiaque
[DC] et les résistances vasculaires systémiques ([RVS]. Le DC est lui-même déterminé par
la fréquence cardiaque [FC] et le volume d’éjection [VE] (c.-à-d. le volume de sang éjecté à
chaque contraction). Ce dernier à son tour est influencé par la précharge, la post-charge et la
contractilité intrinsèque du cœur. La précharge est le volume de remplissage du cœur. La post-
charge est principalement représentée par les résistances vasculaires systémiques.
Une augmentation de la fréquence cardiaque peut aider au maintien du débit cardiaque si le

volume d’éjection chute. Une vasoconstriction (c.-à-d. une augmentation des RVS) peut aider à
maintenir la pression artérielle lorsque le DC diminue. Ces deux mécanismes de compensation
expliquent les signes précoces du choc compensé: la tachycardie et l’hypoperfusion cutanée.
Parmi les variables affectées ou affectant le débit cardiaque, certaines peuvent être mesurées
(la FC et la PA) et d’autres (le VE et les RVS) peuvent être évalués indirectement en examinant
l’amplitude et la qualité des pouls périphériques, l’adéquation de la pression de perfusion des
organes cibles (état de conscience, temps de recoloration capillaire, température cutanée et si
elle est disponible, la diurèse). Des RVS basses peuvent être suspectées si la PA diastolique est
inférieure aux valeurs normales pour l’âge de l’enfant.
21
Chapitre 1
Figure 1.3
Relations entre les paramètres cardiovasculaires
Précharge
Postcharge Volume d’éjection
Contractilité Débit cardiaque
Fréquence cardiaque Pression

Artérielle

Résistances Vasculaires
Systémiques
Relations entre les variables affectant le débit cardiaque et les variables affectant la pression artérielle
Variables mesurées directement Variables évaluées cliniquement
2.3.2. Evaluation et Interventions

Après avoir évalué la respiration et avoir effectué les interventions nécessaires au support
de l’oxygénation et la ventilation, on passe à l’évaluation de la circulation. Ceci est effectué
en évaluant:
1. Pouls – Fréquence cardiaque
2. Perfusion Périphérique
3 Volume des Pouls
4. Pression Artérielle
5. Précharge
(On peut utiliser les 5P comme aide-mémoire)
Cette évaluation devra mener à la catégorisation de l’état circulatoire en état stable, en

insuffisance circulatoire compensée ou décompensée (c.-à-d. choc).
22
Il est important d’intégrer tous les signes de choc parce qu’aucun
signe isolé ne confirme seul le diagnostic. Par exemple:
• L e TRC isolé n’est pas suffisant pour diagnostiquer une dysfonction
circulatoire. Il peut être prolongé en raison d’une température
ambiante basse, d’une vasoconstriction induite par la fièvre,
etc. Cependant, un TRC allongé combiné avec d’autres signes de 1
dysfonction circulatoire comme de la tachycardie et des pouls
périphériques faibles, signent la présence d’une dysfonction
circulatoire.
• D
es pouls périphériques faibles sont indicatifs de la présence
d’un choc mais le choc (retirer dans) le choc anaphylactique,
neurogénique ou certains types de choc septique peuvent parfois
être accompagnés de pouls bondissants.
L’évaluation d’un enfant en choc se termine par la recherche d’une dysrythmie à l’ECG.
Les interventions appropriées doivent être entreprises en fonction de l’importance de la

dysfonction circulatoire et sont discutées au chapitre 3.
2.3.3. Pouls – Fréquence Cardiaque [FC]

La tachycardie sinusale est la réponse habituelle à l’anxiété, à la fièvre ou à la douleur
mais peut également être due à l’hypoxie, l’hypercapnie ou l’hypovolémie. C’est un signe
précoce mais non spécifique. Lorsque l’augmentation de fréquence cardiaque ne suffit
plus à maintenir une oxygénation tissulaire adéquate, l’hypoxie et l’acidose qui en résultent
débouchent sur une bradycardie annonciatrice d’un arrêt cardiorespiratoire imminent.
Les nouveau-nés ont très peu de réserve cardiaque: ils accroissent leur débit cardiaque
essentiellement en augmentant leur fréquence cardiaque plutôt que leur volume d’éjection.
Leur première réponse à l’hypoxie est la bradycardie; les enfants plus âgés développent
initialement une tachycardie.
2.3.4. Perfusion Périphérique

Les résistances vasculaires systémiques [RVS] peuvent être évaluées indirectement par
le temps de recoloration capillaire, la température de la peau et la pression artérielle
diastolique [PAD]. Chez l’enfant sain, la peau est rose et chaude de la tête aux pieds sauf
lorsque la température ambiante est basse. Le TRC est utilisé pour estimer la perfusion de la
peau. Un TRC prolongé est un signe précoce de choc. Le TRC est évalué après avoir blanchi
la peau par une pression de 5 secondes en comptant le temps que la peau (p. ex. la pulpe
d’un doigt ou la région présternale) met à se recolorer. Le TRC normal est de 2 secondes
ou moins. Pour évaluer correctement un TRC, le membre doit être au même niveau que
le cœur (ou légèrement surélevé) pour éviter toute stase veineuse. La diminution de la
perfusion cutanée reflète une vasoconstriction périphérique, signe précoce de choc.
23
Chapitre 1
Un autre signe de vasoconstriction périphérique, qui peut apparaître lorsque le débit

cardiaque chute, est l’apparition d’une frontière entre chaleur et froid débutant aux doigts
et remontant vers le tronc au fur et à mesure que le choc s’aggrave. Les marbrures, la pâleur
et la cyanose périphérique sont d’autres signes de diminution du débit cardiaque.
2.3.5. Volume des Pouls

Le volume d’éjection [VE] peut être évalué par la palpation des pouls. Quand le VE diminue,
l’amplitude des pouls diminue. L’amplitude des pouls reflète la différence entre la pression
artérielle systolique et diastolique. Dans le choc, l’amplitude de l’onde de pouls diminue;
elle devient filante et finalement impalpable. L’amplitude des pouls distaux [radial, tibial,
pédieux], diminue plus rapidement que celle des pouls centraux [carotide, brachial ou
fémoral]. Ainsi la comparaison entre les pouls distaux et les pouls centraux peut être utile.
Les pouls distaux peuvent aussi être diminués par une vasoconstriction due à la fièvre, au

froid ou à l’anxiété. La diminution des pouls centraux est un signe d’alarme annonciateur
d’un arrêt cardiorespiratoire imminent.
2.3.6. Pression Artérielle

Le volume d’éjection diminue avec l’hypovolémie. La pression artérielle se maintient dans
un premier temps grâce à l’augmentation de la FC et des RVS. Lorsque les mécanismes de
compensation sont débordés, l’hypotension [lien] survient et la décompensation se manifeste.
La tachycardie persiste jusqu’à ce que les réserves myocardiques en catécholamines soient
épuisées. L’hypotension survient très tardivement dans le choc hypovolémique (après une
perte de 40 % du volume circulant).
Quel que soit le type de choc, l’hypotension artérielle est un signe de décompensation et doit
être traitée activement, l’insuffisance cardiorespiratoire et l’arrêt cardiaque étant imminents.
’est la Pression Artérielle Moyenne [PAM] plus que la Pression

C
Artérielle Systolique [PAS] qui détermine la perfusion tissulaire,
il est donc aussi important de maintenir la PAM au-dessus du
niveau normal pour l’âge. Une PAM normale peut être estimée à
[55+1,5 x âge en année], le 5éme percentile de la PAM est égale à
[40+1,5*âge en année].
On peut estimer la PAM par la formule [PAD +1/3 PAS-PAD]. En cas de tachycardie sévère la PAM
sera proche de [1/2 PAS+PAD].
24
2.3.7. Précharge
L’évaluation clinique de la précharge permet de différencier le choc cardiogénique des
autres formes de choc. Chez un enfant en bonne santé, les veines jugulaires sont à peine
visibles et le bord hépatique palpable à maximum 1 cm du rebord costal. Si la précharge
augmente (comme dans la surcharge hydrique ou l’insuffisance cardiaque), les veines
jugulaires se dilatent, le foie augmente de volume et des râles humides peuvent être 1
auscultés dans les poumons.
2.3.8. Perfusion des organes cibles

La perfusion des organes dépend du débit cardiaque et de la pression de perfusion. La
qualité de la perfusion des organes est évaluée efficacement au niveau de la peau, des reins
et du cerveau.
• La tachypnée est un mécanisme de compensation de la dysfonction circulatoire.

• La diminution de la diurèse horaire (<1ml/kg/heure) indique une perfusion rénale
inadéquate en cas de choc. Le suivi de la diurèse est utile pour monitorer la
progression du choc et évaluer l’efficacité du traitement.
• Les signes d’hypoperfusion cérébrale varient avec l’importance et la durée de
l’agression. Lorsque la dysfonction circulatoire induit des modifications de la
fonction cérébrale, l’enfant est en insuffisance circulatoire décompensée.
-- Si le début de l’ischémie est brutal (comme dans une arythmie), le premier
signe peut être une perte de conscience associée à des convulsions et une
mydriase.
-- Si l’hypoperfusion est progressive, les signes seront des alternances de
périodes d’agitation, de somnolence ou d’irritabilité.
2.4 Disability – Problèmes neurologiques (D)

Le cerveau et le cœur sont les deux organes qui sont protégés préférentiellement par
les mécanismes de compensation de l’insuffisance respiratoire et circulatoire. Dès lors,
l’évaluation de la fonction cérébrale est importante pour déterminer le statut physiologique
de l’enfant. Après la prise en charge appropriée de l’ABC, et idéalement avant d’administrer
des médicaments altérant la conscience, on fera une évaluation de l’état neurologique.
Si l’insuffisance respiratoire ou circulatoire peuvent avoir des répercussions neurologiques,

certains problèmes neurologiques (p. ex. une méningite, un état de mal épileptique ou une
hypertension intracrânienne décompensée) peuvent avoir des conséquences respiratoires
ou circulatoires ou d’autres conséquences graves. Ces conditions doivent être identifiées
pendant l’évaluation primaire parce qu’il faut aussi les traiter immédiatement.
25
Chapitre 1
• Une évaluation rapide de l’état de conscience de l’enfant peut être faite par l’ échelle
AVPU:
Tableau 1.1
Echelle AVPU
Alerte (éveillé) Réagit normalement
Voix Réagit après stimulation vocale
Pain (douleur) Réagit uniquement après stimulus douloureux
Unresponsive
(aucune réponse – Pas de réaction malgré n’importe quel stimulus
inconscient)

On effectue un stimulus douloureux en appuyant sur le sternum ou au-dessus de l’orbite.
Un enfant qui répond uniquement à un stimulus douloureux a une altération neurologique
significative correspondant à un score de de 8 (défini comme «Coma») sur l’échelle de Coma
de Glasgow [GCS].
• L’alternative détaillée pour une évaluation rapide est d’utiliser le GCS (tableau 1.2).
Pour les enfants de moins de 5 ans, le GCS est modifiée en fonction de leur relative
immaturité dans la communication. Une valeur totale de 8 définit le «coma». En raison
de la complexité du GCS complet, le score de coma moteur de Glasgow (GCS-M) peut
être un moyen plus simple d’évaluer la conscience. Ce score moteur d’une valeur
maximum de 6 points incluant la réaction à la douleur et la posture, a la même valeur
que toute l’échelle de Glasgow. Le stimulus nociceptif doit être appliqué en appuyant
fortement sur l’encoche supra-orbitaire (du côté interne du sourcil) avec le pouce.
Un score moteur de 4 sera évalué en pressant fortement avec un crayon sur le lit de
l’ongle. La meilleure réponse sera prise en compte en cas de réponse asymétrique ou
peu claire. Un score moteur de 4 ou moins définit le «coma».
• La taille et la réaction des pupilles peuvent être altérées pas un grand nombre de
choses y compris les lésions cérébrales, les anomalies congénitales et certains
médicaments. Une altération sévère de la conscience accompagnée d’une
anomalie pupillaire indique une hypertension intracrânienne et doit être traitée
immédiatement de manière appropriée.
26
Tableau 1.2
L’échelle de Coma de Glasgow
> 5 ANS < 5 ANS
Ouverture
des yeux 1
E4 Spontanée Spontanée
E3 A la voix A la voix
E2 A la douleur A la douleur
E1 Pas de réponse Pas de réponse
C Yeux fermés par un pansement ou Yeux fermés par un pansement ou
un gonflement un gonflement
Meilleure
réponse
verbale
V5 Orienté (personne, lieu ou adresse) Alerte, babille, mots et phrases
appropriés selon capacités
habituelles (normal)
V4 Confus Capacités diminuées selon capacités
habituelles, irritable, pleure
V3 Mots inappropriés Pleurs à la douleur
V2 Sons incompréhensibles Geignements à la douleur
V1 Pas de réponse à la douleur Pas de réponse à la douleur
T Intubé Intubé
Meilleure
réponse
motrice
M6 Obéit aux ordres Mouvements spontanés normaux
M5 Localise la douleur supra-orbitaire Localise la douleur supra-orbitaire
(> 9 mois) ou retrait quand on (> 9 mois) ou retrait quand on
touche touche
M4 Retrait à la douleur unguéale Retrait à la douleur unguéale
M3 Flexion à la douleur supra-orbitaire Flexion à la douleur supra-orbitaire
(décortication) (décortication)
M2 Extension à la douleur supra- Extension à la douleur supra-

orbitaire (décérébration) orbitaire (décérébration)
M1 Pas de réponse à la douleur supra- Pas de réponse à la douleur supra-

orbitaire (flaccide) orbitaire (flaccide)
27
Chapitre 1
2.5 Environnement – Exposition

Pendant la dernière partie de l’évaluation primaire, il est important rechercher rapidement
tous les indices pouvant permettre de comprendre l’état de l’enfant. Il faut enlever les
vêtements de l’enfant en veillant à ce qu’il ne prenne pas froid et en respectant sa pudeur.
On recherche la présence de fièvre, de signes de traumatisme, d’éruption cutanée etc.
Comme les enfants ont une régulation thermique plus immature, il est important d’éviter
l’hypothermie. La douleur et l’inconfort doivent être reconnus et traités aussi vite que
possible après la stabilisation ABCDE initiale. Rechercher des indices dans l’environnement
pour comprendre le problème ou la maladie de l’enfant.
Une recherche des antécédents peut être effectuée selon l’acronyme AMPLE:
Allergies?

Médicaments?
Passé médical?
Longueur du jeûne?
Environnement et événement?
3. Les voies communes de l’insuffisance

cardiorespiratoire
Les signes cliniques de défaillance cardiorespiratoire Incluent une altération de la conscience,
l’hypotonie, l’affaiblissement des pouls centraux et l’absence de pouls périphériques. La
bradycardie, l’hypotension, la bradypnée, les gasps et les apnées sont des signes tardifs et
majeurs signant l’imminence d’un arrêt cardiaque.
La reconnaissance immédiate de l’arrêt circulatoire est important car celui-ci demande

l’initiation immédiate de la réanimation cardiorespiratoire [RCP].
28
Figure 1.4
Evaluation ABCDE rapide et algorithme de traitement de l’enfant gravement malade
SIGNES DE VIE?
OUI NON
1
A Evaluer la respiration
Libres et sûres?
A risque?
Obstruées?
Stabiliser / Ouvrir les voies aériennes Ouvrir les VA
OUI
B Evaluer la respiration RESPIRE?
NON
Fréquence respiratoire
Travail respiratoire
Volume courant
Oxygénation
Oxygéner / Assister la ventilation Ventilation
OUI
C Evaluer la circulation SIGNES DE VIE? POULS?
NON
Pouls-Fréquence cardiaque
Perfusion périphérique
Volume des Pouls
Pression artérielle
Précharge
Abord vasculaire / Solutés / Compressions thoraciques

Médicaments vasoactifs
D Evaluer l’état de conscience
AVPU – GCS score moteur
E Exposition – “AMPLE”
29
Chapitre 1
30
30
Chapitre 2.
Prise en charge des voies
aériennes et ventilation
1. Voies aériennes libres et sûres
L’obstruction des voies aériennes est une situation fréquente en réanimation pédiatrique.
C’est la cause primaire de l’arrêt cardiorespiratoire (p. ex. inhalation de CE), ou la conséquence
d’une affection sous-jacente (c.-à-d. de l’hypoxie) qui s’accompagne d’une perte de conscience.
Chez l’enfant inconscient, la langue peut basculer vers l’arrière et obstruer les voies aériennes
(figure 2.1). Cette obstruction des voies aériennes doit être rapidement reconnue et traitée
pour prévenir les dommages hypoxiques.
Figure 2.1
Occlusion des VA par la chute de la langue vers l’arrière chez l’enfant inconscient.
2.1. Evaluer les voies aériennes

Afin d’évaluer la liberté des voies aériennes, la respiration doit être évaluée selon la
séquence “voir, écouter, sentir”.
La présence de mouvements thoraciques ne garantit pas la

perméabilité des VA.
31
Chapitre 2
Prise en charge des voies aériennes et ventilation
2.2. Prendre en charge les VA
2.2.1. L’enfant conscient

Si un enfant malade ou accidenté respire spontanément et efficacement, il est préférable de
le laisser dans une position confortable (position qu’il adopte souvent naturellement afin
de favoriser la perméabilité des voies aériennes). L’enfant ne doit pas être couché ou forcé à
adopter une position qu’il n’aime pas. Le stress et l’anxiété accroissent la consommation en
oxygène. Tous les actes doivent être réalisés calmement. L’oxygène à haut débit est délivré
à l’enfant par une technique qu’il accepte. Il faut encourager les parents à rester auprès de
l’enfant.
2.2.2. L’enfant inconscient

Chez l’enfant inconscient, avec ou sans respiration spontanée, le principal problème est
d’assurer la perméabilité des voies aériennes car il existe un risque important que la chute
de la langue en arrière obstrue les voies aériennes. Une oxygénation et une ventilation
adéquates ne seront obtenues que lorsque les voies aériennes seront libérées.
L’ouverture initiale des voies aériennes signifie positionner la tête en effectuant une
manœuvre universelle ou une antépulsion de la mâchoire inférieure (figure 2.3 – 2.4). La
position correcte de la tête dépend de l’âge et de variantes individuelles. Les plus jeunes
enfants auront surtout besoin d’une position neutre de la tête alors que davantage
d’extension est nécessaire chez l’enfant plus grand. L’hyperextension et la flexion peuvent
provoquer une obstruction des voies respiratoires (figure 2.2).
Figure 2.2
Ouverture des voies aériennes: l’hyperextension et la flexion peuvent provoquer une obstruction des
voies respiratoires.
Hyperextension Flexion
• Extension de la tête et traction sur le menton (figure 2.3): aborder l’enfant par
le côté et le tourner prudemment sur le dos le cas échéant. Placer une main sur le
front de l’enfant et basculer légèrement la tête en arrière. Chez les enfants de moins
d’un an, la tête sera placée en position neutre (l’axe des oreilles aligné avec l’axe
du thorax). Pour l’enfant, davantage d’extension est nécessaire (position du “chien
humant”). Le soulèvement du menton est réalisé en plaçant les extrémités des
32
doigts de l’autre main du sauveteur sur la partie osseuse de la mâchoire inférieure
de l’enfant et en tirant le menton vers le haut.
• La manœuvre d’antépulsion de la mâchoire (figure 2.4) est la méthode de choix
lorsqu’une immobilisation de la colonne cervicale est indiquée. Placé derrière
l’enfant, un sauveteur place ses mains de chaque côté de la tête de l’enfant. Deux
ou trois doigts de chaque main sont placés sur les angles de la mâchoire de l’enfant,
l’amenant vers le haut, alors que les pouces reposent doucement sur les joues. Les
coudes du sauveteur restent sur la surface où l’enfant est couché pour faciliter la
manœuvre.
2
Figure 2.3
Ouverture des voies aériennes: extension de la tête et traction sur le menton
Figure 2.4
Ouverture des voies aériennes: antépulsion de la mâchoire. Méthode de choix si une lésion de la colonne
cervicale est suspectée.
33
Chapitre 2
Eviter à la fois l’hyperextension et une flexion excessive de la nuque.

Ne pas appuyer sur les tissus mous, ce qui peut aggraver l’obstruction
des voies respiratoires.
De surcroît, l’enfant peut être incapable d’évacuer des sécrétions, des vomissements ou du
sang des voies respiratoires supérieures, et une aspiration est alors nécessaire.
Les sondes d’aspiration rigides et de gros calibre (p. ex. Yankauer) sont
particulièrement utiles pour retirer des vomissements ou des sécrétions abondantes
ou épaisses. Les sondes d’aspiration flexibles sont davantage appropriées pour les
jeunes enfants ou les nourrissons, et peuvent être moins traumatiques; elles ont

cependant un potentiel d’aspiration limité et peuvent facilement s’obstruer.
L’aspiration des voies aériennes doit être effectuée prudemment si l’enfant a un

réflexe nauséeux intact, car celui-ci pourrait induire des vomissements et une
inhalation ou un laryngospasme secondaires. Une aspiration prolongée chez le
nourrisson peut aussi provoquer une bradycardie par stimulation du nerf vague.
Chaque fois que c’est possible, l’aspiration des voies aériennes devrait être effectuée
sous contrôle visuel direct, ce qui augmente son efficacité et diminue le risque
de traumatisme. Le contrôle de la pression d’aspiration peut être favoriser par
l’utilisation d’une pièce en Y ou par l’occlusion intermittente d’un orifice latéral.
Figure 2.5
Equipement de l’ouverture des VA, de la ventilation et de l’oxygénation
34
2.2.3. Dispositifs d’ouverture des VA
• Canules oropharyngées
Les canules oropharyngées (type Guedel ou Mayo) permettent un passage de l’air entre la
base de la langue et la paroi pharyngée postérieure. Elles empêchent les tissus mous du cou
et de la langue d’obstruer la partie supérieure des VA. Il en existe différentes tailles: de 00
(prématuré) à 4-5 (adulte).
Si la longueur est incorrecte, la canule peut entraîner un traumatisme, un laryngospasme

ou aggraver l’obstruction. La longueur adéquate de la canule oropharyngée correspond à
la distance allant des incisives supérieures (ou leur emplacement) à l’angle de la mâchoire 2
inférieure. S’il y a un doute dans le choix de 2 tailles, il faut privilégier la plus petite. Réévaluer
après insertion de la canule.
Chez l’enfant, la canule oropharyngée doit être insérée prudemment, sans forcer afin d’éviter
les lésions du palais mou (figure 2.6). La canule peut être insérée directement au-dessus de la
langue (concavité vers le bas) en utilisant un abaisse-langue ou une lame de laryngoscope
pour abaisser la langue vers le plancher buccal. Ceci permet de voir l’oropharynx et de
contrôler le placement. Cependant chez l’enfant plus âgé, la technique adulte est acceptable
(insertion avec l’extrémité vers le haut (concavité vers le haut) jusqu’à ce que le palais mou
soit atteint, puis rotation de 180°, avant de la pousser plus loin. Le bord de la canule doit
rester posé sur les incisives de l’enfant.
Figure 2.6
Canules oropharyngées: choix de la taille et technique d’insertion
L es canules oropharyngées ne doivent être insérées que chez les

patients comateux. Si l’enfant est semi-comateux ou conscient,
elles ne sont habituellement pas tolérées et peuvent provoquer
des vomissements ou un laryngospasme. L’insertion d’une canule
oropharyngée n’élimine pas le risque d’inhalation du contenu
gastrique. Après l’insertion de la canule, la liberté des voies aériennes
de l’enfant doit être réévaluée et de l’oxygène ou une ventilation
seront délivrées adéquatement.
35
Chapitre 2
Figure 2.7
Tube nasopharyngé: choix de la taille et technique d’insertion

• Tubes nasopharyngés (canules de Wendel)
Ces tubes nasopharyngés (figure 2.7) sont en caoutchouc flexible ou en silicone et sont
destinés à créer un passage d’air entre la narine et le pharynx. Les petites tailles pédiatriques
sont difficilement disponibles. Une sonde d’intubation trachéale raccourcie peut être utilisée
(une épingle de sûreté est passée à travers de la partie externe du tube pour l’empêcher de
passer par la narine).
La longueur correcte du tube est déterminée par la distance entre le bout du nez de l’enfant
et le tragus de son oreille. Son insertion ne doit pas provoquer le blanchiment de la narine. Le
diamètre peut être estimé à partir du diamètre du petit doigt de l’enfant.
Le tube nasopharyngé doit être lubrifié avant l’insertion. Il doit être inséré par un mouvement
doux de rotation vers l’arrière en longeant le plancher nasal (dirigé verticalement sur un
enfant couché). Il ne faut pas le diriger vers le haut, car cela risque d’entraîner un traumatisme
ou saignement.
Chez l’enfant conscient, le tube nasopharyngé est souvent mieux toléré que la canule
oropharyngée. Il peut être le dispositif de choix de l’enfant conscient respirant spontanément
mais qui a des VA à risque ou partiellement obstruées en raison d’un gonflement de la langue.
Le tube nasopharyngé est contrindiqué si on suspecte une fracture de la base du crâne (sauf s’il
n’y a aucune alternative à l’ouverture des VA) ou en cas de coagulopathie sévère. Il ne protège
pas d’une inhalation du contenu gastrique. Après la mise en place du tube nasopharyngé, la
perméabilité des voies aériennes de l’enfant doit être régulièrement réévaluée et de l’oxygène
administré de façon appropriée.
2. Administration d’oxygène et assistance ventilatoire

Dans le premier chapitre, nous avons décrit l’importance de la précocité de la reconnaissance
et de la prise en charge d’une insuffisance respiratoire compensée ou décompensée.
Dans le langage commun ABCDE, le B signifie “breathing” (respiration) et inclut à la fois
l’oxygénation (admission d’oxygène dans le sang) et la ventilation (extraction du CO2
du sang). Ce processus d’échanges gazeux est influencé par différentes variables et la
36
perturbation de l’une d’entre elles peut induire une insuffisance respiratoire. Inversement,
des actions sur chaque variable peuvent améliorer l’état du patient. Il est important de
comprendre que l’oxygénation et la ventilation sont jusqu’à un certain point deux fonctions
séparées du système respiratoire. Améliorer l’une n’améliore pas nécessairement l’autre.
2.1. Administration d’oxygène

Chez l’enfant gravement malade ou traumatisé, qui présente des signes d’insuffisance
respiratoire compensée ou décompensée, de l’oxygène doit être administré aussi
rapidement que possible. L’O2 sera initialement délivré à la plus haute concentration
disponible. Il est délivré à partir d’une source murale ou portative avec un débit-litre 2
capable de délivrer au moins 15 l/min. Idéalement, l’O2 doit être humidifié pour prévenir
l’assèchement des sécrétions, et réchauffé pour prévenir l’hypothermie et le bronchospasme
La méthode d’administration de l’oxygène doit être choisie selon l’état clinique de l’enfant
et la tolérance au dispositif. La saturation en O2 est mesurée par oxymétrie pulsée (SpO2).
Les inquiétudes concernant la toxicité de l’O2 ne doivent jamais

empêcher son administration à haut débit durant la réanimation
initiale. Une fraction inspirée en oxygène (FiO2 ) de 100 % est
recommandée (p. ex. masque à oxygène avec réservoir). Une
fois l’enfant stabilisé, l’apport d’oxygène pourra être titré pour
maintenir une SpO2 entre 94 et 98 %. Dans les inhalations de fumées
(monoxyde de carbone (CO) ou cyanure) ou en cas d’anémie sévère,
l’administration prolongée d’une FiO2 de 100 % est recommandée.
L’enfant ne développe généralement pas de “contrôle hypoxique” (lorsque la respiration est guidée
par les chémorécepteurs à l’O2 plutôt que par les récepteurs au CO2). En conséquence, il n’est pas
susceptible de développer une carbonarcose (hypoventilation et rétention de CO2 conduisant au
coma) lors de l’administration excessive d’oxygène comme c’est le cas chez l’adulte BPCO.
2.1.1. Masque à oxygène avec réservoir

C’est la première méthode d’administration d’O2 chez l’enfant gravement malade qui
respire spontanément (figure 2.8a). Pour permettre l’administration d’une FiO2 élevée à
l’inspiration, permettre l’expiration et empêcher la ré-inhalation de CO2 (rebreathing), le
masque est équipé d’une valve unidirectionnelle entre le réservoir et le masque et de deux
valves obstruant les trous inspiratoires du masque. L’absence d’une ou des deux valves
diminue la FiO2 (figure 2.8b). Si l’étanchéité du masque facial est bonne, la concentration en
O2 peut atteindre 90 % ou plus.
L e débit d’O2 doit toujours être suffisamment élevé pour éviter le

collapsus du réservoir durant l’inspiration (c.-à-d.12 à 15 l/min).
37
Chapitre 2
Figure 2.8a Figure 2.8b

Masque à oxygène avec réservoir Masque à oxygène avec réservoir: une des valves
unidirectionnelles est retirée ce qui permet l’entrée
d’air lors de l’inspiration et diminue la quantité
d’oxygène administrée
Entrée d’air

Figure 2.9 Figure 2.10
Masque à oxygène simple Canules ou lunettes nasales
2.1.2. Masque à oxygène simple

Un masque simple sans réservoir (figure 2.9) permet d’obtenir une FiO2 pouvant aller jusqu’à
60 % (en fonction du débit d’O2 et de la ventilation minute de l’enfant), l’air pouvant entrer par
les trous inspiratoires. Pour éviter la ré-inhalation, le débit d’O2 doit être au moins de 4 l/min.
2.1.3. Canules ou lunettes nasales

Les canules nasales (figure 2.10) sont disponibles dans différentes tailles, du nouveau-né à
l’adulte. La quantité d’O2 délivrée dépend principalement du débit, de la résistance nasale
et de la proportion de respiration nasale. Un débit d’O2 supérieur à 4 l/min est irritant et
n’augmente pas la concentration en O2. Il n’est généralement pas possible d’obtenir une
fraction inspirée d’oxygène (FiO2) supérieure à 40 % avec les lunettes nasales. Idéalement
l’oxygène doit être réchauffé et humidifié.
38
De nouveaux dispositifs sont maintenant disponibles sur le marché. Ils permettent de délivrer
des FiO2 élevées en utilisant un haut débit (jusque 1-2 l/kg/min) d’oxygène adéquatement
humidifié au moyen de lunettes nasales spécifiques. Ces dispositifs sont réputés délivrer
l’oxygène efficacement et avec un meilleur confort pour le patient et à un degré moindre, avec
une faible pression positive dans les voies aériennes.
2.1.4. Cloche à oxygène

Il s’agit d’une méthode utilisée chez les très jeunes enfants. Elle permet la mesure et le
contrôle de la FiO2, de la température et de l’humidification. Cependant, la FiO2 baisse
rapidement dès que l’on est obligé d’ôter la cloche pour accéder à l’enfant afin de lui procurer 2
des soins. Puisqu’il est difficile d’accéder à la tête et aux voies aériennes supérieures, cette
méthode ne convient pas à l’administration d’O2 durant la réanimation.
2.1.5. Oxygène libre (au tuyau)

C’est une méthode non agressive et donc bien tolérée d’administration d’O2 chez l’enfant
(figure 2.11). Les parents peuvent maintenir eux mêmes la source d’O2 devant le nez et la
bouche de leur enfant, réduisant ainsi sa peur. Cependant la concentration délivrée est
basse, ce système ne peut dès lors être utilisé qu’en cas d’insuffisance respiratoire légère.
Figure 2.11
Oxygène libre (au tuyau)
2.1.6. Administration avancée d’oxygène
Les dispositifs de support ventilatoire invasifs et non-invasifs sont capables de délivrer

des FiO2 de 21 à 100 %. C’est la raison pour laquelle il ne supportent pas uniquement la
ventilation, mais sont aussi capables d‘améliorer l’oxygénation. Ces dispositifs permettent
de délivrer une PEEP. Celle-ci est indispensable pour garder les alvéoles ouvertes dans des
poumons malades ce qui améliore les échanges gazeux. Fournir une PEEP plus élevée peut
donc améliorer l’oxygénation quand la FiO2 seule ne suffit pas.
39
Chapitre 2
2.2. Assistance ventilatoire

Si la respiration de l’enfant est absente ou inadéquate le maintien de la perméabilité des
voies aériennes est la priorité du traitement. Une fois ceci réalisé, si la respiration reste
anormale, il faut assister la ventilation. La meilleure technique consiste à utiliser un ballon
auto-gonflable connecté à un masque facial, à une sonde trachéale ou à un dispositif
supraglottique.
La fréquence des insufflations délivrées dépend de l’âge de l’enfant et des circonstances

cliniques (p.ex. fréquence plus lente en cas d’arrêt cardiaque). Le volume délivré lors de la
ventilation doit entraîner une ampliation visible du thorax et un murmure vésiculaire audible
à l’auscultation. L’hyperventilation peut diminuer la perfusion cérébrale et coronaire et doit
être évitée. L’hypoventilation tant en terme de fréquence, de volume courant tant en terme
de pression inspiratoire maximale peut provoquer une hypmercapnie des atélectasies. Un

monitorage continu (SpO2 et capnographie) de l’enfant en insuffisance respiratoire doit être
débuté dès que possible.
2.2.1. Masques faciaux

Ceux-ci sont utilisés comme interface entre l’enfant et le réanimateur (bouche-à-masque)
ou le dispositif d’insufflation (masque et ballon).
Différentes tailles de masque sont disponibles pour la ventilation au ballon. Ils peuvent être
anatomiques ou circulaires. Le masque choisi doit assurer une bonne étanchéité, recouvrant
la bouche et le nez sans appuyer sur les yeux (figure 2.12). Les masques circulaires en
plastique mou, en silicone ou ayant un bourrelet gonflable assurent une bonne étanchéité
chez le nourrisson et le jeune enfant. Les masques anatomiques sont à utiliser chez les
enfants plus grands et les adultes. Il faut préférer les masques transparents, (permettant de
voir rapidement les sécrétions/vomissements et d’observer la coloration de l’enfant). Ces
masques doivent avoir le plus petit espace mort possible.
Figure 2.12
Etanchéité du masque facial
40
Figure 2.13
Ballons auto-gonflables
Valve de surpression
Entrée de l’oxygène
2
Valve anti-réinhalation Réservoir
Ballon autogonflable (500 ml) avec réservoir (FiO2 supérieure)

2.2.2. Ballons
Les ballons auto-gonflables (figure 2.13) sont très répandus et faciles à utiliser, raisons pour
lesquelles ils sont les ballons de choix lors de la réanimation. Le principe de fonctionnement
d’un ballon auto-gonflable est simple: Lorsque le ballon est comprimé par la main du
réanimateur, l’air passe à travers une valve vers le masque (ou la sonde trachéale ou le
masque laryngé) et donc vers le patient. Lorsque la pression manuelle s’arrête, le ballon se
gonfle automatiquement du fait de son élasticité, avec l’air entrant par un autre orifice près
du réservoir. Durant cette phase (expiration) la première valve se ferme pour empêcher la
ré-inhalation du CO2 et l’air est expiré à travers une valve expiratoire située près du masque.
Ces ballons ont une admission d’oxygène indépendante et un réservoir. Sans réservoir, il est
presque impossible de délivrer une concentration en O2 > 50 à 60 %. Mais avec un réservoir
assez large, la concentration en O2 peut atteindre plus de 90 % dépendant du flux d’O2 et
de la ventilation minute délivrée.
Certains ballons incluent une valve de PEEP additionnelle (limitant le débit durant l’expiration
et augmentant donc la pression de fin d’expiration) ce qui améliore plus l’oxygénation.
Les ballons auto-gonflables existent en 3 tailles: 250, 450-500 et 1600-2000 ml. Le plus petit
est habituellement inefficace pour la réanimation même à la naissance, si des insufflations
prolongées à relativement haute pression sont nécessaires pour les premières inspirations.
Différents types de ballons sont commercialisés mais les 2 plus petites tailles sont
généralement munies d’une valve de surpression préréglée à 35-40 mm Hg, afin d’éviter à
des poumons normaux d’être lésés par des pressions excessives. Durant la réanimation des
pressions plus élevées qu’habituellement peuvent être utiles et il peut être ainsi nécessaire
d’annuler cette limitation de pression (la position des voies aériennes doit être vérifiée
avant de désactiver la valve). Cela doit être réalisé avec la plus grande prudence.
41
Chapitre 2
La plupart des ballons auto-gonflables ne permettent pas une

ventilation spontanée parce que l’oxygène n’est administré que
lorsque la valve inspiratoire est ouverte. La valve s’ouvre seulement
lorsque le ballon est comprimé manuellement. Les efforts propres
de l’enfant qui respire spontanément ne génèrent pas une pression
suffisante pour ouvrir la valve et recevoir de l’oxygène. Les enfants
qui respirent spontanément doivent donc recevoir de l’oxygène par
d’autres méthodes comme par exemple avec un masque à réservoir.
Les ballons auto-gonflables peuvent dysfonctionner si les valves

ne sont pas correctement montées, par exemple après nettoyage.
Ils doivent être vérifiés régulièrement. Les soignants doivent être
capables de démonter, vérifier et remonter rapidement un ballon

auto-gonflable lorsque c’est nécessaire.
Les ballons d’anesthésie ou ballons à débit continu sont parfois utilisés comme alternative aux
ballons auto-gonflables. Ils dépendent d’un débit de gaz pour se gonfler. Ces ballons donnent
une certaine perception de la compliance pulmonaire, permettent la respiration spontanée de
l’enfant et permettent d’assurer une pression expiratoire positive. L’orifice de sortie du ballon
doit être comprimé entre 2 doigts (ou une valve de pression doit être réglée) pour réguler
l’entrée et la sortie du gaz pendant que les autres doigts administrent une pression sur le ballon
pour ventiler le patient. Un débit suffisant de gaz doit passer à travers le ballon afin d’éviter la
ré-inhalation et la rétention de CO2 qui en résulte (au moins trois fois le volume minute prévu
pour le patient p. ex. plus de 30 m/kg x fréquence respiratoire).
La pratique correcte de la ventilation au masque et au ballon [VMB] est une technique

essentielle devant être maîtrisée par tout professionnel de santé qui prend en charge
des enfants. Même lorsque l’intubation est nécessaire, la VMB est immédiatement
opérationnelle et permet d’assurer une ventilation efficace chez la majorité des enfants
jusqu’à l’arrivée d’un spécialiste. Effectuer une VMB parfaite n’est pas facile et doit faire
l’objet d’un entrainement.
2.2.3. Technique de ventilation au masque et ballon

Le principe de fonctionnement du ballon auto-gonflable est simple mais il faut une formation
(et de la pratique) pour l’utiliser efficacement et en toute sécurité. Une hypoventilation peut
survenir si la technique est mauvaise (p. ex. une mauvaise étanchéité du masque ou une
position incorrecte de la tête), ce qui peut avoir des conséquences néfastes sur le pronostic.
Afin de ventiler le plus efficacement possible, il faut rechercher la meilleure position des
voies aériennes (figure 2.2). Ceci implique fréquemment de repositionner la tête et le cou
pour essayer de trouver la meilleure position et la maintenir pendant la ventilation.
• Chez le nourrisson, la position neutre est la meilleure pour ouvrir les voies aériennes
avec deux doigts qui soulèvent la mandibule, en faisant attention de ne pas comprimer
les tissus mous. Une hyperextension du cou entraîne une obstruction des VA.
42
• Chez les enfants de plus d’un an, un certain degré d’extension du cou est utile. Une
traction du menton vers le haut avec deux ou trois doigts peut également être utile.
Le placement d’un rouleau de la bonne taille peut également permettre l’extension
adéquate du cou à condition qu’il n’y a pas de lésion de la colonne cervicale.
Les deux mains sont nécessaires pour appliquer la VMB. Le masque est tenu avec une main
en utilisant la technique de pince C – E avec ouverture simultanée des voies aériennes
(figure 2.14). Le E est formé en plaçant les 3ème, 4ème et 5ème doigts sur la mandibule. Le C est
formé par le pouce et l’index sur le masque. L’autre main comprime le ballon (figure 2.15).
Figure 2.14
2
VMB: pince C – E
Ventilation au masque et ballon chez l’enfant (le ballon est comprimé pendant l’inspiration)
Figure 2.15
Technique de VMB
43
Chapitre 2
Figure 2.16
VMB: technique à deux personnes

La technique à deux personnes, avec une personne maintenant les voies aériennes ouvertes
par une antépulsion à deux mains et tenant le masque sur le visage pendant que la seconde
comprime le ballon, permet de contourner la difficulté d’obtenir une parfaite étanchéité du
masque sur le visage ou de ventiler avec une pression élevée (figure 2.16).
L’expansion du thorax doit être observée pour monitorer l’efficacité de la ventilation.

L’auscultation est aussi utile si quelqu’un est disponible pour le faire. L’utilisation d’une
canule oro- ou nasopharyngée pour maintenir la perméabilité des VA est souvent nécessaire
pendant la VMB.
Une ventilation excessive (en volume, en fréquence, ou en pression) est délétère. Dans
l’arrêt cardiorespiratoire, l’hyperventilation augmente la pression intrathoracique, diminue
la perfusion coronaire et cérébrale et compromet la survie. Elle peut aussi compromettre
le débit cardiaque, distendre l’estomac et induire des fuites et un trapping de l’air. Chez
les patients présentant des lésions cérébrales, l’hyperventilation peut compromettre le
pronostic neurologique.
Durant la RCP avec VMB, l’alternance des compressions - ventilations est de 15:2. Lorsque les
voies aériennes sont protégées par une intubation trachéale ou un dispositif supraglottique
de ventilation bien adapté (p. ex. un masque ou un tube laryngé), une ventilation continue à
la fréquence de 10 à 12 insufflations min-1 est maintenue sans interrompre les compressions
thoraciques (jusqu’à la RACS).
L a fréquence de la ventilation pendant la RCP est donc plus basse que

la fréquence physiologique pour l’âge.
44
Il faut prendre soin d’assurer une inflation pulmonaire adéquate pendant les compressions
thoraciques. Bien qu’une ventilation normale soit l’objectif pendant la réanimation, il est difficile
de savoir précisément quel volume minute il faut délivrer. Un simple guide pour délivrer un
volume courant acceptable est d’obtenir un soulèvement modeste de la paroi thoracique.
Dès qu’il existe une reprise d’activité cardiaque spontanée (RACS) ou lorsque l’enfant
possède encore un rythme perfusant, il faut mettre en place une ventilation (fréquence/
volume) basée sur l’âge de l’enfant et dès que possible instaurer un monitorage de l’ETCO2
et des valeurs des gaz sanguins.
2.3. Intubation trachéale

2
Il s’agit de la méthode la plus efficace pour assurer le maintien de la liberté des voies
aériennes. En plus, elle permet un contrôle précis des pressions de ventilation incluant
une ventilation en pression expiratoire positive (PEEP), prévient la distension gastrique,
protège efficacement les poumons de l’inhalation du contenu gastrique et permet des

compressions thoraciques ininterrompues durant la RCP.
L’intubation n’est pas une technique prioritaire pour tous les

professionnels de santé prenant en charge des enfants. Il s’agit
d’une méthode difficile à apprendre et à réaliser chez les enfants et
requérant une pratique non seulement sur mannequins mais aussi
en salle d’opération sous le contrôle d’un anesthésiste. En certaines
circonstances, des essais répétés d’intubation peuvent aggraver
l’état de l’enfant. Dans ces cas, la VMB est préférable pour maintenir
une oxygénation adéquate en attendant un spécialiste de la prise en
charge des voies aériennes.
Généralement l’intubation trachéale doit être envisagée dans les situations où la ventilation
au masque et au ballon ne semble pas suffisamment efficace ou si une ventilation prolongée
est probable. Les indications les plus courantes sont:
• L’obstruction sévère des voies aériennes supérieures liée à un problème fonctionnel

ou anatomique.
• La nécessité de protéger les voies aériennes du risque d’inhalation du contenu
gastrique (p. ex. pendant la RCP ou la noyade grave).
• La nécessité de ventiler avec des pressions élevées pour maintenir une oxygénation
adéquate.
• La nécessité de contrôler précisément le niveau de CO2 (p. ex hypertension
intracrânienne).
• Une ventilation artificielle probablement prolongée.
• Le besoin d’une aspiration trachéale ou bronchique.
• Une instabilité ou une haute probabilité que l’un des phénomènes ci-dessus
survienne avant ou pendant le transport en particulier durant un transport aérien.
45
Chapitre 2
Dans la prise en charge préhospitalière, la balance risque / bénéfice de l’intubation doit être
étudiée attentivement. L’intubation trachéale en préhospitalier doit être envisagée chez
l’enfant si:
• les voies aériennes et/ou la ventilation sont sérieusement compromises ou menacées,

• les modalités et la durée du transport requièrent une sécurisation des voies
aériennes (p. ex. transport aérien) à condition que l’intervenant soit suffisamment
entraîné à la prise en charge spécialisée des voies aériennes de l’enfant, incluant
l’utilisation des médicaments facilitant l’intubation trachéale.
2.3.1. Sondes d’intubation

Pour l’intubation urgente, les sondes d’intubation avec ou sans ballonnet sont acceptables
(figure 2.17). Les sondes sans ballonnet sont traditionnellement utilisées chez l’enfant

avant l’âge de 8 ans. Les sondes à ballonnet peuvent offrir des avantages en certaines
circonstances par exemple lorsque les poumons ont une faible compliance, lorsque
les résistances des voies aériennes sont élevées ou lorsqu’il existe des fuites au niveau
glottique. L’utilisation de sondes à ballonnet rend plus probable le choix correct de la taille
de la sonde lors du 1er essai. Une sonde à ballonnet de taille adaptée est aussi sure qu’une
sonde sans ballonnet chez les enfants et les nourrissons (mais pas pour les nouveau-nés) à la
condition de faire attention à sa position, sa taille et la pression du ballonnet. Une pression
de ballonnet excessive peut aboutir à des lésions ischémiques au niveau de la muqueuse
laryngée et entraîner une sténose secondaire. La pression du ballonnet doit être monitorée
et maintenue en-dessous de 25 cm H2O.
Figure 2.17
Sondes d’intubation
Sondes d’intubation avec et sans ballonnet, mandrin et mandrin dans un tube (notez que l’extrémité
distale du mandrin ne dépasse pas l’extrémité distale de la sonde)
• Le choix de la taille de la sonde (diamètre interne en millimètres) est basé sur des
règles de calcul. Les règles de réanimation (p. ex. règle de Broselow) ou d’autres
règles de calcul sont utilisées pour estimer le diamètre de la sonde en accord avec
la taille de l’enfant.
46
Tableau 2.1
Règles pour estimer la taille correcte des sondes d’intubation
Sans ballonnet Avec ballonnet

Nouveau-né prématuré Age gestationnel en Non utilisées
semaines/10
Nouveau-né à terme 3.5 Non utilisées habituellement

Nourrisson 3.5 – 4.0 3.0 – 3.5
Enfant de 1-2 ans 4.0 – 4.5 3.5 – 4.0 2
Enfant > 2 ans Age/4 + 4 Age/4 + 3.5
• Pour estimer la longueur correcte de la sonde d’intubation qui doit être introduite au-
delà des lèvres (intubation orotrachéale) ou des narines (intubation nasotrachéale)
dans la trachée, les formules du tableau 2.2 peuvent être utilisées.
Tableau 2.2
Formules de calcul pour estimer la longueur de la sonde
Intubation orotrachéale: Longueur à partir des lèvres en cm =

(Age/2) + 12 cm
Intubation nasotrachéale: Longueur à partir des narines en cm =

(Age/2) + 15 cm
Ces estimations ne doivent pas empêcher le clinicien de vérifier cliniquement et

radiologiquement la position de la sonde. Certaines sondes ont un marquage proche de
leur extrémité distale visible lors du passage des cordes vocales, permettant d’optimiser la
longueur de la sonde dans la trachée (à mi-trachée).
uoique l’intubation nasotrachéale soit plus sûre lorsqu’une

Q
intubation de longue durée est prévisible, l’intubation orotrachéale
est plus rapide et moins compliquée et dès lors presque toujours
préférée pendant la réanimation.
47
Chapitre 2
2.3.2. Préparation de l’intubation

Une préparation adéquate à une procédure d’intubation est cruciale pour éviter des
problèmes inattendus. Il faut toujours anticiper la possibilité de rencontrer des voies
aériennes difficiles et si celles-ci sont prévues, l’équipement et le personnel appropriés
doivent être disponible avant de débuter la procédure.
La vidéo-laryngoscopie peut être particulièrement utile dans les situations aigues, en

améliorant la visualisation et le taux de réussite de l’intubation.
La fréquence cardiaque (pour détecter une bradycardie réflexe) et la saturation en oxygène

par oxymétrie pulsée (pour la détection précoce de l’hypoxie) doivent être monitorées
avant, pendant et après l’intubation. Il faut garder à l’esprit que l’oxymétrie pulsée n’est pas
fiable si la perfusion périphérique est insuffisante (arrêt cardiaque, choc). La surveillance

de la pression sanguine permet de détecter les hypotensions inattendues, causées ou
aggravées par les agents anesthésiants.
Tout l’équipement nécessaire doit être prêt avant l’intubation (figure 2.5):
• Médicaments pour l’induction et l’analgo-sédation ultérieure
• Ballon auto-gonflable de taille adaptée
• Oxygène
• Dispositifs oropharyngés et nasopharyngés appropriés
• Laryngoscope (à vérifier avant utilisation, laryngoscope/batteries de rechange
toujours disponibles)
• Lames adaptées (au moins deux tailles)
-- I l existe classiquement deux types de lames: courbe (Macintosh) et droite (p.ex.
Miller). Le choix de la lame se fera en fonction de préférences personnelles et
de l’expérience du réanimateur. Les deux types de lames existent en plusieurs
tailles. Le choix de la longueur sera guidé par l’âge de l’enfant ou par la
distance entre la commissure labiale et le cartilage thyroïde. En cas de doute,
il faut garder à l’esprit qu’il est habituellement possible d’intuber avec une
lame trop longue mais pas avec une lame trop courte!
• Sondes d’intubation de la bonne taille: des sondes de 0,5 mm de moins et de
0,5 mm de plus que la taille estimée doivent aussi être disponibles.
• Un mandrin maintient la forme de la sonde trachéale lors d’une intubation orale
et permet une orientation plus aisée vers la glotte. Il sera choisi selon la taille de
la sonde d’intubation, sera bien lubrifié et devra être fixé de façon à ce que son
extrémité ne dépasse pas l’extrémité distale de la sonde (pour éviter un traumatisme
de la trachée).
• Un dispositif d’aspiration et des sondes d’aspiration.
• Collants ou cravates pour sécuriser la sonde.
48
• Surveillance: capnographie, oxymétrie pulsée, ECG.
• Dispositifs de secours; dispositifs supraglottiques, vidéo-laryngoscopie...
2.3.3. Intubation en Séquence Rapide (ISR)

L’intubation d’un enfant en arrêt cardiorespiratoire ne nécessite ni sédation ni analgésie
mais la plupart des autres situations d’urgence l’impose. L’ISR se compose d’une induction
de l’anesthésie et d’une intubation trachéale réalisée en séquence rapide dans des cas
d’urgence p. ex. chez un patient non à jeun avec l’estomac plein.
En ISR, l’intubation est précédée d’une pré-oxygénation (FiO2 1.0) sans ventilation, 2
d’une sédation, d’une analgésie et de l’injection d’un curare pour minimiser le risque de
complications et d’échec. Chez le nourrisson et le jeune enfant, une ventilation douce au
masque et ballon est généralement nécessaire pour éviter l’hypoxie.
La majorité des médicaments utilisés dans l’ISR ont une brève durée d’action et leur
administration doit être suivie par une administration continue pour assurer un analgo-
sédation adéquate.
L ’ISR est une procédure risquée et la personne réalisant l’intubation

doit être expérimentée et entraînée à cette procédure et à l’utilisation
des médicaments. Un placement incorrect de la sonde trachéale,
mais aussi des tentatives prolongées de mise en place peuvent
être responsables d’une morbidité et même d’une mortalité. Toute
tentative d’intubation ne peut dépasser 30 secondes. La procédure
doit être interrompue si une désaturation ou une bradycardie
surviennent. Dans une de ces conditions ou après 30 sec d’essai
d’intubation, une VMB avec de l’oxygène doit être entreprise jusqu’à
ce que l’état de l’enfant s’améliore. Idéalement un aide observe la
SpO2 et la fréquence cardiaque et informe la personne qui intube.
L’atropine administrée par voie intraveineuse avant le premier essai d’intubation diminue
l’incidence de bradycardie réflexe. Cependant, cela peut entraver la détection de l’hypoxie.
Etant donné l’absence de preuve de bénéfice, la décision d’administrer de l’atropine reste à
la discrétion du médecin responsable.
Il faut souligner que tout médicament d’induction provoque un certain degré

d’hypotension et que certains d’entre eux ont même un effet négatif sur la fonction
cardiaque. Les médicaments avec effet hypotenseur peuvent accélérer la décompensation
d’une défaillance cardiorespiratoire. Quand l’intubation est nécessaire, il faut porter une
attention particulière au choix des médicaments d’induction.
Une combinaison relative sûre et efficace d’ISR chez l’enfant consiste à utiliser de la kétamine
(2 mg/kg) avec du midazolam (0,1 mg/kg), suivis de rocuronium 1 mg/kg. Cette combinaison
peut être utilisée indifféremment dans les situations de défaillance cardiorespiratoire ou de
49
Chapitre 2
trauma et a généralement des effets secondaires limités. Cependant, malgré leur bon profil
hémodynamique, en cas de choc sévère et prolongé, une hypotension peut être observée après
l’induction.
En raison de pressions d’insufflation élevées parfois requises durant la réanimation, de l’air

est insufflé dans l’estomac menant à une distension gastrique qui augmente les risques de
vomissements et d’inhalation et peut rendre ainsi la ventilation plus difficile. La manœuvre
de Sellick (pression sur le cricoïde) - pression douce appliquée avec deux doigts sur le
cartilage cricoïde - a été utilisée traditionnellement afin d’éviter la distension gastrique, le
reflux et l’inhalation du contenu gastrique dans les poumons. Son efficacité n’a cependant
pas été démontrée et elle comporte un risque de ventilation inadéquate et de vision
suboptimale lors de l’intubation. Cette manœuvre doit être évitée si l’enfant commence à
vomir car elle pourrait provoquer une rupture de l’œsophage. Une telle pression cricoïde n’est
plus une pratique courante recommandée.

Le déplacement du cartilage thyroïde, guidé par la personne qui intube, garde une place durant
l’intubation si les cordes vocales ne sont pas visualisées sans cette manœuvre.
2.3.4. Vérification de la position de la sonde trachéale

La position endotrachéale de la sonde doit être vérifiée par l’association de différentes
méthodes car aucune méthode isolée n’est fiable à 100 % dans toutes les circonstances. Les
possibles malpositions de la sonde d’intubation sont hypopharyngée (au dessus des cordes
vocales), œsophagienne, endobronchique (habituellement dans la bronche souche droite).
• Visualisation du passage de la sonde d’intubation au-delà des cordes vocales par

laryngoscopie directe.
• Observation de mouvements thoraciques symétriques lors de la ventilation en
pression positive.
• Absence de distension gastrique ou d’entrée d’air à l’auscultation au niveau de
l’estomac.
• Auscultation symétrique au niveau des creux axillaires et de l’apex du thorax.
• Visualisation de buée sur la sonde d’intubation au cours de l’expiration.
• Détection du CO2 expiré (par capnométrie/-graphie) si l’enfant a un rythme
perfusant.
• Amélioration ou stabilisation de la SpO2 et de la FC dans un délai attendu.
• Radiographie du thorax, échographie.
L ’amélioration de la SpO2 et de la FC peuvent être tardives (jusqu’à

60 secondes) et l’absence d’amélioration ne doit pas immédiatement
mener à l’enlèvement de la sonde. Cependant s’il n’y a pas
d’amélioration après une minute, il faut présumer que la sonde est
mal positionnée et agir en conséquence.
50
Si une intubation œsophagienne est suspectée, il faut vérifier la position de la sonde
directement par laryngoscopie directe ou enlever la sonde et ventiler l’enfant au masque
et au ballon. Si l’auscultation est asymétrique, et particulièrement si elle est diminuée du
côté de l’hémithorax gauche, il faut retirer avec précaution la sonde d’intubation de 0,5
cm jusqu’à obtention d’une auscultation symétrique. Si le murmure vésiculaire redevient
symétrique, cela confirme que la sonde avait été poussée dans la bronche souche droite. La
détection de l’ETCO2 est normale en cas de placement endobronchique de la sonde.
Dès confirmation de la position correcte de la sonde d’intubation, fixer la sonde avec un

ruban adhésif après si besoin avoir nettoyé et séché la peau.
2
Si l’état d’un patient intubé se détériore, il faut rapidement évoquer plusieurs possibilités
qui peuvent facilement être mémorisées par l’acronyme «DOPEE».
Déplacement de la sonde (extubation accidentelle ou sonde dans la bronche souche

D droite)
O Obstruction de la sonde
Pneumothorax et autres problèmes pulmonaires (atélectasie, bronchospasme,

P
hypertension pulmonaire…)
Equipement défaillant (vérifier le source d’oxygène, le ballon, les raccords et le
E respirateur)
E Estomac (la distension gastrique peut gêner les mouvements du diaphragme)
Les autres causes de détérioration ou de ventilation inadéquate sont:

• Une sonde d’intubation de diamètre trop petit avec des fuites importantes
• Un volume délivré trop faible
• L’ouverture de la valve de surpression sur une faible compliance pulmonaire (p. ex.
patient noyé)
2.4. Prise en charge des Voies Aériennes difficiles

Un protocole alternatif de prise en charge des VA difficiles en cas d’échec d’intubation
doit être préparé anticipativement. En général, revenir à une technique précédente qui
a fonctionné (p. ex. VMB) est la meilleure stratégie. L’aide d’un expert doit être sollicité
précocement à chaque fois que cela est possible.
Selon l’expertise des intervenants disponibles, différentes techniques peuvent être

envisagées et/ou des dispositifs utilisés comme mesures de secours. Dans d’autres cas et
dépendant de l’expertise des opérateurs disponibles, différentes techniques et dispositifs
peuvent être envisagés. Certains dispositifs, (comme le dispositif supraglottique, le tube
51
Chapitre 2
laryngé, la vidéo-laryngoscopie, les introducteurs en gomme élastique et le mandrin

lumineux) ont démontré leur efficacité en anesthésie pédiatrique et peuvent aussi être
utiles en urgence mais il n’existe que peu de références sur leur utilisation en urgence
pédiatrique. Dans certains hôpitaux, l’intubation par fibroscopie est disponible et peut être
réalisée quand cela est nécessaire. En général, plus l’enfant est jeune, plus ces techniques
sont compliquées à mettre en œuvre.
2.4.1. VIdeo-laryngoscopie
La video-laryngoscopie facilite la vision du larynx et a rapidement acquis de l’importance
spécialement dans les situations d’intubation élective. Chez les enfants, comme chez les
adultes, elle est aussi devenue un outil important dans les situations d’urgence (p. ex. lors
d’une réanimation). La mise en place d’une sonde d’intubation en utilisant un moniteur
vidéo et une lame adaptée est une technique qui diffère de la laryngoscopie directe et

requiert donc un entrainement spécifique. Il y a plusieurs dispositifs différents, chacun avec
ses caractéristiques propres et sa gestion spécifique.
2.4.2. Dispositifs supraglottiques

Les dispositifs supraglottiques comprennent plusieurs types de systèmes qui sont placés
au-dessus de la glotte, sans intubation trachéale (p.ex. masque laryngé, I-gel,...). Ils ont
prouvé leur sécurité et leur efficacité chez l’enfant, bien que le placement de ces dispositifs
en situations d’urgence peut être complexe. En général, ils sont utilisés chez des patients
inconscients.
L’utilisation de dispositifs supraglottiques est acceptable pour des intervenants entraînés

et expérimentés, quand l’intubation n’est pas obtenue. Cependant, compte tenu de leur
position supraglottique, ils ne doivent pas être utilisés quand il existe une obstruction
de l’entrée du larynx, p. ex. pour une épiglottite, une laryngite, un laryngospasme.
Contrairement à l’intubation trachéale, cette technique n’apporte pas une protection sûre
des voies aériennes face au risque d’inhalation du contenu gastrique.
Le ML classique est composé d’un tube muni d’un masque à bourrelet gonflable à l’extrémité
distale. Il est introduit dans la bouche et poussé au niveau de l’hypo-pharynx jusqu’à ce qu’une
résistance soit perçue. Le ballonnet est alors gonflé avec le volume d’air inscrit sur le dispositif,
créant une jonction étanche autour de l’entrée du larynx et laissant l’ouverture distale du tube
juste au dessus des cordes vocales. Les ML existent en différentes tailles. Il faut utiliser la taille
appropriée à l’enfant, pour que le ML n’obstrue pas les VA. Le positionnement parfait du ML
classique peut être difficile en pédiatrie, particulièrement chez le petit enfant (figure 2.18).
52
Figure 2.18
Placement d’un ML
2
2.4.3. Cricothyroidotomie
La cricothyroidotomie à l’aiguille est la technique d’urgence de dernier recours indiquée
exclusivement en cas d’obstruction des voies aériennes supérieures et lorsque l’intubation
trachéale et les autres techniques ont échoué (p. ex. obstruction laryngé par un œdème ou
par un corps étranger, trauma facial majeur). La trachéotomie chirurgicale doit être réservée
aux chirurgiens entrainés car il s’agit d’une technique difficile comportant des risques
majeurs tels qu’hémorragie, dilacération du larynx, pneumomédiastin ou emphysème
sous-cutané. Des kits de cricothyroïdotomie spécifiques (y compris en tailles pédiatriques)
sont maintenant disponibles. Ces dispositifs facilitent clairement l’oxygénation et la
ventilation mais leur insertion requiert un entraînement.
La cricothyroidotomie (figure 2.19) doit être réalisée avec un cathéter court de gros calibre (12G
ou 14G) avec mandrin interne. Le cathéter, connecté à une seringue est utilisé pour ponctionner
la membrane cricoidienne (ou juste au dessous du cartilage cricoide chez l’enfant) avec un angle
de 45° par rapport à la tête. La trachée est située juste sous la peau. L’aspiration d’air confirme
la bonne position. L’aiguille est retirée et la canule est connectée à un robinet à 3 voies (avec
le 3ème port laissé ouvert) et à une source d’oxygène à haute pression. L’oxygène est délivré en
une seconde (inspiration) en bouchant le port ouvert avec un doigt et l’expiration est permise
pendant quatre secondes. Le débit d’oxygène doit être en litre /min égal à l’âge de l’enfant en
années (maximum de 6 l/min). Les cathéters courts avec mandrin interne sont étroits et induisent
des résistances élevées. Les volumes courants délivrés sont faibles et l’élimination du CO2 est
insignifiante. La technique permet seulement une oxygénation temporaire jusqu’à ce qu’une
ventilation efficace soit réalisée.
53
Chapitre 2
Figure 2.19
Cricothyroidotomie à l’aiguille
Hyoid bone
Thyroid cartilage
Crico-thyroid membrane
Cricoid cartilage
First tracheal ring

2.5. Monitorage de l’oxygénation et de la ventilation
2.5.1. Oxymétrie de pouls

La détection clinique d’une hypoxie peut être difficile et elle est habituellement tardive
et non fiable. L’oxymétrie pulsée (SpO2) permet une évaluation continue de la saturation
périphérique en oxygène. Il s’agit d’une importante méthode non invasive de surveillance
de l’enfant en insuffisance respiratoire. Elle permet la détection précoce d’une hypoxie et
doit être utilisée lors de la stabilisation et lors du transport d’un enfant critique. La lecture
précise est basée sur la quantité relative d’oxygène liée à l’hémoglobine et nécessite un
flux sanguin périphérique pulsatile et des globules rouges. Ainsi, la SpO2 n’est pas fiable
ou est illisible dans l’arrêt cardiaque, dans le choc avec réduction sévère de la perfusion
périphérique, dans l’intoxication au CO, la méthémoglobinémie ou l’anémie sévère. Toutes
les situations provoquant une diminution significative de la perfusion périphérique (p.ex.
extrémités froides ou poussée de fièvre) peuvent altérer la lecture de l’oxymétrie pulsée et
doivent être envisagée si une bonne lecture est impossible à obtenir.
2.5.2. CO2 expiré [ETCO2]

Le monitorage du CO2 expiré est recommandé pour confirmer la mise en place de la
sonde d’intubation et guider la ventilation chez les nouveau-nés et les enfants. Après six
insufflations, le CO2 présent dans l’œsophage et l’estomac est lavé, et donc l’ETCO2 peut être
présumé comme provenant des poumons. Un très faible ETCO2 ou son absence peuvent
être dus à un mauvais positionnement de la sonde particulièrement si une distension
gastrique survient. Cependant, la détection de l’ETCO2 ne remplace pas une auscultation
bilatérale soigneuse et une radiographie du thorax pour vérifier la bonne position de la
sonde d’intubation dans la trachée et non pas dans la bronche souche droite.
Dans l’arrêt cardiaque, l’échec de la détection de ETCO2 ne sous-entend pas exclusivement

un mauvais placement de la sonde d’intubation parce que ces enfants peuvent avoir un
mauvais débit sanguin pulmonaire. Ainsi, s’il n’y a pas d’ETCO2 détecté pendant l’arrêt
54
cardiaque la position de la sonde d’intubation doit être confirmée par une évaluation
clinique et / ou une laryngoscopie directe. De même, l’ETCO2 peut être extrêmement faible
en cas de bas débit cardiaque (particulièrement chez le jeune enfant).
Au cours de la RCP, la capnographie reflète le débit sanguin pulmonaire et donc le débit

cardiaque. Elle peut donc aider à améliorer l’efficacité des compressions thoraciques et
peut être le premier témoin d’une reprise d’activité cardiaque spontanée (plutôt par la
tendance que de valeur absolue). En période de post-réanimation, il est primordial de viser
la normocapnie en titrant la ventilation mécanique. L’ETCO2 n’est pas entièrement corrélé
avec le véritable CO2 artériel. Aussi, dès que possible, le CO2 artériel devra être mesuré pour
guider la ventilation et éviter l’hypo- et l’hypercapnie. 2
L a capnographie permet la détection du déplacement de la sonde

trachéale plus rapidement que l’oxymétrie de pouls (sauf en cas de
déplacement endobronchique).
Une capnographie électronique continue fournit une courbe qui montre l’ETCO2 exhalé au cours
de la phase expiratoire (figure 2.20). La forme de la courbe permet de donner des informations
sur certains aspects de la ventilation (p. ex. obstruction bronchique). De nouveaux dispositifs et
de nouvelles interfaces permettent une surveillance de l’ETCO2 chez les patients non intubés, ce
qui étend leur valeur potentielle dans la prise en charge de la ventilation.
Figure 2.20
Courbe de capnographie. La valeur du CO2 expiré est sur l’ axe des Y.
CO2
(mmHg)
40
0 Time
3. Situations respiratoires spécifiques

Dans l’enfance, l’arrêt cardiorespiratoire est principalement secondaire à un traumatisme
ou à une maladie et de mauvais pronostic. C’est pourquoi les stratégies pour reconnaître
et prendre en charge ces affections peuvent prévenir la progression vers la défaillance
organique et l’arrêt cardiorespiratoire. Initialement, la reconnaissance et le support de
la défaillance respiratoire et/ou circulatoire est plus importante que la réalisation d’un
diagnostic précis de la maladie.
55
Chapitre 2
Cependant, dans certaines situations, la connaissance du processus pathologique peut aider

à prendre en charge adéquatement l’affection et améliorer le pronostic. Certaines de ces
situations demandent des actions urgentes. Le chapitre 8 les décrit plus en détails.
56
56
Chapitre 3.
Circulation
Le choc, ou insuffisance circulatoire, est un état clinique dans lequel le flux sanguin et
l’apport de nutriments ne satisfont pas la demande métabolique. Il est défini comme une
perfusion inadéquate des tissus. L’incapacité à délivrer de manière suffisante les substrats
métaboliques (entre autres l’oxygène et le glucose) et à éliminer les métabolites cellulaires
engendre un métabolisme anaérobie, l’accumulation d’acide lactique et des lésions
cellulaires. Le choc peut être défini comme compensé ou décompensé (voir chapitre 1).
Le choc est traité selon la séquence ABCDE, l’administration de solutés de remplissage

faisant partie intégrante de l’étape «C» de la réanimation. Comme le choix du soluté et la
vitesse de perfusion dépendent du type de choc, une attention spéciale doit être portée à
la reconnaissance précoce du type de choc. L’administration de solutés de remplissage doit
être limitée en cas de choc cardiogénique puisque le problème réside dans l’incapacité de
la pompe cardiaque à éjecter le volume circulant. En fonction du type de choc identifié, des
médicaments vaso-actifs ou inotropes peuvent également être nécessaires. L’administration
de solutés de remplissage doit toujours être guidée par une recherche attentive de signes
éventuels de surcharge.
L’électrocardiogramme fait partie intégrante de l’évaluation circulatoire et doit à ce titre

également être monitoré. Il détecte la présence d’arythmies cardiaques et permet de
suivre l’évolution du rythme cardiaque liée à l’évolution de la maladie ou en réponse au
traitement instauré.
1. Types de choc
Le choc hypovolémique est le choc le plus fréquent chez l’enfant. Il survient quand une
grande quantité de liquide est sortie de l’espace intravasculaire sans être suffisamment
compensée, p. ex. dans les situations suivantes: diarrhée avec déshydratation, vomissements
incoercibles, traumatisme avec hémorragie, brûlures > 10 % de la surface corporelle,
acidocétose diabétique, etc.
Le choc distributif comporte les chocs septiques, anaphylactiques et neurogéniques.

Le choc septique (voir chapitre 8) et le choc anaphylactique résultent de l’association
d’une vasodilatation et d’une augmentation de la perméabilité capillaire au niveau de
l’interstitium (entre autre vers les tissus voisins). Dans le choc neurogénique, l’altération du
tonus vasculaire engendre une hypotension artérielle malgré l’administration de grandes
57
Chapitre 3
Circulation
quantités de solutés de remplissage. Afin d’éviter les complications d’une surcharge

volémique, l’utilisation appropriée de médicaments vasoactifs est indispensable afin de
contrôler le tonus vasculaire. La quantité totale de solutés de remplissage administrés doit
également être monitorée méticuleusement.
Le choc dissociatif survient quand l’apport d’oxygène aux tissus par le sang (l’hémoglobine)
est insuffisant entrainant anaérobie et acidose, p. ex. en cas d’intoxication au CO, aux
cyanures ou en cas d’anémie sévère.
En cas de choc cardiogénique, l’insuffisance circulatoire résulte d’une dysfonction de

la pompe cardiaque, qui peut être la conséquence d’une altération de la contractilité
du muscle cardiaque, comme en cas de myocardite ou de cardiomyopathie. Le choc
obstructif est quant à lui la conséquence d’un obstacle au flux sanguin vers ou à partir
du cœur (diminution du remplissage des cavités cardiaques (précharge) ou diminution

du volume d’éjection). Ceci peut se rencontrer dans diverses circonstances: tamponnade
péricardique, pneumothorax sous tension, hyperinflation dynamique, embolie pulmonaire
massive, syndrome du compartiment abdominal… Enfin, bien que la plupart des anomalies
du rythme cardiaque soient la conséquence d’une maladie aiguë, certaines arythmies sont
elles-mêmes responsables d’une insuffisance circulatoire.
En résumé, la reconnaissance précoce et la prise en charge de l’insuffisance respiratoire et/

ou circulatoire sont plus importantes que le diagnostic précis. Cependant, dans certaines
circonstances, la compréhension du mécanisme physiopathologique sous-jacent permet
de mieux appréhender la prise en charge de la maladie et d’améliorer son pronostic.
Certaines de ces situations nécessitent une prise en charge urgente. Elles sont décrites de
manière plus détaillée dans le chapitre 8.
2. Accès vasculaire urgent

La mise en place d’une voie d’abord est indispensable durant les premières minutes de
la réanimation et dès la reconnaissance des signes de choc. Elle peut être réalisée via la
pose d’une voie intraveineuse périphérique [IV] ou d’une voie intra-osseuse [IO]. L’accès
IO possède les avantages d’une voie veineuse centrale mais est beaucoup plus aisée et
plus rapide à mettre en place. L’accès IO est dès lors l’accès de premier choix en cas
d’arrêt cardiorespiratoire et dans les états de choc décompensés lorsque l’administration
d’adrénaline et/ou de solutés de remplissage est requise en première intention.
Une fois la voie d’abord fixée, on réalise des prélèvements sanguins (p. ex. électrolytes,
glucose, numération, coagulation et hémocultures). Ces échantillons doivent idéalement
être prélevés avant l’administration de solutés pourvu que cela ne retarde pas l’administration
d’adrénaline ou d’autres médicaments ou solutés de remplissage vasculaire. Les bolus de
soluté de remplissage peuvent être administrés à la seringue ou en perfusion en fonction
des circonstances, en notant précisément les volumes administrés. Toute administration de
médicament pendant la réanimation doit être suivie d’un bolus d’au moins 5 ml de sérum
salé (et jusqu’à 10 ml en cas d’administration dans une voie veineuse périphérique ou au
niveau d’une jambe).
58
L es bolus de solutés de remplissage ne peuvent pas être administrés
au goutte à goutte. Il faut utiliser soit une manchette de pression, soit
une seringue de 50 ml.
L’accès intraveineux périphérique ou intra-osseux urgent est indiscutablement préféré à

l’accès veineux central ou à l’accès intratrachéal pour administrer des médicaments. La pose
d’une voie centrale chez un enfant en choc requiert de l’expérience et, même dans des mains
expérimentées, nécessite davantage de temps qu’un accès veineux périphérique ou IO.
2.1. Accès veineux périphérique

Une veine périphérique peut être utilisée comme accès vasculaire si elle est bien visible ou
bien perçue sous la peau et paraît de bonne taille. Les sites les plus fréquemment utilisés
pour l’abord veineux périphérique chez l’enfant sont le dos de la main, le dos du pied ou 3
le pli du coude. Quand ces derniers ne sont pas facilement identifiables, la veine saphène
ou la veine jugulaire externe peuvent être envisagées. Utiliser les veines du scalp durant
la réanimation n’est pas recommandé en raison du risque potentiel d’extravasation et de
nécrose tissulaire.
L’abord veineux périphérique requiert une certaine habilité technique et de l’expérience,

mais, une fois en place, il peut être utilisé pour la plupart des médicaments et des solutés
nécessaires à une réanimation. On utilise le cathéter le plus large en fonction du calibre de
la veine et on le fixe.
2.2. Voie intra-osseuse

La voie intra-osseuse permet d’obtenir un accès vasculaire aisément et rapidement. C’est
la voie de choix en cas d’arrêt cardiorespiratoire et de choc décompensé. S’il peut malgré
tout être tenté en cas d’arrêt cardiorespiratoire ou de choc décompensé, l’accès veineux
périphérique doit céder la place à l’accès intra-osseux si la pose de la voie périphérique
est potentiellement difficile ou prolongée. Les médicaments, les solutés ou les dérivés
sanguins qui peuvent être administrés via la voie périphérique peuvent l’être également
par la voie intra-osseuse. De grandes quantités de solutés de remplissage peuvent être
injectés à la seringue ou via une manchette à pression, mais pas au simple goutte à goutte
ou par d’autres moyens à faible pression. Pour obtenir le débit souhaité, il est nécessaire
d’augmenter progressivement et prudemment la pression de perfusion. Des pressions
jusqu’à 300 mm Hg doivent parfois être utilisées. Une fois l’enfant stabilisé, la voie intra-
osseuse doit être remplacée par un abord veineux standard.
Différents types d’aiguilles sont disponibles pour la perfusion intra-osseuse. Dans ce cours,
nous décrivons deux types de trocarts et de techniques.
• Les aiguilles avec un orifice distal et deux orifices latéraux à insérer manuellement
(figure 3.1). Elles existent en 3 tailles: 18G pour les nourrissons jusqu’à 6 mois; 16G
pour les enfants entre 6 et 18 mois; 14G pour les enfants de plus de 18 mois; il n’existe
pas d’aiguille pour les enfants plus grands ou les adultes.
59
Chapitre 3
Circulation
• Un appareil semi-automatique (figure 3.2) qui visse l’aiguille dans l’os (p. ex. EZ-IO)
avec des aiguilles 15G en trois longueurs: 15, 25 et 45 mm. Ces appareils sont un
premier choix parce qu’ils ne nécessitent que peu d’entraînement et permettent le
placement rapide et facile de l’aiguille IO. Elles sont plus faciles à sécuriser, avec peu
de risque de déplacement.

Aiguille intra-osseuse Dispositif semi-automatique d’insertion intra-osseuse

Figure 3.3
Sites d’insertion: face antéro-interne du tibia, 2-3 cm sous la tubérosité tibiale antérieure (partie interne
du tibia); 3 cm au-dessus de la malléole interne, sur la face plane du tibia; sur la face antéro-latérale de la
grosse tubérosité humérale. Pour les sites tibiaux, l’aiguille est posée à 90° de la surface de ponction. Pour
la tête de l’humérus, l’angle d’insertion est de 45°.
60
Il existe différents sites d’insertion intra-osseuse (figure 3.3). Le choix dépend de l’âge du
patient, de sa taille, de la capacité à prendre les repères, des spécificités de l’environnement,
des contre-indications, etc. Une IO ne doit jamais être placée dans un os qui a déjà été
ponctionné dans les 48 heures précédentes, ni dans un os fracturé. Pendant la réanimation,
il ne faut pas utiliser un os qui est en amont d’un saignement veineux majeur. Les différents
sites utilisables incluent:
• Le tibia proximal: enfants jeunes. Face antéro-interne du tibia, 2-3 cm sous la

tubérosité tibiale antérieure.
• Le fémur distal: nouveau-nés et nourrissons. 1 cm au-dessus du bord supérieur de la
rotule et 1-2 cm interne par rapport à la ligne médiane. Il est important d’immobiliser
la jambe et le genou pour éviter tout déplacement.
• Le tibia distal: enfants plus âgés. Sur la face plane du tibia, face interne, 3 cm au-
dessus de la malléole interne.

3
• L’humérus proximal: enfants plus âgés, adolescents. Face antéro-latérale de la grosse
tubérosité de l’humérus. Permet l’administration de larges volumes de soluté,
utilisable chez le patient conscient. Immobiliser le bras afin d’éviter l’abduction et le
déplacement de l’aiguille intra-osseuse.
Tous les sites ci-dessus permettent d’éviter les cartilages de croissance des os longs. L’aiguille
est enfoncée dans la cavité médullaire à travers le périoste et la corticale. Le positionnement
correct est vérifié en aspirant du sang ou en injectant du NaCl 0,9 %. L’absence d’infiltration
des tissus sous-cutanés lors de l’injection doit être vérifiée. Les prélèvements sanguins
(gazométrie, hématocrite, ionogramme, compatibilité) sont réalisés dès la mise en place
de l’IO, avant l’injection de médicaments ou de solutés de remplissage, pour autant que
cela ne retarde pas leur administration. Le sang prélevé via la voie intra-osseuse peut
endommager les analyseurs automatiques du laboratoire. Le laboratoire doit dès lors être
informé de l’origine médullaire du prélèvement afin d’adapter la technique.
Le placement adéquat de l’aiguille est confirmé si l’aiguille est stable, du sang peut être
prélevé, l’administration de solutés de remplissage n’engendre pas d’infiltration des tissus
mous et/ou l’injection des médicaments est suivie d’effet.
• A fin de garantir un débit de perfusion adéquat, l’aiguille IO doit

être rincée avec du NaCl 0,9 %, 2-5 ml pour le nourrisson et le jeune
enfant), 10 ml pour l’enfant plus âgé. Il est également important
d’injecter du NaCl 0,9 % (2-10 ml) après l’administration de chaque
médicament.
• Alors que l’insertion de l’aiguille IO est généralement bien tolérée,
l’administration de solutés peut elle être très douloureuse. L’accès IO
est utilisable chez l’enfant conscient, pour autant qu’une analgésie
adéquate soit réalisée avant toute injection de médicament ou de
remplissage. Injecter par l’IO, 60 secondes avant son utilisation, 0,5
mg/kg de lidocaïne sans adrénaline et sans conservateur (2 % = 20
mg/ml) en 1-2 minutes.
61
Chapitre 3
Circulation
2.2.1 Technique (figure 3.4)

• Désinfecter la peau autour du site de mise en place avec une solution adéquate
(chlorhexidine, solution alcoolique…).
• Immobiliser le membre, en le tenant à l’aide de la main non-dominante; vérifier que
cette main ne soit pas placée en-dessous du membre.
• A l’aide de la main dominante, le sauveteur prend l’aiguille et la place à 90° par
rapport à la surface de la peau désinfectée.
• Si l’on utilise le dispositif semi-automatique, avant de démarrer le moteur, il convient
d’appuyer fermement l’aiguille sur la peau jusqu’à ce qu’elle touche la corticale
osseuse. Vérifier qu’au moins 5 mm du tocard (au moins un trait noir) soit visible en
dehors de la peau afin de permettre à l’aiguille d’atteindre la médullaire osseuse.

Démarrer le dispositif et pousser légèrement de manière à permettre à la rotation
de l’aiguille de l’enfoncer dans l’os. Il faut s’arrêter dès que l’on perçoit une sensation
de moindre résistance.
• En cas d’insertion manuelle, il faut enfoncer l’aiguille en exerçant un mouvement
de rotation alternativement dans un sens et dans l’autre, avec un angle de 90° par
rapport à la surface cutanée, jusqu’à la sensation de moindre résistance. L’aiguille
doit pénétrer de 1-2 cm.
• Après avoir retiré le mandrin, connecter le raccord coudé à 90° purgé. Aspirer du
sang ou rincer au sérum salé afin de confirmer la bonne position. Il ne doit pas y
avoir d’infiltration des tissus sous-cutanés. Les prélèvements peuvent alors être
réalisés (numération et formule sanguine, urée et électrolytes, groupe sanguin
et compatibilité…) avant l’administration de médicaments ou de solutés de
remplissage, pour autant que cela ne retarde pas leur administration.
• Une fois l’aiguille en place, il convient de la sécuriser afin d’éviter qu’elle ne se
déplace lors de la réanimation ou d’un éventuel transport ultérieur.
62
Figure 3.4
Placement d’une aiguille IO
2.2.2 Complications
Bien que les complications soient rares, elles peuvent être sérieuses. La maitrise de la
technique et le choix judicieux du site d’insertion sont impératifs.
• Extravasation: c’est une des complications les plus fréquentes de la voie IO. Elle
peut être mineure ou sévère, et avoir de sérieuses conséquences. Il importe
de rechercher un gonflement ou un changement de couleur en regard ou à
l’opposé du site d’insertion, une douleur et/ou des symptômes périphériques qui
pourraient suggérer une extravasation. En cas de doute, l’injection de liquide doit
être interrompue et le placement correct de l’aiguille doit être vérifié en aspirant
un peu de sang puis en rinçant le cathéter. Une extravasation aiguë dans une loge
musculaire peut compromettre la vascularisation du membre et engendrer un
syndrome compartimental. L’extravasation de certains médicaments peut également
être responsable de lésions tissulaires.
• Embolie: il existe un très faible risque (< 1 %) d’embolie graisseuse ou de moelle
osseuse lorsque l’IO est utilisée pour une courte période.
• Infection: le risque d’infection comme une ostéomyélite est très faible si l’aiguille
intra-osseuse est enlevée dans les 48 heures suivant son insertion.
• Fracture: le risque de fracture est réduit par une technique adéquate et la vérification
de l’absence de maladie osseuse avant l’insertion du l’aiguille. Les cartilages de
croissance doivent être soigneusement évités, même si le risque de complications à
long terme est très faible.
63
Chapitre 3
Circulation
• Nécrose cutanée: elle peut être engendrée par l’extravasation de certains

médicaments. Avant d’injecter des médicaments irritants, toxiques ou très
concentrés, il importe de vérifier de nouveau le placement et la perméabilité de l’IO.
3. Solutés de remplissage utilisés pendant la réanimation

Les solutés de remplissage sont administrés durant la réanimation pour restaurer le volume
circulant et assurer une perfusion adéquate des organes vitaux, essentielle aux échanges
gazeux et à l’homéostasie métabolique. Les cristalloïdes isotoniques sont recommandés
dans la réanimation volémique initiale chez le nourrisson et l’enfant quel que soit le type
d’insuffisance circulatoire.
Les solutés de remplissage sont habituellement administrés à la dose de 20 ml/kg IV ou IO.

L’enfant doit alors être réexaminé et, si les signes de choc persistent, un second bolus de 20

ml/kg doit être prescrit. Ensuite, si les signes de choc sont toujours présents, des concentrés
de globules rouges, des plaquettes et du plasma frais congelé peuvent être nécessaires. En
cas de trauma, l’utilisation de dérivés sanguins doit être encore plus précoce.
Il faut, de plus, rechercher la cause du choc hypovolémique et la traiter. L’état de enfant doit
être réévaluer en continu selon l’algorithme ABCDE. Si des signes d’insuffisance circulatoire
compensée ou décompensée persistent, il faut envisager l’administration de nouveaux bolus
de remplissage.
• L orsqu’un choc cardiogénique ou septique est suspecté et/ou que

des signes de défaillance de la pompe cardiaque (hépatomégalie,
crépitants pulmonaires, distension des veines jugulaires) sont
identifiés, un traitement par inotrope et/ou vasopresseur doit
être instauré dès que possible. Les solutés de remplissage peuvent
encore être requis, mais doivent administrés avec davantage de
précautions.
• L’indication d’un remplissage chez l’enfant fébrile qui ne présente
pas de signe de défaillance circulatoire doit être posée avec
prudence, en réévaluant régulièrement son état clinique.
3.1. Cristalloïdes isotoniques

Les cristalloïdes sont utilisés pour remplacer la perte de liquides et pour corriger les déficits
électrolytiques. Les cristalloïdes sont préférés en première intention en cas de réanimation
car ils sont généralement bien tolérés, disponibles, efficaces pour restaurer le volume
circulant, et peu coûteux. De grands volumes de solutés sont parfois nécessaires pour
corriger l’insuffisance circulatoire; ceci peut cependant être mal toléré en cas d’atteinte
cardiaque ou respiratoire sous-jacente, avec un risque d’œdème pulmonaire. La réanimation
volémique doit donc être réalisée en réévaluant régulièrement l’ABC et en monitorant les
fonctions vitales.
Exemples de cristalloïdes isotoniques: NaCl 0,9 %, Ringer lactate, solution de Hartmann,

Plasmalyte…
64
L es solutions glucosées ne doivent jamais être utilisées pour l’expansion
volémique en raison du risque d’hyperglycémie qui peut engendrer
une diurèse osmotique aggravant l’hypovolémie. Il est préférable de
considérer les solutions glucosées comme des médicaments, à utiliser
en cas de risque d’hypoglycémie ou d’hypoglycémie avérée.
L’administration de grandes quantités de NaCl 0,9 %, riche en chlore, risque d’induire une
acidose hyperchlorémique, qui peut être responsable d’une insuffisance rénale aiguë et
d’une altération de la fonction immunitaire. Des solutions dites balancées, plus équilibrées
en chlore, comme le Ringer actate, la solution de Hartmann et le Plasmalyte®, se rapprochent
davantage de la composition normale du milieu extracellulaire et sont de plus en plus souvent
recommandées. Malgré tout, l’administration de grands volumes de ces solutions peut induire
une alcalose métabolique et une hypotonicité. En cas d’oligo-anurie, les solutions contenant
du potassium, comme le Ringer lactate et la solution de Hartmann, doivent être utilisées avec
3
précaution, en raison du risque d’hyperkaliémie.
3.2. Colloïdes
On a longtemps cru que les colloïdes restaient plus longtemps dans le compartiment
vasculaire et étaient dès lors plus efficaces que les cristalloïdes pour accroitre le volume
circulant. Des données récentes montrent que cette différence est bien moins évidente
qu’on le pensait. Les colloïdes quittent également le compartiment vasculaire, surtout
lorsque l’endothélium est endommagé (cas du choc septique), et pourraient même
réintégrer plus lentement le compartiment intravasculaire. De plus, les colloïdes, tant
d’origine humaine que synthétiques, sont plus onéreux et engendrent davantage de
réactions allergiques. Les colloïdes (semi)-synthétiques ont, quant à eux, été associés à des
effets délétères sur la fonction rénale, la coagulation et même à la mortalité. Leur emploi
doit être abandonné (en dehors d’études cliniques).
Les solutions d’albumine humaine (5 ou 4,5 %) peuvent encore avoir une place dans la
réanimation chez l’enfant. Elles sont un adjuvant acceptable en cas de choc septique, mais
restent contre-indiquées en cas de traumatisme crânien. L’albumine humaine hypertonique
(20 %) peut également être utile en cas d’hypoalbuminémie ou d’oligurie, mais ceci sort du
cadre de ce manuel.
3.3. Dérivés sanguins

Les dérivés sanguins doivent toujours être réservés à des indications bien précises en
raison de leur coût, de leur relative rareté et d’effets secondaires potentiels (infectieux,
inflammatoires…). Ils ne doivent être administrés qu’en cas d’anémie, de thrombopénie ou
de troubles de la coagulation. Les indications de transfusion doivent être posées en fonction
des circonstances et de l’étiologie.
Il est important de savoir que l’anémie, la thrombocytopénie et l’altération de la coagulation

font partie du tableau de choc septique et sont dues à une consommation et une dilution.
65
Chapitre 3
Circulation
L’administration appropriée de dérivés sanguins pendant la réanimation d’un enfant en

choc septique pourrait influencer le pronostic.
Les dérivés sanguins sont encore plus cruciaux en cas de choc hémorragique par perte
sanguine massive comme en particulier dans le trauma. En effet l’absence de correction
précoce de l’anémie, de la thrombocytopénie et des troubles de coagulation vont entretenir
l’hémorragie et causer une hypoxie tissulaire (voir aussi page 180). Tout enfant suspect de
choc hémorragique au décours d’un trauma, et qui n’a pas répondu à l’administration de
20 à 40 ml/kg de cristalloïdes, doit recevoir des dérivés sanguins dès que possible. Des
produits sanguins (y compris du plasma frais congelé) doivent être disponibles rapidement
dans les services en de telles occasions.
En général, les dérivés sanguins sont administrés en respectant le groupe sanguin. Les
concentrés de globules rouges sont compatibilisés avec le sang du patient de manière à

éviter les réactions immunologiques. Cependant, en cas de choc hémorragique sévère, du
sang non compatibilisé du groupe O Rhésus négatif, et/ou du plasma frais congelé du groupe
AB seront administrés dans l’attente de dérivés sanguins compatibilisés. Les globules rouges
ne doivent pas être transfusés sur la même voie que des solutions contenant du glucose ou
du calcium en raison d’un risque d’hémolyse.
4. Médicaments utilisés pendant la réanimation

et le choc
L’administration de médicaments est souvent essentielle dans la prise en charge de
l’insuffisance circulatoire et de l’arrêt cardio-respiratoire.
Comme indiqué précédemment, les voies d’accès idéales sont les voies intra-osseuses et
intraveineuses. En ce qui concerne la voie intraveineuse, la différence entre l’administration
par voie centrale ou périphérique des médicaments a probablement moins d’importance
chez l’enfant que chez l’adulte. Les deux voies d’administration permettent de délivrer
efficacement les médicaments. Dans certaines circonstances, si la circulation est adéquate,
l’administration intramusculaire ou transmuqueuse de certains médicaments peut être une
alternative. La voie intra-trachéale n’est plus recommandée, quelque soit la situation.
Pendant la réanimation, particulièrement en cas de choc, l’administration d’un médicament

doit être immédiatement suivie de l’injection d’un bolus de 2 à 10 ml de NaCl 0,9 % pour
s’assurer que le médicament arrive dans la circulation centrale. Il faut tenir compte des
interactions médicamenteuses; certains médicaments doivent idéalement être injectés via
une voie dédiée (par exemple les catécholamines en continu, la phénytoïne…). Les solutions
glucosées doivent être évitées durant le réanimation, sauf en cas d’hypoglycémie confirmée.
4.1. Adrénaline (épinéphrine)

Malgré l’absence d’étude contrôlée contre placebo démontrant qu’elle améliore le
pronostic de l’arrêt cardiaque chez l’homme, l’adrénaline reste le premier médicament de
l’arrêt cardiorespiratoire. L’adrénaline est administrée toutes les 3-5 minutes pendant la
66
réanimation en cas de rythme non-défibrillable; elle est administrée après le 3ème choc
puis toutes les 3-5 minutes en cas de rythme défibrillable.
La dose reste inchangée, quelle que soit la durée de l’arrêt cardio-respiratoire: 10 mcg/kg
en bolus, soit 0,1 ml/kg d’une solution à 1/10 000 (1 mg dilué dans 10 ml) avec une dose
maximale de 1 mg. Les voies intraveineuses et intra-osseuses sont toutes deux efficaces
pour l’administration d’adrénaline.
Des doses plus élevées d’adrénaline ne modifient pas le pronostic neurologique ni la survie
post-ACR et ne sont donc pas recommandées. La demi-vie de l’adrénaline est courte (2
minutes); les doses sont à répéter jusqu’à ce que l’effet escompté soit atteint ou que l’on décide
d’arrêter la réanimation. Une fois la circulation spontanée rétablie, une perfusion continue
d’adrénaline ou d’un autre inotrope peut être nécessaire pour soutenir la fonction cardiaque.
Les catécholamines, comme l’adrénaline, sont inactivées par les solutions alcalines et
ne doivent donc en aucun cas être perfusées simultanément sur la même voie que du
3
bicarbonate de sodium. Si ces deux médicaments sont nécessaires, leur administration
doit être séparée par un bolus de NaCl 0,9 % (2-10 ml). Comme l’action des catécholamines
peut également être diminuée en cas d’acidose, il est essentiel de veiller à l’oxygénation, la
ventilation et la circulation (c.-à-d. ABCDE).
L’adrénaline en perfusion continue doit être administrée via une voie veineuse périphérique
sûre ou, préférentiellement, via une voie intra-osseuse ou une voie centrale. Une extravasation
d’adrénaline peut être responsable d’une ischémie locale et de lésions tissulaires.
L’administration d’une dose élevée d’adrénaline peut également induire une vasoconstriction
excessive et compromettre la perfusion des extrémités, de l’intestin et des reins. L’adrénaline
engendre de la tachycardie et peut déclencher ou aggraver une arythmie ventriculaire.
L’adrénaline est une catécholamine endogène possédant de puissants effets adrénergiques

alpha, beta-1 et beta-2. Les effets alpha-adrénergiques sont responsables d’une vasoconstriction
splanchnique et cutanéo-muqueuse, associée à une augmentation des résistances vasculaires
périphériques; ils augmentent la pression artérielle systolique et diastolique. Les effets beta-1
et beta-2 adrénergiques augmentent la contractilité myocardique et la fréquence cardiaque,
favorisent la vasodilatation du muscle lisse vasculaire et la relaxation du muscle lisse des
bronchioles. Ces effets pharmacologiques sont dose-dépendants. En cas d’arrêt cardiaque, la
vasoconstriction résultant de l’action alpha-adrénergique est l’effet pharmacologique le plus
important de l’adrénaline; il permet d’accroitre la perfusion coronaire et ainsi d’améliorer la
délivrance en oxygène au myocarde lors des compressions thoraciques. L’adrénaline augmente
la pression diastolique et la perfusion coronaire, ce qui est déterminant pour le succès de la
réanimation. Finalement, l’adrénaline augmente l’amplitude, l’intensité et la fréquence de la
fibrillation ventriculaire, ce qui peut augmenter les chances de succès de la défibrillation.
4.2. Adénosine
L’adénosine est indiquée en cas de tachycardie supra-ventriculaire. Elle est rapidement
métabolisée par les globules rouges et sa demi-vie est de seulement 10 secondes. Elle
doit dès lors être injectée rapidement et aussi près du cœur que possible, via une voie
67
Chapitre 3
Circulation
centrale ou une voie veineuse périphérique posée au niveau du membre supérieur, et

doit être immédiatement suivie d’un bolus de NaCl 0,9 % (10 ml) administré rapidement.
L’utilisation d’un robinet à 3 voies peut faciliter cette séquence rapide (figure 3.5). L’efficacité
d’une administration par voie intra-osseuse est moins bien démontrée. Si cette dernière est
utilisée, le site huméral proximal est probablement le plus approprié, l’injection d’adénosine
devant être suivie d’un bolus suffisant.
Figure 3.5
Administration de l’adénosine

La dose standard est de 0,1 mg/kg (dose maximale: 6mg). La seconde dose peut être
doublée (après 2 minutes; maximum 12 mg). Des évidences récentes suggèrent qu’en
donnant une première dose plus élevée (0,2 mg/kg) on pourrait avoir plus de chance de
succès sans plus d’effets secondaires.
Les effets secondaires comprennent un flush, des maux de tête, une hypotension, un
bronchospasme, de l’anxiété et une sensation de mort imminente. Ils disparaissent
rapidement en raison de la courte demi-vie. L’adénosine doit être utilisée uniquement sous
monitoring cardiaque complet et continu. Elle doit être administrée avec prudence aux enfants
transplantés cardiaques, asthmatiques, ou présentant un QT long ou un bloc AV du 3ème degré.
Les enfants traité par la théophylline répondent moins bien à l’injection d’adénosine.
L’adénosine est un nucléotide endogène qui induit un bloc auriculo-ventriculaire de très courte
durée, interrompant ainsi la ré-entrée via le faisceau accessoire au niveau du nœud atrio-
ventriculaire. Ce faisceau accessoire est responsable de la majorité des tachyarythmies supra-
ventriculaires chez l’enfant.
4.3. Amiodarone
L’amiodarone est administrée en association avec l’adrénaline dans le traitement de la
fibrillation ventriculaire réfractaire (après les 3ème et 5ème chocs). Elle est également indiquée
en cas de tachycardie supra-ventriculaire et ventriculaire et d’arythmies ventriculaires aux
décours de chirurgie cardiaque.
68
En cas de fibrillation ventriculaire réfractaire à la défibrillation, l’amiodarone est administrée
à la dose de 5 mg/kg en bolus intraveineux; cette dose peut être répétée jusqu’à un
maximum de 15 mg/kg/jour.
Dans les autres arythmies cardiaques, l’amiodarone doit être injectée plus lentement (5 mg/
kg en 20-30 minutes) afin d’éviter l’hypotension. La pression artérielle systémique et l’ECG
doivent être monitorés en continu. L’hypotension est moins fréquente avec l’utilisation de la
solution aqueuse, qui doit être préférée. Les autres effets secondaires, rares mais sérieux, sont
la bradycardie et la tachycardie ventriculaire polymorphe.
L’amiodarone est un inhibiteur non compétitif des récepteurs adrénergiques dont le mécanisme
d’action est complexe. La forme orale n’est pas bien absorbée, mais la forme intraveineuse a été
utilisée avec succès dans les tachyarythmies.
4.4. Lidocaïne 3
La lidocaïne est considérée comme étant aussi efficace que l’amiodarone en cas de
fibrillation ventriculaire réfractaire à la défibrillation. Elle est utilisée dans certains
protocoles locaux. Une dose de charge de 1 mg/kg (maximum 100 mg/dose) peut être
utilisée chez l’enfant, suivie d’une perfusion continue de 20-50 mcg/kg/minute. Une
toxicité peut survenir en cas d’insuffisance rénale ou hépatique.
La lidocaïne est un anesthésique local couramment utilisé. C’est également un médicament

anti-arythmique de classe 1b.
4.5. Atropine
L’atropine est indiquée en cas de bradycardie par hypertonie vagale.
La dose IV/IO standard est de 20 mcg/kg, la dose maximale est de 3 mg (des doses
plus importantes peuvent être requises en cas d’intoxication par des médicaments
cholinergiques).
L’atropine pourrait diminuer l’incidence de la bradycardie réflexe liée à l’intubation, mais

risque, de ce fait, de retarder la détection de l’hypoxémie. Etant donné l’absence d’évidence
concernant son bénéfice, la décision d’utiliser l’atropine dans la prémédication reste à la
discrétion du médecin.
Le sulfate d’atropine réduit le tonus vagal, accélère le pacemaker atrial et la conduction

ventriculaire, et augmente la fréquence cardiaque.
4.6. Bicarbonate de sodium

La littérature a montré que l’utilisation en routine du bicarbonate de sodium dans l’arrêt
cardiorespiratoire n’améliorait pas le pronostic. Il ne devrait dès lors n’être utilisé que
dans l’arrêt cardiorespiratoire prolongé, après prise en charge adéquate de l’ABCDE, avec
ouverture des voies aériennes, ventilation assistée avec 100 % d’oxygène, restauration
69
Chapitre 3
Circulation
d’une perfusion systémique par des compressions thoraciques efficaces, et administration

de solutés de remplissage et utilisation d’adrénaline en intraveineux ou intra-osseux.
Le bicarbonate de sodium est également indiqué en cas d’hyperkaliémie avec acidose ou

dans le traitement de l’intoxication aux tricycliques.
La dose de bicarbonate de sodium est de 1 mEq/kg (= 1 mmol/kg = 1 ml/kg d’une solution

à 8,4 % ou 2 ml/kg d’une solution à 4,2 %).
Le bicarbonate de sodium entraine une alcalose métabolique et corrige théoriquement

l’acidose métabolique. Comme l’administration de bicarbonate de sodium augmente la PaCO2
durant la RCP, elle pourrait aggraver une acidose respiratoire pré-existante. De plus, elle est
responsable d’une acidose intracellulaire paradoxale qui entrave le fonctionnement cellulaire
(par exemple, une dysfonction myocardique peut résulter d’une acidose au sein de la cellule

myocardique). D’autres effets secondaires potentiels du bicarbonate de sodium avec l’alcalose
métabolique, déplace vers la gauche la courbe de dissociation de l’oxyhémoglobine et modifie
la délivrance en oxygène aux tissus, avec entrée cellulaire du potassium, diminution de la
concentration plasmatique du calcium ionisé, diminution du seuil de fibrillation ventriculaire
et finalement hypernatrémie et hyperosmolarité sanguine.
4.7. Calcium
L’administration de calcium n’est recommandée qu’en cas d’hypocalcémie avérée,
d’hyperkaliémie, d’hypermagnésémie et en cas d’intoxication par inhibiteur des canaux
calciques. L’hypocalcémie est fréquente, elle doit être activement recherchée chez le patient
en choc septique abondamment rempli ou chez le patient traumatisé polytransfusé.
L’injection rapide de calcium peut entraîner des brady-arythmies et une asystolie chez les
patients sous digoxine. L’administration doit être réalisée en intraveineux lent (gluconate
de calcium à10 % = 0,4 ml/kg (maximum 20 ml); chlorure de calcium à 10 % = 0,2 ml/kg
(maximum 10 ml)), de préférence par voie veineuse centrale en raison du risque de brûlure
chimique en cas d’extravasation du calcium dans les tissus.
Le calcium est essentiel à la contraction myocardique. Cependant, son administration de

principe n’améliore pas le pronostic de l’arrêt cardiorespiratoire; plusieurs études ont incriminé
l’accumulation de calcium au sein du cytoplasme à l’étape ultime de la mort cellulaire. Après
l’ischémie et durant la phase de reperfusion, le calcium cytoplasmique semble contribuer à la
nécrose cellulaire.
4.8. Glucose
Les nourrissons ont des besoins glucidiques importants et disposent de peu de réserve
en glycogène. Lorsque les besoins énergétiques sont plus importants, par exemple en
cas de coma, de choc et d’insuffisance respiratoire, les nourrissons peuvent rapidement
devenir hypoglycémiques. Il est donc indispensable de surveiller la glycémie de manière
étroite. Puisque l’hypoglycémie est une cause de convulsions ou de coma, tout enfant qui
présente des convulsions ou un coma doit avoir une mesure de la glycémie sanguine dès
70
que possible. Le glucose est un substrat énergétique majeur des cellules myocardiques;
l’hypoglycémie peut être responsable d’une diminution de la contractilité myocardique.
L es signes cliniques d’hypoglycémie et de choc peuvent partager

certaines similitudes: agitation ou altération du niveau de conscience,
hypotension, tachycardie, diminution de la perfusion périphérique et
diaphorèse (sueurs).
Le glucose sanguin doit être mesuré et contrôlé méticuleusement dans la prise en charge
du patient gravement malade ou traumatisé, et cela peut se faire au lit du patient. Il est
important de corriger rapidement l’hypoglycémie tout en évitant l’hyperglycémie.
L’hyperglycémie persistante peut augmenter l’osmolarité sanguine avec un risque de
diurèse osmotique. Les bolus de glucose hypertonique augmentent le risque d’hémorragie

intraventriculaire chez le nouveau-né prématuré. De plus, il existe un risque de nécrose 3
cutanée en cas d’extravasation de glucose hypertonique. Il est donc préférable, au décours
de la phase de réanimation, d’administrer les solutions glucosées en perfusion continue
plutôt que d’utiliser des bolus de glucose hypertonique.
En cas d’hypoglycémie avérée, un bolus de 2-4 ml/kg de glucose 10 % est recommandé
(10 ml = 1 g de glucose).
4.9. Naloxone
La naloxone est un antagoniste rapide (2 minutes après l’injection) des opiacés avec une
durée d’action allant jusqu’à 45 minutes. Elle est indiquée en cas d’intoxication aux opiacés.
La dose initiale recommandée dépend des circonstances (plus élevée en cas d’ingestion;
plus basse en cas de surdosage en analgésique destiné à maintenir un certain degré
d’analgésie): 10-40 mcg/kg avec un maximum de 2 mg. La naloxone peut être administrée
par voie intraveineuse, intra-osseuse, intramusculaire ou trans-muqueuse. Si nécessaire,
elle peut être répétée toutes les 3 minutes. En cas de surdosage en médicaments tels que la
méthadone ou d’autres opiacés à longue durée d’action, la naloxone peut être administrée
en perfusion continue de manière à contrebalancer l’effet prolongé de l’opiacé. Le débit
de la perfusion continue peut varier entre 10 et 160 mcg/kg/heure et doit être titré jusqu’à
obtention de l’effet désiré.
Des effets secondaires importants liés à l’utilisation de naloxone sont rares (< 2 %).
Cependant, en cas d’utilisation d’un opiacé à longue durée d’action, la naloxone peut
être responsable d’un sevrage brutal et engendrer des complications sévères (œdème
pulmonaire, arythmie ventriculaire, convulsions et hypertension). Dans ce cas, la naloxone
doit être administrée beaucoup plus prudemment (titration lente de la dose).
71
Chapitre 3
Circulation
4.10. Médicaments vaso-actifs

Les médicaments inotropes et vasopresseurs sont dilués dans du sérum salé et administrés
en perfusion continue, par voie intra-osseuse ou veineuse centrale. Si elle est surveillée
attentivement, la voie veineuse périphérique peut être une option temporaire.
Le médicament inotrope le plus utilisé est la dobutamine (et la milrinone); la noradrénaline

est plus souvent utilisée comme vasopresseur. L’adrénaline et la dopamine peuvent être
tout deux utilisés pour leur effet inotrope et vasopresseur, dépendant de la dose prescrite.
Chacun de ces médicaments a ses propres effets bénéfiques et ses effets secondaires, qui
doivent être connus par le prescripteur.
La noradrénaline (0,1-2 mcg/kg/minute) est un vasoconstricteur puissant, avec également une

certaine activité inotrope. L’effet vasopresseur augmente avec la dose (et peut être responsable

d’une vasoconstriction puissante à dose élevée). L’adrénaline (0,1-1 mcg/kg/minute) est un
inotrope puissant (et chronotrope) dont l’activité vasoconstrictive augmente avec la dose
(> 0,3 mcg/kg/minute).
La dobutamine possède des effets inotropes et chronotropes et induit aussi une vasodilatation
périphérique (2-20 mcg/kg/minute). La dopamine est tout d’abord inotrope (2-20 mcg/kg/
minute), mais a aussi un effet vasopresseur à dose élevée (> 8 mcg/kg/minute).
Enfin, la vasopressine et la terlipressine sont des vasoconstricteurs puissants. Ils peuvent être
envisagés en cas d’arrêt cardiaque réfractaire à l’adrénaline. Il n’y a cependant actuellement
pas assez d’évidence pour définir leur place dans l’algorithme de l’arrêt cardiaque.
Pour augmenter la vitesse de perfusion et donc raccourcir le temps de réponse, une perfusion
de NaCl 0,9 % peut être mise en parallèle sur la voie. Des bolus ou de fréquents changements
de débit lors de l’administration de médicaments ou de solutés de remplissage sur la
même voie peuvent engendrer des variations très importantes de la pression artérielle; les
perfusions de médicaments vaso-actifs doivent donc préférentiellement couler sur une
voie dédiée.
Il faut être particulièrement méticuleux lors de la préparation des perfusions de

catécholamines afin de réduire le risque d’erreur. Différentes règles et outils de calcul
existent. En l’absence de calculatrice, une règle de Broselow ou un outil similaire peut être
utilisé. La plupart des pompes à perfusion modernes intègrent des calculateurs de débit
pour l’administration des médicaments vaso-actifs.
72
Tableau 3.1
Exemples de règles de calcul; il est préférable de ne retenir et de n’utiliser qu’une des règles proposées
afin d’éviter toute confusion.
Concentration fixe
La concentration de la solution est toujours la même. Le débit de perfusion est adapté en

fonction du poids de l’enfant. Cette règle est aisée à retenir et évite les erreurs de calcul.
• Adrénaline, noradrénaline: diluer 1 mg dans 50 ml.

Débit de la perfusion (ml/h) = kg/3 correspond à 0,1 mcg/kg/min.
• Dobutamine, Dopamine: diluer 50 mg dans 50 ml.

Débit de la perfusion (ml/h) = kg/3 correspond à 5 mcg/kg/min.
Exemple pour un nourrisson de 6 kg: Adrénaline (1 mg dans 50 ml): 2 ml/heure = 0,1 mcg/kg/min.
3
Concentration variable dans la seringue
[Poids en kg x 0,06] ml/h = y mcg/kg/min, où y est la concentration (en mg/ml) dans la

seringue.
Exemple pour un enfant de 10 kg: 10 x 0,06 = 0,6 ml/h
= 5 mcg/kg/min pour une seringue de dobutamine (250 mg/50 ml = 5 mg/ml)
= 0,2 mcg/kg/min pour une seringue d’adrénaline (10 mg/50 ml = 0,2 mg/ml).
Règle de 3 pour la dopamine et la dobutamine: 1 ml/h = 1 mcg/kg/min
mg du médicament à diluer dans 50 ml = 3 x poids de l’enfant (kg).
Exemple pour un enfant de 10 kg: 3 x 10 = 30 mg de dopamine dilué dans 50 ml,

1 ml/h = 1 mcg/kg/min.
Règle de 3 pour l’adrénaline et la noradrénaline: 1 ml/h = 0,1 mcg/kg/min
mg du médicament à diluer dans 50 ml = 0,3 x poids (kg).
Exemple pour un enfant de 10 kg: 0,3 x 10 = 3 mg d’adrénaline dilué dans 50 ml,

1 ml/h = 0,1 mcg/kg/min.
73
74
74
Circulation
Chapitre 3
Chapitre 4.
Réanimation Cardiopulmonaire
de Base
Dans le chapitre précédent, nous avons répété l’importance d’une reconnaissance rapide
et d’une intervention appropriée chez l’enfant qui présente des signes de défaillance
respiratoire et/ou circulatoire. La prise en charge optimale de ces défaillances prévient l’arrêt
cardiorespiratoire. Cependant, il y aura toujours des enfants chez qui un arrêt respiratoire et/
ou circulatoire ne peut pas être prévenu. Pour ces enfants, une réanimation cardiopulmonaire
de base [BLS ou RCP de Base], l’activation rapide des services d’aide médicale urgente [AMU], et
l’accès rapide à une réanimation médicalisée efficace sont cruciaux pour réduire la mortalité et
la morbidité. (Chaine de Survie Pédiatrique).
Le BLS est indiqué chez tous les enfants qui sont aréactifs et qui ne respirent pas normalement. Il
doit être initié aussi tôt que possible et de préférence par les témoins de l’évènement. L’objectif
principal est de réaliser une oxygénation suffisante pour «protéger» le cerveau et les autres
organes vitaux. Idéalement, chaque citoyen devrait avoir les connaissances théoriques et
techniques du BLS. La séquence d’actions du BLS est appelée «Réanimation CardioPulmonaire»
(RCP). Le BLS est plus efficace lorsque le sauveteur est compétent mais une RCP qui n’est pas
optimale donne de meilleurs résultats que pas de RCP du tout.
ans le cadre de la RCP de base, un enfant âgé de 0 à 1 an est un

D
«nourrisson» ou un «jeune enfant» et entre 1 an et la puberté, le terme
«enfant» est utilisé. Il n’est pas utile ni nécessaire d’établir de manière
formelle le début de la puberté; si le sauveteur pense que la victime
est un enfant, il appliquera les recommandations pédiatriques.
1. Séquence de BLS pédiatrique pour les professionnels

de la santé
Les professionnels de la santé devront occasionnellement démarrer une RCP seuls mais
travailleront normalement en équipe. Le BLS en tant que tel doit être effectué étape
par étape. L’ordre des actions est important car si une des manœuvres n’est pas réalisée
correctement, l’efficacité de la suivante risque d’être compromise. Dans le cadre du travail
en équipe, certaines actions peuvent être entreprises en parallèle.
75
Chapitre 4
Réanimation Cardiopulmonaire de Base
Pour la majorité des enfants qui souffrent d’un arrêt cardiorespiratoire, la séquence
d’évènements recommandée (figure 4.1) est basée sur deux faits majeurs:
1. L a majorité des arrêts cardiaques pédiatriques sont d’origine hypoxique (et/ou

la conséquence d’une capacité fonctionnelle résiduelle limitée chez l’enfant) et
donc la priorité est d’ouvrir les voies aériennes et de donner immédiatement de
l’oxygène (par des insufflations).
2. L ’arythmie cardiaque la plus fréquente au cours de l’arrêt cardiaque pédiatrique
est la bradycardie évoluant vers l’asystolie. Dans ces conditions, une réanimation
de base efficace est plus importante que l’accès rapide à un défibrillateur.
Dans le cas où le sauveteur est seul, il est vital que la RCP de base soit débutée et poursuivie
pendant une minute avant que celui-ci ne quitte l’enfant en vue d’aller chercher plus

d’assistance. S’il y a plus d’un sauveteur présents, une personne va demander immédiatement
de l’aide en activant l’équipe médicale d’urgence appropriée ou l’équipe ESM en intra-
hospitalier, pendant que l’autre initie le BLS.
Bien que rare, un arrêt cardiaque primaire sur fibrillation ventriculaire ou tachycardie
ventriculaire sans pouls peut occasionnellement survenir chez l’enfant. Dans le cas où cette
situation est probable, comme dans le cas d’un arrêt cardiaque qui survient brutalement en
présence d’un témoin, le pronostic dépendra de la précocité de la défibrillation précoce. Le
sauveteur, même s’il est seul, devrait activer l’AMU avant de débuter la RCP de base et utiliser
le DEA s’il est disponible.
1.1. Sécurité (S)

Dans toutes les situations d’urgence, il est essentiel d’évaluer rapidement la situation et
d’assurer d’abord la propre sécurité du sauveteur et ensuite celle de l’enfant. Bien que les risques
potentiels puissent être différents, ceci est aussi important dans l’environnement hospitalier
qu’en milieu extrahospitalier. Considérez tous les liquides corporels comme potentiellement
infectants. Portez des gants dès que possible et utilisez un système de protection ou un masque
et ballon aussi vite que possible pour pratiquer la ventilation.
En approchant l’enfant, et avant de le toucher, le sauveteur doit rapidement rechercher les

indices permettant d’identifier la cause de cette situation. Cela peut modifier la manière de
prendre en charge l’enfant.
76
Figure 4.1
Séquence de réanimation cardiopulmonaire pédiatrique de base (BLS pédiatrique)
Inconscient?
Appel à l’aide
Ouvrir les voies aériennes

Absence de respiration
normale?
5 insufflations
4
Absence de signes de vie?
15 compressions
thoraciques
2 insufflations
15 compressions
thoraciques
Appel du 112 ou
du numéro d’urgence
national (15)
après 1 minute de RCP
77
Chapitre 4
1.2. Stimulation (S)

Chez un enfant apparemment inconscient, il est important d’apprécier sa réactivité par une
stimulation verbale et tactile puisqu’il peut ne pas être en situation critique (figure 4.2).
La démarche appropriée est alors de stabiliser la tête de l’enfant en plaçant une main sur
son front et de le stimuler avec l’autre main en agitant doucement son bras ou en tirant un
peu ses cheveux. Simultanément, il faut l’appeler fort par son nom, en lui disant «réveille-
toi!» ou lui demander «Est-ce que ca va?». Il ne faut jamais secouer un enfant. Si l’enfant
répond en bougeant, criant ou parlant, il faut réévaluer régulièrement son état clinique et
les risques potentiels, et si nécessaire demander de l’aide.
Figure 4.2

“La simulation” fait partie de la séquence BLS
Si l’on n’obtient aucune réponse, il faut continuer en suivant les étapes de la RCP de base
décrite ci-dessous.
1.3. Appel au Secours (S)

• Si le sauveteur est seul, il doit crier immédiatement “au secours” sans quitter l’enfant
et débuter la RCP. Il ne doit quitter l’enfant (ou retarder la RCP en utilisant un
téléphone mobile) pour aller appeler les secours qu’après une minute de RCP.
• Si il y a plusieurs sauveteurs, une autre personne active les secours d’urgences (AMU
– 112 en Europe ou 15 en France ou prévient l’équipe d’urgence intra-hospitalière
(EMI/ESM).
• Un sauveteur seul appellera les secours immédiatement (avant d’entamer la RCP)
dans le cas d’un collapsus brutal devant témoin.
Lors de l’appel au 112/AMU ou l’activation de l’équipe arrêt cardiaque intra-hospitalière, les
informations suivantes doivent être fournies:
• Où: Préciser le lieu de l’urgence
78
• Quoi: Type d’urgence (p. ex. nourrisson en arrêt cardiorespiratoire, enfant présentant
des brûlures électriques, enfant victime d’un accident de la voie publique), la gravité
et l’urgence des lésions (p.ex. enfant qui nécessite une réanimation médicalisée.
• Qui: Nombre et âge des victimes
L’appelant ne doit terminer la communication avec l’opérateur de l’AMU que lorsqu’il s’est
assuré que toutes les informations ont été bien enregistrées et que l’opérateur téléphonique
ne désire pas d’autres informations. La personne retourne ensuite auprès de la victime
et confirme au sauveteur que l’aide a bien été demandée. Actuellement, l’opérateur
AMU propose souvent de rester en ligne (téléphone sur haut-parleur) et d’apporter une
assistance téléphonique à la réanimation (Phone CPR).
Si la situation survient dans un environnement médical, il faut apporter sur le lieu de la

réanimation un matériel d’urgence approprié.
1.4. Airway (A) – Voies Aériennes

Chez l’enfant inconscient, il est probable que la langue obstrue au moins partiellement
les voies aériennes. Dès lors le sauveteur doit tout d’abord ouvrir les voies aériennes. Ceci
doit être fait en effectuant une «manœuvre universelle». En cas d’ouverture inadéquate des 4
voies aériennes ou lorsqu’un traumatisme cervical est suspecté la manœuvre d’antépulsion
de la mâchoire inférieure (voir figure 2.4) est préférée. Cette seconde manœuvre n’est
cependant possible que si plus d’un sauveteur est disponible.
Quelque soit la méthode choisie pour ouvrir les voies aériennes, il est important que le
sauveteur inspecte la bouche afin de s’assurer de l’absence de corps étranger. Si un corps
étranger est visible et que le sauveteur pense pouvoir le crocheter avec un seul doigt, il peut
faire une tentative. Il ne faut jamais pratiquer d’extraction de corps étranger à l’aveugle.
Après ouverture et évaluation des voies aériennes (A), le sauveteur passe à l’étape suivante.
1.5. Breathing (respiration) (B)
1.5.1. Evaluer la respiration

Après l’ouverture des voies aériennes, il est nécessaire d’évaluer si l’enfant a une respiration
spontanée efficace. La meilleure technique est de «voir, écouter et sentir» (voir figure 1.1). Le
sauveteur met sa joue à quelques centimètres au-dessus de la bouche et du nez de l’enfant
et regarde vers le corps de l’enfant. Le temps maximum alloué pour cette manœuvre est
de 10 secondes.
• Si l’enfant respire spontanément et de manière efficace, les voies aériennes

sont maintenues ouvertes et l’on demande de l’aide. S’il n’y a pas de suspicion de
traumatisme du rachis cervical, l’enfant est placé en position latérale de sécurité
dans l’attente de l’arrivée des secours. Si le sauveteur est seul, il doit prévenir lui-
même l’AMU.
79
Chapitre 4
• Si l’enfant ne respire pas de manière efficace ou s’il présente des gasps, le

sauveteur doit débuter la ventilation assistée. Le gasp ou respiration agonique est
une ventilation à fréquence lente ou irrégulière qui ne doit pas être confondue avec
une ventilation normale.
1.5.2. Insufflations
Cinq insufflations initiales doivent être données tout en maintenant les voies aériennes
ouvertes. Le but de ces insufflations est de délivrer de l’oxygène aux poumons de l’enfant.
Chaque insufflation doit être réalisée lentement, approximativement pendant 1 seconde.
Ceci permet de maximaliser la délivrance d’oxygène et de minimiser la distension gastrique.
L e sauveteur doit prendre une inspiration profonde entre chaque

insufflation afin d’optimiser la délivrance d’O2 et de réduire le CO2

délivré à l’enfant.
L’efficacité des insufflations n’est déterminée que par l’observation des mouvements du
thorax. Le sauveteur doit adapter la pression et le volume insufflés aux caractéristiques
de l’enfant, et s’assurer que les mouvements du thorax sont visibles à chaque insufflation
délivrée. Pendant la réalisation des insufflations, noter les nausées ou la toux qui peuvent
faire partie de l’évaluation des signes de vie qui suit.
En cas d’absence de mouvement du thorax, le sauveteur doit s’assurer que les voies
aériennes sont bien ouvertes (p. ex. repositionner la tête, ôter un corps étranger visible,
réaliser une manœuvre d’antépulsion de la mâchoire inférieure) et s’assurer de l’étanchéité
entre sa bouche et la figure de l’enfant avant l’insufflation suivante. Quoi qu’il en soit un
maximum de cinq insufflations doit être délivré. Si malgré le repositionnement des voies
aériennes et l’obtention d’une bonne étanchéité, le thorax de l’enfant ne se soulève pas, il
faut considérer la présence d’un corps étranger obstruant les voies aériennes. Le sauveteur
doit alors commencer les compressions thoraciques (voir algorithme de prise en charge de
l’obstruction des voies aériennes [CE]).
• Nourrissons: Technique du bouche-à-bouche-nez (figure 4.3)

Le sauveteur place sa bouche sur la bouche et le nez du nourrisson en les englobant
de façon étanche et souffle dedans. Si ceci se révèle impossible, le sauveteur insufflera
dans le nez ou dans la bouche du nourrisson en fermant la bouche ou le nez selon
le cas, pour éviter toute fuite d’air. Un linge roulé sous la partie supérieure du corps
peut aider à maintenir une position neutre de la tête.
• Enfant: Technique du bouche-à-bouche (figure 4.4)

La bouche du sauveteur recouvre la bouche de l’enfant de façon hermétique. En
utilisant les doigts de la main qui se trouve sur le front, le sauveteur pince les narines
pour empêcher toute fuite par le nez de l’air insufflé.
80
Figure 4.3
Nourrissons: technique du bouche-à-bouche-nez
Figure 4.4
Enfant: technique du bouche-à-bouche 4
La RCP de base [BLS] peut être réalisée sans aucun matériel. Cependant, sachant que la
ventilation à l’air expiré ne permet qu’une oxygénation de 16-17 %, de l’oxygène doit être
administré le plus vite possible à un enfant en arrêt cardiorespiratoire. Le professionnel de
la santé entrainé doit administrer de l’oxygène au masque et ballon dès que l’équipement
nécessaire devient disponible.
81
Chapitre 4
Les professionnels de santé ne devraient jamais retarder

l’administration des insufflations dans l’attente de l’équipement
approprié (p. ex. les masques) et la ventilation bouche à bouche
effectuée en utilisant un masque facial ou un masque de poche est
appropriée dans un premier temps. Des masques de poches existent
pour pouvoir réaliser des ventilations «bouche-à-masque». Ces
masques sont habituellement de forme anatomique, de taille unique
(ils peuvent être utilisés pour les grands enfants et les adolescents),
comportant un coussinet d’air et dans certains cas un raccord pour
l’oxygène. Ils nécessitent d’êtres positionnés à l’aide des deux mains
pour assurer une bonne étanchéité et permettre une insufflation
adéquate lors de la ventilation bouche-à-bouche. Il faut cependant
noter que cette taille unique ne peut pas convenir à tous les

nourrissons et enfants.
Après les cinq insufflations de départ, le sauveteur s’occupe de la circulation (C).
1.6. Circulation (C)
1.6.1. Evaluation des “signes de vie”

Après réalisation d’insufflations efficaces, il faut évaluer si l’enfant a une circulation
spontanée ou s’il nécessite des compressions thoraciques. On observe les signes de vie
pendant un maximum de 10 secondes: [mouvements, toux ou respiration normale]. Les
gasps ou la respiration irrégulière et lente sont considérés comme étant anormaux. La
palpation du pouls n’est pas fiable et c’est l’ensemble du tableau clinique qui doit guider la
décision de BLS.
En l’absence de signes de vie, il faut débuter les compressions thoraciques.
S’il existe des signes de vie, le sauveteur doit réévaluer régulièrement la respiration de
l’enfant. Si la respiration est absente ou anormale, la ventilation est poursuivie à une
fréquence de 12-20 par minutes. La respiration et la circulation de l’enfant doivent être
réévaluées fréquemment et le BLS poursuivi jusqu’à ce que l’AMU arrive pour prendre le
relais ou jusqu’à ce que l’enfant se mette à respirer spontanément. C’est seulement lorsqu’il
existe un ventilation spontanée et en l’absence de traumatisme cervical suspecté que
l’enfant est placé en position latérale de sécurité (figure 4.15).
1.6.2. Compressions Thoraciques

Les compressions thoraciques sont une suite de compressions rythmiques de la paroi
thoracique antérieure générant un flux sanguin vers les organes vitaux destinés à les maintenir
viables jusqu’à la reprise d’une circulation spontanée. Pour que les compressions thoraciques
soient délivrées de manière efficace, l’enfant doit être placé sur le dos, sur une surface plane et
dure, en maintenant la tête dans une position où les voies aériennes sont ouvertes.
82
La fréquence des compressions doit être de 100-120 par minute (lorsque les insufflations
sont intercalées, le nombre réel des compressions est inférieur à celui-ci). L’objectif
des compressions thoraciques est de déprimer le thorax d’un moins 1/3 de son
diamètre antéropostérieur avec une durée égale pour la compression et la relaxation.
(approximativement 4 cm chez le nourrisson, 5 cm pour l’enfant).
L a qualité des compressions thoraciques est en relation directe avec

le devenir de l’enfant. Ainsi, les compressions thoraciques doivent
être réalisées de manière aussi efficace que possible. Comprimer
fort et vite. Minimiser les interruptions. Après chaque compression,
relâcher complètement la pression au niveau du thorax sans que les
mains quittent le contact avec le sternum (éviter l’appui).
Quelque soit l’âge de l’enfant, le rapport Compression: Ventilation est de 15:2. Pour des
raisons de simplicité, on enseigne aux sauveteurs non professionnels d’utiliser chez l’enfant
comme chez l’adulte le rapport 30:2. Les professionnels de santé peuvent également utiliser
ce rapport lorsqu’ils sont seuls, en particulier s’ils ont des difficultés de transition entre les 4
compressions et les insufflations. Il est recommandé aux sauveteurs non professionnels
de délivrer également 5 insufflations initiales et de réaliser 1 minute de RCP avant d’aller
chercher de l’aide. Toutefois, les sauveteurs de santé non professionnels ne sachant pas ou
ne voulant pas réaliser du bouche-à-bouche doivent être encouragés à réaliser au moins
des compressions thoraciques.

Compressions thoraciques du nourrisson: Compressions thoraciques du nourrisson:
Technique à deux doigts technique à deux pouces avec encerclement
du thorax
83
Chapitre 4
Chez tous les nourrissons et enfants, réaliser les compressions thoraciques sur la moitié
inférieure du sternum. En vue d’éviter de comprimer la partie supérieure de l’abdomen,
localiser l’appendice xiphoïde au niveau de la jonction avec les côtes inférieures et débuter
les compressions thoraciques à un travers de doigt au-dessus de ce point.
• Compressions thoraciques chez le nourrisson

• Technique à deux doigts: recommandée lorsque le sauveteur est seul (figure 4.5)
Le sauveteur place deux doigts (ou trois) d’une main sur la moitié inférieure du
sternum. Le sternum est déprimé d’au moins un tiers du diamètre antéropostérieur
du thorax du nourrisson. Durant la phase de relaxation suivant chaque compression,
le sauveteur relâche la pression tout en laissant les doigts en contact avec le thorax. A
la fin de chaque série de 15 compressions, les doigts quittent le sternum et effectuent
une traction sur le menton pour ouvrir les voies aériennes et permettre d’effectuer

deux insufflations.
• Technique des deux pouces avec encerclement du thorax: recommandée pour 2

sauveteurs (figure 4.6)
Il y a des preuves qui indiquent que cette méthode permet d’obtenir un meilleur
débit cardiaque que la technique à deux doigts mais elle est difficile à réaliser par
un sauveteur seul qui doit également réaliser les insufflations qui conviennent de
manière efficace.
Un sauveteur se place à la tête du nourrisson pour ouvrir les voies aériennes et réaliser
les insufflations. Le second sauveteur se place sur le côté ou au pied du nourrisson et
place ses deux pouces côte à côte sur la moitié inférieure du sternum (voir ci-dessus).
Les pouces peuvent être placés l’un sur l’autre chez les tout petits nourrissons. Les
mains du sauveteur doivent encercler le thorax et fournir l’appui au dos de l’enfant.
Délivrez les compressions comme décrit ci-dessus.
• Compressions thoraciques de l’enfant

Utilisant les repères décrits ci-dessus, le sauveteur se place sur le côté de l’enfant
et met le talon de la main directement sur la moitié inférieure du sternum, le long
du grand axe. Les doigts ne doivent pas reposer sur le thorax afin que seul le talon
de la main exerce la pression sur le thorax (figure 4.7). Le sauveteur positionne
ses épaules à la verticale du thorax de l’enfant et garde le bras tendu avec le
coude bloqué, en utilisant le poids du corps pour déprimer le thorax d’un tiers
du diamètre thoracique au repos. Durant la phase de relaxation suivant chaque
compression, relâchez complètement la pression tout en maintenant le talon de la
main en position sur le thorax. A la fin des 15 compressions, délivrez 2 insufflations.
S’il s’avère difficile d’obtenir une compression d’au moins 1/3 de diamètre
antéropostérieur du thorax, le sauveteur peut utiliser ses 2 mains. La seconde
main est placée sur la première, les doigts des deux mains sont entrecroisés et ne
reposent pas sur le thorax (figure 4.8).
84
Compressions thoraciques chez l’enfant Compressions thoraciques chez l’enfant: 2 mains
4
Compressions thoraciques chez le petit enfant: technique à une main
1.7. Réévaluer (R)

Après une minute ou quatre cycles de RCP, arrêtez brièvement la RCP pour réexaminer
l’enfant à la recherche de «signes de vie» et vous assurer que l’AMU a bien été activée.
Si l’aide médicale urgente a été activée, continuez la RCP de base et n’arrêtez que si c’est
indiqué.
Si le sauveteur est seul et qu’aucune aide n’a été demandée, à ce moment, l’AMU doit
être activée. Un téléphone portable peut être utilisé (si possible en mode mains libres).
Autrement, si la victime est un nourrisson ou un jeune enfant, le sauveteur peut porter
l’enfant avec précaution pour aller au téléphone appeler les secours; il reprend ensuite la
RCP. Si l’appareil pour appeler est trop éloigné, le sauveteur doit essayer de pratiquer la RCP
tout en se rapprochant d’un téléphone. Si l’enfant est trop grand pour être porté, il faut le
laisser sur place, aller activer l’AMU et revenir le plus rapidement possible pour reprendre
la RCP de base.
La réanimation de base doit être arrêtée uniquement quand:

• L’enfant présente des signes de vie.
• D’autre sauveteurs (AMU) arrivent et prennent en charge la suite de la réanimation.
• La sécurité du sauveteur ne peut plus être garantie.
• Le sauveteur est trop fatigué pour continuer.
85
Chapitre 4
2. Collapsus brutal devant témoin

Le seul écart possible à l’algorithme présenté est l’arrêt cardiaque vraisemblablement en
rapport avec une cause cardiaque primitive. Ceci doit être envisagé lorsqu’un enfant présente
un collapsus brutal devant témoin, sans autre signe d’étiologie respiratoire ou traumatique.
Pour ces enfants, la cause la plus probable est une arythmie «maligne». Dans ce cas, la
défibrillation précoce devient la priorité absolue; un sauveteur seul appellera les secours
immédiatement (et non après 1 minute) et placera un DEA, si disponible, aussi vite que
possible. Les sauveteurs familiers avec l’algorithme adulte peuvent l’utiliser.
3. Utilisation d’un défibrillateur externe automatisé

(DEA) chez l’enfant

Les défibrillateurs externes automatisés [DEA] sont des dispositifs utilisant une voix et
des visuels pour guider les sauveteurs non professionnels et les professionnels de santé
à défibriller d’une manière sure. Le DEA analyse l’ECG de la victime, détermine si une
défibrillation est indiquée, et si appropriée, délivre un choc électrique asynchrone (avec
un nombre prédéfini de joules). Tous les nouveaux dispositifs sont biphasiques, mais des
dispositifs DEA monophasiques sont encore utilisés.
Certains DEA combinent une aide guidée pour la défibrillation et la réalisation optimale
des compressions thoraciques. Sur les modèles semi-automatiques (les plus fréquemment
disponibles), la délivrance du choc requiert que le sauveteur suive les instructions du DEA
et presse le bouton adéquat. Ceci permet d’assurer la sécurité de la procédure. Certains
modèles mis à la disposition des professionnels de santé permettent aussi au sauveteur
de commander l’appareil et de délivrer le choc indépendamment des ordres donnés par la
machine. Pour les professionnels de santé entrainés, ces modèles sont préférables.
Si un enfant de plus de 25 kg (ou de plus de 8 ans) nécessite une défibrillation, un DEA

standard («adulte») peut être utilisé. Idéalement, un DEA muni d’un dispositif atténuateur
doit être utilisé chez l’enfant de moins de 8 ans. Celui-ci délivre une énergie plus basse
(50-75 joules) que le modèle standard (150-200 joules s’il est biphasique). Si l’on ne dispose
ni d’un défibrillateur avec atténuateur ni d’un défibrillateur manuel, un DEA non modifié
de type adulte peut être utilisé chez l’enfant de moins de 8 ans. Les enfants de moins de 1
an présentent beaucoup plus rarement un rythme défibrillable, et l’objectif est de réaliser
une RCP de bonne qualité. Néanmoins, il existe des cas rapportés de défibrillation par DEA
réalisée avec succès chez le nourrisson (< 1 an); si un DEA est placé et qu’il recommande un
choc électrique chez un nourrisson sans signe de vie, il doit être délivré.
L’utilisation d’un DEA ne doit ni retarder ni gêner la réalisation

d’une RCP de bonne qualité. Dans les cas où il y a deux ou plusieurs
sauveteurs, la RCP ne doit pas être interrompue pendant le placement
des électrodes adhésives de défibrillation et l’enfant doit bénéficier
au minimum d’une minute de RCP de bonne qualité avant le choc.
86
3.1. Algorithme de la RCP de base (BLS) avec DEA
1. Assurez vous que le sauveteur, la victime et l’entourage soient en sécurité
2. Commencer la RCP de manière appropriée
• S’il y a deux ou plusieurs sauveteurs, l’un continue la RCP pendant que l’autre
va chercher de l’aide et apporte un DEA si disponible à proximité.
• Si le sauveteur est seul, il pratique d’abord 1 minute de RCP avant d’aller
appeler à l’aide et d’aller chercher le DEA (sauf en cas de collapsus brutal
devant témoin)
3. L es électrodes de défibrillation sont placés comme suit (figure 4.9); une à la
droite du sternum, sous la clavicule et l’autre sur la ligne médio-axillaire du côté
gauche du thorax. Pour augmenter l’efficacité, la seconde électrode doit être
positionnée sur un axe vertical. Les électrodes doivent être soigneusement

appliquées sur la peau en évitant d’emprisonner de l’air qui réduirait l’efficacité.
Même si les électrodes sont étiquetées «droite» et «gauche» (ou présentent
un dessin pour le placement correct), ce n’est pas un problème si l’ordre est
inversé lors du placement. Quoi qu’il en soit, en cas d’erreur, les électrodes
ne doivent pas être ôtées et replacées, cela fait perdre du temps et cause une 4
perte d’adhérence. Si plus d’un sauveteur sont présents, la RCP doit être continuée
pendant la préparation.
4. A
llumez le DEA, arrêter le cycle de compressions thoraciques.
5. Suivez les indications orales ou visuelles du DEA.
6. Assurez-vous que personne ne touche la victime pendant que le DEA analyse le
rythme.
Si un choc est indiqué: assurez-vous que personne ne touche la victime et
7.
ensuite, appuyez sur le bouton «choc» comme indiqué. Après cela, reprenez
immédiatement la RCP.
Si le choc n’est pas indiqué: reprenez immédiatement le BLS approprié.
8.
9. Continuer suivant les directives visuelles et verbales du DEA.
10. Continuez la RCP jusqu’à ce qu’une ou plusieurs des situations suivantes se
présentent:
• Arrivée d’une aide supplémentaire qui prend le relais.
• Le patient se remet à respirer normalement.
• Vous êtes épuisé.
87
Chapitre 4
Figure 4.9
Placement des électrodes du DEA

4. Obstruction des voies aériennes par un corps
étranger (CE) ou suffocation
Lorsqu’un CE pénètre dans les voies aériennes, l’enfant réagit immédiatement en toussant
pour tenter de l’expulser. Une toux spontanée est probablement plus efficace et plus sûre que
tout autre manœuvre qu’un sauveteur pourrait effectuer. Cependant si la toux est absente ou
inefficace et que l’objet obstrue complètement les voies aériennes, l’enfant va rapidement
devenir hypoxique. Les manœuvres actives en cas de suffocation sont nécessaires
uniquement lorsque la toux devient inefficace, mais dans ce cas elles doivent être débutées
rapidement et en confiance.
4.1. Reconnaissance de la suffocation

La majorité des inhalations de CE chez le nourrisson surviennent durant le jeu ou les repas et
se produisent donc fréquemment en présence d’un témoin, ce qui permet une intervention
rapide, si nécessaire.
La suffocation est caractérisée par l’installation soudaine d’une détresse respiratoire associée
à une toux, des signes d’étouffement, ou un stridor. De tels signes peuvent également
être dus à d’autres causes d’obstruction des voies aériennes telles qu’une laryngite ou une
épiglottite, qui nécessitent une prise en charge différente.
88
Tableau 4.1
Signes de suffocation
Signes généraux
Episode en présence d’un témoin
Toux ou suffocation
Survenue brutale, sans autre signes de maladie
Histoire récente de repas ou de jeu avec des petits objets
Toux effective
Pleure ou répond aux questions
Toux forte
Capable d’inspirer avant la toux
Parfaitement réactif
Toux inefficace
4
Incapable de parler
Toux peu audible ou silencieuse
Incapable de respirer
Cyanose
Diminution du niveau de conscience
4.2. Prise en charge de la suffocation

Les décisions de prise en charge dépendent de l’efficacité de la toux et du niveau de
conscience (figure 4.10).
Toux effective
Si l’enfant ou le nourrisson tousse de façon efficace, aucune manœuvre externe
n’est nécessaire. Encourager l’enfant à tousser, et exercer une surveillance constante.
Demander de l’aide.
Toux inefficace
Si la toux de l’enfant ou du nourrisson est ou devient inefficace, demander
immédiatement de l’aide et déterminer le niveau de conscience. (Demander à
quelqu’un) appeler le 112 (ou le numéro d’urgence local).
89
Chapitre 4
4.2.1. Enfant ou nourrisson conscient, suffocant avec toux inefficace

• Administrer des tapes dorsales
• Si les tapes dorsales ne lèvent pas l’obstruction, et que l’enfant reste conscient,
administrez des compressions thoraciques chez le nourrisson ou des compressions
abdominales (Heimlich) chez l’enfant. Ces manœuvres créent une «toux artificielle»
destinée à augmenter la pression intrathoracique et à expulser le corps étranger. Les
compressions abdominales ne peuvent pas être réalisées chez le nourrisson.
• Réévaluer ensuite l’enfant.
• Si le corps étranger n’a pas pu être expulsé, et que la victime est toujours consciente,
la séquence de tapes dorsales et de compressions doit être poursuivie. Si aucune
aide n’est encore disponible, appelez de nouveau à l’aide ou téléphonez. Ne laissez

pas l’enfant seul à ce stade.
• Si le corps étranger a été expulsé, réévaluez l’état clinique de l’enfant. Il est possible
qu’une partie du CE soit restée dans les voies aériennes et soit responsable
de complications. Au moindre doute, faites appel à l’AMU. Les compressions
abdominales pouvant causer des lésions, un médecin doit examiner avec soin toute
victime après ces manœuvres.
Figure 4.10
Algorithme de la suffocation
Evaluer la gravité
Toux inefficace Toux efficace
Conscient Encourager la toux

Inconscient
5 tapes dorsales Surveiller si la toux
Ouvrir les VA
5 compressions devient inefficace
5 insufflations (thoraciques si nourrisson) (aggravation)
Débuter la RCP (Alterner abdominale et
thoracique pour l’enfant de ou jusqu’à ce que
plus de 1 an) l’obstruction se lève.
90
• Tapes dorsales chez le nourrisson (figure 4.11)
• Le sauveteur doit placer l’enfant sur son avant-bras, en position ventrale, la tête plus
bas que le reste du corps de manière à utiliser la gravité pour favorise l’expulsion du
corps étranger. En position assise ou agenouillé, un sauveteur doit pouvoir soutenir
le nourrisson à travers ses genoux sans risque.
• La tête du nourrisson doit être maintenue en plaçant le pouce à l’angle de la mâchoire
inférieure et 1 ou 2 doigts de la même main sur l’autre angle de la mâchoire.
• Il faut faire attention de ne pas comprimer les tissus mous sous la mandibule du
nourrisson car cela aggraverait l’obstruction des voies aériennes.
• Administrez jusqu’à 5 tapes dorsales franches avec le talon d’une main, entre les
deux omoplates de l’enfant.
• Le but est de lever l’obstruction avec chaque tape plutôt que de donner les 5 tapes
dorsales d’office.
Figure 4.11
Tapes dorsales chez le nourrisson
91
Chapitre 4
• Tapes dorsales chez un enfant (figure 4.12)

• Les tapes dorsales sont plus efficaces si l’enfant à la tête en position déclive.
• Le jeune enfant peut être placé à travers les genoux du sauveteur, comme le
nourrisson.
• Si ce n’est pas possible, maintenez l’enfant penché vers l’avant et administrez lui les
tapes dorsales en vous plaçant derrière lui.
Figure 4.12
Tapes dorsales chez un enfant
• Compression thoraciques chez un nourrisson (figure 4.13)

• Le sauveteur place le nourrisson en position dorsale (supination) tête en position
déclive. Ceci est obtenu en plaçant le bras libre du sauveteur le long du dos de
l’enfant tout en encerclant l’occiput avec la main.
• Le nourrisson est maintenu en position déclive sur le bras du sauveteur posé sur sa
cuisse.
• Les points de repères pour les compressions thoraciques (partie inférieure du
sternum, un doigt au-dessus de l’appendice xiphoïde) doivent être identifiés.
• Jusqu’à 5 compressions thoraciques. doivent être délivrées. Celles-ci sont équivalentes
à des compressions thoraciques mais plus prononcées et administrées à une fréquence
plus lente.
92
Figure 4.13
Compressions thoraciques chez un nourrisson
• Compressions abdominales pour un enfant (figure 4.14)

• Le sauveteur se place debout ou à genou derrière l’enfant, place les mains sous les
bras de l’enfant de manière à encercler son thorax.
• Le sauveteur ferme le poing et le place entre l’ombilic et l’appendice xiphoïde. 4
• Il recouvre ce poing avec l’autre main et imprime un mouvement prononcé de bas
en haut et d’avant en arrière pour réaliser jusqu’à 5 compressions abdominales. Le
but est d’obtenir l’expulsion du corps étranger à chaque compression plutôt que de
donner d’office les 5 compressions.
• Assurez-vous que la pression n’est pas appliquée sur l’appendice xiphoïde ou la
cage thoracique, ce qui risquerait de provoquer un traumatisme abdominal.
Figure 4.14
Compressions abdominales chez un enfant
93
Chapitre 4
4.2.2. Enfant ou nourrisson suffocant et inconscient
• Placez l’enfant sur une surface plane et dure.

• Le sauveteur doit appeler à l’aide ou un deuxième sauveteur est envoyé activer
l’AMU. Si le sauveteur est seul, il ne doit pas quitter l’enfant à ce stade mais doit
débuter une RCP comme décrite.
• Airway (Voies Aériennes)
• Ouvrez la bouche et recherchez la présence d’un corps étranger visible.
• Si un corps étranger est vu, tentez de l’extraire en le crochetant au doigt une seule
fois. Ne pas le crocheter à l’aveugle ou de façon répétée car cela risque de l’enfoncer
plus profondément dans le pharynx et de créer des lésions.

• Insufflations
• Ouvrez les voies aériennes et donnez 5 insufflations.
• Evaluez l’efficacité de chaque insufflation; si le thorax ne se soulève pas, repositionnez
la tête avant de faire l’insufflation suivante.
• Compressions thoraciques
• S’il n’y a pas de signes de vie après les 5 insufflations, débutez immédiatement les
compressions thoraciques. Suivez la séquence de RCP pendant approximativement
1 minute avant d’activer l’AMU (si cela n’a pas déjà été fait par quelqu’un d’autre).
• Lorsque vous ouvrez les voies aériennes pour réaliser les insufflations, regarder si
le CE n’est pas visible dans la bouche. Si le CE est visible, essayez de l’extraire par
crochetage avec un seul doigt.
• Si l’obstruction a été levée, ouvrez et vérifiez les VA comme plus haut. Réalisez les
insufflations si l’enfant ne respire pas.
• Si l’enfant reprend conscience et respire de façon efficace, mettez le en position
latérale de sécurité, surveillez sa ventilation et son état de conscience en attendant
l’arrivée des secours.
La laryngoscopie d’urgence et l’usage d’une pince (de Magill)

pour extraire un CE supraglottique sont indiqués lorsque les voies
aériennes sont complètement obstruées et que les manœuvres
simples d’extraction des corps étrangers ne permettent pas de lever
l’obstruction. Ceci demande cependant un entrainement spécifique.
94
5. Position latérale de sécurité
L’enfant inconscient qui respire spontanément doit être mis en position latérale de sécurité s’il
n’y a pas de contre-indication (p.ex. suspicion de traumatisme de la colonne cervicale).
L’objectif de cette position est d’éviter que la langue ne bascule vers l’arrière obstruant les
voies aériennes, et de réduire le risque d’inhalation de vomissements ou de sécrétions.
Ceci est particulièrement intéressant lorsqu’il y a plusieurs victimes.
L ’intérêt de la mise en position latérale de sécurité doit être mis en

balance avec le risque de ne pas reconnaitre un arrêt cardiaque.
On ne pas placer un enfant en position latérale de sécurité si l’on
pense qu’il a une «respiration normale».
Il n’y a pas de position de sécurité universelle mais les principes généraux visent à garantir
que l’enfant:
• Est en position la plus latérale possible.
• A ses voies aériennes maintenues ouvertes. 4
• Peut être observé et monitoré facilement.
• Est en position stable et ne peut pas rouler (chez le petit nourrisson, il peut être utile
de placer une serviette ou une couverture roulée derrière son dos).
• Peut évacuer de sa bouche sécrétions, vomissements ou sang.
• Ne subit pas de compression thoracique l’empêchant de respirer.
• Peut être facilement mis sur le dos pour débuter la RCP si nécessaire.
Un exemple de mise en position latérale de sécurité (figure 4.14) est décrit ci-dessous:
Le sauveteur s’agenouille à côté de l’enfant et étend les bras et jambes de l’enfant. Il faut
retirer les lunettes ou tout objet coupant ou encombrant (p. ex. pince à cheveux, objets
dans les poches, etc…) et retirer également tout vêtement qui pourrait serrer le cou de
l’enfant. Ensuite, il faut évaluer la perméabilité des voies aériennes, les ouvrir si nécessaire et
les maintenir ouvertes. Il faut ensuite étendre le bras de l’enfant le plus proche du sauveteur
perpendiculairement au corps de l’enfant. Prendre le bras opposé de l’enfant et l’amener
de l’autre côté du corps en plaçant la paume de la main de l’enfant sur la joue. Le sauveteur
avec son autre main, fléchit la jambe de l’enfant (celle qui est la plus éloignée du sauveteur)
au niveau du genou. En s’aidant de ce genou plié, le sauveteur peut délicatement tourner
l’enfant vers lui. Il faut vérifier que la main placée sur la joue ne comprime pas le visage. La
tête de l’enfant peut être positionnée légèrement vers l’arrière, si nécessaire, pour assurer
la liberté des voies aériennes.
La respiration et la circulation de l’enfant doivent être fréquemment réévaluées en

attendant l’arrivée des secours. S’il se produit une quelconque dégradation de son état,
l’enfant doit être immédiatement remis sur le dos et une évaluation de l’ABCDE doit être
95
Chapitre 4
réalisée.
Figure 4.15
Position latérale de sécurité
96
96
Chapitre 5.
Réanimation médicalisée
La distinction entre réanimation de base (BLS) et réanimation médicalisée (ALS) est quelque
peu artificielle. Le processus de réanimation débute avec la réanimation de base et doit
être continué jusqu’à la reprise d’une activité circulatoire spontanée (RACS) suivi par des
soins «post-réanimation» adéquats (chaîne de survie pédiatrique). L’arrivée d’une équipe
spécifique médicalisée (ESM) reposant en extra hospitalier sur l’AMU (112 en Belgique et
en Europe ou 15 en France) et en intra-hospitalier sur les équipes d’urgences vitales intra-
hospitalières (équipe «arrêt cardiaque» ou EMI Equipe Médicale d’Intervention) permet
l’utilisation d’un matériel approprié et facilite ainsi le recours à des techniques plus avancées.
Tout personnel soignant exerçant dans un lieu de soins doit être capable de reconnaitre
immédiatement un arrêt cardiorespiratoire, débuter une réanimation appropriée et faire
appel à l’EMI si nécessaire.
Le personnel doit être formé et entrainé selon une politique locale: certains sont formés
uniquement à la réanimation de base sans ou avec matériel (soit masque-ballon et
défibrillateur externe automatisé), d’autres à la prise en charge des voies aériennes, de la
respiration et de la circulation par des techniques plus avancées.
Tout service hospitalier où un enfant est susceptible d’être soigné, doit être équipé de
matériel de réanimation approprié à la prise en charge d’une urgence. Ce matériel doit être
régulièrement vérifié et entretenu. En employant un matériel de réanimation identique
dans tout l’hôpital, les soignants et l’ESM y seront familiarisés quelque soit l’endroit où ils
auront à prendre en charge un enfant.
Toute structure hospitalière devrait avoir des règles concernant:
• Les critères d’appel d’urgence (p. ex. systèmes d’alerte précoce pédiatrique) et la
composition d’une équipe médicalisée dédiée (EMI) (table 5.1).
• Les critères de formation et d’évaluation des compétences en réanimation des
différentes catégories socioprofessionnelles concernées.
97
Chapitre 5
Réanimation Médicalisée
Tableau 5.1
Signes précoces d’alerte. Si un enfant hospitalisé est gravement malade, il est probable que son état se
détériore progressivement. Plusieurs signes doivent alerter le personnel soignant avant que ne survienne
la décompensation.
Signes cliniques alarmants motivant l’appel immédiat de l’ESM:

Travail respiratoire augmenté
Majoration du tirage
Cyanose ou couleur grise de la peau
SpO2 < 90% malgré l’administration d’O2
SpO2 < 60 % ou SpO2 diminuée de 10 % en dessous du niveau de départ chez un patient
atteint de cardiopathie cyanogène

FC ou FR anormale
Hypotension
Agitation ou diminution du niveau de conscience, Epuisement
Inquiétude du médecin, des infirmières ou des parents
1. Défibrillateurs manuels
Les défibrillateurs manuels (figure 5.1) ont plusieurs avantages par rapport aux DEA
(défibrillateurs externes automatisés); ainsi, ces défibrillateurs manuels pouvant délivrer
l’énergie nécessaire pour les nouveau-nés doivent être disponibles dans tous les postes de
soins même si un DEA est à proximité. Ces avantages sont:
• L’identification de l’arythmie et la délivrance d’un choc plus rapidement et avec
moins de temps d’arrêt des compressions thoraciques que s’il faut attendre l’analyse
du tracé par un DEA
• La possibilité de réaliser la cardioversion synchrone et l’entraînement électrique
externe
• Le réglage du niveau d’énergie
• Le monitorage continu de l’ECG
Figure 5.1
Défibrillateurs
98
La défibrillation est le passage d’un courant électrique à travers le myocarde pour provoquer
sa dépolarisation complète et restaurer une activité électrique spontanée organisée. La dose
d’énergie doit provoquer le moins de lésions myocardiques possibles. Le courant électrique
dépend de l’énergie choisie (Joules) et de la résistance au courant (impédance thoracique). Si
l’impédance est élevée, la quantité d’énergie doit être augmentée.
Les facteurs qui déterminent l’impédance thoracique sont:

• La taille des palettes ou des électrodes
• La conduction de l’interface entre palettes et peau
• Le nombre de chocs déjà faits et l’intervalle de temps entre les chocs (ils réduisent
l’impédance)
• La position des palettes sur la paroi thoracique
• La pression exercée avec les palettes sur le thorax

• L’épaisseur de la paroi thoracique et l’obésité.
Les défibrillateurs peuvent être automatiques (Défibrillateur Externe Automatise – DEA) ou

manuels et peuvent délivrer des chocs monophasiques ou biphasiques.
• Les défibrillateurs monophasiques ne sont plus fabriqués mais restent encore en

usage. Ils délivrent un courant unipolaire.
• Les défibrillateurs biphasiques semblent plus efficaces et remplacent
5
progressivement les monophasiques. Les défibrillateurs biphasiques délivrent un
courant qui va dans une direction positive puis dans le sens opposé pendant un
temps défini. En cas de FV/TV prolongée, le premier choc est plus efficace si l’onde
est biphasique que si elle est monophasique. Les ondes biphasiques génèrent
moins de dysfonction myocardique post choc.
1.1. Dose d’énergie

La dose d’énergie idéale pour une défibrillation sûre et efficace chez l’enfant n’est pas
connue. Dans la pratique, avec un défibrillateur manuel, une dose de 4 J/kg (onde
monophasique ou biphasique) est recommandée pour chaque choc. La dose maximum
pour le premier choc est de 200 J (biphasique) et de 360 J (monophasique).
1.2. Palettes ou électrodes auto-adhésives

Les électrodes auto-adhésives de défibrillation (figure 5.2) sont sûres, efficaces et préférables
aux palettes standard du défibrillateur. Elles ont une impédance transthoracique identique
à celle des palettes mais elles permettent de délivrer plus rapidement des chocs successifs
pendant une réanimation en cours et réduisent la durée de l’interruption des compressions
thoraciques. Les électrodes ont une durée de vie limitée et ne devraient pas être utilisées au-
delà de la date d’expiration car elles pourraient devenir sèches et empêcher la défibrillation.
99
Chapitre 5
Figure 5.2
Electrodes auto-adhésives

Figure 5.3
Palettes et électrodes avec gel
Figure 5.4
Palettes pour nourrissons
100
Lorsqu’on utilise des palettes manuelles (figure 5.3), il faut appliquer des plaques de gel
séparées sur la paroi thoracique pour assurer un bon contact et diminuer l’impédance
thoracique. Ces plaques de gel ont tendance à tomber du thorax pendant les compressions
thoraciques et doivent être repositionnées. De plus elles peuvent simuler un tracé
d’asystolie lorsque le gel se polarise et devient moins efficace comme agent conducteur.
Ce phénomène n’est pas observé avec les électrodes auto-adhésives. Le gel d’électrodes
peut aussi être utilisé pour la défibrillation manuelle avec les palettes. Toutefois cette
solution n’est pas recommandée: le gel peut couler sur la paroi thoracique lors des
compressions thoraciques et provoquer un arc électrique. Le gel d’échographie (qui est
un mauvais conducteur électrique), des compresses imbibées de sérum physiologique (à
la conductivité variable et pouvant générer un arc électrique entre les palettes) ou d’alcool
(risque de brûlures) ne doivent pas être utilisées.
Les palettes doivent englober le cœur pour permettre au courant de le traverser.

Habituellement, une palette est placée juste sous la clavicule droite et la seconde dans le
creux axillaire gauche. Si on utilise les palettes du défibrillateur, il faut choisir les plus larges
disponibles pour avoir un contact maximal avec la paroi thoracique. Toutefois, les palettes
(ou les plaques de gel ou les électrodes auto-adhésives) ne doivent pas être en contact
l’une avec l’autre. Une pression ferme doit être exercée sur les palettes quand on délivre un
choc pour assurer un bon contact.
En général, les palettes pédiatriques (diamètre 4,5 cm environ) (figure 5.4) sont utilisées
pour les enfants jusqu’à 10 kg. En l’absence de palettes pédiatriques, on peut avoir recours
à un positionnement antéro-postérieur des palettes adultes. 5
1.3. Règles de sécurité pendant la défibrillation

Les risques pour la sécurité du sauveteur sont moindres qu’on ne le craignait précédemment,
en particulier s’il porte des gants. Il est quand même prudent de prendre en considération
les points suivants:
• Oxygène – toute source d’oxygène libre (p. ex. masque à oxygène, canule nasale,
tuyau libre) doit être placée à au moins 1 mètre de l’enfant. Le ballon ou la connexion
du ventilateur connectés à une sonde d’intubation peuvent rester connectés.
• Surfaces sèches – Faire attention aux vêtements mouillés et aux surfaces humides.
Essuyer le thorax de l’enfant avant la défibrillation si nécessaire.
• Contact – S’assurer que personne n’est en contact direct ou indirect avec le patient;
ceci inclut le lit ou le brancard et les perfusions de l’enfant.
• Vérifier que les palettes / électrodes ne sont en contact ni avec du métal (p. ex. des
bijoux) ni du matériel comme des patchs transdermiques ou des plaques diathermiques.
• Faire attention au positionnement des palettes /électrodes chez les patients
porteurs d’un pacemaker ou d’un défibrillateur implantable. Elles doivent être placées
au moins à 12 cm du pace maker pour réduire le risque de brûlure myocardique. Ceci
peut nécessiter un positionnement antéropostérieur des palettes chez l’enfant.
101
Chapitre 5
Les opérateurs doivent être habitués au matériel et ils doivent donner des informations
claires pour assurer la sécurité de toute l’équipe et des témoins.
Tout défibrillateur doit être testé régulièrement, selon la politique locale.
2. Réanimation médicalisée de l’arrêt cardiorespiratoire

pédiatrique
2.1. Initiation du BLS

• Sécurité (S): Quelque soit le lieu, les sauveteurs doivent s’assurer de leur propre
sécurité lors de l’approche de l’enfant malade. Ils doivent dès que possible, utiliser des

mesures de protection (p. ex. gants, sarreaux, masques et lunettes de protection…).
• Stimulation (S): La réponse d’un enfant apparemment inconscient doit être évaluée
par une stimulation verbale et tactile douce.
• Appel au secours (S): Un sauveteur seul ne doit pas quitter l’enfant pour demander
du secours mais doit immédiatement commencer la RCP de base et s’assurer que de
l’aide est demandée. En situation hospitalière, d’autres membres d’équipe peuvent
être appelés à voix haute par le premier sauveteur criant au secours et/ou, s’il existe,
par activation immédiate d’un bouton d’appel d’urgence du lit. Dès qu’une autre
personne est disponible, elle est envoyée pour demander une aide supplémentaire et
activer l’EMI/ESM (selon les règles locales). A son retour ou à l’arrivée d’autres membres
du personnel, des interventions simultanées peuvent être entreprises selon les
compétences de chacun. S’il n’est pas déjà en place, un monitorage ou les électrodes
auto-adhésives du DEA (défibrillateur externe automatisé) doivent être installés.
• AIRWAY (A -Voies aériennes): Les voies aériennes doivent être ouvertes. Le
sauveteur vérifie s’il existe une respiration normale et efficace par le «voir, écouter,
sentir». L’aspiration rapide des sécrétions, destinée à libérer les voies aériennes
supérieures, est, si nécessaire, effectuée avant toute ventilation.
• BREATHING (B -Respiration): Si l’enfant ne respire pas ou s’il présente des gasps
(respiration lente et irrégulière), les insufflations initiales doivent être réalisées selon la
technique la plus appropriée disponible (p. ex. bouche à bouche ou mieux VMB avec
ou sans oxygène). Lorsque deux sauveteurs réalisent la réanimation de base et sont
formés à la VMB, le sauveteur qui effectue la VMB se place derrière la tête de l’enfant
avec le ballon. Le deuxième sauveteur se positionne sur le côté de l’enfant ou à ses
pieds pour effectuer les compressions thoraciques, si elles sont nécessaires.
• CIRCULATION (C -Circulation): En l’absence de signes de criculation, les compressions
thoraciques doivent être instaurées. En cas de doute, les compressions thoraciques
doivent toujours être initiées. En attendant l’ESM, les sauveteurs doivent alterner
afin d’éviter la fatigue et par conséquent la moindre qualité des compressions. Afin
de réduire au minimum les périodes de «non circulation» les sauveteurs doivent
minimiser les interruptions de compressions, les sauveteurs en changeant de rôle
de façon concertée (p. ex. pour deux sauveteurs: après une série de compressions
102
thoraciques, le sauveteur se déplacera vers la tête et replacera le masque tandis
que l’autre sauveteur reprendra immédiatement les compressions). Une attention
particulière doit toujours être portée à la qualité de la RCP.
P our les professionnels entrainés à la palpation des pouls, celle-ci peut

être pratiquée en même temps que l’observation des signes de vie sans
retarder pour autant la réanimation. Chez le nourrisson, le pouls est
palpé au niveau de l’artère brachiale ou fémorale. Chez l’enfant, il est
palpé au niveau de la carotide ou de l’artère fémorale. L’absence de
pouls ou une FC très lente < 60/min avec des signes de choc décompensé
traduit l’arrêt circulatoire. Dans le doute, démarrer la RCP.
2.2. Reconnaissance du rythme

Tandis que la RCP est effectuée, l’étape suivante consiste à identifier le rythme cardiaque
de l’enfant par un monitorage ECG (figure 5.5) ou sur le défibrillateur. La priorité est de
déterminer s’il s’agit d’un rythme cardiaque défibrillable ou non défibrillable, dans le but
de déterminer les étapes suivantes du traitement de cet arrêt cardiorespiratoire (figure 5.6).
Si un DEA est utilisé, le tracé n’est pas visible et l’appareil guidera les sauveteurs sur les
différentes actions à réaliser.
5
Figure 5.5
Position des électrodes du monitorage ECG
Les rythmes d’arrêt cardiorespiratoire les plus fréquents chez l’enfant sont des rythmes non
défibrillables tels que l’activité électrique sans pouls (AESP) et l’asystolie.
Les rythmes d’ACR «défibrillables» comme la tachycardie ventriculaire (TVs/p) et la

fibrillation ventriculaire (FV) sont moins fréquents chez l’enfant. Quand ils surviennent, c’est
souvent la conséquence d’une maladie cardiaque sous-jacente. La priorité dans la prise en
charge de la FV et la TVs/p est la défibrillation précoce.
103
Chapitre 5
ESP et TVs/p sont des rythmes potentiellement perfusants. La

A
nécessité de recourir à la RCP dans ces rythmes est identifiée par
l’absence de signes de vie (et éventuellement de pouls central).
2.3. Rythmes non défibrillables

• AESP: ce rythme est caractérisé par une activité électrique organisée en l’absence
de signes de vie. L’ECG peut montrer différents types de complexes QRS réguliers
mais qui vont se transformer rapidement en rythme lent et en complexes larges
(figure 5.7). Tous les rythmes d’arrêt cardiaque, mais particulièrement l’AESP peuvent
survenir lors d’une affection sous-jacente. Il est essentiel que la cause initiale

soit identifiée et traitée de façon appropriée. La bradycardie sévère (figure 5.8) est
souvent le rythme terminal consécutif à une hypoxie ou une ischémie et évolue vers
l’asystolie. Un pouls central très faible et très lent (< 60/min) peut être palpé à ce
stade mais l’enfant est apnéique ou gaspe et n’a pas de signe de vie. Il doit être traité
comme les rythmes non défibrillables.
• Asystolie: elle se caractérise par l’absence complète d’activité électrique et
mécanique du cœur (figure 5.9).
L’asystolie peut être simulée par un artéfact (p.ex. des électrodes

détachées). Une vérification rapide du moniteur, du gain et des
dérivations ECG/palettes est essentielle pour éliminer d’éventuels
artéfacts.
104
EUROPEAN
RESUSCITATION
Réanimation cardio-pulmonaire
COUNCIL pédiatrique avancée
Figure 5.6
Algorithme de réanimation médicalisée pédiatrique
Absence de réaction ?
Pas de respiration ou uniquement
des gasps
RCP (insufflations initiales, ensuite 15/2) Appeler l’équipe de

Attacher le défibrillateur/moniteur réanimation (d’abord
Minimiser les temps d’interruption 1 min RCP, si seul)
Evaluer le rythme
Choc indiqué Choc non indiqué

FV/TV sans pouls (AEsP/Asystolie)
5
Retour de la circulation
1 Choc 4 J/Kg
spontanée
Reprendre immédiatement TRAITEMENT IMMÉDIAT Reprendre immédiatement

2 minutes de RCP POST-ARRÊT CARDIAQUE 2 minutes de RCP
Minimiser les temps n Utiliser l’approche ABCDE
Minimiser les temps
d’interruption d’interruption
n Oxygénation et ventilation
Lors du 3ème et 5ème cycle contrôlées
Envisager la cordarone
n Examens complémentaires
si FV/TVsP résistant aux chocs
n Traiter les causes
sous-jacentes
n Contrôle de la température
PENDANT LA RCP
n Assurer une RCP de haute qualité: rythme, profondeur, relâchement CAUSES RÉVERSIBLES
n Planifier les actions avant d’interrompre la RCP
n Hypoxie
n Donner de l’oxygène
n Hypovolémie
n Accès vasculaire (intraveineux, intra-osseux)
n Hypo-/hyperkaliémie/troubles métaboliques
n Donner de l’adrénaline toutes les 3-5 minutes
n Hypothermie
n Envisager la gestion avancée des voies aériennes et
n Thrombose
la capnographie n PneumoThorax sous Tension
n Compressions thoraciques en continu quand les voies aériennes n Tamponnade cardiaque
sont sécurisées n Toxiques
n Corriger les causes réversibles
www.erc.edu | info@erc.edu 105

Publié en Octobre 2015 pour le European Resuscitation Council vzw, Emile Vandervelde Laan 35, 2845 Niel, Belgique
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Chapitre 5
Figure 5.7
Activité Electrique Sans Pouls: chez un patient sans signe de vie
Figure 5.8
Activité Electrique Sans Pouls: bradycardie sévère chez un patient sans signe de vie

Figure 5.9
Asystolie
2.4. Rythmes défibrillables

• Tachycardie ventriculaire sans pouls: Elle est caractérisée par une fréquence
ventriculaire à 120-400 bpm, avec QRS élargis et sans signe de vie (ou sans pouls
palpable) (figure 5.10). La prise en charge est identique à celle de la FV c’est-à-dire
RCP et défibrillation. Ce rythme est peu fréquent chez l’enfant.
Figure 5.10
Tachycardie Ventriculaire sans pouls chez un patient sans signe de vie
106
• Fibrillation ventriculaire: il s’agit d’une série de dépolarisations irrégulières,
désorganisées et chaotiques avec des ondes et des complexes clairement anormaux.
La systole ventriculaire n’a pas lieu et les pouls ne sont pas perçus. La FV est parfois
décrite comme à grandes mailles (figure 5.11) ou à fines mailles (figure 5.12) selon
l’amplitude des complexes. Si le rythme est à coup sûr une FV, une défibrillation doit
être faite sans retard. Une FV peut survenir en cas d’hypoxie sévère, de maladies
cardiaques, de troubles électrolytiques ou de toxicité médicamenteuse (p. ex.
digoxine).
En cas de doute entre FV à petites mailles et asystolie, le sauveteur

doit poursuivre la RCP. En effet, il n’est pas certain qu’une FV à
petites mailles puisse être défibrillée avec succès et convertie en
rythme perfusant mais une RCP de bonne qualité peut augmenter
l’amplitude et la fréquence de la VF, ce qui améliore les chances de

succès de défibrillation.
Figure 5.11
Fibrillation Ventriculaire à grandes mailles
Figure 5.12
Fibrillation Ventriculaire à fines mailles
107
Chapitre 5
Figure 5.13
Arrêt cardiaque: rythme non défibrillable
Adrénaline Adrénaline Adrénaline

0.01 mg/kg 0.01 mg/kg 0.01 mg/kg

Ventiler / Oxygéner
Abord vasculaire IO / IV
Médicaments
Intubation
ACTIONS «MEDICALISEES» QUAND UN RYTHME NON DEFIBRILLABLE EST IDENTIFIE:

• Continuer une RCP de haute qualité avec un rapport 15:2 associée à la VMB et
l’oxygénothérapie. Minimiser les interruptions. Eviter l’hyperventilation.
• Etablir un accès vasculaire IV ou IO. L’IO est devenue la voie de premier choix dans
l’arrêt cardiaque pédiatrique si aucune voie d’abord n’est en place.
• Administrer par IV/IO de l’adrénaline à la dose de10 mcg/kg (0,1ml/kg de la solution
à 1/10.000, avec une dose maximale de 1 mg soit 10 ml) suivie de 2 à 10 ml de sérum
salé isotonique.
• Après 2 min de RCP: réévaluer le rythme sur le moniteur préférentiellement pendant
les deux insufflations, ou en cas de compressions en continu, arrêter brièvement les
CT. S’il n’y a pas de rythme (asystolie) ou si l’on n’observe pas de changement sur
le tracé ECG, reprendre immédiatement la RCP. Si un rythme électrique organisé
(rythme potentiellement perfusant) est présent sur le moniteur, rechercher les
signes de vie et, éventuellement, un pouls central.
-- Si des signes de vie et/ou un pouls central sont présents, des soins post-
réanimation doivent être débutés.
-- S’il n’y a aucun signe de vie /pouls, continuer la RCP (minimiser les interruptions).
• L’adrénaline IV/IO peut être répétée toutes les 3-5min.
108
ACTIONS «MEDICALISEES» QUAND UN RYTHME DEFIBRILLABLE EST IDENTIFIE:
Le déterminant essentiel de la survie de ces rythmes est la défibrillation rapide. La
défibrillation doit être pratiquée dès que le défibrillateur est disponible. La ventilation,
l’oxygénation, les compressions thoraciques et l’obtention d’un accès vasculaire doivent
être réalisés rapidement mais sans retarder la défibrillation.
Il faut minimiser les interruptions des compressions thoraciques

en planifiant les actions avant de les effectuer. Si possible,
limiter la fatigue des sauveteurs en changeant celui qui réalise les
compressions thoraciques à la fin de chaque cycle de 2 minutes. Ne
jamais interrompre les compressions thoraciques plus de 5 secondes
pour effectuer une action.
• Séquence des actions lors de l’utilisation d’électrodes auto-adhésives

(premier choix):
1. Confirmer l’arrêt cardiaque, puis débuter ou recommencer la RCP.
2. Placer les électrodes auto-adhésives adaptées sur le thorax de l’enfant: une sous
la clavicule droite et l’autre sur la ligne axillaire moyenne gauche en vérifiant
qu’elles ne se touchent pas.
3. Allumer le défibrillateur (s’assurer qu’il est en mode asynchrone) et confirmer que
5
le rythme est défibrillable lors d’un court arrêt des compressions thoraciques
par exemple pendant les deux ventilations.
4. Sélectionner l’énergie appropriée: 4 J/kg (en arrondissant) et charger le
défibrillateur sans interrompre les compressions thoraciques.
5. Dire «ECARTEZ-VOUS, ON CHOQUE, oxygène à un mètre» à voix haute - vérifier
que la personne réalisant les compressions thoraciques ne touche pas l’enfant et
que les sources d’oxygène à haut débit ont été écartées.
6. Délivrer le choc
• Séquence des actions lors de l’utilisation de palettes manuelles et plaques de

gel (quand les électrodes auto-adhésives ne sont pas disponibles):
1. Confirmer l’arrêt cardiaque, puis débuter ou recommencer la RCP.
2. Placer les plaques de gel sur le thorax de l’enfant (une sous la clavicule droite et
l’autre sur la ligne axillaire moyenne gauche) en vérifiant qu’elles ne se touchent
pas. Choisir les palettes de taille appropriée (palettes pédiatriques pour les
enfants de moins de 10 kg et palettes adultes au-delà).
3. Allumer le défibrillateur, s’assurer qu’il est en mode asynchrone (sélectionner
une dérivation standard (I, II, ...) si les électrodes sont déjà installées. Si les
électrodes ne sont pas installées, il est possible d’utiliser les palettes appliquées
109
Chapitre 5
sur des plaques de gel pour réaliser une analyse rapide du rythme (appliquer
fermement ces palettes sur le thorax de l’enfant). Les palettes sont alors
sélectionnées comme dérivation. Confirmer que le rythme est défibrillable lors
d’un court arrêt des compressions thoraciques par exemple pendant les deux
ventilations. Reprendre les compressions.
4. Sélectionner l’énergie appropriée: 4 J/kg (arrondir au niveau d’énergie le plus
proche).
5. Appliquer fermement les palettes sur des plaques de gel sur le thorax de l’enfant.
Dire «ECARTEZ-VOUS, ON CHOQUE, oxygène à un mètre» à voix haute, vérifier
que la personne réalisant les compressions thoraciques ne touche pas l’enfant et
que les sources d’oxygène à débit élevé ont été écartées. Cette action dans son
entièreté devrait prendre moins de 5 secondes.

6. Charger le défibrillateur et sans pause délivrer le choc.
• Après le premier choc

7. Demander de reprendre immédiatement la RCP (en commençant par les
compressions) sans vérifier le rythme ni le pouls. Si vous avez utilisé les
palettes du défibrillateur, les replacer sur le défibrillateur (ce qui n’est pas
toujours possible avec les palettes pédiatriques).
8. Continuer la RCP pendant 2 min puis l’interrompre brièvement pour
analyser le tracé au scope. Si le rythme est toujours défibrillable, répéter les
étapes précédentes et délivrer un 2ème choc. Continuer la RCP pendant 2
min et si la FV ou TV persiste un 3ème choc est indiqué.
9. Après le 3ème choc, en reprenant la RCP, administrer de l’adrénaline à la dose
de 10 mcg/kg en IV/IO puis de l’amiodarone à la dose de 5 mg/kg IV/IO.
Administrer de l’adrénaline toutes les deux cycles de RCP (soit toutes les 3 à
5 minutes). Si l’enfant reste en VF/VTs/p, continuer à alterner les chocs de 4
J/kg avec 2 minutes de RCP. Administrer une seconde dose d’amiodarone de
5 mg/kg après le 5ème choc si la FV / TV persiste.
Le plus tôt possible, et en même temps que la séquence ci-dessus, obtenir une
anamnèse et des examens complémentaires pour identifier les causes réversibles
(4 H et 4T) et les traiter.
110
Figure 5.14
Actions si un rythme défibrillable est détecté
CHOC CHOC CHOC CHOC CHOC CHOC CHOC CHOC
Adrénaline Adrénaline Adrénaline

0.01 mg/kg 0.01 mg/kg 0.01 mg/kg
Ventiler/ Oxygéner
Abord vasculaire IO / IV Amiodarone Amiodarone
Médicaments 5 mg/kg 5 mg/kg
Intubation
Si un rythme potentiellement perfusant est identifié à la fin d’un cycle

de 2 minutes de RCP, les actions suivantes doivent être réalisées: 5
• S i des signes de vie et/ou un pouls sont présents, commencer les
soins post-réanimation.
• S ’il n’y a pas de signe de vie et/ou pas de pouls (p. ex. AESP),
reprendre la RCP et suivre la partie non-défibrillable de
l’algorithme de réanimation avancée pédiatrique.
Si le rythme se transforme en asystolie à la fin du cycle de 2 minutes

de RCP:
• R eprendre la RCP et suivre la partie non défibrillable de
l’algorithme de la réanimation avancée pédiatrique.
• Un intervalle de 3-5 minutes entre les administrations d’adrénaline
doit être maintenu quand on passe de l’algorithme “rythmes
defibrillables” à l’algorithme “rythmes non défibrillables”.
Ne pas interrompre la RCP pendant les 2 minutes de RCP après la

délivrance du choc, même si un rythme organisé est observé, à moins
que le patient ne présente d’évidents signes de vie suggérant une RACS.
Les compressions thoraciques doivent être reprises immédiatement
après le choc sans réévaluer le rythme ou chercher un pouls car
même si la défibrillation est un succès et restaure un rythme, il est
peu probable que la pompe cardiaque soit immédiatement efficace.
Même si un rythme perfusant a été rétabli, il est peu probable que les
CT soient délétères pour le cœur.
111
Chapitre 5
L’arrêt cardiaque péri-opératoire peut être causé par l’affection sous-jacente traitée, la chirurgie,
les médicaments anesthésiques, le remplissage, des complications de comorbidités ou des
effets indésirables. Les causes réversibles doivent être recherchées précocement (en utilisant
l’échographie, les gaz du sang…). La suspicion d’une tamponnade cardiaque ou d’une extrême
hypovolémie peut imposer une re-sternotomie urgente (ou une autre révision chirurgicale).
Spécifiquement, en post-opératoire de chirurgie cardiaque, une FV/TVs/p devrait être traitée
par jusqu’à trois défibrillations successives. Rechercher brièvement une RACS après chaque
choc. L’échec après trois chocs impose en urgence la reprise chirurgicale par sternotomie. Les
compressions thoraciques sont alors réalisées et la RCP exécutée pendant 2 minutes avant de
tenter une nouvelle défibrillation (jusqu’à 3 chocs successifs). En cas d’asystolie, secondaire à
un défaut d’entraînement, les électrodes temporaires peuvent être reliées au pace maker externe
(DDD 100/min et amplitude maximale)
Cette stratégie de “trois chocs successifs” en cas d’ACR avec rythme défibrillable peut aussi être

envisagée en réanimation où un arrêt cardiaque monitoré se produit devant témoin.
2.5. Causes réversibles

Hypoxie Tension Pneumothorax
4H Hypovolémie 4T Toxiques/Médicaments
Hyper-/hypokaliémie - désordres
Tamponade (cardiaque)
métaboliques
Hypothermie Thrombose
Dès que possible, retracer l’histoire de l’affection actuelle (antécédents, traitements,

trauma…) pour identifier les causes réversibles (4 H et 4 T) et les traiter de façon appropriée.
Certaines situations réversibles (c.-à-d. l’hypovolémie, le pneumothorax sous tension et la
tamponnade cardiaque) peuvent être améliorées temporairement par l’administration
d’un bolus de 20 ml/kg de cristalloïdes. Néanmoins, le pneumothorax sous tension et la
tamponnade cardiaque, requièrent aussi un traitement définitif. La température de l’enfant
doit être prise, et il faut réaliser (idéalement au lit de l’enfant) glycémie, ionogramme et gaz
du sang. L’échographie peut être utile pour identifier certaines de ces causes mais elle ne
doit pas entraver la RCP.
L’intoxication volontaire ou accidentelle peut être diagnostiquée sur l’anamnèse et les

analyses du laboratoire. Lorsque des antidotes sont possibles et disponibles, ils doivent
être administrés. La thrombose (coronarienne ou pulmonaire) est très peu fréquente chez
l’enfant mais peu survenir sur certains terrains: syndrome néphrotique, drépanocytose, ou
cathéter veineux central. Si la thrombose est retenue comme cause de l’arrêt cardiaque, la
thrombolyse doit être envisagée.
112
2.6. Voies aériennes et ventilation durant la RCP
L’hypoxie est l’une des causes les plus fréquentes d’ACR chez l’enfant. Une ventilation
efficace avec une oxygénothérapie à la plus forte concentration possible (FIO2 100%)
doit être utilisée afin de réduire le risque de persistance ou de survenue d’une hypoxie
pendant la réanimation. La grande majorité des enfants peuvent être ventilés par VMB
de façon adéquate au stade initial de la réanimation. Il est préférable de continuer cette
prise en charge jusqu’à l’arrivée d’un aide expérimenté. Toutefois, réalisée par quelqu’un
d’expérimenté, l’intubation trachéale permet de sécuriser au mieux les voies aériennes et
est essentielle pour la prise en charge post-réanimation de l’ACR. De plus, après intubation
et vérification de la position correcte de la sonde, de préférence par capnographie, les
CT peuvent être effectuées de façon continue sans interruption pour la ventilation.
Un monitorage par ETCO2 peut être utile pour identifier une RACS et peut donner une
indication sur la qualité des CT durant la réanimation.
En cas d’arrêt cardiaque, l’intubation ne requiert pas de prémédication. Il faut éviter

d’interrompre les CT (ou minimiser le temps d’interruption) pendant l’intubation.
Une fois l’enfant intubé, les insufflations doivent être données, lentement (rythme de 10/
min) avec une bonne ampliation, sans interrompre les compressions thoraciques. Si l’enfant
retrouve un rythme perfusant, il faut le ventiler à une fréquence normale pour son âge afin
d’obtenir autant que possible une PaCO2 normale.
5
3. Travail en équipe
Réanimer un enfant est stressant et le temps est parfois très compté. Traditionnellement,
l’enseignement s’est concentré sur les connaissances théoriques et techniques nécessaires
pour des soins optimaux, occultant le rôle important des équipes, d’une communication
efficace, et de la direction d’équipe. La prise de décisions critique dans un environnement
complexe dépend largement de compétences non techniques incluant la direction d’équipe
(leadership), l’analyse de la situation, l’adhésion des membres de l’équipe, la répartition des
tâches, et avant tout la communication entre les membres de l’équipe.
Des compétences non techniques insuffisantes sont l’une des causes les plus fréquentes
de survenue d’évènements indésirables. Promouvoir ces compétences non techniques
est impératif, comme cela est fait en anesthésie (ANTS Anaesthetists’ Non-Technical Skills
System), ce qui inclut:
• L’appréciation de la situation
• La prise de décision en temps utile
• Le travail en équipe incluant la gestion de l’équipe
• La gestion des tâches.
113
Chapitre 5
Figure 5.15
Performance de l’équipe

3.1. Analyse de la situation
Ceci peut être décrit comme une prise en compte individuelle d’une situation de crise
dans un environnement donné et à un moment donné et leur capacité à y répondre. C’est
particulièrement important lors de la survenue simultanée d’évènements multiples. L’afflux
massif d’informations associé à une mauvaise analyse de la situation peut aboutir à une
prise de décisions erronées aux conséquences sérieuses. Lors d’un arrêt cardiorespiratoire,
tous les membres de l’équipe ont leur propre analyse de la situation. Dans une équipe
qui fonctionne correctement, tous les membres de l’équipe feront la même analyse de
la situation ou la partageront. Il est important de ne partager que les informations
pertinentes, afin d’éviter toute distraction ou bruit de fond, qui peuvent être sans rapport
avec les besoins immédiats du patient.
Les facteurs importants de l’analyse de la situation regroupent:

• La prise en compte du lieu de survenue de l’ACR qui peut orienter vers la cause
• Le recueil d’informations auprès du personnel ou des témoins des évènements
précédant l’arrêt
• La confirmation du diagnostic
• Noter les actions déjà entreprises comme p. ex. les compressions thoraciques
• Vérifier qu’un moniteur a été branché et interpréter le tracé
• Communiquer avec l’équipe et réunir les informations
• Mettre en œuvre immédiatement les actions nécessaires
• Evaluer l’impact probable des interventions
• Evaluer les besoins immédiats.
114
3.2. Prise de décision
Ceci est le fait de choisir une ligne de conduite spécifique parmi plusieurs alternatives
possibles. Lors de la survenue d’un arrêt cardiorespiratoire, la prise de décision incombe
habituellement au clinicien le plus expérimenté présent, qui peut être aussi bien un
médecin sénior, un médecin junior, un interne qu’une infirmière du service. Cette personne
devra alors endosser le rôle de chef d’équipe avant que l’équipe de réanimation n’arrive.
Le chef d’équipe regroupe les informations des personnes présentes et celles provenant
de ses propres observations afin de définir les interventions appropriées. Les décisions
doivent typiquement inclure:
• La confirmation de l’arrêt cardiorespiratoire
• L’appel de l’EMI
• Le début de la RCP
• Le placement du défibrillateur et la délivrance d’un choc
Lorsqu’une décision est prise, la communication doit être claire et sans ambiguïté afin
d’assurer sa mise en œuvre. Par exemple, si un infirmier trouve un patient en ACR il
demandera à son collègue d’appeler l’équipe de réanimation en ces termes “Pierre, cet
enfant est en arrêt cardiorespiratoire, peux-tu s’il-te-plait composer le XXXX, appeler
l’équipe de réanimation, et revenir quand tu l’as fait.”
3.3. Travail en équipe, incluant le chef d’équipe 5

Les rôles de membre et de chef d’équipe peuvent être enseignés et améliorés par
l’entraînement répété, la pratique réflective et le coaching direct. L’apprentissage à rôles
croisés (les apprenants endossent n’importe quel rôle dans une session de formation,
indépendamment de leur fonction habituelle) aide à comprendre la place et le rôle de
chaque membre de l’équipe.
3.3.1. Chef d’équipe

La prise en charge d’un enfant malade nécessite un chef d’équipe qui donne la conduite
à tenir, dirige et donne des instructions aux membres de l’équipe. Les chefs d’équipe sont
reconnus pour leur exemplarité et leur intégrité, et doivent avoir de l’expérience et pas
seulement de l’ancienneté. Devenir chef d’équipe relève d’un processus d’apprentissage,
et ainsi est accessible à tous par l’apprentissage. Il n’est pas réservé à un profil particulier.
On reconnait un bon chef d’équipe au fait qu’il:

• Accepte le rôle de chef d’équipe tout en déléguant des tâches de façon appropriée.
• Connait chaque membre de l’équipe par son nom et ses compétences.
• A les connaissances et suffisamment de crédibilité pour obtenir de l’équipe cohésion
et professionnalisme.
• Reste calme et garde tout le monde concentré, contrôle les distractions.
• Est un bon communiquant, ne donne pas seulement des instructions, mais est aussi
115
Chapitre 5
capable d’écouter et sait prendre des décisions dans l’action.

• Est sûr de lui et autoritaire quand la situation l’impose.
• Fait preuve de tolérance face aux hésitations, ou à la nervosité de l’équipe dans les
situations d’urgence, fait preuve d’empathie envers toute l’équipe.
• A une bonne analyse de la situation, la capacité de la surveiller continuellement, de
s’adapter à l’évolution de la situation, sait écouter et décider d’une ligne de conduite.
Lors d’un arrêt cardiorespiratoire, le rôle du chef d’équipe n’est pas toujours d’emblée
évident. Ce dernier devrait se déclarer comme tel à l’équipe tôt dans le processus.
Spécifiquement, le chef d’équipe doit:
• Attribuer les rôles et tâches de chacun selon leurs compétences et être précis.
• Suivre les recommandations actuelles concernant la réanimation ou expliquer le
raisonnement pour toute déviation des protocoles standards.

• En cas de doute, se concerter avec l’équipe ou demander conseil et aide à un
confrère si nécessaire
• Permettre à l’équipe une certaine autonomie si les compétences sont adéquates, ce
qui évite que plusieurs personnes ne fassent les mêmes tâches ou que personne ne
les exécute
• Utiliser les périodes de 2 minutes de compressions thoraciques pour planifier les
tâches et assurer la sécurité de la réanimation avec l’équipe
• A la fin de la phase de réanimation, remercier l’équipe et s’assurer que le personnel
et les parents sont soutenus. Compléter tous les documents et s’assurer une
transmission adéquate
• Dans une situation particulièrement complexe, le chef d’équipe «facilitateur» peut
avoir à devenir plus directif afin d’adapter la rapidité avec laquelle le traitement doit
être conduit si la situation est critique.
Un médecin susceptible de diriger une équipe doit actualiser ses connaissances dans les
domaines suivants:
• Personnel dans le shift
• Recommandations actuelles
• Accessibilité aux sources d’informations pendant la garde
• Familiarisation avec l’équipement local (p. ex. défibrillateur, cathéter intra-osseux…)
• Envisager de répéter des scénarios seul ou avec des collègues. Il a été démontré que
la répétition par le clinicien d’exercices comme “Que fait-on si tel ou tel patient se
présente ?” en détaillant la prise en charge du patient permet de réduire son stress
et d’améliorer ses performances.
• Etudier ses propres stratégies pour réduire son stress et comment le gérer si la
situation s’aggrave.
116
3.3.2. Membres de l’équipe
L’équipe de réanimation peut prendre la forme d’une équipe “arrêt cardiaque” traditionnelle
qui n’est appelée que quand l’arrêt cardiorespiratoire est diagnostiqué. Certains hôpitaux
ont des stratégies différentes comme celles d’identifier les enfants gravement maladies
à risque d’arrêt cardiorespiratoire (p. ex. Paediatric Early Warning Score), et d’alerter une
équipe (p. ex. l’EMI) avant que l’arrêt cardiorespiratoire ne survienne. Le terme «Equipe
de Réanimation» recouvre différentes variétés d’équipes d’intervention. Comme l’équipe
peut changer chaque jour ou plus en fonction du roulement de personnel, les membres
de l’équipe ne se connaissent pas forcément et leurs compétences peuvent être variables.
L’équipe devrait se réunir lors de la prise de poste pour:
• Se présenter les uns aux autres, la communication est plus facile et plus efficace si les
personnes se connaissent par leur nom
• Identifier les compétences et expériences de chacun

• Définir le chef d’équipe. La compétence et l’expérience devraient primer sur
l’ancienneté
• Répartir les responsabilités; si des compétences clés manquent, (p. ex. personne
n’est qualifiée dans l’intubation trachéale), trouver des solutions pour y pallier
• Passer en revue les patients qui ont été identifiés comme à risque durant la période
écoulée.
Finalement, les membres de l’équipe doivent pouvoir se rencontrer à la fin de leur garde
pour échanger, p. ex. pour discuter de ce qui s’est bien déroulé et de ce qui pourrait être
amélioré. Il est aussi possible de faire un compte rendu formel à transmettre à l’équipe
5
suivante.
Le travail en équipe fait partie d’une des compétences non techniques les plus importantes
qui contribuent à une prise en charge réussie des situations critiques. Une équipe est un
groupe d’individus travaillant ensemble dans un objectif commun. Dans une équipe, les
membres ont habituellement des compétences complémentaires et c’est par la coordination
de leurs efforts qu’ils travaillent en synergie. Les équipes travaillent mieux quand tout le
monde se connaît, quand leurs actions sont perçues comme importantes et appartiennent
à leur propre champ de compétences et d’expérience. Le fonctionnement optimal d’une
équipe nécessite un chef d’équipe. Plusieurs caractéristiques définissent un bon membre
d’une équipe de réanimation:
• Compétence - a les compétences requises et les utilise au maximum de leur capacité
• Engagement - chercher à obtenir l’évolution la plus favorable pour le patient
• Communication - communique de façon ouverte, partageant les données
recueillies et les actions faites, prêt à soulever les problèmes cliniques ou de sécurité
mais aussi à écouter les remarques et recommandations formulées par le chef
d’équipe
• Soutenant et aidant - permettre aux autres de donner le meilleur d’eux-mêmes
• Responsable - de ses propres actions et de celles de l’équipe et prêt à admettre
qu’appeler à l’aide est nécessaire
• Créatif - suggérer différentes façons d’interpréter la situation
• Participatif - en fournissant des retours d’information (feedback).
117
Chapitre 5
3.4. Gestion des tâches

La plupart des décisions incombent au chef d’équipe. Le chef d’équipe synthétise les
informations émanant des membres de l’équipe et les siennes et les utilise pour déterminer
les actions appropriées à mener. Les décisions typiques lors de la RCP comprennent:
• Le diagnostic du rythme d’arrêt cardiorespiratoire
• Le choix du niveau d’énergie du choc à utiliser pour la défibrillation
• La recherche des causes réversibles probable de l’arrêt cardiorespiratoire
• Jusqu’où poursuivre la réanimation
Une fois qu’une décision a été prise, une communication claire et sans équivoque avec les
membres de l’équipe est essentielle afin de s’assurer de sa mise en œuvre.
Pendant la réanimation, de nombreuses tâches sont à effectuer successivement ou

simultanément par les membres de l’équipe. La coordination et le contrôle ou la gestion de
ces tâches sont sous la responsabilité du chef d’équipe.
Les actions du chef d’équipe sont:
• Planifier et briefer l’équipe avant l’arrivée du patient
• Faire partie des membres de l’équipe
• Etre préparé aux situations prévisibles comme imprévisibles
• Identifier les ressources nécessaires, s’assurer que l’équipement est vérifié, organiser
des actions particulières et déléguer
• Prioriser les actions à mener par l’équipe
• Faire attention à la fatigue, au stress et à la détresse de l’équipe
• Gérer les conflits
• Communiquer avec les parents
• Communiquer avec les spécialistes pour assurer une transmission sûre de
l’information, tant par téléphone que directement
• Débriefer l’équipe
• Rapporter les évènements indésirables, particulièrement ceux concernant l’équipement
ou les pannes
• Participer à un audit
ans les hôpitaux, les problèmes de communication sont à l’origine,

D
avec une fréquence allant jusqu’à 80 %, d’évènements indésirables
et/ou à risque de l’être. La communication est essentielle à chaque
étape de la prise en charge d’un enfant malade: dans l’appel à l’aide,
dans la préparation de la réanimation, pendant la réanimation et
dans l’organisation des soins post-réanimation. L’utilisation d’outils
de transmission comme RSVP (Raison, Situation antérieure, Vitaux,
Plan), SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommandations)
ou SAED (Situation, Antécédents, Evaluation, Demande) permet
une communication plus efficace entre les différentes catégories
socioprofessionnelles (voir chapitre 7, paragraphe 2).
118
3.5. Réalisation de la RCP en équipe
Préparation / Anticipation
Le chef d’équipe doit connaître le nom des membres de l’équipe et leurs compétences, ce qui
permet de former l’équipe initiale. Une bonne communication entre les membres de l’équipe
permet une répartition appropriée des tâches et identifie si l’aide d’un senior est nécessaire.
S’il y a un nombre suffisant de personnes dans l’équipe, une personne peut être déléguée
à la gestion des voies aériennes, une autre à la ventilation et une autre à la circulation. Le
chef d’équipe peut expliquer à chacun qu’il demandera en retour dans quel état sont les
voies aériennes, la respiration et la circulation, afin de s’assurer que le traitement est réalisé
dans cet ordre en cas de problème. Le chef d’équipe doit expliquer qu’il demandera une
réévaluation de l’ABCDE afin d’apprécier l’effet des interventions réalisées.
A condition que l’âge et le poids de l’enfant soient connus et qu’on en ait le temps, une
préparation écrite des besoins probables est effectuée. Fréquemment, une préalerte
pour un enfant arrivant en ambulance permet d’estimer le matériel, le remplissage et les
posologies des traitements avant son arrivée. De plus, l’anticipation des problèmes (“que
faire si tel ou tel problème survient ?”) permet aussi d’améliorer la performance de l’équipe.
Réanimation
Durant la phase réanimation, des demandes claires formulées directement à chacun
maintiennent chaque membre concentré sur sa tâche. Le chef d’équipe doit utiliser les
techniques de “boucles fermées” pour s’assurer qu’une tâche a bien été exécutée (p. ex.
«Avez-vous fait les prélèvements avec gaz du sang et compatibilité pour 4 concentrés 5
globulaires. Oui. Parfait, merci.»).
Il peut être utile de demander les problèmes rencontrés, à tour de rôle à celui qui s’occupe
des voies aériennes, puis à celui qui s’occupe de la ventilation et enfin à celui qui s’occupe
de la circulation, et de les résoudre au fur et à mesure de leur identification.
Soins Post-Réanimation
La réanimation ne s’arrête pas avec la RACS. La transmission du patient à un collègue, dans
un autre service ou dans un autre hôpital nécessite une bonne communication et des outils
de communication peuvent alors fournir un cadre pour le partage des informations.
Finalement c’est le chef d’équipe qui décide quand interrompre la réanimation.
119
120
120
Chapitre 5
Chapitre 6.
Ethique
L’éthique est l’étude des actions de l’être humain sous leur aspect moral. L’éthique médicale
est l’étude de l’application des principes moraux qui guident le comportement des
soignants. Les principes éthiques ne sont pas immuables; ils changent avec le temps et
varient en fonction des caractéristiques sociales et culturelles des groupes humains.
Il existe encore une grande variabilité de l’application des pratiques

éthiques à travers l’Europe. L’harmonisation de la législation devrait
aider les pratiques éthiques. Entretemps, les travailleurs de la santé
doivent connaître et appliquer les politiques locales et nationales
établies.
Dans le passé, l’éthique de la pratique médicale fut guidée par le principe d’Hippocrate:
«fais le bien et évite de faire le mal» sans aucune place pour l’opinion du patient. Plus
récemment, le rôle central du patient (ou des parents ou des tuteurs dans le cas d’un
enfant) dans le processus décisionnel a été reconnu. Selon Beauchamps et Childress (1977)
afin d’identifier et analyser les problèmes éthiques, 4 grands principes éthiques peuvent
nous aider: Justice, Non-malfaisance, Autonomie et Bienfaisance. Dignité et honnêteté
sont souvent ajoutée comme étant des éléments essentiels.
Justice
Tous les patients doivent être traités de manière égale. C’est notre obligation d’offrir
et de donner des soins de même qualité à tous, sans discrimination de race, de
sexe, de religion ou de conditions socioéconomiques. Il faut garantir l’égalité des
opportunités et une distribution rationnelle des ressources. De plus, la pratique
médicale doit se conformer à la loi civile et pénale.
Les considérations éthiques concernant les décisions de fin de vie incluent la

recherche des meilleurs résultats pour l’individu, pour ses proches et pour la société
comme un tout dans l’attribution appropriée des ressources disponibles. Il n’y
a pas de consensus pour décider ce qui constitue une méthode juste et honnête
pour répartir les moyens entre les préférences et les demandes des patients et les
différents besoins de la société.
Non-malfaisance
Les actions des soignants ne doivent pas nuire au malade (actuellement et dans le
futur). Les traitements qui comportent des effets délétères pour le patient doivent
121
Chapitre 6
Ethique
être évités. La balance entre les risques et les bénéfices du traitement doit être évaluée
soigneusement. Seuls les traitements qui ont démontré leur efficacité devraient
être utilisés et la réanimation ne devrait pas être tentée dans les cas manifestement
déraisonnables («futiles»). La futilité est cependant difficile à définir précisément, de
façon prospective et applicable dans la majorité des cas.
Autonomie
Ce principe est celui du droit du patient à accepter ou refuser son traitement: la
personne qui doit prendre la décision finale sur les procédures et les traitements est le
patient compétent et correctement informé. Ce principe exige que l’équipe soignante
encourage la participation active du patient dans son traitement et dans les processus
décisionnels.
En pédiatrie, avant de prendre une décision, il est fondamental de s’assurer que les

parents/tuteurs aient été correctement informés et qu’ils comprennent de manière
complète la situation clinique, le plan thérapeutique et les options alternatives. Quand
le patient n’est pas compétent, en raison de son âge ou de l’altération de ses capacités
mentales, les parents/tuteurs doivent prendre les décisions à sa place.
• Le patient a droit à la confidentialité: le médecin ne doit

informer que le patient et ceux que le patient souhaite qu’on
informe. Des conflits de confidentialité peuvent exister chez des
patients adolescents. Il existe une seule exception au respect
de la confidentialité, lorsqu’en cas d’action criminelle grave, ne
pas informer les autorités compétentes pourrait sérieusement
compromettre le bien-être social.
• Toute personne compétente a le droit de changer de décision à
n’importe quel moment.
Bienfaisance
Toutes les actions médicales doivent être guidées par l’objectif d’un bénéfice pour le
patient. Ce principe exige que toutes les procédures diagnostiques et thérapeutiques
disponibles et potentiellement bénéfiques, lui soient offertes. Des recommandations
cliniques basées sur les évidences de science existent pour assister les prises de
décision. Les patients sont de plus en plus impliqués en tant que partenaires actifs
dans le processus du développement des recommandations, assurant ainsi que la
vision et les perspectives du patients soient inclus dans recommandations fournies.
1. Soins centrés sur le patient et droits humains

La médecine demande de plus en plus une approche de soins centrés sur le patient, en
cherchant à comprendre les perspectives du survivant d’un arrêt cardiaque, en incluant
le pronostic clinique et le point de vue du patient à court et long terme. Des informations
concernant le pronostic centré sur le patient peuvent orienter vers des traitements ciblés et
l’attribution de ressources aux survivants d’ACR.
122
Les politiques concernant la réanimation et les décisions individuelles des professionnels
de la santé doivent prendre en compte les droits de l’homme, en y incluant le droit de vivre,
d’être protégé des traitements inhumains ou dégradants, de respecter la vie privée et la
vie de famille, la liberté d’expression y compris le droit d’avoir ses propres opinions et de
recevoir l’information et de ne pas subir de pratique discriminatoire en regard de ces droits.
2. Futilité médicale et directives avancées

Un traitement futile est un traitement qui «n’offre pas un espoir raisonnable de guérison ou
d’amélioration» ou pour lequel «le patient n’aura de façon permanente aucun bénéfice».
La réanimation est considérée comme futile lorsque les chances d’obtenir une survie de
bonne qualité sont minimes.
La décision de ne pas tenter une réanimation ne requiert pas le consentement des patients
ou de leur proches, qui ont souvent un espoir irréaliste du succès probable et des bénéfices
potentiels de la réanimation. Débuter une réanimation futile peut offrir un espoir irréaliste
au patient à à sa famille, qui peut miner la capacité du patient à assumer son autonomie et
avoir un jugement rationnel. Les preneurs de décision ont le devoir de consulter le patients
ou ses représentants si le patient n’est pas capable de prendre des décisions, en accord
avec «une politique claire et accessible». L’équipe médicale doit expliquer que la décision
de ne pas tenter une réanimation ne signifie pas l’abandon des soins ou que le patient va
être ignoré ou abandonné, mais au contraire cela le protège de la nuisance et améliore son
confort et sa qualité de vie.
Les directives avancées sont des décisions concernant les traitements à mettre en œuvre
pour une personne au cas ou il devient incapable de participer directement au processus
décisionnel à un moment donné. Pour les enfants également, les ordres «DNAR» (Do not
attempt resuscitation = ne pas tenter de réanimation) ou «AND» (Allow Naturel Death = 6
permettre une mort naturelle) peuvent être établis dans certaines situations spécifiques. Si
ces ordres existent, ils doivent être accessibles facilement dans le dossier du patient pour
permettre l’information des professionnels en charge.
• C ertains pays autorisent les décisions anticipées de ne pas débuter

une RCP tandis que d’autres ou certaines religions n’autorisent pas
ou considèrent comme illégale la décision de ne pas réanimer.
• Les médecins ne doivent pas retarder la réanimation pour essayer
de déterminer s’il existe des directives avancées interdisant la RCP.
La RCP ne doit pas d’avantage être initiée si elle est considérée
comme plus nocive que bénéfique même si elle est en contradiction
avec une directive avancée.
• Les gens s’adaptent souvent au handicap et les choix peuvent
changer avec le temps. Une révision périodique des directives
avancées est nécessaire pour s’assurer que celles-ci reflètent
toujours les souhaits et la condition réelle du patient.
123
Chapitre 6
Ethique
2.1. Code lent

Certains professionnels trouvent difficile d’arrêter la réanimation une fois celle-ci débutée
et préfère poursuivre la RCP jusqu’à l’arrivée dans un environnement plus avancé (l’hôpital
en cas d’ACR pré-hospitalier) particulièrement pour les patients jeunes. Cette pratique est
défendue par certains en argumentant que dans certains contextes le «meilleur intérêt» de
la famille dépasse celui du patient. Cette vision n’est pas supportée par les évidences. Dans
le contexte de l’ACR post-traumatique, il semble que les familles des patients qui meurent
en extrahospitalier font mieux leur deuil si les efforts futiles de réanimation sont arrêtés sur
place. Effectuer une RCP futile pour favoriser le deuil et rencontrer les besoins des proches
est éthiquement non acceptable, décevant et paternaliste.
De même, certains auteurs ont argumenté en faveur d’un «code lent» permettant
d’effectuer une réanimation symbolique sans urgence et en omettant les manœuvres les

plus agressives, épargnant au médecin et à la famille la sensation désespérée de ne rien
faire et évitant la nécessité de communiquer de mauvaises nouvelles, spécialement dans
les circonstances où il n’y a pas de relation forte médecin-patient et où coexiste un manque
évident d’information. Ce «code lent» est également décevant et paternaliste et sape à la
fois la relation médecin-patient et l’éducation et l’entrainement de nos équipes.
Un “code personnalisé” pourrait être une alternative valable lorsqu‘une RCP de qualité
est entreprise mais avec des limites clairement définies. Les familles sont alors informées en
toute transparence de ce qui sera fait et de ce qui ne sera pas fait.
3. Aspects éthiques de la réanimation pédiatrique

L’arrêt cardiorespiratoire ainsi que les urgences graves surviennent de manière imprévisible.
On peut donc ne pas avoir l’occasion de discuter les options thérapeutiques avec l’enfant
et/ou ses parents/tuteurs auparavant. Dans ces circonstances, le principe de l’autonomie
de l’enfant est difficile à appliquer et les soignants doivent alors prendre des décisions
concernant la réanimation. Dans ces situations, le consentement du patient aux manœuvres
de réanimation est présumé. Pour les enfants, l’information doit être donnée aux parents/
tuteurs à moins que la situation de l’urgence ne le permette pas. Si les parents/tuteurs sont
présents, ils peuvent être informés pendant que la réanimation se poursuit; s’ils ne sont
pas présents, les circonstances doivent être soigneusement documentées dans le dossier
médical du patient. Dans certains cas, il peut exister un conflit d’intérêt entre les parents
ou encore ils peuvent refuser des traitements appropriés et efficaces en raison de leurs
croyances ou de leur religion. Si cela survient, le médecin doit prendre la décision qui
protège les intérêts de l’enfant et parfois s’appuyer sur un avis juridique. Il est essentiel de
documenter de façon détaillée les raisons de la décision qui est prise. Le patient adolescent
peut être à l’origine de conflits et de dilemmes concernant sa compétence, la confidentialité
et et l’adéquation de l’information.
124
3.1. Arrêt cardiaque intra-hospitalier
Lors d’un arrêt cardiaque intra-hospitalier, par défaut il faut débuter la réanimation sauf
si une décision de ne pas entreprendre de nouveau traitement a été prise. Ce genre de
décision est généralement prise par un médecin sénior en collaboration avec les membres
d’une équipe multidisciplinaire. Les décisions concernant la réanimation doivent être revue
après une admission urgente à l’hôpital, après n’importe quelle modification importante
du statut/pronostic du patient, s’il y a une demande du patient ou de ses proches et avant
la sortie ou le transfert vers une autre unité. A certaines occasions, le clinicien peut décider
d’outrepasser une décision antérieure de ne pas entreprendre une réanimation. Ces
circonstances incluent un arrêt cardiaque du à une cause réversible (p. ex. suffocation; tube
trachéal obstrué) ou lors d’une procédure ou d’une anesthésie.
3.2. Arrêt cardiaque extra-hospitalier

La décision de commencer ou d’arrêter une RCP est encore plus compliquée en extra-
hospitalier et donc la RCP sera débutée par défaut aussi vite que possible, les problèmes
potentiels étant évalués plus tard. Les exceptions sont les circonstances où le décès peut être
clairement établi [destruction massive du crâne et du cerveau, décapitation, décomposition
ou putréfaction, incinération, lividités dans les zones dépendantes (hypostase) avec rigidité
cadavérique, macération fœtale]. Dans ces cas, un non-médecin peut établir un diagnostic de
mort (même si le certificat de décès reste l’apanage d’un médecin dans la plupart des pays).
Une RCP sans aucune chance de succès en terme de survie ou de qualité de vie est inutile
et peut être en violation du droit à la miséricorde et à la dignité face à la mort. Il est difficile
de définir cette «absence de chance de succès» et contrairement à d’autres interventions
médicales, un taux de succès inférieur à 1% est considérée par certains comme justifiant des
efforts de réanimation. Des recommandations institutionnelles d’arrêt d’une réanimation 6
dans un environnement pré-hospitalier qui soient basées sur les évidences sont nécessaires
pour réduire des variations indésirables dans la prise de décisions.
125
Chapitre 6
Ethique
Il faut ne pas débuter ou interrompre la RCP si:

• La sécurité du sauveteur ne peut plus être assurée suffisamment.
• Il existe des lésions manifestement mortelles ou des signes de décès irréversible.
• Une directive avancée valable et pertinente est découverte.
• Il y a d’autres évidences fortes que la RCP va à l’encontre des valeurs et des préférences
du patient ou est considérée comme «futile».
• U
ne asystolie est présente malgré une réanimation avancée menée pendant > 20 minutes
en l’absence de cause réversible
Le transport vers l’hôpital avec RCP en cours peut être considérée lorsque:
En l’absence de tout critère d’interruption de la RCP, l’une ou l’autre des conditions suivantes

est présente:
• Arrêt cardiaque en présence d’un membre de l’AMU
• RACS à n’importe quel moment de la réanimation
• T V/FV comme rythme initial d’ACR.
• Cause réversible probable (p. ex. hypothermie, toxiques…)
Cette décision doit être prise tôt dans la procédure (p. ex. 10 minutes de réanimation
avancée sans RACS en considérant certaines circonstances comme la distance, le délai
sans RCP, la qualité de la RCP eu égard aux caractéristiques du patient (et de son espoir
de qualité de vie). Le transport aura lieu uniquement vers un hôpital capable de fournir
une réanimation pédiatrique avancée de grande qualité et des soins post-réanimation.
3.3. Sécurité du professionnel de la santé

Les épidémies infectieuses ont soulevé des inquiétudes concernant la sécurité des
professionnels de la santé impliqués dans les soins aux patients gravement maladies.
Jusqu’à présent, il y a peu d’information à propos du risque précis de transmission lors d’une
RCP faite à un patient infecté. On réanimera donc ces patients après s’être correctement
protégé. Les exceptions possibles à cette règle concernent les infections ou les situations
qui représentent un risque pour le professionnel de la santé même lorsqu’il est protégé.
Dans ces cas, la sécurité du sauveteur est prioritaire.
3.4. Don d’organes

Le but premier de la réanimation est de sauver la vie du patient. Néanmoins les efforts de
réanimation peuvent déboucher sur une mort cérébrale. Dans ces circonstances, le but de la
réanimation peut devenir la protection des organes pour un don éventuel (le transport vers
un centre spécialisé est alors envisagé).
126
Plusieurs études ont montré que le pronostic des organes transplantés provenant de patients
ayant subi une RCP et qui sont en mort cérébrale n’est pas différent de celui des organes
transplantés provenant de patients déclarés en mort cérébrale pour d’autres causes. Les
procédures doivent empêcher toute interférence de l’équipe de transplantation dans la la
prise de décision de l’équipe de réanimation. Les contrindications au don d’organe doivent
être établies dans le protocole écrit «Don d’organes» (p. ex. certains cancers, maladies
métaboliques…). Le don ne doit pas altérer le processus de deuil de la famille de l’enfant.
4. Présence des parents

Les parents ont le droit d’être présents pendant les procédures invasives y compris
la réanimation. Permettre aux parents d’être présents auprès de leur enfant durant la
réanimation les aident à avoir une vision réaliste de ce qui est tenté pour leur enfant.
Les études sur le sujet montrent que les parents souhaitent être présents pendant la
réanimation, choisiraient à nouveau d’être présents, recommanderaient à d’autres parents
d’être présents et ne changeraient rien par rapport leur vécu de présence pendant la
réanimation. Les familles qui étaient présentes à la mort de l’enfant ont des processus de
résilience et de deuil facilités que ceux qui n’étaient pas présents qui rapportent plus de
stress. De plus, leur présence leur offre l’opportunité de dire au-revoir à leur enfant en cas
d’échec de la réanimation. Malgré les réticences des soignants, la présence parentale lors
de la réanimation peut les aider dans leur comportement professionnel, en les aidant à
regarder l’enfant en tant qu’être humain et membre d’une famille.
Les variations culturelles et sociales concernant la présence des parents durant la

réanimation de leur enfant doivent être envisagées et acceptées avec sensibilité.
Si la présence des parents empêche la réanimation, ils doivent être conduits hors de la
pièce avec sensibilité. Lorsque c’est approprié, le contact physique avec l’enfant doit être 6
favorisé. Lorsque c’est possible, il faut permettre aux parents d’accompagner leur enfant
mourant dans ses derniers instants.
’est le chef d’équipe, et non les parents, qui décide quand arrêter la
C
réanimation. Il doit l’annoncer aux parents avec tact et empathie.
5. Communiquer des mauvaises nouvelles - deuil

Quand un enfant meurt, c’est le rôle du chef d’équipe de la réanimation d’informer les
parents. C’est toujours une tâche difficile, particulièrement si les parents n’étaient pas
présents lors de la réanimation.
Les principes suivants peuvent aider à l’annonce:

• Choisir un environnement adéquat (où l’intimité est garantie)
• Le comportement du soignant doit être professionnel. Il doit expliquer clairement
et simplement les faits tout en exprimant de la compassion et de la compréhension
pour les émotions des parents
127
Chapitre 6
Ethique
• Annoncer clairement que l’enfant est mort (utiliser spécifiquement le mot «mort»).
L’information doit être donnée avec empathie et compassion. Les circonstances du
décès doivent être expliquées clairement en nommant l’enfant par son prénom.
Eviter les introductions avec des phrases creuses (il a été admis pour….. et nous
avons tout tenter …mais nous avons échoué et…) qui retardent la seule chose que
les parents désirent entendre («vivant» ou «mort»)
• Etablir avec certitude qui sont les membres de la famille ainsi que leur relation avec
l’enfant
• Demander si une assistance religieuse est nécessaire
• Encourager les parents à voir leur enfant et rester près de lui. Les parents doivent
être encouragés à toucher leur enfant et à le prendre dans les bras
• Dans certaines circonstances telles une mort inexpliquée ou accidentelle, prévenir

les parents que la police est toujours informée
• L’autorisation pour réaliser des examens post-mortem doit être demandée aux
parents quand leur état émotionnel le permet. Si des examens post-mortem
sont indiqués ils doivent être faits. Ne pas donner de diagnostics présumés mais
expliquer que les examens anatomopathologiques vont probablement aboutir à un
diagnostic
• Proposer un rendez-vous aux parents pour une discussion ultérieure et la
transmission des informations
• Informer le médecin traitant et/ou le pédiatre, éventuellement l’assistante sociale et
toutes les personnes que les parents souhaitent informer
• Noter ces informations dans le dossier médical du patient en s’assurant qu’on les
conservera.
Il peut être utile d’offrir aux familles un support multidisciplinaire dans l’accompagnement
du deuil de patients qui meurent dans un service d’urgence. Le processus de deuil peut être
facilité par l’autorisation de visites non limitées, l’offre d’informations verbales et écrites, la
possibilité de visiter de la personne décédée et le fait de faciliter les rites religieux.
Il est important que tous les membres de l’équipe soignante impliqués dans le décès d’un
enfant puissent avoir accès à une séance de débriefing de manière à pouvoir exprimer les
inquiétudes, émotions et sentiments ressentis lors de la prise en charge de l’enfant. Chaque
membre d’une équipe soignante doit recevoir une aide appropriée.
6. Formation et recherche
C’est une responsabilité individuelle de chaque professionnel de la santé de maintenir
ses connaissances et capacités techniques en matière de réanimation. Ses connaissances
concernant les politiques nationales, légales et organisationnelles dans son pays doivent
être actualisées. Les professionnels de la santé doivent recevoir une formation sur les bases
éthiques et légales des décisions de ne pas entreprendre une réanimation (DNAR) ainsi
que sur la bonne communication avec les enfants, les parents et les autres membres des
128
familles. La qualité de la vie, les soins palliatifs, les décisions de fin de vie doivent faire partie
intégrante de la pratique médicale et infirmière.
Il est nécessaire d’améliorer la qualité de la réanimation et le pronostic à long terme des

patients en abandonnant les pratiques inefficaces et en y introduisant de meilleures.
Les protocoles de recherche sont indispensables pour atteindre cet objectif. Cependant,
il existe certains problèmes éthiques et des limitations légales dans les protocoles de
recherche de l’arrêt cardiaque entre autre parce que le patient ne peut pas donner son
consentement préalable. La littérature suggère que les infrastructures incluant des équipes
de réanimation, les audits institutionnels à différents niveaux, les rapports précis des
réanimations pour les audits nationaux et/ou les registres internationaux et les feedbacks
provenant de leurs résultats peuvent contribuer à l’amélioration de la RCP intra-hospitalière
et du pronostic de l’ACR.
En général la recherche (interventionnelle) et la formation sur enfants en ACR ne sont

autorisées que si la permission est donnée par les proches. Malgré les difficultés, l’équipe
doit demander cette autorisation en gardant à l’esprit les possibles bénéfices pour d’autres
enfants.
129
130
130
Chapitre 6
Ethique
Chapitre 7.
Stabilisation post-réanimation,
transmission et transport
L’arrêt cardiaque représente l’état de choc le plus sévère, durant lequel la délivrance
d’oxygène et de substrats métaboliques aux tissus est brutalement arrêtée. La réanimation
cardiopulmonaire (RCP) renverse seulement partiellement ce processus, fournissant un débit

cardiaque et une délivrance d’oxygène systémique nettement moindre que la normale. Le but
est de restaurer l’oxygénation et la perfusion des organes vitaux aussi vite que possible afin
de limiter les dégâts primaires. Pour les enfants qui sont en arrêt cardiorespiratoire la première
étape est la restauration d’une circulation spontanée (RACS) mais ce n’est que la première étape
d’un processus continu de prise en charge de la réanimation. Un pourcentage significatif des
enfants réanimés finissent par décéder ou survivent avec de graves séquelles neurologiques.
L’objectif dans la prise en charge post-réanimation est de maintenir l’enfant dans les meilleures
conditions possibles et de prévenir les lésions organiques secondaires (p. ex. encéphalopathie
hypoxico-ischémique, lésion myocardique, affection pulmonaire, insuffisance rénale aiguë,
défaillance hépatique ou lésion aiguë de la muqueuse gastro-intestinale).
La prise en charge inclut non seulement le traitement de la pathologie initiale à l’origine de l’ACR
mais aussi des complications résultant de l’ACR. Le syndrome post-ACR est une combinaison
complexe de processus physiopathologiques incluant en plus du processus pathologique
non résolu de la cause initiale de l’ACR: des lésions cérébrales post-ACR, une dysfonction
myocardique et une réponse systémique à l’ischémie-reperfusion. L’importance de la
réponse systémique à l’ischémie-reperfusion est proportionnelle à la durée de l’insulte et peut,
si elle est sévère, provoquer une activation généralisée des cascades immunologiques et de
la coagulation, ce qui augmente le risque de défaillance multiviscérale et d’infection. Cette
condition a de nombreux points communs avec le sepsis. Les manifestations cliniques de la
réponse systémique à l’ischémie-reperfusion incluent une déplétion du volume intravasculaire,
une altération de la vasorégulation, une altération de la délivrance d’oxygène et une
susceptibilité accrue aux infections.
1. Stabilisation post-RACS
Comme la stabilisation post-RACS peut inclure la totalité du spectre des techniques
de réanimation et de soins intensifs, ce chapitre se concentre sur les traitement requis
immédiatement après la réanimation et les interventions nécessaire pour assurer un
transfert sûr en unité de réanimation pédiatrique (URP). L’approche ABCDE peut aussi être
utilisée dans la phase post-réanimation parce qu’elle permet de se focaliser sur les priorités
de la prise en charge tout en évaluant l’enfant en permanence.
131
Chapitre 7
Stabilisation post-réanimation, transmission et transport
1.1. Airway et Breathing (Voies aériennes et respiration)

Si l’enfant a été réanimé en utilisant la VMB ou un dispositif supra-glottique, il faut décider
si l’enfant doit être intubé et ventilé pour la suite des soins. C’est plus probable si:
• Il y a diminution du niveau conscience et perte des réflexes de protection des VA.
• Une atteinte des VA requiert leur sécurisation.
• Une affection pulmonaire demande une pression positive prolongée.
• Des VA sécurisées sont nécessaires pour un transport sûr vers l’URP.
• Il est très probable que l’état clinique de l’enfant se détériore.
L’intubation demande entraînement et expertise et si aucun sauveteur expérimenté n’est

disponible, l’utilisation d’un dispositif supra-glottique peut être considérée comme une
alternative appropriée. L’utilisation d’un dispositif supra-glottique peut avoir des avantages
par rapport à une VMB prolongée s’il a la bonne taille et est placé par un soignant entraîné.
Une sédation, une analgésie et une curarisation sont nécessaires pour effectuer la majorité
des intubations et il est nécessaire de se faire aider d’un sénior. Le monitorage de l’ETCO2 est
idéal pour confirmer le placement de la sonde et comme monitorage continu. Pour éviter
l’hypo- et l’hyperventilation, il est nécessaire de corréler l’ETCO2 et la PaCO2 artérielle vraie
car il peut y avoir une différence significative entre les deux.
La position de la sonde trachéale doit être confirmée sur une radio de thorax. Si la sonde
trachéale est trop basse, elle peut provoquer un collapsus lobaire et altérer la ventilation. Si
la sonde est trop haute, elle peut se déplacer accidentellement dans l’œsophage. A la fois la
VMB et la ventilation continue en pression positive peuvent être à l’origine d’une distension
gastrique qui peut rendre la ventilation plus difficile. Une sonde gastrique doit être placée
pour vider l’estomac et réduire le risque d’inhalation et de vomissements. La position de la
sonde gastrique est aussi confirmée par une radio de thorax. La sonde sera généralement
placée en position nasogastrique, toutefois chez l’enfant traumatisé avec une fracture de
la base du crâne, la sonde doit être orogastrique. Les enfants qui sont ventilés de façon
prolongée ont besoin d’une sédation et d’une analgésie. Après l’intubation, les raisons les
plus fréquentes de défaillance de l’oxygénation et de la ventilation peuvent être mémorisée
par l’acronyme DOPEE (voir page 51).
Bien qu’on utilise 100 % d’oxygène pendant la réanimation, l’administration prolongée de

concentrations élevées d’oxygène peut provoquer une toxicité pulmonaire et cérébrale. C’est
pourquoi, dès que l’enfant est stable et qu’une bonne perfusion est restaurée, on diminuera
la FiO2 en visant la normoxémie (PaO2 normale ou SpO2 entre 94 et 98 %). Les exceptions
incluent les patients qui ont subi une inhalation de fumée (CO ou intoxication aux cyanures)
ou qui ont une anémie sévère. Ce sont des circonstances dans lesquelles il faut maintenir une
FiO2 élevée parce que dans ces circonstances, l’O2 dissout améliore le transport d’oxygène.
L’objectif de la ventilation après un ACR doit être le maintien d’une oxygénation et d’une
ventilation adéquate. Les paramètres de la ventilation qui sont suggérés dans le tableau 7.1
doivent être ajustés en fonction de la situation pathologique de l’enfant, de l’oxygène et
du CO2 dans le sang. La ventilation mécanique demande des connaissances théoriques et
techniques et doit être utilisée uniquement par des soignants expérimentés.
132
Tableau 7.1
Conditions de départ de la ventilation mécanique «de secours» (ventilation en volume ou pression
contrôlée) pour les enfants après RACS. A ajuster en fonction de l’oxygénation (qui dépend de la FiO2 et
de la PEEP) et de la ventilation (qui dépend de la fréquence respiratoire et du volume courant). Le
réglage et l’utilisation d’un respirateur demandent une expérience spécifique.
Background: Conditions de départ de la ventilation

• V
entilation en volume: Volume courant = 7-10 ml/kg (pour produire un soulèvement
suffisant du thorax)
• V
entilation en pression: Pression inspiratoire de crête = 20-25 cm H2O (pour produire un
volume courant suffisant)
• F réquence respiratoire (en fonction de l’âge): 1-6 mois [30-40 cpm]; 6 mois-2 ans [25-30
cpm]; 2-5 ans [20-25 cpm]; 5-10 ans [15-20 cpm]; >10 ans [15 cpm]
• I/E ratio: ½
• PEEP: 5 cm H2O
• FiO2: débuter à 1 puis diminuer dès que possible à < 0,6.
• Alarme de Pression: 35-40 mm Hg
Après RACS, un enfant intubé ne doit être extubé qu’après admission en URP et après
une évaluation approfondie des lésions hypoxiques aux organes vitaux et au cerveau.
Une période de stabilité et de mesures neuroprotectrices peuvent être nécessaires avant
de tenter l’extubation. L’extubation avant le transfert est déconseillée même si l’enfant
manifeste des signes d’efforts respiratoires car l’enfant peut se dégrader rapidement. Il vaut
mieux fournir une sédation et une analgésie appropriées pour permettre une ventilation
prolongée. L’enfant peut être ventilé manuellement avec un ballon attaché sur la sonde
trachéale (ceci peut être effectué avec un monitoring de ETCO2) ou bien de manière
mécanique en utilisant un respirateur.
7
1.2. Circulation
Une fois les pouls centraux rétablis, la circulation est évaluée soigneusement et les
paramètres maintenus dans les limites de la normale pour l’âge. Le monitorage continu de
l’ECG est très important en raison du risque d’arythmies post-réanimation. La mesure de
la pression artérielle systémique (de préférence la PA moyenne) est une mesure indirecte
de la perfusion organique et peut être mesurée en discontinu toutes les quelques minutes
par un manomètre de pression non invasif ou en continu si un cathéter artériel est mis en
place. Après administration d’expanseurs, la palpation du débord hépatique, l’auscultation
de râles au niveau pulmonaire peuvent être une indication de l’état de remplissage et/ou
de la fonction cardiaque. La pression veineuse centrale donne une information indirecte
du volume circulant et de la fonction du ventricule droit, mais son enregistrement n’est
pas une priorité durant la phase initiale de réanimation. La saturation veineuse centrale en
oxygène et l’échocardiographie peuvent aider au traitement des dysfonctions circulatoires
133
Chapitre 7
et cardiaques. La réduction du taux de lactate sanguin peut également permettre de

monitorer la réponse de l’enfant à la réanimation circulatoire (acide lactique sanguin
normal < 2 mmol/l ou 18 mg/dl).
Le but de la stabilisation de la circulation est d’assurer une perfusion adéquate des organes et
une oxygénation tissulaire. La dysfonction myocardique est fréquente après l’ACR mais répond
généralement à l’administration d’expanseurs vasculaires et d’inotropes. Les cristalloïdes sont
souvent utilisés pour optimiser la précharge. Les produits sanguins ne sont utilisés que dans
des indications spécifiques. Les inotropes et les vasopresseurs doivent être envisagés si les
objectifs hémodynamiques ne sont pas atteints en dépit d’une précharge optimale. Si l’enfant
n’est pas encore intubé et ventilé à ce moment, il faut envisager de le faire.
Les médicaments utilisés fréquemment après la phase de réanimation sont la dopamine, la
dobutamine, l’adrénaline et la noradrénaline (voir p 72). Tous ces médicaments sont administrés
en perfusion continue et peuvent être dilués dans du sérum salé ou dans une solution de

glucose, mais ne peuvent pas être mélangés à des solutions alcalines. Une catécholamine doit
être perfusée sur une ligne intraveineuse séparée, de préférence une voie centrale pour éviter
l’administration de bolus lors de l’administration d’autres médicaments ou d’expanseurs.
Pour la dilution, on préférera le sérum salé aux solutions glucosées pendant la RCP puisque
l’hyperglycémie est impliquée dans l’ischémie cérébrale.
De nouveaux médicaments comme la milrinone et le lévosimendan occupent également une
place croissante pour traiter la dysfonction cardiaque habituellement présente post-RACS.
1.3. Stabilisation neurologique

Après la phase de réanimation, on fait une évaluation neurologique simple pour documenter
le niveau de conscience, la réactivité pupillaire, la posture et l’existence de signes focaux.
Cette évaluation est répétée de manière régulière. La présence de signes focaux doit
susciter la réalisation d’autres investigations neurologiques comme une imagerie cérébrale
dès que l’enfant est stable.
Les lésions post-ACR du cerveau sont une cause fréquente de morbidité et de mortalité.
L’organe le plus vulnérable à l’hypoxie et l’ischémie est le cerveau. Le cerveau a une seule et
même réponse à la reperfusion. Une souffrance cérébrale peut résulter d’un traumatisme
direct, d’une infection, d’une hyper- ou d’une hypoglycémie, d’une hypocapnie, de
convulsions ou d’une hypertension intracrânienne [HTIC]. Il existe de nombreux mécanismes
de lésions cérébrales déclenchés par l’ACR et la réanimation. La plupart de ces cascades
sont activés dans les heures ou les jours qui suivent le RACS. Cette durée relativement
prolongée des cascades lésionnelles suggère l’existence d’une large fenêtre thérapeutique
pour appliquer des stratégies neuroprotectrices après l’ACR.
• Les soins neuroprotecteurs post-ROSC ont pour objectifs de prévenir les lésions
cérébrales secondaires en prévenant l’hypo- et l’hypertension, l’hyperthermie, en
maintenant une ventilation et l’oxygénation normales, en évitant les glycémies
anormales, l’hypo et l’hypercapnie et les convulsions (voir p 185). Ces mesures
doivent débuter dans les minutes qui suivent la RACS.
134
• La perfusion cérébrale: il est crucial de prévenir l’hypotension pour prévenir la
réduction du flux sanguin cérébral et l’apparition de nouvelles lésions cérébrales.
Chaque épisode d’hypotension aura un impact sur le pronostic. La PA (moyenne) de
l’enfant doit toujours être maintenue à la limite supérieure de la normale.
Une période de débit cérébral instable peut immédiatement suivre la RACS et les résistances
vasculaires cérébrales peuvent rester élevées pendant au moins 24 heures chez les survivants en
coma. Le débit sanguin cérébral dépend de la pression de perfusion cérébrale [PPC] déterminée
par la différence entre la pression artérielle moyenne et la pression intracrânienne [PIC] (PPC
= PAM-PIC). La PIC augmente en présence d’un œdème cérébral, souvent présent à un certain
degré en période post-réanimation. Aucune étude prospective n’a examiné l’impact du
monitoring et du traitement de la PIC chez les patients post-ACR.
• Ventilation: Il n’existe aucune donnée qui supporte le maintien d’une PaCO2

spécifique après la réanimation de l’ACR. Les extrapolations de données provenant

d’autres études suggèrent qu’une ventilation en normocapnie est appropriée.
Bien que l’autorégulation cérébrale soit absente ou dysfonctionne chez la plupart des patients
dans la phase aiguë post-ACR, la réactivité vasculaire cérébrale aux modifications de la PaCO2
semble être préservée. Des études faites chez les patients traumatisés crâniens ont montré que
la vasoconstriction provoquée par l’hyperventilation peut produire une ischémie cérébrale
potentiellement délétère. L’hyperventilation augmente également la pression intrathoracique ce
qui diminue le débit cardiaque pendant et après la RCP. L’hypoventilation aussi peut être délétère
parce que l’hypoxie comme l’hypercapnie peuvent augmenter la PIC ou aggraver l’acidose
métabolique fréquente immédiatement après la RACS. Une stratégie «d’hypercapnie permissive»
peut être acceptable chez l’enfant ventilé qui présente une insuffisance respiratoire afin d’éviter
une ventilation trop agressive (et qui risque d’encore plus endommager les poumons).
• Oxygénation: Bien que la restauration de la délivrance d’oxygène et de glucose

au niveau microcirculatoire soit essentiel après l’ACR, des évidences suggèrent que
trop d’oxygène lors de la reperfusion puisse exacerber les lésions neuronales (par
production de radicaux libres et de lésions mitochondriales). En conséquence, il
vaut mieux éviter l’hyperoxhémie. Cependant le bénéfice éventuel de la titration
de l’oxygène (en suivant la PaO2 ou la SpO2) doit être évalué en fonction du risque
7
d’hypoxémie involontaire. On commencera la titration de l’O2 seulement après la
stabilisation initiale.
• Contrôle des convulsions: des convulsions peuvent survenir après la RACS et sont
responsables d’une augmentation du métabolisme cérébral et de la demande en
oxygène, aggravant l’éventuel œdème cérébral. Des convulsions isolées ne semblent
pas aggraver le pronostic mais le mal épileptique est associé à un pronostic péjoratif.
Il faut vérifier le glucose sanguin et les électrolytes, corriger toutes les anomalies et
traiter les convulsions.
• Contrôle de la température: après la RACS, un contrôle strict de la température
est indispensable pour éviter l’hyperthermie (> 37.5°C) et l’hypothermie sévère
(< 32°C). L’hyperthermie est fréquente dans les 48 premières heures après un arrêt
cardiaque La fièvre survenant après un arrêt cardiorespiratoire est associée à un
mauvais pronostic neurologique, chaque degré de température au-delà de 37°C
135
Chapitre 7
peut aggraver les dégâts cérébraux. On traitera donc agressivement la fièvre avec
des antipyrétiques et un refroidissement actif. L’enfant réanimé avec succès, qui
est hypothermique et en RACS, ne doit pas être activement réchauffé sauf si sa
température centrale est inférieure à 32°C.
La littérature actuelle, pédiatrique et adulte, concernant l’hypothermie thérapeutique est

équivoque et la récente étude pédiatrique (THAPCA) manque de puissance pour déterminer des
recommandations claires. L’hypothermie thérapeutique peut avoir des effets secondaires sévères
et ne doit être induite que sous le contrôle d’une équipe expérimentée au sein d’une URP (dans le
cadre de la recherche).
• Glucose sanguin: L’hypoglycémie est définie par un taux plasmatique de sucre ≤

60 mg/dl (3,3 mmol/l). Des taux sanguins plus élevés peuvent être symptomatiques
chez des patients diabétiques.

Les données chez l’animal suggèrent que des concentrations élevées de glucose après
ischémie exacerbent les lésions cérébrales ischémiques. Cependant aucune étude ne montre
que le contrôle étroit de la glycémie pourrait conférer un bénéfice aux patients pédiatriques
et au contraire qu’il engendre un risque d’hypoglycémie involontaire. En conséquence, le
contrôle étroit de la glycémie n’est pas recommandé.
• Analgésie et sédation: Si les patients ne montrent pas de signes de réveil adéquat

dans les 10 minutes qui suivent la RACS, il faut instaurer une ventilation mécanique
accompagnée d’une analgo-sédation. Une analgo-sédation approprié réduit la
consommation d’oxygène, facilite la ventilation et prévient certaines complications.
La prévention et le traitement de la douleur et le maintien d’un niveau adéquat de
sédation sont une priorité. Il existe de nombreux sédatifs, analgésiques et relaxants
musculaires mais il vaut mieux se familiariser avec un petit nombre en connaissant
bien leurs indications, leurs bénéfices et leurs effets secondaires. Certains
médicaments sont sédatifs mais ne suppriment pas la douleur. Il est important
d’y associer un traitement analgésique approprié. Même si ces médicaments
sont utilisés en perfusion intraveineuse continue en URP, il est plus facile de les
administrer en bolus en dehors des unités de réanimation. Une réévaluation
régulière est nécessaire pour vérifier que l’effet des bolus administrés n’est pas
terminé. Ne jamais administrer un relaxant musculaire sans être sûr que l’enfant est
sédaté et le reste pour toute la durée de l’intubation.
1.4. Exposition
L’enfant doit être brièvement déshabillé et examiné complètement pour détecter toute
lésion comme un rash ou une blessure qui peut aider au diagnostic ou guider une prise
en charge spécifique (p. ex. un rash purpurique de méningococcémie est une indication
d’antibiothérapie à large spectre si elle n’a pas encore été administrée). Il faut faire attention
à préserver la pudeur de l’enfant.
136
La fonction rénale peut être évaluée par la mesure du débit urinaire et des taux sériques
d’urée et de créatinine. Le placement d’une sonde urinaire peut s’avérer nécessaire, l’objectif
du traitement étant le maintien d’un volume circulant qui permette une perfusion rénale.
La fonction des organes mésentériques (estomac, intestin et foie) peut être altérée par
l’hypoxie et l’ischémie qui résultent de l’arrêt cardiorespiratoire. Les lésions de la barrière
muqueuse intestinale peuvent contribuer à la défaillance multiviscérale. Leur traitement
pendant la période post-arrêt cardiaque est essentiellement liée au maintien du volume
circulant et à l’administration d’agents protecteurs de la muqueuse gastrique (p. ex.
antagonistes des récepteurs H2 comme la ranitidine ou inhibiteurs de la pompe à protons
comme l’omeprazole).
Les perfusions de maintenance doivent être administrées à l’enfant. Leur type doit être
choisi en fonction de la mesure du glucose et des électrolytes sanguins: habituellement du
sérum salé 0.9 % avec ou sans dextrose 5 ou 10 % ou une solution de Hartmann. Il faut éviter
l’hypo- et l’hyperglycémie. On prescrit généralement 70-90 % des besoins normaux parce que
l’hypersécrétion d’hormone antidiurétique est fréquente et augmente le risque de surcharge
hydrique et d’hyponatrémie.
2. Transport et transmission
Après la réanimation initiale sur le lieu de l’intervention (en dehors ou dans l’hôpital) le
patient doit être transporté vers une URP pour les soins définitifs. Le transfert doit être
soigneusement organisé après communication entre toutes les équipes: URP, Equipe
Médicalisée de Réanimation ou Equipe Arrêt Cardiaque et équipe locale.
2.1. Transmission
Une bonne transmission ne se produit pas par hasard mais est au contraire un processus
structuré programmé demandant de la compétence, des technologies et une capacité
à diriger. Une bonne transmission comprend à la fois un échange d’information et un
plan pour les actions futures. C’est essentiellement une communication bidirectionnelle
à laquelle l’équipe réceptrice participe activement afin de «comprendre» l’information
donnée et le plan proposé. L’utilisation de quelques règles basiques de communication
7
[préparation adéquate, communication en boucle, absence de jargon ou d’abréviations…]
et un entraînement global à la communication peuvent permettre l’amélioration de ce
processus de transmission.
137
Chapitre 7
Une proposition de structure de la transmission est donnée par l’acronyme RSVP [Raison,
Situation antérieure, Vitaux, Plan]:
R - Raison du problème le patient, vos inquiétudes principales, pourquoi vous appelez

aigu
S - Situation antérieure antécédents et histoire actuelle en bref
signes et symptômes importants et résultats importants des

V - Vitaux
examens réalisés
ce qu’on attend de l’équipe à qui on passe le relais, ce que vous

P - Plan suggérez, ce que l’équipe à qui on réfère peut prévoir, les tâches
à terminer

Un autre système largement répandu pour organiser une transmission structurée est le SBAR
(Situation, Background, Assessment, Recommandation) ou le SAED (Situation, Antécédents,
Evaluation, Demande).
2.2. Transport
Avant et pendant le transport, certaines considérations doivent être gardées à l’esprit:
• AIDE: lorsque il est indiqué, l’avis d’expert pour stabiliser l’enfant doit être demandée
avant le transport.
• AB: Evaluer continuellement l’oxygénation et la ventilation et adapter le traitement
en conséquence. Fixer tout le matériel déjà en place pour le sécuriser. Aspirer les
sécrétions avant et pendant le transport. Assurer une analgo-sédation suffisante
et penser à curariser le patient si nécessaire pour diminuer le risque d’extubation
accidentelle. Ne pas tolérer l’agitation chez un enfant intubé.
• C: Evaluer continuellement la circulation et adapter le traitement en conséquence.
Fixer l’accès vasculaire et prélever du sang pour les analyses, si cela n’a pas encore
été fait. Envisager un sondage urinaire pour suivre le débit urinaire.
• DE: Stabiliser les fractures et les lésions des tissus mous. Eviter les mouvements durant
le transport (stabilisation en ligne en cas de trauma). Les soins neuroprotecteurs
doivent être instaurés aussi vite que possible. Eviter l’hyperthermie et l’hypothermie,
réchauffer activement si la température centrale est <32°C. Un refroidissement
accidentel peut survenir dans un environnement froid pendant le transport. Une
hypothermie délibérée ne doit être débutée que par les équipes expérimentée
d’URP expérimentée (et dans un environnement de recherche).
• CONTACT: Contacter l’équipe réceptrice/l’URP et les informer de la situation de
l’enfant, de son évolution clinique et de son traitement (utiliser une approche
structurée). Informer les parents des modalités de transfert vers l’URP et s’assurer
qu’un moyen de transport est disponible pour eux. Préparer un rapport complet des
évènements et des interventions. Toutes les actions effectuées durant la stabilisation
et le transport doivent être enregistrées selon le style Utstein pour permettre une
évaluation ultérieure.
138
Certains examens diagnostiques pour déterminer l’étiologie peuvent être nécessaires
avant transport. La nécessité de faire certains tests et certains examens d’imagerie
doit être évaluée par rapport à la «perte de temps» avant que le transport réel se fasse.
Ceci doit être idéalement discutée avec l’équipe réceptrice. Certains problèmes pour
lesquels le temps est un facteur critique peuvent demander un transfert «immédiat».
S i l’enfant a un problème qui réclame une intervention urgente, p. ex.

intervention neuro-chirurgicale, l’équipe locale peut avoir besoin de
transporter l’enfant immédiatement, sans attendre la stabilisation
qui pourrait être impossible tant que la chirurgie n’est pas entreprise.
L’équipe la plus expérimenté entreprendra le transfert. Chaque
hôpital avec un service d’urgences doit avoir des recommandations
anticipant ce scénario.
• TRANSPORT: Vérifier l’équipement (matériel de réanimation, monitoring, pousse-

seringues et pompes à perfusion, respirateur, batteries, système de réchauffement,
source d’oxygène) et les médicaments nécessaires pour le transport. Choisir le
véhicule adéquat pour le transfert. Il peut dépendre de l’âge de l’enfant et de la
situation, de la distance et du temps qu’il faudra pour arriver dans l’URP ainsi que des
conditions météorologiques.
Choisir une équipe expérimentée pour le transfert. Le risque de complications étant
élevé après la phase de réanimation, il est important d’avoir une équipe compétente
et expérimentée pour assurer le transfert. L’équipe sera composée au minimum d’un
chauffeur (qui connaît le trajet vers l’URP et sa localisation), d’un médecin et d’un(e)
infirmier(e) qui seront tous deux compétents et à l’aise en situation de réanimation
médicalisée néonatale et pédiatrique. Ils connaissent bien l’équipement et le matériel
dont ils disposent dans le véhicule de transport. Le monitorage et la surveillance
clinique durant le transfert doivent être continus.
INTERPRETATION DES GAZ DU SANG 7

Il est important de savoir interpréter un gaz du sang, celui-ci pouvant donner d’importantes
informations sur le patient permettant de guider son traitement. Les informations qui suivent
sont un simple guide de base de l’analyse des gaz du sang.
Les paramètres communément mesurés sont le pH, la PaO2 , la PaCO2 , le bicarbonate standard
(BS), l’excès de base (EB) et le lactate. Les valeurs directement calculées sont le pH, la PaO2 , la
PaCO2 , et le lactate. Les valeurs calculées sont le BS, le EB et la saturation en O2 sauf si l’analyseur
de gaz du sang est un co-oxymètre.
• L e pH est le logarithme négatif de la concentration des ions hydrogène dans le sang (une
diminution du pH de 7.0 à 6.0 indique une augmentation de 10 fois de la concentration en
ions H+). C’est une échelle de mesure de la balance acide – base. L’intervalle normal dans le
corps humain se situe entre 7.35 et 7.45. Il est important pour les enzymes et les processus
biologiques du corps de rester dans cet intervalle normal pour fonctionner de façon optimale.
139
Chapitre 7
• L e corps régule étroitement sa balance acide – base, grâce aux reins et au système respiratoire.
De l’acide est produit par la plupart des processus biologiques. Cette production est d’abord
tamponnée dans le sang par plusieurs systèmes dont le plus important est le système
bicarbonate/acide carbonique.
- Les reins peuvent excréter l’excès d‘acide dans les urines et peuvent aussi générer des ions
bicarbonate. Ces réponses prennent généralement plusieurs heures.
- Le dioxyde de carbone se dissout en partie dans le plasma pour former de l’acide
carbonique. Des taux élevés de dioxyde de carbone (une hypercapnie comme dans
l’hypoventilation) résultent en une charge acide et une chute du pH. Des taux bas de
dioxyde de carbone (une hypocapnie comme dans l’hyperventilation) provoquent une
augmentation du pH. Ces réponses (ventilatoires) se produisent en quelques minutes.
Analyse simple d’un gaz du sang

• ETAPE 1: Le pH est-il normal?

Si le pH est < 7.35 il s’agit d’une acidémie
Si le pH est > 7.45 il s’agit d’une alcalémie
• ETAPE 2: S’agit-il d’une anomalie métabolique, respiratoire ou mixte?
L’acidose métabolique est définie par un BS < 22 mmol/L
L’alcalose métabolique est définie par un BS > 26 mmol/L
L’acidose respiratoire est définie par une PaCO2 > 6 kPa (45 mm Hg)
L’alcalose respiratoire est définie par une PaCO2 < 4.5 kPa (35 mm Hg).
• ETAPE 3: L’anomalie métabolique ou respiratoire est-elle compensée, partiellement

compensée ou non compensée?
Une anomalie respiratoire ou métabolique peut exister avec ou sans acidémie/alcalémie. Le
corps essaye de compenser toute anomalie afin de corriger le pH.
Exemple 1: Lorsqu’il y acidose métabolique, les centres respiratoires sont stimulés et le
patient hyperventile, le dioxyde de carbone chute provoquant une alcalose respiratoire.
Tant que le système respiratoire compense, le pH est normal mais lorsque les mécanismes
de compensation sont débordés, le pH commence à chuter et l’acidémie s’installe.
Exemple 2: Un enfant en choc sévère qui présente des troubles de la conscience peut être
incapable d’hyperventiler en réponse à l’acidose métabolique et se retrouver en acidose
métabolique et respiratoire (mixte) sans compensation.
140
Tableau 7.2
INTERPRETATION de l’analyse des gaz du sang.
pH CO2 HCO3 Interprétation

< 7.35  Acidose respiratoire et acidémie
< 7.35  Acidose métabolique et acidémie
> 7.45  Alcalose respiratoire et alcalémie
> 7.45  Alcalose métabolique et alcalémie
< 7.35   Acidose et acidémie mixtes

> 7.45   Alcalose et alcalémie mixtes
Conséquences des gaz du sang anormal

Lorsque les gaz du sang ont été interprétés, il faut rechercher les causes des anomalies. Les
anomalies les plus fréquentes chez l’enfant malade de façon aiguë, sont l’acidose métabolique
ou respiratoire.
• L es causes d’acidose respiratoire incluent p. ex. la pneumonie, l’asthme, les désordres

neuromusculaires et le coma.
• L es causes d’acidose métabolique incluent parmi d’autres la diarrhée et vomissements, le sepsis,
la défaillance cardiaque, l’acidocétose diabétique et/ou toutes les formes de choc (responsables
d’une hypoperfusion et d’hypoxie tissulaire).
Pour déterminer la cause d’une acidose métabolique différents tests peuvent être effectués
comme la chlorémie, le trou anionique mais ce domaine ne concerne pas le cours.
La mesure du pH sanguin donne des informations sur la sévérité de l’état de l’enfant mais a
aussi son importance intrinsèque parce que le pH lui-même affecte la circulation et la
7
délivrance d’oxygène aux différents organes et tissus. Les modifications de pH affectent
la courbe de dissociation de l’oxyhémoglobine. Une augmentation de la PaCO2 et une chute de
pH augmentent les résistances vasculaires pulmonaires et altèrent le débit sanguin pulmonaire.
La circulation cérébrale est aussi altérée par le pH et la PaCO2: lorsque la PaCO2 augmente, la
chute du pH dilate les vaisseaux sanguins cérébraux et le flux sanguin cérébral augmente – ce
qui n’est pas souhaitable en cas d’œdème cérébral. lorsque la PaCO2 chute, l’augmentation du
pH vasoconstricte les vaisseaux sanguins cérébraux et le flux sanguin cérébral diminue – ce qui
peut favoriser l’ischémie cérébrale.
141
Chapitre 7
142
142
Chapitre 8.
Prise en charge initiale
de situations particulières
Chez l’enfant, l’arrêt cardiorespiratoire est le plus souvent secondaire à un traumatisme
ou une maladie et son pronostic est mauvais. Les stratégies visant à identifier et prendre
en charge ces maladies peuvent empêcher l’évolution vers la défaillance d’organe et

l’arrêt cardiorespiratoire. Au départ, la reconnaissance de l’insuffisance respiratoire et/ou
circulatoire est plus importante que de faire un diagnostic précis de la maladie. Cependant,
dans certaines circonstances, la connaissance des particularités d’une maladie peut aider à
la traiter efficacement et à en améliorer le pronostic.
1. Laryngotrachéite (Croup)
La laryngite est relativement fréquente et est définie comme un syndrome aigu associant
stridor inspiratoire, toux aboyante, voix rauque et détresse respiratoire d’intensité variable.
La Laryngo-trachéobronchite virale aiguë (croup viral) est la forme la plus fréquente de
laryngite. La majorité des enfants ayant une laryngite peuvent être traités à la maison
tandis que ceux qui présentent une détresse respiratoire modérée à sévère nécessitent une
hospitalisation et un traitement symptomatique. Peu d’enfants nécessitent une intubation
et/ou une ventilation mécanique du fait d’une insuffisance respiratoire.
• Airway (A): l’insuffisance respiratoire est le plus souvent en lien avec l’obstruction
des voies aériennes supérieures et s’améliore avec une prise en charge adéquate. Les
voies aériennes sont à risque quand l’œdème progresse provoquant leur obstruction
partielle ou quasi-complète. Si l’enfant est conscient et qu’il respire, il faut le laisser
dans la position qu’il adopte, la manipulation ou l’agitation risquant d’augmenter
l’effort respiratoire et l’obstruction. Toutefois, si nécessaire, il faut mettre en place
des actions appropriées pour ouvrir les voies aériennes. Cette gestion avancée des
voies aériennes ne concerne que quelques cas graves et peut être un réel challenge;
un opérateur inexpérimenté peut aggraver la situation. Il faut donc faire appel à une
équipe expérimentée.
• Breathing (B): fréquence respiratoire, travail respiratoire et stridor inspiratoire
augmentent parallèlement au degré d’obstruction mais leur diminution peut être le
signe d’une obstruction plus sévère ou d’un épuisement et ainsi d’une insuffisance
respiratoire décompensée. Il faut effectuer un monitorage respiratoire avec un
apport d’oxygène à 100 %. L’adrénaline en aérosol 0,1 à 0,5 mg/kg/aérosol (max. 5
mg) constitue le traitement de première intention pour diminuer l’œdème.
143
Chapitre 8
Prise en charge initiale de situations particulières
Il conviendra de surveiller un éventuel effet rebond à l’arrêt de l’aérosol. Les

corticostéroïdes inhalés sont habituellement moins efficaces que l’adrénaline
en aérosol. Rarement, il peut être nécessaire d’assister la ventilation par VMB en
préparation d’une prise en charge avancée des voies aériennes (idéalement, deux
personnes sont nécessaires pour accomplir cette tâche). Les corticostéroïdes sont
utilisés pour réduire l’œdème laryngé, mais leur délai d’action peut prendre jusqu’à
1 à 2 heures.
• Circulation (C): l’état circulatoire reste le plus souvent normal jusqu’à l’insuffisance
respiratoire terminale. Il peut être utile de disposer rapidement d’un abord vasculaire
- à la condition que ceci n’aggrave pas le stress de l’enfant - dans le but de prendre
en charge l’hydratation et de permettre l’administration rapide de médicaments en
l’absence d’amélioration.

2. Epiglottite
Il s’agit d’un gonflement important de l’épiglotte et des tissus avoisinants, (provoqué presque
exclusivement par l’Haemophilus influenzae type B), qui se rencontre principalement chez
les enfants âgés de 1 à 6 ans. Elle est maintenant très rare en raison de la vaccination dans
la petite enfance.
Typiquement, l’enfant développe soudainement une fièvre élevée, il est apathique, pâle
et septique. Il est habituellement assis, immobile avec la bouche ouverte et le menton en
extension. L’enfant peut baver abondamment en raison d’une incapacité à déglutir la salive.
• Airways (A): le gonflement de l’épiglotte provoque une obstruction sévère des voies
aériennes supérieures. L’obstruction complète des voies aériennes est fatale et peut
se produire si on ne traite pas l’infection ou si l’enfant est perturbé (p. ex. en essayant
d’examiner sa gorge, en le forçant à s’allonger ou en exécutant d’autres manœuvres
stressantes telles que la mise en place d’une perfusion ou une radiographie de profil
du cou). L’enfant doit être laissé avec ses parents sous observation étroite tandis
que des moyens sont mis en œuvre pour organiser l’intubation dans des conditions
de sécurité par l’équipe la plus expérimentée. Une intubation difficile doit être
anticipée et il faut se préparer à utiliser des techniques alternatives pour sécuriser
les voies aériennes.
• Breathing (B): typiquement la fréquence et le travail respiratoire sont augmentés,
la voix est étouffée ou rauque, le stridor respiratoire est faible et la toux est absente
ou faible. L’insuffisance respiratoire est due à l’obstruction des voies aériennes
supérieures.
E n cas d’arrêt cardiorespiratoire, une VMB doit être débutée mais

peut être difficile du fait de l’obstruction des voies aériennes
supérieures et nécessiter une VMB à deux personnes. La réanimation
doit être poursuivie jusqu’à que l’intubation soit effective ou qu’une
trachéotomie soit réalisée.
144
• Circulation (C): elle peut être normale, jusqu’au stade d’insuffisance respiratoire
terminale, mais parfois des signes de choc nécessitent une prise en charge
circulatoire (remplissage, agents vaso-actifs).
Malgré la gravité du tableau, l’évolution peut être excellente avec une antibiothérapie
appropriée par voie intraveineuse.
3. Insuffisance respiratoire chez un enfant trachéotomisé

Chez ces enfants, la difficulté à respirer à l’origine d’une détresse respiratoire peut être
causée par l’obstruction du tube de trachéotomie conduisant à une ventilation inefficace.
Il faut essayer de lever l’obstruction en effectuant une aspiration dans la sonde de
trachéotomie. En cas d’échec, la sonde doit être immédiatement retirée et remplacée. Si
une sonde propre n’est pas disponible, la ventilation par l’orifice de trachéotomie doit être
débutée jusqu’à ce que la sonde soit nettoyée et replacée. Si les voies aériennes supérieures
de l’enfant sont perméables, il est possible d’effectuer une ventilation au masque et ballon
au niveau de la bouche et du nez, tout en obstruant l’orifice de la trachéotomie. En situation
d’urgence, il peut être nécessaire d’effectuer une intubation via la trachéotomie avec une
sonde d’intubation classique en veillant tout particulièrement à la bonne position de la
sonde (pas en endobronchique).
4. Bronchiolite
La bronchiolite est une infection respiratoire fréquente, potentiellement sérieuse de la
petite enfance due à différents virus (le virus respiratoire syncitial (VRS) dans 75 % des cas).
Elle est la cause de 1-2 % des admissions des nourrissons à l’hôpital; 90 % des patients sont
âgés de 1 à 9 mois. La maladie est rare après l’âge d’un an. Le traitement est symptomatique,
car il n’y a aucun traitement spécifique de la bronchiolite. Le processus inflammatoire
provoque un œdème des petites voies aériennes et la production de secrétions, cause
d’hypoxie et éventuellement d’hypercapnie; une inadéquation du rapport ventilation-
perfusion apparait. En outre, en particulier chez les jeunes nourrissons, quel que soit le
degré d’insuffisance respiratoire, des apnées avec risque de mort subite peuvent survenir.
La décision d’hospitalisation chez les plus petits doit donc être facile.
De plus, ces enfants peuvent présenter des convulsions en lien avec une hyponatrémie
(Syndrome de Sécrétion Inappropriée d’Hormone AntiDiurétique (SIADH)). Toute réduction 8
marquée de la diurèse doit alerter et être investiguée.
• Airway (A): les voies aériennes sont habituellement ouvertes mais une
obstruction nasale par des sécrétions est possible. Des aspirations douces et des
décongestionnants nasaux peuvent être nécessaires en cas d’obstruction marquée.
• Breathing (B): le monitorage respiratoire est nécessaire et l’oxygène doit être
administré selon les besoins. Chez les nourrissons ayant une insuffisance respiratoire
compensée, il faut éviter toute agitation de l’enfant et lui apporter de l’oxygène
sans le stresser. Avec une interface bien adaptée (canules nasales, masque nasal ou
facial), beaucoup d’enfants peuvent être traités par CPAP. Dans de nombreux centres,
145
Chapitre 8
la ventilation non invasive (VNI) est la technique de première intention en cas

d’insuffisance respiratoire par bronchiolite chez les nourrissons. L’oxygéne humidifié
à haut débit par voie nasale peut être une alternative. La ventilation mécanique
n’est nécessaire que chez moins de 2 % des nourrissons admis à l’hôpital (apnées
récurrentes, épuisement, hypercapnie et hypoxie du fait de l’obstruction des petites
voies aériennes malgré la VNI). Une fois intubé, l’enfant peut nécessiter des fortes
pressions de ventilation du fait de la faible compliance pulmonaire.
• Circulation (C): la circulation est souvent normale jusqu’au stade terminal de
l’insuffisance respiratoire, mais on peut observer une déshydratation liée aux
difficultés d’alimentation dans les jours qui précèdent.
5. Asthme

L’asthme a toujours une forte prévalence de nombreux pays et est associé à une morbidité
et une mortalité importantes. La majorité des décès liés à l’asthme surviennent avant
l’admission à l’hôpital. L’arrêt cardiaque peut être dû à l’hypoxie à un pneumothorax sous
tension, l’hyperinflation dynamique ou aux arythmies secondaires (liés aux traitements ou
à des troubles électrolytiques).
L’expiration sifflante (wheezing) constitue un signe d’obstruction des voies respiratoires. Il

n’y a pas de corrélation entre l’intensité du whezzing et le degré d’obstruction. Il convient
d’exclure d’autres causes de wheezing: anaphylaxie, inhalation de corps étranger, masse
sous-glottique, pneumopathie, bronchiolite, etc…
L ’absence de wheezing peut signifier que l’obstruction est critique tandis

que l’augmentation du wheezing peut être le signe d’une bonne réponse
aux bronchodilatateurs.
• Airway (A): les voies aériennes sont normalement ouvertes mais peuvent devenir
obstruées en cas d’altération de la conscience.
• Breathing (B): le monitorage respiratoire est nécessaire et l’oxygène apporté selon
les besoins. Tant que l’insuffisance respiratoire est compensée, éviter l’agitation de
l’enfant et délivrer l’oxygène avec cet objectif.
La gravité de la crise d’asthme peut être appréciée par des mesures objectives de
l’oxygénation et de la ventilation (PaO2 et/ou SpO2 et PaO2 et/ou capnographie) et
les signes cliniques de décompensation (épuisement et altération de la conscience).
En cas d’insuffisance respiratoire décompensée, il peut être nécessaire d’assister

la ventilation. La VMB peut être difficile en raison de la résistance accrue des voies
respiratoires majorant ainsi le risque d’inflation gastrique. En cas de décompensation,
il faut envisager une intubation précoce (si un opérateur entrainé est disponible).
L’hyperinflation dynamique du poumon peut être responsable d’une aggravation
respiratoire; il convient donc de limiter le volume courant (obtenir une ampliation
thoracique suffisante) et la fréquence respiratoire (allonger le temps expiratoire).
146
L’hyperinflation dynamique est classique en ventilation à pression positive, l’air entrant dans les
poumons étant incapable d’en sortir et y restant piégé (trapping). L’augmentation de la pression
intrathoracique provoque une gêne au retour veineux et donc au remplissage cardiaque (choc
obstructif). Si nécessaire la compression manuelle du thorax (tube endotrachéal déconnecté
du ventilateur ou du ballon) pour chasser l’air, permet de réduire le piégeage d’air dans les
poumons.
Si l’enfant possède une commande respiratoire efficiente, la ventilation non invasive, offrant à la
fois l’oxygénation et l’application d’une pression positive dans les voies aériennes et d’une PEP,
pourrait éviter la décompensation.
Une normocapnie malgré la tachypnée signifie l’aggravation de l’insuffisance respiratoire et

nécessite une assistance rapide de la respiration. Une PaCO2 normale malgré une tachypnée
signe une aggravation de l’insuffisance respiratoire et nécessite un support immédiat.
• Circulation (C): elle peut être normale mais on peut observer une déshydratation
ou un choc obstructif (sur pneumothorax ou hyperinflation dynamique).En cas de
déshydratation, un remplissage est indiqué car l’hypovolémie peut compromettre
la circulation chez les patients qui présentent une hyperinflation dynamique.
En cas d’arrêt cardiaque, l’évocation précoce des 4H et 4T est

indispensable.
• Traitement spécifique de la maladie asthmatique:

-- B
éta2 mimétiques en aérosols ou inhalés sont les agents de première
intention dans une crise d’asthme et doivent être administrés le plus tôt
possible. Les doses peuvent être répétées à intervalles réguliers. Les crises
sévères peuvent nécessiter des aérosols de béta2-mimétique d’action
rapide (p. ex. salbutamol) administrés en continu. L’oxygène doit être utilisé
au moins à 6 l/mn pour l’aérosolisation des produits. Le salbutamol peut
aussi être administré par un inhalateur-doseur avec une aérochambre de
grand volume. Dans des cas très graves l’hypoventilation peut empêcher la
distribution efficace des médicaments nébulisés, nécessitant d’utiliser des
bronchodilatateurs par voie intraveineuse.
Les anticholinergiques nébulisés (p. ex. ipratropium) peuvent permettre une bronchodilatation
supplémentaire. 8
Les corticoïdes IV doivent être administrés dès le début. Dans l’asthme aigu grave ne répondant
pas aux bronchodilatateurs inhalés, une injection de Sulfate de Magnésium IV peut être
administrée (un seul bolus lent sur plus de 20 minutes). Compte tenu de leurs effets indésirables
importants (hypokaliémie, acidose, insuffisance cardiaque), l’utilisation des béta2-mimétiques
IV (en un seul bolus lent) devrait être réservée aux cas où la thérapie par nébulisation est
impossible ou a échoué. Enfin, l’aminophylline IV (dose de charge suivie d’une perfusion
continue) peut avoir une place chez les enfants souffrant d’asthme grave. Les concentrations
sériques doivent être surveillés (< 20 mcg/ml) pour éviter la toxicité.
147
Chapitre 8
hez les enfants présentant des symptômes asthmatiques graves et

C
aigus sans maladie préexistante, l’utilisation en urgence d’adrénaline
intramusculaire (IM) doit être envisagée. Chez ces patients, il peut être
difficile de distinguer l’anaphylaxie d’une crise d’asthme inaugurale
et l’injection IM d’adrénaline doit être considérée comme appropriée.
6. Anaphylaxie
L’anaphylaxie est une réaction grave d’hypersensibilité généralisée ou systémique
comportant un risque vital. Elle est caractérisée par une atteinte rapide et menaçante des VA
et/ou de la respiration et/ou de la circulation habituellement associées à des manifestations

au niveau cutané et et des muqueuses. Le pronostic global de l’anaphylaxie est bon avec
un taux de mortalité < 1 %. Le risque de décès est augmenté en cas d’asthme préexistant.
Bien que des réactions en deux temps existent (détérioration secondaire après plusieurs heures), le
décès en cas d’anaphylaxie, survient généralement très rapidement après le contact avec l’agent
causal. Les réactions alimentaires fatales sont responsables d’un arrêt respiratoire survenant 30-
35 min après le contact; les piqures d’insectes entrainent un collapsus par choc après 10-15 min,
et le décès après injection intraveineuse d’un médicament survient le plus souvent dans les 5 min.
Aucun décès plus de 6 h après le contact avec l’agent causal, n’a été rapporté.
Les VA sont à risque d’obstruction ou sont déjà obstruées. L’enfant peut avoir un stridor,
une voix rauque et un œdème de la langue et des lèvres. Fréquemment, on observe des
signes d’insuffisance respiratoire dus à l’œdème laryngé et au gonflement des tissus mous.
La respiration peut être courte, sifflante, avec une hypoxie. L’insuffisance respiratoire peut
également être due au bronchospasme.
La vasodilatation est souvent importante avec une hypotension précoce. Il peut exister
un flush cutané avec un TRC < 1 seconde. Il existe une hypovolémie relative et une
augmentation de la perméabilité capillaire avec extravasation du liquide intravasculaire.
Flush, pâleur, sueurs, érythème, urticaire ou angiœdème peuvent survenir. Des symptômes
digestifs tels que vomissements, douleurs abdominales et diarrhées peuvent être présents.
10 à 20 % des patients n’ont pas de manifestations cutanées.
• Airway et Breathing (A et B): établir un monitorage respiratoire et donner

de l’oxygène à 100 %. L’adrénaline IM est le traitement essentiel. Elle doit être
donnée immédiatement devant tout enfant qui présente des signes respiratoires
et/ou circulatoires. Dans le même temps, si l’enfant est conscient et qu’il respire,
il faut le laisser adopter la position désirée, la manipulation ou l’agitation risquant
d’augmenter l’effort respiratoire et l’obstruction. L’adrénaline IM peut être répétée
au bout de 5 minutes si la symptomatologie ne s’est pas améliorée.
148
Dose d’Adrénaline intramusculaire (solution pure 1 mg/ml – 1:1000): 10 mcg/kg ou
< 6 ans: 150 mcg IM soit 0,15 ml

> 6 à 12 ans: 300 mcg IM soit 0,3 ml
> 12 ans et adultes: 500 mcg IM soit 0,5 ml
La gestion avancée des voies aériennes ne concerne que quelques cas graves et peut
être un réel challenge car un opérateur inexpérimenté peut aggraver la situation. Il faut
impérativement appeler à l’aide une équipe expérimentée. Dans de rares cas, en attendant
l’intubation, il sera nécessaire d’assister la ventilation par VMB, cette dernière nécessitant
souvent d’être réalisée par deux personnes.
• Circulation (C): comme dit plus haut, le traitement essentiel est l’adrénaline
IM. L’injection pourra être répétée si le choc persiste après environ 5 minutes.
L’hypovolémie relative qui coexiste doit être traitée avec un ou plusieurs bolus de
20 ml/kg de cristalloïdes. Après chaque bolus, la réponse clinique doit être réévaluée.
L’utilisation IV de l’adrénaline peut être discutée par les équipes de réanimation si
le choc persiste. Il est rare de devoir utiliser des médicaments vasoactifs en continu
pour maintenir une pression artérielle adéquate.
Traitement spécifique à la maladie: dans les cas de réactions sévères ou récurrentes et chez des
enfants asthmatiques, il faut ajouter de l’hydrocortisone IV (10 mg/kg, maximum 500 mg) ou de
la Methylpredisolone (2 mg/kg IM ou IV lente). Les antihistaminiques peuvent être utiles comme
traitement de deuxième intention et la poursuite des bronchodilatateurs peut être indiquée.
7. Déshydratation – Choc hypovolémique

La déshydratation résulte d’une perte accrue de liquides et/ou d’apports diminués qui ne
peuvent pas être compensés par une diminution de la diurèse. Le choc hypovolémique
survient quand il y a perte des mécanismes d’homéostasie circulatoire. Les causes
principales de déshydratation et choc hypovolémique chez l’enfant sont: les brulures, les
traumatismes, les troubles gastro-intestinaux et l’acidocétose diabétique. Souvent, mais
pas toujours, les signes de déshydratation précèdent ceux du choc.
La façon la plus précise pour évaluer cliniquement la déshydratation est de quantifier la perte de 8
poids, en comparant le poids actuel à un poids récent connu, antérieur à l’état morbide. Cependant,
ce n’est pas toujours possible et le clinicien doit alors s’appuyer sur l’observation des signes
cliniques de déshydratation, permettant de classer l’état de sévérité en fonction du pourcentage
estimé de perte de poids. Signes et symptômes importants à surveiller: diminution de la diurèse
(couches sèches), pli cutané, yeux secs et muqueuses orales sèches, yeux enfoncés et fontanelle
déprimée, irritabilité, soif intense, diminution de la conscience et signes d’insuffisance circulatoire
(tachycardie, pouls périphériques faibles, temps de recoloration cutané allongé, marbrures des
extrémités, puis hypotension). Selon les signes observés, la déshydratation est généralement
classée en légère (3 à 5 % de perte de volume), modérée (5 à 10 % de perte de volume) et sévère
(> 10 % de perte de volume). Les signes cliniques habituels de déshydratation peuvent manquer lors
149
Chapitre 8
d’une déshydratation hypernatrémique où le déficit hydrique est essentiellement intracellulaire et

la perte de volume circulant moins évidente.
• Airway (A): les voies aériennes sont libres et sûres le plus souvent, du moins tant
que l’état de conscience est conservé.
• Breathing (B): beaucoup enfants présentent une tachypnée compensatrice d’une
circulation suboptimale et/ou d’une acidose métabolique. Chez les enfants avec
des signes évidents de choc, même encore compensé, il convient de donner de
l’oxygène à 100 %. Une assistance respiratoire (VMB ou ventilation mécanique) peut
s’avérer nécessaire en cas d’altération de la conscience ou d’œdème pulmonaire.
• Circulation (C): l’évaluation des signes de choc, cliniquement et par le monitorage
cardiovasculaire, est essentielle pour la poursuite de la prise en charge. L’urgence
à obtenir un accès vasculaire pour réaliser une expansion volémique chez l’enfant

malade dépend du degré d’hypoperfusion présumée. En cas de déshydratation
modérée à sévère, il conviendra d’effectuer une correction précise du déficit
de liquide estimé (et des pertes actuelles) en s’aidant du monitorage des taux
plasmatiques d’électrolytes. La quantité et la vitesse de solutés à administrer
dépendra des perturbations électrolytiques et du délai écoulé depuis le début de
l’épisode de déshydratation (plus l’état de déshydratation est chronique, plus la
correction sera lente).
Chez les enfants avec des signes évidents de choc hypovolémique, même encore
compensé, plusieurs bolus de liquide (jusqu’à 60 ml/kg) peuvent être nécessaires
pendant la 1ère heure de réanimation; l’enfant doit être réévalué après chaque
remplissage afin d’éviter une surcharge liquidienne. Au-delà de cette quantité de
remplissage (60 ml/kg), il s’agit d’un choc réfractaire au remplissage et il convient
de rechercher et de traiter un saignement ou une autre perte de liquide. En cas de
choc hémorragique, des produits sanguins doivent être utilisés dès que possible.
Une exploration chirurgicale peut être nécessaire pour localiser et gérer les pertes
de sang en cours.
8. Choc septique
Le sepsis est une cause majeure de morbidité et de mortalité chez l’enfant. Il est le résultat
d’une réponse inflammatoire de l’organisme à une infection. Sa reconnaissance et sa prise en
charge précoce est cruciale. Le choc septique peut être de type distributif et cardiogénique.
Il peut être accompagné d’une vasoconstriction (mécanisme de compensation) ou d’une
vasodilatation (vasoplégie) et d’un débit cardiaque augmenté ou diminué.
• Airway (B): les voies aériennes sont libres et sûres le plus souvent, du moins tant que
l’état de conscience est conservé
• Breathing (B): beaucoup d’enfants présentent une tachypnée compensatrice d’une
circulation suboptimale et/ou d’une acidose métabolique. Chez les enfants avec des
signes évidents de choc, même encore compensé, il convient de donner de l’oxygène
à 100 %. Une assistance respiratoire (VMB ou ventilation mécanique) peut s’avérer
nécessaire en cas d’altération de la conscience ou d’œdème pulmonaire.
150
• Circulation (C): l’évaluation des signes de choc, à la fois sur le plan clinique (incluant
la diurèse), biochimique (y compris gaz du sang, lactate et coagulation) et par un
monitorage cardiovasculaire est essentielle pour guider la prise en charge. La mise en
place urgente d’un accès vasculaire est obligatoire si le choc est établi. Chez les enfants
avec des signes évidents de choc hypovolémique, même encore compensé, plusieurs
bolus de liquide (jusqu’à 60 à 100 ml/kg) peuvent être nécessaires pendant la 1ère heure
de réanimation (et même plus dans les heures suivantes). Ces grands volumes à perfuser
s’expliquent par la forte augmentation de la perméabilité capillaire et la diminution
du tonus vasculaire, ce qui majore le volume nécessaire pour remplir le secteur
intravasculaire. Les remplissages initiaux sont réalisés avec des solutés cristalloïdes
«balancés» (Ringer lactate, plasmalyte, Isofundine); réaliser les remplissages ultérieurs
avec de l’albumine 4-5 % pourrait avoir un intérêt. Au-delà d’une masse sanguine de
remplissage (80 ml/kg chez l’enfant), il faut prendre soin d’inclure les produits sanguins
dans la stratégie de compensation volémique car le sepsis induit une coagulopathie,
une anémie et une thrombocytopénie, qui pourraient être exacerbées par la dilution
liée au remplissage vasculaire.
• L ’intubation précoce et la ventilation mécanique doivent être discutées

pour les enfants nécessitant plus de 40-60 ml/kg de remplissage. Une
aide expérimentée (réanimateur) doit être demandée précocement.
• Dans le choc septique grave, une insuffisance cardiaque peut
être présente très tôt du fait d’un effet cardiotoxique direct.
L’adjonction précoce d’inotropes et/ou de vasopresseurs est souvent
nécessaire pour obtenir une perfusion suffisante des organes. Les
recommandations internationales suggèrent d’avoir cette attitude
pour les enfants présentant un choc septique nécessitant plus de
40 ml/kg de remplissage.
• Chez les enfants présentant une maladie fébrile, sans signe
d’insuffisance circulatoire, une approche plus prudente du
remplissage est requise, ainsi qu’une réévaluation fréquente de
l’état de l’enfant.
• Traitement spécifique à la maladie: les hémocultures doivent être prélevées aussi

rapidement que possible et une antibiothérapie à large spectre mise en place dans 8
la première heure (p. ex. ceftriaxone).
9. Choc cardiogénique
Le choc cardiogénique est le résultat d’une défaillance aiguë de la pompe cardiaque
ou souvent d’une atteinte cardiaque chronique dont le diagnostic est fait avec retard.
Habituellement, les parents consultent à cause de signes d’alarme indirects tels que des
difficultés d’alimentation, un état léthargique, une sudation excessive, une faible prise
pondérale. Une évaluation détaillée du «C» met en évidence des signes alarmants de choc:
une turgescence des jugulaires, une hépatomégalie et la radiographie thoracique montre
151
Chapitre 8
une silhouette cardiaque élargie et parfois des signes de surcharge vasculaire. En cas d’HTAP
fixée, les poumons peuvent être clairs. L’ECG peut montrer une tachycardie sinusale légère
à sévère, un microvoltage en cas d’épanchement péricardique et tout type d’arythmies.
• Airway (A): les voies aériennes sont libres et sûres le plus souvent, du moins tant
que l’état de conscience est conservé.
• Breathing (B): beaucoup d’enfants ont un certain degré d’œdème pulmonaire et
de fins crépitants sont audibles à l’auscultation pulmonaire. En général il convient
d’apporter de l’oxygène à 100 %. Une assistance ventilatoire peut devenir nécessaire
en cas d’altération de la conscience ou d’aggravation de l’œdème pulmonaire.
L’intubation trachéale précoce doit être discutée, si un expert est disponible, afin de
diminuer la consommation d’oxygène et d’aider le cœur défaillant.
• Circulation (C): l’évaluation des signes de choc, à la fois sur le plan clinique

(incluant la diurèse), biochimique (incluant gaz du sang, lactate et coagulation) et
par un monitorage cardiovasculaire sont essentiels pour guider la prise en charge.
La mise en place urgente d’un accès veineux est obligatoire si le choc est établi.
Habituellement, un remplissage initial de 10 ml/kg peut améliorer la situation
sans risque de la dégrader. La réponse au remplissage doit être surveillée de près
(évaluation clinique de la précharge, auscultation pulmonaire, échocardiographie).
En l’absence d’arythmie, il est important de débuter précocement une perfusion
intraveineuse continue d’inotropes (p. ex. dobutamine). Il est également primordial
de contacter dès que possible les cardiologues pédiatres et de transférer l’enfant en
réanimation.
10. Choc cardiogénique secondaire à une arythmie

Les troubles du rythme à risque vital chez l’enfant sont plus fréquemment le résultat que
la cause d’une maladie aiguë. L’insuffisance respiratoire et/ou l’insuffisance circulatoire qui
conduisent à l’hypoxie, l’acidose et/ou l’hypotension sont les causes les plus fréquentes des
troubles du rythme de l’enfant. Chez l’adulte, au contraire l’arythmie est le plus souvent
la conséquence d’une maladie cardiaque primitive que la cause. Les enfants souffrant de
cardiomyopathie, de myocardite, en post-chirurgie cardiaque pour malformation cardiaque
congénitale ou les enfants nés dans des familles atteintes d’arythmies congénitales, sont
à risque de développer brutalement un trouble du rythme. Des troubles électrolytiques
ou des médicaments à doses thérapeutique ou toxique peuvent aussi être à l’origine
d’arythmies.
10.1. Evaluation ECG

L’ECG témoigne uniquement de la progression de l’influx électrique à travers le cœur
(figure 8.1). Il ne préjuge pas de l’efficacité de la contraction myocardique, de la perfusion
tissulaire ou de l’état clinique de l’enfant. Les décisions thérapeutiques ne doivent être
prises qu’après une évaluation minutieuse de l’état circulatoire de l’enfant.
152
La première onde (onde P) correspond à la dépolarisation atriale. Le complexe QRS correspond
à la dépolarisation ventriculaire tandis que la repolarisation correspond au segment ST et
à l’onde T. Quand la position de l’électrode est perpendiculaire à l’axe de la dépolarisation
atriale, les ondes P ne sont pas visibles sur le moniteur.
Figure 8.1
ECG normal
Figure 8.2
Artéfact sur l’ECG
Il faut toujours traiter le patient, pas le tracé ECG du moniteur !

Pendant l’analyse de l’ECG, il est important de reconnaitre d’éventuels
artéfacts (figure 8.2). Une électrode détachée peut simuler une
asystolie et les vibrations transmises aux électrodes (par ex. pendant
le transport) peuvent ressembler à une fibrillation ventriculaire. Les
compressions thoraciques peuvent générer un tracé ECG ressemblant 8
à des complexes ventriculaires. La fréquence cardiaque affichée
par le monitoring peut être trompeuse. Il faut prendre le pouls
manuellement ou ausculter le cœur en cas de doute.
153
Chapitre 8
Sans avoir besoin de devenir un expert dans l’analyse de l’ECG, tout apprenant ALS doit être
capable de distinguer les principales arythmies en vue de choisir les différentes options de
traitements. Les questions suivantes peuvent être utiles:
1. Existe-t-il toujours des signes de vie ?
Si non, il faut considérer que l’enfant a un rythme d’arrêt cardiaque et la RCP doit être
immédiatement débutée.
2. Existe-t-il des signes de choc cardiogénique qui s’aggravent ou un choc

décompensé ?
Plus sévère est le choc, plus la prise en charge doit être rapide. Une arythmie sans aucun
signe de décompensation circulatoire permet souvent d’attendre l’avis du cardiologue
pédiatre qui guidera le traitement.

3. La fréquence cardiaque est –elle élevée (> 160/min chez l’enfant; > 180/min chez
le nourrisson) ou lente (< 60/min chez l’enfant; < 80/min chez le nourrisson) ?
4. Les QRS sont-ils étroits (<0,08 sec) ou larges (> 0,08 sec)?
Si les complexes QRS sont étroits, la tachycardie est d’origine supraventriculaire. Si les
QRS sont larges, bien que l’origine la plus probable soit supraventriculaire chez l’enfant,
l’arythmie doit être considérée comme d’origine ventriculaire jusqu’à preuve du contraire.
L’état circulatoire permet le plus souvent d’attendre l’avis du cardiologue pédiatre qui
guidera le traitement.
5. Le rythme est-il régulier ou irrégulier?
Les rythmes irréguliers peuvent être causés par une fibrillation auriculaire, des extrasystoles
avec pause compensatoire, un bloc auriculo-ventriculaire etc... Chez l’enfant, une histoire
de chirurgie cardiaque ou d’intoxication médicamenteuse spécifique est souvent en cause.
10.2. Bradycardie
Les bradycardies symptomatiques (figure 8.3) chez l’enfant sont souvent causées par une
insuffisance respiratoire ou circulatoire et peuvent être le signe d’un arrêt cardiaque imminent.
Hypoxie, acidose, hypotension, hypothermie et hypoglycémie dépriment l’activité cardiaque et
ralentissent la conduction à travers le myocarde.
Tout rythme lent causant une instabilité hémodynamique doit être traité immédiatement, même
si la pression artérielle est encore normale car il peut évoluer vers un arrêt cardiorespiratoire. La
prise en charge initiale commence comme toujours par la sécurisation des voies aériennes (A),
une oxygénation optimale avec 100 % d’oxygène et une VMB si nécessaire (B). Si la bradycardie est
supposée secondaire à une hypoxie et/ou une ischémie et que le rythme cardiaque n’augmente
pas au-delà de 60 battements par min ou qu’il diminue rapidement avec des signes d’altération
de la perfusion ou d’absence de circulation, la situation doit être considérée comme l’équivalent
d’un arrêt cardiaque imposant les compressions thoraciques (C) et l’administration d’adrénaline.
154
C’est particulièrement important pour les nourrissons chez qui le débit cardiaque dépend plus de
la fréquence cardiaque que du volume d’éjection ventriculaire.
Rarement, une stimulation vagale excessive (p. ex. aspiration ou intubation trachéale) ou une lésion
du système nerveux central peut induire une bradycardie. Quand on suspecte l’augmentation du
tonus vagal d’être la cause de la bradycardie ou en cas de BAV (figure 8.4), l’atropine est indiquée.
L’adrénaline doit être injectée en cas de non-réponse immédiate à l’atropine. Occasionnellement,
un BAV complet ou une maladie du sinus sont à l’origine de la bradycardie; en l’absence de
réponse à l’oxygénation, la ventilation, les compressions thoraciques, d’autres médicaments et
l’entrainement électrosystolique (externe ou intraveineux) d’urgence peuvent sauver la vie.
L ’entrainement électrosystolique ne sert à rien chez les enfants dont

la bradycardie est secondaire à une lésion hypoxique /ischémique du
myocarde ou à une insuffisance respiratoire; il est inefficace dans le

traitement de l’asystolie.
Figure 8.3
Bradycardie
Figure 8.4
Bloc AV du 3ème degré
155
Chapitre 8
10.3. Tachycardie
Chez les enfants présentant un rythme cardiaque rapide, il faut d’abord déterminer s’il s’agit
d’une tachycardie sinusale ou d’une anomalie du rythme. Dans les rythmes anormaux,
l’ECG peut être utile pour différencier les tachycardies à complexes QRS larges et étroits
mais c’est l’observation clinique d’une altération de la perfusion qui indiquera l’urgence à
traiter ces deux types de tachycardie.
10.3.1. Tachycardie sinusale

La tachycardie sinusale (TS) (figure 8.5) est la tachycardie la plus fréquente chez l’enfant. Il
s’agit d’une réponse de l’organisme à une situation pathologique telle qu’une insuffisance
respiratoire, une hypovolémie, un sepsis ou une anémie.

S eule la cause de la tachycardie est à traiter. D’autres actions (p. ex.
médicaments anti-arythmiques) qui ralentissent le rythme cardiaque
sont dangereuses.
Figure 8.5
Tachycardie sinusale
10.3.2. Tachycardie supraventriculaire

La tachycardie supraventriculaire (TSV) (figure 8.6) est l’arythmie cardiaque primitive la plus
fréquente chez l’enfant. C’est un rythme régulier paroxystique avec des complexes QRS
étroits (causé par un mécanisme de réentrée via une voie accessoire ou la voie de conduction
atrio-ventriculaire). L’augmentation de la fréquence cardiaque entraine irritabilité, pleurs,
fatigue, perte d’appétit, pâleur, sueurs, et chez l’enfant plus grand, palpitations, douleurs
thoraciques, malaise et anxiété. Elle peut conduire à un collapsus cardiovasculaire et à un
choc surtout chez les nourrissons.
Il peut être difficile de différencier une tachycardie sinusale d’une TSV (tableau 8.1). Une
histoire compatible avec une hypovolémie, une infection etc… est habituellement présente
en cas de TS alors que l’anamnèse est souvent vague dans la TSV. Les ondes P sont absentes
ou anormales en cas de TSV cependant elles peuvent être difficiles à identifier à la fois dans
la TS et la TSV lorsque la fréquence excède 200/min. La TSV est habituellement plus rapide
(> 220 bpm chez le nourrisson, > 180 bpm chez l’enfant de plus d’un an). La fréquence est
fixe dans la TSV (intervalle R-R stable). Le début et la fin d’une TSV surviennent brutalement.
156
Figure 8.6
Tachycardie supraventriculaire
Tableau 8.1
Différences cliniques et ECG entre TS et TSV
Tachycardie sinusale (TS) Tachycardie supraventriculaire

(TSV)
Histoire Indices p. ex. fièvre, perte liquidienne Non spécifique
ou sanguine Pas d’étiologie claire
Fréquence < 220 bpm Nourrisson > 220 bpm Nourrisson
cardiaque < 180 bpm Enfant > 180 bpm Enfant
(bpm)
Onde P Présente/normale – pas facilement Absente/anormale

visible si fréquence cardiaque
> 200 bpm
Variabilité des oui Non
battements
(espace R-R) Répond à la stimulation
Début et fin Progressif Brutal
L’ouverture des voies aériennes et la respiration doivent être évaluées et maintenues;

Donner de l’oxygène à haut débit avec une VMB si nécessaire. Lorsque des signes de choc
sont présents, l’oxygène est administré à 100 % de FIO2. 8
• Les manœuvres vagales peuvent être essayées pour ralentir la conduction auriculo-
ventriculaire et permettre un retour en rythme sinusal. Chez les nourrissons et
les jeunes enfants, un sac de glace peut être placé temporairement sur le visage.
Chez les enfants plus âgés, on peut tenter un massage carotidien unilatéral ou une
manœuvre de Valsalva. (p. ex. souffler au travers l’extrémité étroite d’une seringue
pour en faire reculer le piston). La pression des globes oculaires est contre-indiquée
à cause de lésions rétiniennes potentielles. Les manœuvres vagales ne doivent jamais
retarder un traitement définitif, en particulier en présence de signes de choc. Dans
ce cas, une cardioversion chimique ou électrique est requise.
157
Chapitre 8
• L’Adénosine peut être utilisée en premier lieu, ce d’autant qu’une voie veineuse
appropriée est disponible et que la circulation est suffisante.
• Chez un enfant hémodynamiquement instable, si une voie veineuse est difficile à
obtenir ou si l’adénosine a échoué à réduire le trouble du rythme, une cardioversion
électrique (synchronisée sur l’onde R) est indiquée. Une sédation-analgésie devra
être utilisée si l’enfant est conscient.
L’intensité de la première cardioversion pour SVT est de 1 J/kg et la

seconde, le cas échéant, est de 2 J/kg. Si l’enfant est hémodynamiquement
instable, notamment avec des troubles de la conscience, la
cardioversion électrique doit être tentée immédiatement.

Après deux tentatives infructueuses, il convient de consulter un expert (cardiologue pédiatre)
sur les stratégies alternatives. L’administration d’amiodarone ou de procaïnamide par
perfusion lente (20-30 min pour l’amiodarone et 30-60 min pour la procaïnamide) peut être
discutée avant la troisième cardioversion. Ces deux médicaments ne doivent jamais être
administrés ensemble.
La séquence des actions pour la cardioversion est très semblable à celle de la défibrillation
(voir page 109). Cependant, le défibrillateur doit être activement mis en mode synchrone.
Certains défibrillateurs nécessitent que les électrodes ECG soient connectées pour détecter
les ondes R. Après avoir sélectionné le niveau d’énergie souhaité et chargé le défibrillateur, il
sera nécessaire de maintenir enfoncé le bouton de délivrance du choc, le temps que l’onde
R soit identifiée par l’appareil et le choc délivré. Ceci peut prendre plusieurs secondes. Une
évaluation des signes de vie (ou une recherche de pouls) doit être réalisée après chaque
cardioversion (pour éviter de passer à côté d’une activité électrique sans pouls ou une
tachycardie ventriculaire sans pouls).
10.3.3. Tachycardie ventriculaire

Chez l’enfant, la tachycardie à complexes QRS larges est peu fréquente et plus probablement
d’origine supraventriculaire que ventriculaire. Cependant, elle doit être considérée comme
tachycardie ventriculaire (TV) chez l’enfant hémodynamiquement instable (figure 8.7)
jusqu’à preuve du contraire. La TV survient le plus souvent chez des enfants ayant des
antécédents cardiaques (p. ex. après chirurgie cardiaque, cardiomyopathie, myocardite,
troubles électrolytiques, QT long, cathéter central intracardiaque); elle est caractérisée par
un rythme régulier > 120 bpm avec de larges QRS (> 0,08 sec) soit sans onde P soit avec des
ondes P sans relation avec les QRS (dissociation AV).
La TV est un rythme potentiellement perfusant mais qu’elle peut aussi être associée à une
absence de circulation devenant alors un rythme défibrillable (TV sans pouls).
• L’ouverture des voies aériennes et la respiration doivent être évaluées et maintenues;

donner de l’oxygène à haut débit avec une VMB si nécessaire. Lorsque des signes de
choc sont présents, l’oxygène est administré à 100 % de FiO2.
158
• Si l’enfant a un pouls et des signes de choc, la cardioversion est le traitement de
choix avec la même énergie que dans la TSV: 1 J/kg pour la première dose et pour la
seconde, si nécessaire, 2 J/kg. Une sédation-analgésie devra être utilisée si l’enfant est
encore conscient.
• Si la seconde cardioversion est inefficace ou si la TV récidive, l’amiodarone ou la
procaïnamide, après avis du cardiologue pédiatre peuvent être discutées. Ces deux
médicaments ne doivent jamais être administrés ensemble.
• Comme pour la défibrillation, la cardioversion a d’autant plus de chance de réussir que
l’hypoxie, l’acidose, l’hypothermie et l’hypoglycémie ont été corrigées (vérification
des 4H et des 4T).
Figure 8.7
Tachycardie ventriculaire
Figure 8.8
TV polymorphe (Torsade de pointes)
La TV polymorphe (torsade de pointe – figure 8.8) est une tachycardie ventriculaire à complexes
QRS larges et polymorphes très rare chez l’enfant; typiquement, elle se détériore très rapidement
en VF ou en TV sans pouls. Son traitement spécifique est le sulfate de magnésium, 25-50 mg/kg
IV/IO en 10 à 20 minutes (dose maximale 2 g).
11. Coma 8
Le niveau de conscience peut être altéré par une maladie, un traumatisme ou une
intoxication. Le coma ou l’inconscience est défini comme une réponse seulement à la
douleur (Pain dans l’A.V.P.U.) ou moins, ou un score moteur de Glasgow de 4 ou moins ou
un score total de coma de Glasgow de 8 ou moins (voir page 27).
• Airway et Breathing (A et B): le monitorage respiratoire doit être installé et

de l’oxygène à 100 % d’oxygène doit être administré. Les voies aériennes sont à
considérer à risque d’obstruction lors de n’importe quelle altération du niveau de
conscience. Lorsque le coma devient plus profond, les voies aériennes ont plus
159
Chapitre 8
de risques de s’obstruer. Lorsque l’enfant présente un coma profond, ou qu’il n’y

a plus de réflexe de toux ou de réflexe nauséeux, une inhalation peut survenir. De
plus, le coma peut conduire à une respiration lente et/ou un travail respiratoire
inadéquat. Cela est d’autant plus probable que l’enfant reçoit des médicaments
dépresseurs respiratoires (p. ex. benzodiazépines). Les voies aériennes doivent être
ouvertes et maintenues perméables par les moyens appropriés. Si la respiration est
inadéquate et une hypoxie présente après l’ouverture des voies aériennes, une VMB
avec de l’oxygène doit être initiée. Si les voies aériennes doivent être protégées de
l’inhalation, l’intubation doit être effectuée en évitant toute augmentation de la
pression intracrânienne.
• Circulation (C): l’étiologie du coma pouvant altérer la circulation et le choc (p. ex.
choc hypovolémique, choc septique, traumatisme) doit être pris en charge de façon
adaptée.

• Disability (D): le niveau de conscience doit être évalué. Les signes d’augmentation
de la pression intracrânienne doivent être repérés (attitude, chute du score de
Glasgow, hypertension/bradycardie, anomalies pupillaires) et en leur présence faire
appel à un médecin expérimenté (neurochirurgien, réanimateur pédiatre).
• Traitement spécifique de la maladie: il convient dans la prise en charge du coma
chez l’enfant de corriger rapidement les anomalies électrolytiques ou l’hypoglycémie.
Un traitement empirique antibactérien et/ou antiviral doit être débuté rapidement en
cas de suspicion d’infection (méningite, encéphalite). Une neuroprotection précoce,
pour éviter l’aggravation cérébrale ultérieure, est fondamentale (voir page 134).
12. Hypoglycémie
L’hypoglycémie est définie par un taux plasmatique de sucre ≤ 60 mg/dl (3,3 mmol/l).
Les signes d’hypoglycémie sont: irritabilité, léthargie, tachypnée, tachycardie, sudation,
faiblesse, tremblement, confusion, convulsions et coma.
Des taux sanguins plus élevés peuvent être symptomatiques chez des patients diabétiques.
L’hypoglycémie doit être identifiée et traitée rapidement pour éviter des dommages
cérébraux irréversibles. Les enfants avec un niveau de conscience altéré et une hypoglycémie
doivent être traités immédiatement avec du glucose 10 % (ou équivalent) par voie veineuse
en bolus de 2 à 4 ml/kg avec un contrôle toutes les 30 minutes jusqu’à ce que la glycémie soit
stable (70-120 mg/dl ou 3,9 à 6,6 mmol/l).
13. Intoxication
L’approche générale d’un enfant avec une intoxication présumée est une approche ABCDE.
La sécurité personnelle du sauveteur doit toujours être prise en compte. La cause la plus
probable de morbidité et de mortalité est l’obstruction des voies respiratoires et l’insuffisance
respiratoire due à une altération de la conscience. Les vomissements exposent au risque
d’inhalation. L’hypotension associée répond habituellement au remplissage, mais parfois il
faut recourir à des médicaments vasoactifs. La température, l’ECG, les électrolytes, la glycémie
et les gaz du sang doivent être surveillés et leurs anomalies corrigées.
160
Les Centres antipoison, des manuels de référence ou des informations en ligne peuvent aider
à la prise de décisions spécifiques. Les traitements standards incluent: la décontamination (p.
ex. charbon activé, retrait des vêtements contaminés); l’élimination forcée (p. ex. alcalinisation
urinaire, épuration extracorporelle) et des traitements spécifiques (p. ex. antidotes).
E n cas d’arrêt cardiaque, une réanimation prolongée et le recours à

des techniques de suppléance extracorporelle doivent être envisagées.
14. Convulsions
Les convulsions sont fréquentes chez l’enfant. L’état neurologique doit être évalué et le
traitement réalisé après la prise en charge des voies aériennes, de la respiration et de la
circulation, priorité initiale en cas de convulsions. Cependant dans de nombreux cas, l’ABC
ne s’améliore que lorsque les convulsions ont été traitées.
Il existe de nombreuses causes de convulsions chez le nourrisson et l’enfant (p. ex.

malformations cérébrales, traumatisme, convulsions fébriles, anomalies métaboliques,
encéphalite). Certaines anomalies biochimiques doivent être recherchées spécifiquement
car à l’origine de crises convulsives chez l’enfant: hypoglycémie, hyponatrémie sévère,
hypocalcémie et hypomagnésémie.
Quand la crise dure 30 minutes ou plus, il s’agit d’un état de mal épileptique (EME) qui
peut lui-même être à l’origine de lésions cérébrales. Une crise généralisée qui n’a pas
cessé au bout de 5 minutes a peu de chance de s’arrêter sans un traitement actif et doit
être considérée comme un EME potentiel. L’EME non convulsivant (l’enfant continue de
convulser sur l’EEG mais sans crise cliniquement visible) peut également générer des
lésions cérébrales et un enfant qui a apparemment cessé de convulser mais qui ne retrouve
pas un certain état de conscience doit être considéré comme étant encore en EME jusqu’à
preuve du contraire (EEG).
• Airway and Breathing (A et B): l’insuffisance respiratoire est due à l’obstruction des
voies aériennes (hypotonie de la langue, sécrétions) ou à l’altération du niveau de
conscience ralentissant le rythme respiratoire. L’arrêt respiratoire peut être en lien
avec une dépression du système nerveux central; ceci est d’autant plus probable
que l’enfant a reçu en urgence pour traiter la crise des benzodiazépines par
exemple. Il faut ouvrir les voies aériennes et les stabiliser par les moyens appropriés. 8
Le monitorage respiratoire doit être instauré et de l’oxygène à 100 % administré.
Si l’enfant reste hypoxique, une VMB avec de l’oxygène doit être débutée. Une
intubation endotrachéale peut être parfois nécessaire pour protéger les voies
aériennes et éviter l’inhalation du contenu gastrique.
• Circulation (C): elle est généralement normale jusqu’au stade terminal d’insuffisance
respiratoire. Cependant, si l’origine de la crise est en lien avec une maladie comme
une méningococcémie, l’insuffisance circulatoire peut être présente précocement.
• Disability (D) / Traitement spécifique de la maladie: les crises doivent être
contrôlées par des médicaments antiépileptiques selon des protocoles locaux ou
161
Chapitre 8
nationaux. Les traitements de première intention sont les benzodiazépines (p. ex.
midazolam; lorazepam).
Une voie veineuse doit être placée rapidement pour permettre le traitement mais
aussi pour doser la glycémie et les électrolytes. Les autres examens sanguins sont
guidés par l’étiologie sous-jacente. D’autres drogues antiépileptiques doivent être
ajoutées si les crises persistent au-delà de 10 à 15 minutes malgré une initiation
correcte du traitement.
Les benzodiazépines peuvent être administrées par voie intramusculaire (midazolam 0,2
mg/kg) ou intranasale/buccale (midazolam 0,4 mg/kg) ou par voie veineuse (lorazepam
ou midazolam 0,1 mg/kg). L’injection de benzodiazépines peut être répétée toutes les 5 à 10
minutes tant que les crises persistent. La phénytoïne est habituellement considérée comme le
premier choix après les benzodiazépines (20 mg/kg, NE PAS mélanger avec du glucose).

Si la Phénytoïne est utilisée, il faut l’injecter lentement sur 20 minutes car l’injection rapide
peut provoquer une bradycardie (sévère). Si les convulsions persistent malgré ce traitement
ou si le patient est déjà sous Phénytoïne, un traitement supplémentaire peut être indiqué,
selon le protocole local (p. ex. acide valproïque, lévétiracétam, perfusion continue à forte
dose de midazolam). Il faut éviter d’utiliser l’acide valproïque en cas de maladie hépatique ou
métabolique concomitante présumée. Au-delà de 30 minutes de crises convulsives, qui peuvent
être à l’origine de lésions cérébrales irréversibles, il faut proposer une anesthésie profonde, ce
qui nécessite une intubation endotrachéale avec l’aide d’un opérateur expérimenté.
15. Acidocétose diabétique (ACD)

L’histoire clinique de l’ACD peut comporter une polyurie, une soif intense, une perte de
poids, des douleurs abdominales (syndrome pseudo-appendiculaire) et des troubles de la
conscience. Ces symptômes peuvent être présents depuis plusieurs semaines. Au moment
du diagnostic les signes cliniques associent souvent déshydratation, respiration profonde
avec des soupirs (dyspnée de Kussmaul secondaire à l’acidose métabolique), vomissements et
altération de la conscience. La fièvre n’est pas un symptome d’acidocétose diabétique et doit
orienter vers une infection concomitante.
L’ACD peut se compliquer d’œdème cérébral, cause de morbidité importante, de pneumopathie
d’inhalation et d’hypokaliémie. Il est impératif d’obtenir rapidement l’aide d’un médecin
expérimenté.
L’ACD est secondaire à un faible taux d’insuline circulante ce qui empêche le transport du
glucose de la circulation vers les cellules. S’y associe l’augmentation de production d’autres
hormones (glucagon, cortisol, hormone de croissance) responsables des signes caractéristiques:
hyperglycémie, hyperosmolarité, cétose, cétonurie et acidose métabolique.
• Airway et Breathing (A et B): Il convient d’ouvrir les voies aériennes et de les

stabiliser. Le monitorage respiratoire doit être instauré et de l’oxygène à 100 %
administré. Les patients sont souvent très tachypnéiques pour tenter de compenser
l’acidose métabolique.
162
• Circulation (C): il est primordial d’évaluer les signes d’insuffisance circulatoire
et d’installer un monitoring cardiaque. Il faut mettre en place une voie veineuse
et analyser les gaz du sang et la kaliémie. Le choc est rare dans les ACD. En cas de
signes de choc, il faut réaliser un remplissage de 10 ml/kg de sérum salé isotonique
et réévaluer le patient. Les bolus peuvent être répétés jusqu’à un maximum de 30 ml/
kg. Il faut rapidement demander l’assistance d’un médecin expérimenté et prévenir
le réanimateur si le choc persiste.
Il ne faut pas injecter de bicarbonate en IV (à part dans les acidoses

sévères et après avis d’un expert), son utilisation augmente le risque
d’œdème cérébral.
• Disability (D): le niveau de conscience doit être fréquemment évalué et il faut

rechercher des signes d’augmentation de la pression intracrânienne (posture, chute
du score de Glasgow, hypertension/bradycardie, anomalies pupillaires) et, en leur

présence, faire immédiatement appel à un médecin expérimenté (neurochirurgien,
réanimateur pédiatre).
• Traitement spécifique de la maladie: l’objectif est avant tout de corriger la
déshydratation selon le protocole local. En raison de la déplétion potassique
précoce, il convient de faire une charge IV, même si la kaliémie est normale. La
perfusion continue d’insuline ne commence qu’après avoir réalisé le(s) premier(s)
remplissage(s).
Il faut éviter si possible l’intubation sauf si le patient est incapable de maintenir ses voies
aériennes ouvertes et sures, s’il présente un coma profond, si le travail respiratoire est insuffisant
ou s’il présente un arrêt respiratoire. L’intubation et la ventilation sont dangereuses car les
patients se présentent souvent avec un pH bas qu’ils compensent par une hyperventilation. Après
l’intubation la PCO2 augmente, presque toujours, entrainant une chute plus importante du pH.
L’insuline est débutée à la dose de 0,1 U/kg/heure. Il faut éviter une chute trop rapide de la
glycémie et, plutôt que de modifier trop souvent la dose d’insuline, du glucose IV est ajouté si la
glycémie baisse en dessous p. ex. de 150 mg/dl (8,3 mmol /l).
16. Hyperkaliémie
L’hyperkaliémie doit être considérée comme un continuum avec des signes qui s’aggravent
proportionnellement à son élévation. L’hyperkaliémie sévère (K+ > 6.5 mmol/l) est 8
caractérisée par une faiblesse musculaire, un iléus paralytique, un arrêt respiratoire et
des anomalies de la conduction myocardique, menant à des arythmies et ensuite à l’arrêt
cardiorespiratoire.
Le gradient de potassium entre l’espace intra- et l’espace extracellulaire détermine la
conduction des cellules myocardiques et donc leur contractilité. Même une augmentation
limitée du potassium sérique peut être responsable d’une contractilité diminuée. Le pH
artériel a un effet direct sur la kaliémie: l’acidose l’augmente et l’alcalose la diminue. Les
causes d’hyperkaliémie sont par exemple (parfois associées) l’insuffisance rénale, l’acidose,
l’insuffisance surrénalienne, l’apport excessif de potassium, les médicaments d’épargne
163
Chapitre 8
potassique (Inhibiteur de l’enzyme de conversion, diurétiques, bétabloquants), la lyse cellulaire.

Des valeurs erronées d’hyperkaliémie peuvent résulter d’une hémolyse du sang au cours d’un
prélèvement difficile ou d’un prélèvement capillaire.
Sur l’ECG, initialement, une élévation de l’onde T apparaît, évoluant (avec un sus-décalage
du segment ST) vers un rythme idioventriculaire puis une fibrillation ventriculaire lorsque la
kaliémie augmente.
Le traitement de l’hyperkaliémie dépend de la vitesse d’apparition des symptômes et de

l’état clinique de l’enfant. Si l’enfant est en arrêt cardiorespiratoire ou montre des signes à
l’ECG, l’objectif du traitement est la stabilisation membranaire des cellules cardiaques et le
transfert du potassium en intracellulaire par:
1. Bolus intraveineux de gluconate de calcium 10 %: (0,4 ml/kg max. 20 ml sur
2 à 5 mn si l’enfant n’est pas en arrêt cardiaque). Le calcium antagonise les effets

toxiques de l’hyperkaliémie au niveau des membranes cellulaires myocardiques.
L’effet de calcium est rapide mais bref et les injections peuvent être répétées
2. Injection d’Insuline-Glucose: initialement sous forme de bolus (2 ml/kg de
glucose 20 % avec 3 UI d’insuline d’action rapide pour 50 ml de glucose 20 %)
suivie par une perfusion continue de glucose seul avec un monitorage renforcé
de la glycémie. Le bolus Insuline-Glucose peut être répété en cas de persistance
de l’hyperkaliémie.
3. Salbutamol nébulisé ou en bolus intraveineux
4. Bicarbonate IV en cas d’acidose ou d’insuffisance rénale
5. Hémodialyse/hémofiltration en cas d’hyperkaliémie menaçant le pronostic vital
En cas d’hyperkaliémie modérée (5,5 à 6,4 mmol/l), le potassium doit être éliminé de l’organisme,
mais un traitement moins agressif (diurétiques, résines échangeuses d’ions et salbutamol) peut
être proposé en association avec l’arrêt d’administration de potassium (per os ou IV).
17. Hypokaliémie
L’hypokaliémie (K+ < 3,5 mmol/l) est caractérisée par une faiblesse musculaire, de la
constipation, des paresthésies et une tétanie. L’ECG peut montrer des modifications de
l’onde T. L’hypokaliémie sévère (< 2,5 mmol/l) peut entraîner arrêt cardiorespiratoire,
arythmies graves, paralysie, rhabdomyolyse, iléus paralytique et alcalose métabolique.
L’hypokaliémie est plus dangereuse chez les enfants ayant une maladie cardiaque
préexistante.
L’hypokaliémie peut être due à des pertes digestives, une insuffisance d’apport, une perte de
volume, une alcalose, une hypomagnésémie, un hyperaldostéronisme primaire, un diabète
insipide, l’utilisation de diurétiques ou en post-dialyse.
Le traitement de l’hypokaliémie sévère (< 2,5 mmol/l) ou de l’hypokaliémie associée à une

arythmie consiste en une perfusion prudente de potassium (de préférence par voie veineuse
centrale) sous contrôle ECG (dans un environnement de réanimation). Une perfusion de
164
chlorure de potassium de 0,5 mmol/kg/heure est poursuivie jusqu’à résolution de l’arythmie
et/ou jusqu’à ce que la kaliémie soit > 3,5 mmol/l. En cas d’arrêt cardiaque imminent, une
injection plus rapide (2 mmol/min durant les premières minutes) est plus appropriée.
Le traitement de l’hypokaliémie modérée (K+ < 3,5 mmol/l) comporte la reconnaissance précoce
de la cause. Quand c’est possible, la supplémentation potassique sera donnée par voie entérale.
L’apport de magnésium facilite la correction plus rapide d’une hypokaliémie.
18. Hypo- et hypercalcémie
18.1. Hypocalcémie
Le traitement de l’hypocalcémie sévère consiste en l’administration intraveineuse ou intra-
osseuse de chlorure de calcium 10 % (0,2 ml/kg, max. 10 ml). Si l’hypocalcémie est associée
à une hypomagnésémie, la magnésémie doit également être corrigée.

Les causes d’hypocalcémie comprennent: hypoparathyroïdie, carence en vitamine D,
Hypoprotidémie, insuffisance rénale chronique. Les symptômes spécifiques sont: signes
d’irritation neurologique, convulsions, stridor laryngé, rachitisme et des modifications de l’ECG
(allongement du QT, bloc AV, fibrillation ventriculaire). Les symptômes non spécifiques sont des
vomissements, une faiblesse musculaire et une irritabilité.
18.2. Hypercalcémie
Le traitement de l’hypercalcémie est nécessaire lorsque des symptômes apparaissent. Le
traitement initial consiste en un remplissage vasculaire par sérum salé (p.ex. à raison de
deux fois les apports de base calculés). Les taux de potassium et de magnésium doivent
être surveillés. Le furosémide peut être utile chez les patients en surcharge hydrique. Chez
les enfants insuffisants rénaux et oliguriques, la dialyse est nécessaire.
L’hypercalcémie se manifeste habituellement par une anorexie persistante, une sensation de

malaise, une perte de poids, une mauvaise croissance et des vomissements.
Les autres symptômes peuvent être: convulsions, coma, polyurie, déshydratation, hypokaliémie,
bradycardie, hypertension, et des modifications de l’ECG (QT court, élargissement du QRS,
bloc AV). les causes d’hypercalcémie sont hyperparathyroïdie, hypervitaminose D ou A,
hypercalcémie idiopathique du nourrisson, affections malignes, excès de diurétiques
thiazidiques, maladies osseuses. 8
165
Chapitre 8
166
166
Chapitre 9.
Trauma pédiatrique sévère
Le traumatisme est la cause principale de décès et de handicap chez l’enfant de plus de un

an partout dans le monde. Les traumatismes sont fermés dans 80 % des cas pédiatriques,
et parmi ceux-ci, deux tiers s’accompagnent de lésions cérébrales. Ce type de lésions

représente 75 % des décès traumatiques. Les mécanismes de lésions de l’enfant sont
différents de ceux de l’adulte, en raison de particularités anatomiques et de réponses
physiologiques différentes de l’enfant lors du traumatisme. Les enfants ont relativement
une tête plus grosse (avec un occiput proéminent) comparativement aux adultes, ce qui
explique une incidence plus importante de traumatismes crâniens. Par ailleurs, l’enfant a une
plus faible masse musculaire et moins de tissus sous-cutanés, et une plus grande élasticité
des côtes et du squelette. Ceci a pour corolaire que, chez l’enfant, la plus grande partie de
l’énergie d’impact est transmise aux organes sous-jacents comme les poumons (souvent
sans fractures costales) ou l’abdomen (avec des lésions viscérales). Des lésions internes
doivent donc toujours être suspectées car des forces considérables ont pu être impliquées
dans le traumatisme sans qu’il y ait de lésions externes visibles. L’histoire du mécanisme de
l’accident doit toujours être précisée pour comprendre comment l’énergie d’impact a été
dissipée et quelles en sont les conséquences cliniques potentielles.
Lorsqu’on prend en charge un enfant avec des blessures plus ou moins sévères, il est
fondamental de définir les priorités et de réaliser les mesures de réanimation appropriées
dés que les problèmes sont identifiés. Ceci doit se faire de manière structurée pour assurer le
bénéfice maximum. Il est important que ces actions fassent partie d’une approche d’EQUIPE
structurée.
Globalement, cette approche structurée comporte la même séquence d’étapes que

n’importe quelle évaluation en urgence, mais des spécificités inhérentes à l’origine
traumatique sont à ajouter:
1. Première observation ou quick look (“apercu en 5 secondes”).

2. Evaluation primaire physiologique selon une approche adaptée ABCDE.
3. Evaluation clinique secondaire centrée sur l’anamnèse et l’examen physique détaillé.
4. Evaluation complémentaire tertiaire à l’aide d’examens de laboratoire, d’imagerie et
autres études ancillaires.
167
Chapitre 9
Dans la prise en charge du trauma, une partie des examens complémentaires peuvent avoir
été réalisés au moment de l’approche ABCDE lors de la recherche active de lésions internes
à caractère vital (pneumothorax, hémorragie, lésions cérébrales,…) et la mise en œuvre des
traitements nécessaires (compatibilité sanguine, chirurgie…).
ême si l’importance d’une approche ABCDE est encore soulignée

M
– traiter d’abord ce qui tue d’abord -, la prise en charge de l’enfant
polytraumatisé nécessite que l’équipe travaille en parallèle, chaque
membre de l’équipe ayant une tâche définie. Dans la prise en charge
du traumatisé sévère, le temps est un facteur crucial. Pour chaque
cas spécifique, la préparation adéquate et l’anticipation sont donc
très importantes. De plus, chaque service susceptible de recevoir
des enfants sévèrement traumatisés devrait avoir des procédures

concernant l’organisation spécifique de la prise en charge de ces cas
dans leur institution.
L’équipe trauma optimale est constituée d’un anesthésiste (pédiatrique), un intensiviste et/
ou un urgentiste (pédiatrique), un chirurgien (pédiatrique) expérimenté, un radiologue
(pédiatrique) et d’infirmières formées à la réanimation ou aux urgences traumatiques. D’autres
spécialistes peuvent être impliqués, particulièrement pendant et après l’évaluation secondaire
(p.ex. un avis neurochirurgical doit être sollicité si une atteinte cérébrale est démontrée). Ces
différentes disciplines œuvrent sous la direction et en collaboration avec le chef d’équipe. Des
tâches peuvent être allouées par le chef d’équipe selon le nombre de membres de l’équipe. Voie
aérienne, respiration, circulation et/ou évaluation neurologique et environnement sont évalués
par un ou plusieurs membres (autant médecins qu’infirmières) en même temps, puis ceux-ci
donnent un retour au chef d’équipe de manière structurée. C’est le chef d’équipe qui coordonne
les soins en fonction des priorités prédéfinies et du temps imparti. Idéalement, chaque membre
de l’équipe porte un signe distinctif (p. ex. une surblouse), pour qu’il soit reconnu dans son rôle.
Les soignants qui n’ont pas de rôle dans l’équipe devraient s’abstenir de participer aux soins
sauf sur demande du chef d’équipe.
Les principes généraux ABCDE de la réanimation de l’enfant traumatisé sont les mêmes
que chez les enfants en détresse vitale mais quelques différences importantes sont décrites
dans le chapitre suivant. Globalement, l’approche ABCDE sert de «langage commun» entre
les membres de l’équipe, de sorte que les priorités soient bien identifiées – même lors de
soins réalisés en parallèle.
1. Quick look (aperçu en 5 secondes)

A l’arrivée de l’enfant, le chef d’équipe prend un bref moment (“coup d’œil”) – avant toute
prise en charge ou évaluation ultérieure pour évaluer les risques vitaux qui nécessitent une
intervention immédiate. Une attention particulière devrait être accordée à la perméabilité
des voies aériennes, aux signes et symptômes de pneumothorax sous tension, d’hémorragies
(externes) importantes, de choc décompensé et de menace d’arrêt cardiorespiratoire.
168
2. Evaluation primaire
Voies aériennes compromises, insuffisance respiratoire et circulatoire et traumatisme
crânien peuvent coexister suite à un traumatisme. L’évaluation rapide et systématique
(évaluation primaire) identifie les problèmes mettant la vie de l’enfant en danger; celle-ci
peut être mémorisé par ABCDE. Un monitorage (au minimum oxymétrie pulsée et ECG) doit
être placé le plus vite possible.
es spécificités sont inhérentes à l’étiologie traumatique et méritent

D
une attention particulière:
• A + stabilisation cervicale dans l’axe
• B + pneumothorax sous tension?
• C + hémorragies?
• D + hypertension intracrânienne?
• E + AMPLE, température et douleur?
La réanimation de l’enfant est effectuée pendant l’évaluation primaire, les problèmes étant
traités au fur et à mesure de leur identification selon la règle: «traiter d’abord ce qui tue d’abord».
Il est essentiel d’adhérer au processus ABCDE. Les lésions «distrayantes» ne doivent pas
interrompre ce processus au risque de passer à coté des lésions menaçant la vie. Dans les
soins préhospitaliers du trauma, le temps est un facteur important et dès lors une partie de
la réanimation initiale peut être réalisée durant le transport.
2.1. Voies aériennes et trauma

Si on suspecte une lésion du rachis cervical, n’ouvrir les voies aériennes qu’avec la
manœuvre d’antépulsion de la mâchoire (ou traction du menton vers le haut) en conservant
l’immobilisation en ligne du rachis cervical (figure 9.1). L’oropharynx doit être nettoyé des
débris, du sang, des vomissures et autres sécrétions par une aspiration douce sous vision
directe. Le cou est inspecté à la recherche de jugulaires turgescentes, d’une déviation
trachéale, de plaies ou d’un emphysème sous-cutané.
169
Chapitre 9
Figure 9.1
Immobilisation manuelle en ligne du rachis cervical

Il est parfois nécessaire pour ouvrir les voies aériennes de faire graduellement une légère
inclinaison de la tête vers l’arrière jusqu’à l’ouverture des voies aériennes. Il peut être aussi
nécessaire d’aider à l’ouverture des voies aériennes en utilisant une canule oropharyngée,
tout en se souvenant que cela ne protège pas les voies aériennes d’une inhalation en cas de
vomissements. Dans le trauma sévère, un sonde trachéale peut être nécessaire pour sécuriser
les voies aériennes et optimiser la ventilation. L’intubation est une technique délicate et
doit être réservée à un professionnel expérimenté. Les dispositifs supraglottiques sont de
bonnes alternatives si l’intubation ne peut pas être réalisée dans de bonnes conditions.
L’immobilisation en ligne du rachis cervical doit être maintenue durant la procédure.
2.1.1. Immobilisation du rachis

Une immobilisation est indiquée en cas de trauma à haute énergie et/ou de signes ou
symptômes de lésion spinale potentielle et/ou de diminution de la conscience. Cependant,
si un patient lutte contre l’immobilisation et n’est pas coopérant, il faut prendre la décision,
soit de le sédater soit de ne pas l’immobiliser. Lutter contre le patient est à éviter. Il faut
avoir conscience qu’immobiliser la tête alors que le reste du corps peut bouger est pire que
de ne rien faire.
L’ABC est toujours prioritaire, ainsi on ne doit jamais avoir peur

de réaliser une manipulation prudente dans le but d’assurer la
stabilisation de l’ABC.
Les patients valides peuvent se mettre eux-mêmes sur la civière. Pour les patients non-
valides, une «civière scoop» (civière cuiller) est préférée à la planche spinale. Si possible, la
planche spinale doit être réservée aux manœuvres d’extraction en extra-hospitalier et non à
l’immobilisation ultérieure du patient. Une inspection dorsale rapide peut être réalisée lors
170
du placement du scoop et ainsi éviter toute manœuvre complémentaire de mobilisation en
bloc (log-roll).
Idéalement, chaque patient immobilisé est placé dans un matelas à dépression (figure 9.2),
qui reste en place pour le transfert. Chaque service devrait avoir un protocole spécifique
concernant l’immobilisation dans le but d’éviter toute manipulation et transfert inutiles qui
peuvent être délétères pour le patient sévèrement blessé. Dans le cas d’une prise en charge
pré-hospitalière urgente, on peut envisager de transporter le patient jusqu’à l’hôpital sur la
civière scoop.
Figure 9.2
Position dans un matelas à dépression
Indépendamment du choix entre la civière scoop et le matelas à dépression, une

attention particulière pour l’immobilisation en ligne du rachis cervical est nécessaire.
Comparativement à l’adulte, l’enfant a une tête relativement plus grosse, des corps
vertébraux immatures (avec moins de résistance à la traction) qui livrent passage à la
moelle épinière, des ligaments intervertébraux très élastiques et des tissus mous facilement
compressibles au niveau du cou. Comme ces structures sont souples, la moelle cervicale
peut être lésée sans anomalie radiologique visible. (à la radiographie ou au CT-scanner)
[SCIWORA] (spinal cord injury without radiologic abnormality).
L’immobilisation en ligne du rachis cervical peut être réalisée manuellement par un

sauveteur seul pendant toute la durée de la réanimation, avec l’inconvénient d’immobiliser
9
ce sauveteur et parfois, de l’empêcher de faire d’autres choses ou de gêner la réalisation des
soins appropriés. Comme alternative, pour immobiliser plus durablement le rachis cervical,
l’usage de blocs de tête (ou équivalents) est conseillé (figure 9.3). Ces blocs de tête peuvent
être positionnés dans le matelas à dépression ou sur la civière scoop. Il y a de nombreuses
controverses concernant l’usage du collier cervical, spécialement chez l’enfant. Les colliers
171
Chapitre 9
cervicaux pourraient poser problème pour la gestion des voies aériennes ou pour la
perfusion cérébrale. Il est important de noter qu’il n’existe pas d’évidence concernant
leurs bénéfices dans la prévention des lésions de la moelle cervicale, particulièrement si le
collier cervical n’est pas de la bonne taille comme c’est souvent le cas chez l’enfant. Donc,
l’usage systématique de collier cervical n’est plus conseillé. Les colliers devraient encore, avoir
une place lors de l’extraction d’un enfant sévèrement blessé ou plus tard dans la prise en
charge définitive d’un enfant souffrant de lésions cervicales objectivées (p. ex. pendant une
chirurgie). Si un collier est utilisé, il doit être adapté (taille et positionnement adéquats).
Figure 9.3
Blocs de tête pour immobilisation du rachis cervical

ne radiographie du rachis cervical (ou même un CT-scanner)
U
normale ne garantit pas l’absence d’atteinte neurologique.
L’immobilisation en ligne ne peut être levée que chez un enfant
parfaitement conscient, qui a un examen neurologique tout à
fait normal, sans intoxication, ni déficit focal (moteur/sensitif;
priapisme,…), sans douleur locale, ni gonflement, sans lésions qui
peuvent masquer les symptômes. Dans toutes les autres situations,
l’éventualité d’une lésion médullaire non détecter doit rester à
l’esprit, puisque certaines ne sont visibles qu’à la RMN.
172
2.2. Respiration et trauma
L’efficacité de la respiration et de la ventilation doit être évaluée après l’ouverture des voies
aériennes et l’administration d’oxygène à haut-débit de manière appropriée.
Si la respiration est inefficace, une ventilation assistée au masque et ballon (VMB) doit
être débutée avec 100 % d’oxygène. L’intubation trachéale doit être envisagée lorsque la
respiration est inefficace. La prise en charge des voies aériennes peut être difficile, les aides
à l’intubation ou les autres dispositifs de libération des voies aériennes peuvent être utilisés
au besoin. La vidéo-laryngoscopie peut être indiquée et utile dans ces cas difficiles, mais
nécessite un entraînement spécifique. Beaucoup plus rarement, une ouverture chirurgicale
des VAS peut être nécessaire.
Une séquence rapide d’intubation doit être réalisée (seulement) par une médecin
expérimenté. Pendant l’intubation, une immobilisation en ligne du rachis cervical, sans

extension du cou (ou minime), est importante. Néanmoins, en cas de difficultés, la prise
en charge des voies aériennes reste prioritaire. Une seconde personne désignée peut être
nécessaire pour assurer ce rôle pendant l’intubation. L’intubation par voie orale est la seule
utilisée car l’intubation nasotrachéale risque de provoquer une extension du cou (aggravant
les lésions de la moelle cervicale), de léser les tissus adénoïdes (avec une hémorragie
associée) et en cas de fracture de la base du crâne, de léser des structures cérébrales.
Le positionnement correct de la sonde trachéale doit être confirmé cliniquement, par

capnographie (ETCO2) et par radiographie thoracique.
L’échographie peut également être utile pour confirmer la ventilation adéquate pulmonaire
et exclure un pneumo- ou hémothorax (figure 9.4).
L ’hyperventilation doit être évitée chez tous les patients (traumatisés

crâniens), sauf en cas d’engagement cérébral, car la vasoconstriction
cérébrale induite par l’hypocapnie aggrave les lésions cérébrales
ischémiques. La PCO2 artérielle doit être maintenue dans les limites
normales (35-45 mmHg ou 4.6-6 kPa). L’ETCO2 peut pallier la mesure
de la PCO2 artérielle tant que celle-ci n’est pas encore disponible.
173
Chapitre 9
Figure 9.4
Echographie pulmonaire

2.2.1. Pneumothorax
Un pneumothorax signifie que l’air présent dans la cavité pleurale (entre le poumon et la
paroi thoracique) comprime le poumon et compromet la ventilation, voire même, plus
tardivement, la circulation. Le pneumothorax peut souvent être diagnostiqué cliniquement
mais la radiographie du thorax et l’échograhie sont parfois nécessaires pour confirmer le
diagnostic. L’emphysème sous-cutané peut être le signe d’un pneumomédiastin associé. Il
y a trois types principaux de pneumothorax: simple, ouvert et sous tension. Chacun d’entre
eux peut provoquer une insuffisance respiratoire.
Les signes de pneumothorax doivent être activement recherchés

comme des éléments à part entière de l’évaluation du B.
174
Figure 9.5
Sur le terrain, le pneumothorax sous tension est avant tout un diagnostic clinique. La radiographie de
thorax n’a pas d’indication alors que le diagnostic et la prise en charge ont un caractère vital.
• Le pneumothorax simple représente une fuite d’air limitée dans la cavité pleurale,
responsable d’un collapsus du poumon sans répercussion hémodynamique
significative. Il peut n’être diagnostiqué qu’après une radiographie du thorax et être
simplement surveillé avec un monitorage continu des paramètres physiologiques
de l’enfant. Un drainage ne doit être réalisé que si l’enfant doit être ventilé en
pression positive, car dans ce cas, le pneumothorax simple peut se transformer en
pneumothorax suffocant.
• Un pneumothorax sous tension (figure 9.5) est plutôt rare chez l’enfant qui respire
spontanément mais il est plus fréquent chez l’enfant ventilé en pression positive.
Lorsque l’air entre massivement dans la cavité pleurale sans moyen de s’échapper,
la pression dans la cavité s’accroit. Cette pression déplacera le médiastin vers le
côté opposé, comprimant les gros vaisseaux et interférant avec le retour veineux,
notamment cave supérieur et inférieur, causant un choc obstructif avec une chute
concomitante de la pression artérielle systémique. La pression dans les veines
jugulaires augmente s’il n’y a pas d’hypovolémie associée. Les autres signes de
pneumothorax sous tension sont: hypoxie, diminution/absence du murmure
vésiculaire du côté concerné, déviation de la trachée vers le côté opposé au
pneumothorax sous tension.
Le traitement consiste en l’ouverture correcte des voies aériennes et une oxygénation
(100 %) au masque facial, VMB ou ventilation mécanique, et décompression
immédiate du pneumothorax.
• Thoracocentèse à l’aiguille: un cathéter de gros calibre de plusieurs centimètres

de long est inséré dans le second espace intercostal sur la ligne médioclaviculaire
du côté du pneumothorax sous tension. L’aiguille est retirée du cathéter lorsque l’on 9
entend l’air sous pression sortir, signifiant que l’espace pleural est libéré (figure 9.6).
On laisse ensuite le cathéter à l’air libre. Un drain thoracique définitif doit être mis en
place aussitôt que possible une fois la prise en charge primaire terminée (figure 9.6).
175
Chapitre 9
S i l’état de l’enfant se détériore après à la thoracocentèse à l’aiguille,

un pneumothorax sous tension peut se recréer, p. ex. suite à une
coudure du cathéter. On réalise dans ce cas une nouvelle ponction à
l’aiguille et l’insertion rapide d’un drain pleural doit être envisagée.
Une thoracostomie immédiate (en faisant une incision au niveau du 4e espace intercostal sur la
ligne médio-axillaire avec une dissection rapide vers l’espace pleural) peut être une meilleure
alternative à la thoracocentèse à l’aiguille, mais cette procédure nécessite un entraînement
spécifique.
Figure 9.6

Décompression par thoracocenthèse à l’aiguille d’un pneumothorax sous tension
Figure 9.7
Pansement occlusif d’un pneumothorax ouvert
176
Le pneumothorax ouvert résulte d’une plaie pénétrante dans le thorax et émet un bruit
de succion. Etant donné la communication ouverte entre la cavité pleurale et l’atmosphère,
l’air entre via la plaie dans l’espace pleural durant l’inspiration. Ceci mène à une ventilation
inefficace et au déplacement du médiastin à chaque inspiration, entrainant une instabilité
circulatoire. Les autres signes d’un pneumothorax ouvert comprennent: diminution
de l’ampliation thoracique, du murmure vésiculaire et tympanisme du côté atteint. Un
pneumothorax sous tension peut se développer à partir d’un pneumothorax ouvert (si
l’ouverture s’obstrue).
Le traitement consiste en l’ouverture correcte des voies aériennes et une oxygénation

(100 %) au masque facial, VMB ou ventilation mécanique. La plaie doit être couverte par
un pansement occlusif à trois côtés, pour permettre à l’air emprisonné de s’échapper
lors de l’expiration et empêcher l’entrée d’air lors de l’inspiration (figure 9.7).
L’insertion du drain pleural se fera du même côté que le pneumothorax, mais à

distance de la plaie. Si une ventilation en pression positive est nécessaire, la mise en
place d’un drain pleural est impérative et doit être réalisée dès que possible. Si un
pneumothorax sous tension apparait, il faut le traiter comme tel.
2.2.2. Hémothorax massif

Un hémothorax massif se développe par accumulation de sang dans la cavité thoracique
conséquence d’une lésion du parenchyme pulmonaire associée à une lésion des vaisseaux
pulmonaires ou de la paroi thoracique. (p.ex. au niveau des artères intercostales) Un
hémothorax peut contenir une partie significative du volume circulant de l’enfant. Les
signes cliniques associent: hypoxie, choc hypovolémique, diminution de l’ampliation
thoracique et du murmure vésiculaire du côté atteint, matité à la percussion du côté atteint.
Les veines du cou peuvent être plates, normales ou distendues. Le traitement consiste en
l’ouverture adéquate des voies aériennes et une oxygénation (O2 100 %) au masque facial,
VMB ou ventilation mécanique. Un accès vasculaire avec deux gros cathéters ou un trocart
intra-osseux doit être posé et un (ou plusieurs) remplissage (20ml/kg) est administré. Les
produits sanguins sont utilisés dès que possible et un drain thoracique doit être placé.
omme la perte de sang peut être rapide par le drain thoracique, il

C
faut disposer de solutés de remplissage et d’un voie d’abord vasculaire
sûre avant la pose du drain. Un clampage temporaire du drain
thoracique et une thoracotomie urgente peuvent être indiqués si le
volume de drainage est supérieur à 20 ml/kg avec une perte sanguine
persistante nécessitant des transfusions sanguines répétées.
9
177
Chapitre 9
Figure 9.8
Hémothorax massif

2.2.3. Volet thoracique
Le volet thoracique correspond à la fracture de 2 côtes ou plus, cassées en 2 ou plusieurs
endroits de telle sorte que ces côtes ne sont plus connectées à la cage thoracique et ne
bougent plus de manière coordonnée avec l’inspiration et l’expiration. Le volet thoracique
est très rare chez l’enfant en raison de l’élasticité de la paroi thoracique. Une hypoventilation
peut survenir, une insuffisance respiratoire peut se développer liée à la douleur et à la
contusion pulmonaire sévère qui accompagne généralement le volet thoracique.
2.2.4. Distension gastrique

Une distension gastrique significative peut apparaître avec la déglutition d’air ou la VMB.
Ceci gêne les mouvements diaphragmatiques, affecte la ventilation et augmente le risque
de vomissements et d’inhalation du contenu gastrique. Une sonde gastrique doit donc être
placée dès que possible à partir du moment où le patient est ventilé en VMB, puis intubé.
La voie orale est obligatoire en cas de traumatisme crâniofacial réel ou suspecté (en raison
du risque de fracture maxillo-faciale ou basale). La position de la sonde orogastrique doit
être vérifiée après insertion.
2.3. Circulation chez le traumatisé

La restauration d’une volémie et d’une hémostase normales sont des éléments clés de
la prise en charge de l’enfant en choc hémorragique. On place dès lors 2 voies d’abord
(cathéter périphérique court et de gros diamètre et/ou accès intra-osseux) chez l’enfant
victime d’un traumatisme sévère. Dans le même temps, on prélève du sang pour réaliser un
groupe sanguin, une compatibilité, des gaz du sang et d’autres analyses sanguines.
Les pertes sanguines sont la première cause de choc chez l’enfant traumatisé. Les pertes
sanguines peuvent être visibles (externes) ou cachées (internes). Le choc cardiogénique
(commotio cordis ou contusion cardiaque) ou le choc obstructif (pneumothorax,
tamponnade) sont des causes moins fréquentes de choc associé au trauma. Une hypotension
avec ou sans bradycardie peut rarement être causée par un choc spinal (ou neurogénique).
178
2.3.1. Hémorragie traumatique
Tout saignement évident à partir d’un vaisseau doit être contrôlée par compression directe
en utilisant une fine couche de compresses même si l’hémorragie semble peu active en
raison de la vasoconstriction protectrice initiale. Il faut toujours porter des gants. Les
clamps hémostatiques et les tourniquets ne devraient être utilisés qu’en cas d’hémorragie
sur amputation traumatique non contrôlée par une pression directe.
Les fractures ouvertes peuvent être responsables d’hémorragies importantes. En cas de
fractures de membre, remettre le membre en position anatomique et l’immobiliser sur une
attelle réduisent les pertes sanguines. Les fractures du bassin ou les fratures fermées des os
longs peuvent également être associées à des lésions des tissus mous et à une extravasation
de sang. Isolément, ces lésions en général ne donnent pas lieu à un choc hypovolémique
chez l’enfant. Chez l’adolescent, si on suspecte un saignement important à partir d’une
fracture avec dislocation du bassin, une ceinture ou un drap de lit compressifs peuvent
être posés. Le traumatisme crânien n’est habituellement pas associé à l’hypovolémie (sauf
chez le nourrisson); une autre cause de saignement doit être recherchée en cas de choc
hypovolémique.
Si l’hypovolémie persiste malgré le contrôle de l’hémorragie externe, et que le besoin de

remplissage vasculaire persiste, il faut absolument rechercher et corriger une hémorragie
interne sinon l’enfant risque de mourir. Les hémorragies abdominales, rétropéritonéales et
intrathoraciques sont les causes principales d’hémorragies internes qui mettent la vie de
l’enfant en danger. L’hémorragie intra-abdominale (associée à la rupture d’un organe intra-
abdominal comme la rate, le foie ou de gros vaisseaux) peut s’accompagner de défense, de
distension abdominale (qui ne diminue pas après la mise en place d’une sonde gastrique)
et de signes d’insuffisance circulatoire. Souvent, il y a peu de signes au début, il faut donc
rester extrêmement vigilant.
Un opérateur expérimenté peut pratiquer rapidement une échographie du thorax et de

l’abdomen à la recherche d’un épanchement chez les enfants avec un trauma du thorax.
Cependant, un examen échographique normal n’exclut pas un saignement interne
sévère. Les patients présentant une quantité significative de liquide libre et une instabilité
hémodynamique persistante doivent bénéficier d’une intervention chirurgicale urgente;
l’implication du chirurgien dans la prise en charge de tout traumatisé est donc absolument
nécessaire. Le gold standard pour la détection d’une hémorragie interne reste le CT-scanner
avec injection de contraste (cependant, son caractère ionisant doit rester à l’esprit).
Il faut se rappeler que le volume circulant total de l’enfant est d’environ 80ml/kg.
L’évaluation des pertes sanguines et la sévérité de choc hypovolémique dépend de
l’évaluation de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle, des pouls périphériques,
de la perfusion périphérique, de la précharge, du niveau de conscience, de l’oxygénation et 9
de la fréquence respiratoire. La variation de ces signes est proportionnelle au volume des
pertes. L’enfant doit être réévalué fréquemment car il peut y avoir une détérioration rapide
de l’état circulatoire. La réponse au traitement doit aussi être évaluée pour décider s’il y a
lieu d’intervenir chirurgicalement.
179
Chapitre 9
L a chute de la pression artérielle est un signe tardif (souvent lorsque

> 50 % du volume sanguin total est déjà perdu). C’est donc un signe
peu contributif pour initier ou guider un traitement.
• TRAITEMENT
Même si les procédures locales peuvent différer, p.ex. concernant les proportions des
différents produits sanguins, il y a un consensus pour limiter strictement l’usage des
cristalloïdes chez le traumatisé sévère (< 40ml/kg) et préférer l’usage précoce et bien
équilibré des produits sanguins (CGR, plasma frais et plaquettes). L’évaluation de la réponse
clinique après chaque bolus de fluide est essentielle pour guider la prise en charge. Une
mesure isolée de l’hématocrite ne doit pas être utilisée comme marqueur de saignement.
Le déficit de base et le taux de lactate sont de bons paramètres du degré d’insuffisance

circulatoire et du saignement.
Une prise en charge chirurgicale peut être indiquée si le choc persiste malgré plus de
40 ml/kg de produits sanguins ou si des transfusions répétées sont nécessaires pour maintenir
des paramètres physiologiques normaux. Un chirurgien expérimenté est indispensable
pour évaluer si une prise en charge chirurgicale immédiate est nécessaire pour stopper
l’hémorragie interne. La chirurgie devra se concentrer sur le contrôle du saignement
(«chirurgie de contrôle des lésions») et la protection cérébale; les autres procédures
doivent être différées. Chez les plus grands enfants, l’embolisation angiographique doit
toujours être envisagée en cas d’hémorragie incontrôlée.
Lorsque des lésions cérébrales sont suspectées, il est important

d’éviter - à tout prix – la moindre hypotension artérielle systémique
car c’est une cause majeure de lésions cérébrales secondaires. Il
n’y a que chez les enfants présentant une hémorragie massive
provoquée par un traumatisme pénétrant et chez qui on exclut toute
lésion cérébrale concomitante, qu’on peut accepter une stratégie
d’hypotension permissive (pression artérielle moyenne au cinquième
percentile pour l’âge, voir page 11).
En cas de transfusion massive, pour chaque 10ml/kg de CGR, on doit aussi transfuser 10ml/kg
de plasma frais congelé et 5 ml/kg de plaquettes. Si on ne peut obtenir un groupe sanguin et
une compatibilité, on peut transfuser du sang Rhésus négatif et du plasma frais AB. Il faut être
conscient que la transfusion de 40 ml/kg ou plus de sang O négatif compliquera la compatibilité
ultérieure.
Le taux de calcium ionisé doit toujours être monitoré et corrigé si nécessaire. Un monitorage
de la coagulation (incluant les taux de fibrinogène) et, si possible, un thromboélastogramme
contribuent à guider la prise en charge hémostatique. Dans le cas d’un saignement actif, on vise
un taux de plaquettes > 100.000/mm³ et d’hémoglobine > 7 g/dl (> 4.3 mmol/l). Un traitement
par du fibrinogène peut être envisagé si le taux sanguin est < 1.5-2 g/l et/ou s’il y a des signes
180
de déficit en fibrinogène. Compte tenu des dernières connaissances et de sa relative inoccuité,
un bolus d’acide tranexamique de 20 mg/kg (max 1 g), suivi de 2 mg/kg/h pendant 8h est
conseillé chez tous les enfants présentant une hémorragie massive pourvu qu’il soit débuté dans
les 3 premières heures après le traumatisme.
2.3.2. Tamponnade cardiaque

La tamponnade cardiaque résulte le plus souvent d’un traumatisme pénétrant plutôt que
d’un traumatisme fermé, et donc, elle est rare chez l’enfant. Le coeur est perforé et du
sang s’écoule dans le péricarde. Ceci limite l’espace nécessaire à la contraction cardiaque
entrainant un choc obstructif. La tamponnade cardiaque requiert une thoracotomie en
urgence. Une péricardiocentèse peut être tentée si une thoracotomie n’est pas possible
immédiatement. Cette procédure doit être guidée par échographie et un drain péricardique
doit ensuite être laissé in situ.
2.3.3. Lésions des gros vaisseaux

Ces lésions sont rapidement fatales sauf si la fuite est colmatée par un hématome sous-
adventitiel. Le patient peut se présenter en état de choc. Le diagnostic doit être suspecté
en cas d’élargissement du médiastin à la radiographie du thorax et confirmé par un angio-
scanner. Un traitement chirurgical en urgence est nécessaire.
L ’arrêt cardiaque chez le patient traumatisé a un prognostic sombre

même s’il est pris en charge rapidement et efficacement. La réactivité
pupillaire n’est pas fiable pour en prédire l’évolution. Le taux de survie
est corrélé à la durée et à la qualité de la RCP, et surtout, fonction du
temps écoulé en pré-hospitalier.
Une réanimation de bonne qualité doit être initiée et les causes
réversibles doivent être évaluées immédiatement cliniquement et
par échographie. Elles sont les seules chances de bon prognostic.
L’hypoxie, l’hypovolémie/les hémorragies doivent être traitées
agressivement. Un pneumothorax sous tension suspecté doit
être exsufflé à l’aiguille (ou par une thoracostomie). L’insertion
d’un drain thoracique peut être réalisé après la RACS. En cas de
tamponnade cardiaque, une péricardocentèse peut être tentée si
une thoracotomie d’urgence n’est pas possible endéans les quelques
minutes après le collapsus. Dans la prise charge pré-hospitalière,
seules les interventions vitales doivent être entreprises sur place pour
permettre un transfert rapide vers l’hôpital approprié le plus proche.
9
181
Chapitre 9
2.4. Altération neurologique chez le traumatisé

Le but de la prise en charge primaire est de dépister un éventuel traumatisme crânien
sévère qui nécessiterait une sanction neurochirurgicale urgente et d’identifier les moyens
intensifs à déployer.
Les signes vitaux et le statut neurologique (diamètre pupillaire, AVPU ou score de coma
moteur Glasgow) doivent être monitorés régulièrement et interprétés selon l’état clinique
de l’enfant. (voir aussi page 26) En particulier, les pupilles doivent être examinées: taille,
symétrie et réponse directe à la lumière. Des pupilles anormales ou asymétriques (myosis,
mydriase, pupille aréflectique) associées à un trauma crânien peuvent être le signe d’une
masse intracrânienne unilatérale (probablement un œdème ou une hémorragie) et
nécessitent une prise en charge neurochirurgicale urgente et un traitement immédiat.

2.4.1. Hypertension intracrânienne sévère et engagement imminent
L’HTIC peut mener à l’engagement du cerveau à travers la faux du cerveau ou le grand
foramen et être responsable du décès (mort cérébrale).
A l’exception du nourrisson, la boîte crânienne a une capacité d’expension limitée (principe

de la «boîte fermée»). En conséquence, si l’un des 3 composants de la boîte crânienne
(sang, LCR ou parenchyme cérébral) augmente de volume, cela peut mener à une HTIC.
Initialement, ce phénomène est limité par des mécanismes de compensation (résorption
du LCR, diminution du débit sanguin), mais une fois saturés – souvent soudainement – il
peut y avoir une augmentation brutale de la PIC associée à un engagement cérébral. Les
signes cliniques d’HTIC sévère et d’engagement imminent sont: l’hypertension artérielle
systémique, la bradycardie, une respiration irrégulière (triade de Cushing) et des anomalies
pupillaires. Souvent les signes et symptômes sont beaucoup moins clairs dans la phase
compensatoire. En fonction de la cinétique du traumatisme et de la présentation clinique
initiale, il s’agit donc d’instaurer une «protection cérébrale» précoce pour prévenir l’HTIC ou
l’identifier, et la contrôler le plus rapidement possible.
ne hypertension artérielle systémique associée à une bradycardie et

U
une respiration irrégulière doit évoquer une HTIC et un engagement
cérébral imminent. L’HTA ne doit pas être traitée par des drogues
hypotensives, c’est la prise en charge urgente de l’HTIC qui doit être
instituée.
2.4.2. Exposition et environnement chez le traumatisé

Les vêtements de l’enfant sont retirés ou coupés - de la manière la plus appropriée - pour
pouvoir évaluer les lésions. Des dispositifs destinés à réchauffer comme p.ex. lampe
chauffante, couvertures chauffantes ou liquides réchauffés doivent être utilisés pour
maintenir la température corporelle de l’enfant puisque l’hypothermie peut être délétère,
182
particulièrement en cas de choc hypovolémique. Il faut rechercher des indices dans
l’environnement pour mieux comprendre ou déterminer les lésions. Une courte anamnèse
doit être obtenue et peut être mémorisée par l’acronyme AMPLE.
Le clinicien doit être attentif à instaurer une antalgie précoce lorsque c’est nécessaire,
bien qu’elle ne fasse pas strictement partie de la prise en charge primaire. En général, le
polytraumatisé est algique, ceci doit être reconnu et pris en charge aussi vite et efficacement
que possible. Des dérivés morphiniques (IV ou parfois par voie sublinguale) sont souvent
nécessaires en cas de traumatismes sévères. L’hypoxie et l’hypovolémie peuvent être à
l’origine d’agitation, de geignement, d’altération de la conscience et doivent continuellement
être exclues. Néanmoins, ceci ne justifie pas de donner un traitement antalgique suboptimal.
3. Evaluations ciblées et traitements (prise en charge

secondaire et tertiaire)
La prise en charge secondaire comporte un examen physique complet afin de détecter
toutes les lésions. L’entièreté du corps de l’enfant doit être examinée, de la tête aux pieds, y
compris le dos et le périné. Tout détail permettant de comprendre le mécanisme des lésions,
la force de l’impact et son amplitude est important pour la prise en charge (environnement).
Cette prise en charge secondaire ne débute que lorsque l’enfant est stabilisé et que toute
lésion menaçant la vie a été traitée. Les signes vitaux en rapport avec l’ABCD doivent être
régulièrement réévalués pendant et après la prise en charge secondaire; toute dégradation
clinique implique le retour à la prise en charge primaire. En pré-hospitalier, l’examen et le
traitement se limitent à la prise en charge primaire afin de détecter et traiter des lésions
potentiellement létales, avant et pendant le transport vers l’hôpital.
hez le traumatisé, une partie de l’évaluation tertiaire est déjà

C
débutée dans la prise en charge primaire; néanmoins, la recherche
active de lésions internes vitales (pneumothorax, hémorragie, lésion
cérébrale) et leur prise en charge (compatibilité, chirurgie…) doivent
être continues.
3.1. Prise de sang et imagerie

Un prise de sang doit être faite aussitôt que possible pour identifier le groupe sanguin,
réaliser une épreuve de compatibilité, et pour réaliser des tests de base: biochimie,
coagulation, numération sanguine, gaz du sang et lactate.
Les examens radiologiques standards en salle d’urgence comprennent: 9

• Thorax, face et profil
• Bassin, face et profil
• Rachis cervical, clichés de profil
183
Chapitre 9
Malgré son caractère irradiant, un CT-scanner spiralé du corps entier devrait être réalisé
préférentiellement chez tout patient à risque d’un traumatisme majeur (en fonction de la
cinétique du traumatisme ou de la présentation clinique). Les radiographies du bassin et/ou
du rachis cervical peuvent être alors abandonnées car elles sont inclues dans le CT-scanner.
Les radiographies des membres blessés peuvent attendre la stabilisation de l’enfant et

la réalisation de la prise en charge secondaire. Ces clichés doivent être réalisés en vue
antérieure, postérieure et de profil, pour ne manquer aucune fracture.
3.2. Traumatisme cranien

Les traumatismes crâniens sont responsables de 70 % des décès survenant endéans les
48 premières heures qui suivent le traumatisme chez l’enfant. Le clinicien doit instaurer
une «protection cérébrale» précoce pour prévenir l’HTIC ou l’identifier et la contrôler le

plus rapidement possible. Les lésions cérébrales primaires surviennent au moment du
traumatisme et sont généralement irréversibles. Cependant, un traitement agressif peut
prévenir les lésions cérébrales secondaires induites par l’hypoxie, l’ischémie (causée par
l’hypotension, l’HTIC,…) ou des lésions cellulaires directes (hypoglycémie, convulsions…).
Le traumatisme crânien isolé ne cause habituellement pas

d’hypovolémie. En cas de choc hypovolémique, il y a lieu de rechercher
une hémorragie interne: trauma intrathoracique, rétropéritonéal et/
ou intra-abdominal. Toutefois, chez le jeune enfant, des lacérations
du cuir chevelu et dans certains cas, une hémorragie extra-durale
peuvent entraîner des pertes sanguines importantes (et un choc
hypovolémique).
• Evaluation
Les enfants qui se présentent dans un contexte de perte de conscience, de céphalées, de
vomissements, d’amnésie, de convulsions et/ou de traumatisme à haute énergie sont plus
à risque de développer des lésions cérébrales sévères. Les points d’appel cliniques sont des
contusions, lacérations, fractures du crâne, ou encore, un hémotympan, une rhinorrhée
ou des déficits neurologiques focaux. L’échelle de coma de Glasgow ou le score moteur,
doit être évalué aussi vite que possible avec une évaluation neurologique complète avant
l’administration de sédatifs ou de curares, car ces agents utilisés dans l’induction d’une
anesthésie masquent les signes cliniques (voir page 26).
Tout enfant traumatisé dont l’état de conscience est altéré et/ou après un traumatisme
avec un mécanisme à haute énergie doit subir un CT-scanner cérébral sauf s’il est instable
sur le plan hémodynamique. Une équipe et du matériel de réanimation doivent toujours
accompagner le patient car même s’il semble stabilisé, son état peut toujours se détériorer
brutalement.
184
• Traitement
NEUROCHIRURGIE: la sollicitation rapide du neurochirurgien est nécessaire pour décider
de l’opportunité d’une chirurgie de décompression, du monitorage de la PIC ou du drainage
d’un hématome. L’hématome extra-dural est une urgence vitale nécessitant un drainage
chirurgical en urgence. Le risque est une extension rapide de l’hématome menant à
l’engagement cérébral très brutal (mydriase unilatérale et perte de conscience suivis d’une
mydriase bilatérale et d’une bradycardie).
POUR PROTEGER LE CERVEAU (voir aussi page 134):

• La pression artérielle moyenne doit être maintenue au-dessus du 50ème percentile
pour préserver la pression de perfusion cérébrale. Une hypoperfusion cérébrale,
même brève (voir page 11), peut provoquer des lésions cérébrales secondaires et doit
être évitée à tout prix. L’administration de solutés de remplissage est primordiale
pour traiter le choc hypovolémique, même en présence de lésions cérébrales. Il est

souvent nécessaire d’y adjoindre des drogues vasoactives pour garder la pression
de perfusion cérébrale suffisamment élevée. Une fois le choc contrôlé, les fluides
doivent être administrés plus judicieusement car administrés en excès, ils peuvent
aggraver l’œdème cérébral.
• La normoxémie doit être maintenue. L’hypoxémie, surtout lorsqu’elle est combinée
avec une hypoperfusion cérébrale, induit des lésions cérébrales secondaires.
L’impact d’une hyperoxie n’est pas clair. Après la stabilisation initiale, il est conseillé
de titrer l’oxygène (FiO2) pour obtenir une PaO2 ou une SpO2 entre 94 et 98 %.
• La normocapnie (PaCO2 35-45 mmHg, 4.6-6.0 kPa) doit être maintenue aussi
longtemps que possible. Le monitorage de l’ETCO2 peut se substituer à celui de la
PaCO2 si celle-ci n’est pas encore disponible. L’hypocapnie peut induire des lésions
ischémiques, l’hyperventilation (PaCO2 30 mmHg) ne doit donc être réalisée que
sous haute surveillance en cas d’HTIC et si le risque d’engagement est imminent.
L’hypercapnie provoque une vasodilatation des vaisseaux cérébraux et est donc
susceptible d’augmenter la PIC. Il n’est pas clairement établi à quel point cela peut
affecter le pronostic.
• L’analgo-sédation/anesthésie générale doit être suffisante tout en évitant
l’hypotension. En cas de signes d’HTIC, il faut approfondir la sédation/anesthésie. La
douleur et le stress augmentent sensiblement le métabolisme cérébral et peuvent
donc avoir des répercussions délétères sur le volume sanguin cérébral et la PIC.
• La normothermie (36-37.5°C) est visée et l’hyperthermie doit être traitée
aggressivement. Il n’y a pas assez d’arguments pour conseiller l’hypothermie
thérapeutique en-dehors d’un protocole spécifique de recherche.
• Le retour veineux du cerveau doit être optimalisé autant que possible. Il faut éviter la
9
voie d’abord jugulaire interne puisqu’elle assure le retour veineux cérébral et qu’une
obstruction de ce retour veineux favorise le développement de l’HTIC ou l’aggrave.
La tête et le thorax peuvent être légèrement surélevés (30°) pour faciliter le retour
veineux, pour autaut qu’il n’y ait pas de signes d’hypotension systémique. La flexion
du corps lors de la surélévation doit être évitée afin de maintenir le rachis cervical
185
Chapitre 9
en ligne. En cas d’hypotension, le patient doit être repositionné horizontalement

jusqu’à normalisation de la pression artérielle systémique.
• La glycémie et l’ionogramme doivent être maintenus dans les valeurs normales.
L’hyperglycémie et surtout, l’hypoglycémie doivent être évitées car elles aggravent
les lésions cérébrales ischémiques. L’administration de solutions glucosées doit être
évitée pendant la réanimation, sauf si l’hypoglycémie est documentée. Le suivi de
la glycémie est toujours nécessaire. L’hyponatrémie et l’hypomagnésémie doivent
également être évitées.
• Les convulsions doivent être traitées agressivement par des benzodiazépines et,
si nécessaire, d’autres médicaments antiépileptiques. Il n’y a pas d’arguments en
faveur de l’usage préventif d’un traitement anti-épileptique.

Il n’y a pas d’indication de corticothérapie en cas d’HTIC traumatique.
En cas d’HTIC documentée, le sérum salé hypertonique (p.ex. NaCl 3 % 3-5ml/kg en bolus) peut
être utilisé comme un moyen efficace et sûr de diminuer la PIC, avec l’avantage d’augmenter
également le volume sanguin. Cet effet est transitoire et implique probablement que la barrière
hémato-méningée soit intacte. Le monitorage de l’osmolarité sanguine et du débit urinaire
sont essentiels en cas d’utilisation de sérum salé hypertonique. La thérapie osmotique en cas
de lésion/œdème cérébral unilatéral (p.ex. hématome extra-dural) peut accentuer la déviation
de la ligne médiane. Idéalement, un neurochirurgien doit être consulté avant l’administration
de tout traitement osmotique.
3.3. Lésions thoraciques

En plus des lésions potentiellement létales décrites plus haut, en fonction du mécanisme
lésionnel, les lésions suivantes peuvent survenir:
3.3.1. Fractures de côtes

Les lésions costales sont toujours à prendre très au sérieux et témoignent d’un traumatisme
thoracique important. Des lésions intra-thoraciques et intra-abdominales doivent toujours
être suspectées. Une analgésie adéquate et la recherche de lésions sous-jacentes sont
nécessaires.
Les factures des premières côtes (1-3) et de la clavicule peuvent être associées à des lésions
des gros vaisseaux, du médiastin et des bronches; les fractures des côtes moyennes (4-9) sont
associées aux contusions pulmonaires et à l’hémothorax, alors que celles des côtes inférieures
(10-12) sont associées à des lésions hépatiques et spléniques.
186
3.3.2. Contusion pulmonaire
Fréquentes chez l’enfant, même en l’absence de fractures de côtes, les contusions pulmonaires
résultent de la rupture des capillaires pulmonaires et de l’inondation des alvéoles par du sang,
ce qui mène à l’hypoxie. Un traitement basé sur l’oxygénation et la ventilation mécanique peut
être nécessaire. Instaurer rapidement une analgésie correcte et de la kinésithérapie respiratoire
est important et utile.
3.3.3. Lésions de l’arbre trachéobronchique

Les ruptures de l’arbre trachéobronchique sont associées à un hémo- ou à un pneumothorax
avec emphysème sous-cutané. Elles doivent être suspectées en cas de persistance d’une fuite
d’air importante après la mise en place d’un drain thoracique.
3.3.4. Hernie diaphragmatique traumatique

Une hernie diaphragmatique traumatique survient le plus souvent suite à un traumatisme
abdominal et est plus fréquente à gauche. Le diagnostic est évoqué lorsqu’on entend des bruits
intestinaux lors de l’auscultation thoracique et que de l’intestin est visualisé dans la cavité
thoracique à la radiographie de thorax (ou par échographie). Le traitement est chirurgical.
3.4. Lésions abdominales

Détecter la présence d’une hémorragie sans examens complémentaires est difficile. En
cas d’histoire suggestive ou des signes évocateurs, un avis chirurgical et des examens
complémentaires sont indiqués en urgence, notamment, une échographie abdominale et
un CT-scanner.
3.4.1. Evaluation
Les symptômes suggérant une lésion abdominale sont des douleurs en poignard de l’abdomen
ou de l’épaule. Les signes suggérant une lésion abdominale comprennent: distension
abdominale, abrasions, lacérations ou plaie pénétrante de la paroi abdominale, irritation
péritonéale ou péritonite et finalement choc hypovolémique. Un examen prudent de l’abdomen
doit être réalisé, bien que les signes d’hémorragie intra-abdominale puissent manquer (faux
négatif). L’aspiration gastrique et le sondage urinaire peuvent être utiles à l’évaluation en
décomprimant l’abdomen et en diminuant la pression intra-abdominale. L’examen vaginal ne
doit être réalisé que par un spécialiste expert en trauma gynécologique. Le pénis, le méat urétral
et le scrotum sont examinés à la recherche de sang ou de collection. L’examen du rectum se fait
durant la prise en charge secondaire, et est idéalement réalisé par le chirurgien qui décidera
d’une éventuelle indication opératoire. 9
L’échographie ciblée (FAST) peut contribuer à la recherche de lésions abdominales, mais sa
sensibilité et sa spécificité sont plus faibles que chez l’adulte, indépendamment de l’opérateur.
Le lavage péritonéal n’est plus pratiqué car il n’est pas fiable. Le CT-scanner de l’abdomen est
l’examen de choix chez chaque enfant polytraumatisé sévère; cependant cet examen n’est
réalisé que si l’enfant est suffisamment stable hémodynamiquement. Tout enfant traumatisé qui
187
Chapitre 9
va au CT-scanner doit être accompagné par une équipe médicale compétente en réanimation
pédiatrique et disposant du matériel adéquat (y compris les médicaments). Chez les enfants
présentant des lésions supposées moins sévères (mécanisme traumatique moins violent), la
décision de réaliser un CT-scanner doit être réfléchie en tenant compte de son caractère irradiant.
3.4.2. Traitement
La plupart des enfants ayant une lésion viscérale peuvent être traités de manière
conservatrice (c.à.d. non chirurgicale) dans un service de soins intensifs pédiatrique pourvu
qu’il y ait un chirurgien expérimenté (pédiatrique) qui supervise la prise en charge et soit
capable d’intervenir en cas de dégradation. Les indications d’une intervention chirurgicale
sont les plaies pénétrantes, les perforations intestinales et le choc hypovolémique
réfractaire à l’expansion volémique.

Il est primordial que les interventions chirugicales réalisées dans les
premières heures après l’accident se limitent aux procédures urgentes
qui sauvent la vie ou les organes (chirurgie de contrôle des lésions).
Les autres démarches chirurgicales doivent être reportées dans les
jours suivants, au moment où le patient est suffisamment stable.
3.5. Lésions du squelette

Un traumatisme du squelette est rarement vital. Sa présence, parfois impressionnante, ne
doit pas nous distraire dans la réalisation de la prise en charge ABCDE de l’enfant blessé. Les
quelques situations vitales liées à un trauma du squelette qui doivent être traitées tant dans
la prise en charge primaire que secondaire sont les lésions d’écrasement de l’abdomen et
du bassin, les amputations traumatiques – partielles ou complètes – d’une extrémité et les
fractures ouvertes des os longs. Par ailleurs, les lésions neurovasculaires et la survenue d’un
syndrome compartimental doivent être rapidement identifiées car elles peuvent mettre le
membre en péril.
Les extrémités sont examinées à la recherche d’abrasions, de tuméfactions, de déformations,

de lacérations et de fractures ouvertes. Toute plaie ouverte en regard d’une fracture est
une fracture ouverte jusqu’à preuve du contraire. Une palpation délicate est réalisée pour
déterminer d’éventuelles zones douloureuses et pour évaluer la température cutanée et le
temps de recoloration capillaire. Il est très important de réaliser un examen neurovasculaire
du membre en particulier sous la lésion et de le répéter (p.ex l’absence de pouls distal dans une
fracture supracondylienne peut compromettre le membre si elle n’est pas traitée d’urgence).
L’évaluation de l’état vasculaire d’un membre consiste à déterminer:

• La présence et la qualité des pouls périphériques à distance de la lésion
• Le temps de recoloration capillaire et le gradient de température de la peau en comparaison
avec le reste du corps
• La fonction motrice et sensitive (c.à.d. l’état neurologique du membre), les paresthésies et la
douleur
188
Le traitement d’urgence des lésions vasculaires des membres comprend le remplissage après
l’évaluation du A et du B avec une hémostase d’un éventuel saignement évident, le traitement
de la douleur, l’alignement et l’immobilisation du membre par une atelle. Si la douleur
augmente après immobilisation, une lésion ischémique et/ou un syndrome des loges doivent
être éliminés.
3.5.1. Lésions d’écrasement du bassin

Les lésions d’écrasement du bassin peuvent être associées à un choc hypovolémique qui
résiste à l’expension volémique jusqu’à ce que le bassin soit stabilisé et que les lésions
vasculaires (veineuses et/ou artérielles) soient traitées. La stabilisation du bassin peut
être complétée par la pose d’une ceinture pelvienne, de fixateurs externes ou par des
techniques chirurgicales (y compris l’embolisation radiologique). Dans tous les cas, un avis
chirurgical est donc de mise. Il faut éviter de multiplier les examens appréciant la stabilité
du bassin qui risquent d’aggraver le saignement. L’évaluation des lésions associées de

l’appareil urogénital (examen des urines, imagerie) est nécessaire. Ne jamais insérer une
sonde urinaire avant qu’une lésion urétrale ait été exclue.
3.5.2. Amputation traumatique

Dans les amputations complètes, les pertes sanguines sont habituellement limitées
car les vaisseaux sectionnés se spasment initialement. En cas d’amputation partielle, il
peut y avoir une perte de sang considérable car il n’y a pas de spasme vasculaire et une
compression urgente peut être nécessaire. L’enfant est susceptible d’être traité pour un
choc hypovolémique. La mise en place d’un garrot ou d’un clamp vasculaire ne doit être
envisagée qu’en cas d’urgence vitale et si la compression directe sur le vaisseau qui saigne
ne suffit pas. Le membre amputé sera placé dans un sac stérile et ensuite dans la glace.
3.5.3. Fracture ouverte des os longs

Ces fractures sont le plus souvent évidentes et nécessitent un traitement immédiat si elles sont
associées à une hémorragie externe massive. L’enfant peut être en choc hypovolémique et
doit être traité en conséquence; une compression directe peut être entreprise à la compresse
sur le vaisseau impliqué. Le membre est placé dans une atelle après réduction anatomique, ce
qui réduit les pertes sanguines. L’aide d’un chirurgien orthopédique est demandée.
3.5.4.Syndrome des loges

Celui-ci survient lorsque la pression interstitielle est supérieure à la pression capillaire tissulaire
dans un compartiment limité par un fascia et entraine une ischémie musculaire; par exemple lors
de brûlures circonférentielles du membre supérieur. 9
189
Chapitre 9
La brûlure empêche le retour veineux du membre qui a une pression veineuse maximale de
10-15 mmHg. Comme la pression artérielle est plus élevée, le flux sanguin artériel persiste. La
stagnation de grandes quantités de sang dans les muscles du bras augmentent la pression qui
est transmise aux tissus via le lit capillaire, et conduit à l’ischémie musculaire et à la nécrose
cellulaire.
Les signes cliniques sont la douleur, aggravée par l’étirement musculaire passif, la diminution
de sensibilité, l’œdème local et la faiblesse musculaire. Il faut rechercher activement le
syndrome des loges et le reconnaître rapidement car les pouls distaux ne disparaissent
que lorsque la pression intra-compartimentale dépasse la pression artérielle. Le traitement
initial est la libération de tout bandage constrictif. Une intervention chirurgicale peut être
nécessaire pour tenter de sauver le membre.

4. Traitements d’urgence et indication de transfert
secondaire
Les traitements urgents ne sont jamais aussi urgents par rapport à ceux ceux qui permettent
de sauver la vie ou de sauvegarder des organes à la phase initiale de la prise en charge;
ils sont néanmoins importants et doivent être instaurés dans les premières heures, sinon
des situations vitales peuvent apparaître et des lésions de membres peuvent devenir
irréversibles.
Si des traitements urgents ultérieurs doivent être entrepris en centre spécialisé, un transfert
secondaire est nécessaire.
4.1. Transfert secondaire

Idéalement, l’enfant traumatisé doit être transféré directement du site préhospitalier
vers le centre possédant une expérience du trauma pédiatrique. Sinon, un transfert
secondaire doit être organisé le plus rapidement possible. Toutefois, certains enfants
nécessitent une intervention chirurgicale immédiate (hématome extradural, hémorragie
incontrôlable) et la chirurgie doit être faite dans l’hôpital de départ ou si c’est impossible,
un transfert immédiat doit être organisé par l’équipe locale.
L’équipe de transfert doit contacter l’hôpital receveur pour l’informer de l’état clinique
de l’enfant en donnant des détails concernant les lésions suspectées, les antécédents
(anamnèse AMPLE) et toute intervention ou traitement déjà réalisés.
Idéalement, l’équipe de transfert doit avoir les mêmes compétences que celles de l’équipe de
l’hôpital receveur. Elle doit être capable de gérer tout problème pouvant survenir durant le
transport comme par exemple une dégradation de la perméabilité des voies aériennes, une
ventilation devenant inefficace ou une dégradation de l’état circulatoire. Les hémorragies
externes doivent être contrôlées avant et durant le transport et il doit y avoir une voie
d’abord intraveineuse ou intraosseuse sûre. Les paramètres de l’ABCDE doivent être évalués
et monitorés durant tout le transfert. Quand c’est possible, le transfert est organisé sans
délai et les traitements et examens non urgents doivent être évités, à condition que l’enfant
190
puisse être transféré en sécurité sans risque de détérioration pendant le transport. L’heure
probable de l’arrivée de l’équipe de transfert et la nécessité de spécialistes supplémentaires
doivent être communiqués rapidement et clairement à l’équipe receveuse, pour que les
experts nécessaires soient présents à l’arrivée.
5. Brûlures (lésions thermiques)

La plupart des brûlures de l’enfant sont provoquées par un accident ménager (enfant
ébouillanté).
Les brûlures sont décrites par:

• Profondeur:
- Les brûlures superficielles ou du premier degré présentent un érythème comme dans un
coup de soleil. Elles sont douloureuses.

- Les brûlures de faible profondeur ou du deuxième degré s’accompagnent de cloques, mais
la peau reste rose ou légèrement marbrée. Elles sont douloureuses.
- Les brûlures profondes ou du troisième degré paraissent blanches ou carbonisées et,
comme les récepteurs à la douleur du derme profond ont disparu. Elles sont indolores.
• Localisation: les brûlures de la face, des mains, des pieds et du périnée doivent toujours être
considérées comme sérieuses. Elles doivent recevoir des soins particuliers indépendamment
de leur profondeur.
• Surface corporelle brûlée (SCB): la surface lésée doit être calculée à partir des tables
pédiatriques de brûlés. Ces tables prennent en compte les proportions entre la tête, les
membres, le tronc et le corps en fonction de l’âge. Une méthode rapide et utile pour
déterminer la SCB est d’utiliser la paume de la main de l’enfant (y compris les doigts dépliés)
en considérant qu’elle équivaut à 1 % de surface du corps brûlée. La «règle des 9» ne peut pas
être utilisée chez l’enfant de moins de 14 ans.
5.1. Airway (A) & Breathing (B)

Les voies aériennes supérieures peuvent être compromises par des lésions produites par des
brûlures ou des irritants chimiques provenant de produits nocifs. Un œdème apparaîssant
rapidement, la perméabilité des voies aériennes peut être compromise brutalement.
L’intubation trachéale doit être envisagée précocement lorsque l’atteinte des voies
aériennes supérieure est probable. Un délai d’intubation peut rendre celle-ci impossible.
L’utilisation de sondes trachéales avec un ballonet à basse pression est préférable en raison
des difficultés potentielles de ventilation mécanique.
Dans les cas sévères, une brûlure circonférentielle du thorax peut gêner les mouvements
respiratoires. Ces effets constrictifs peuvent être levés par escarotomie (fasciotomie au
travers des tissus brûlés). L’inhalation de particules lors d’un feu peut contribuer à la détresse
9
respiratoire; ces particules doivent être retirées par aspiration/lavage après intubation et/
ou bronchoscopie. En cas d’incendie dans un endroit confiné, p.ex un incendie domestique,
il faut toujours envisager l’intoxication au monoxyde de carbone et/ou au cyanure et, si
nécessaire le traitement doit inclure l’O2 hyperbare et/ou un antidote des cyanures.
191
Chapitre 9

En présence de signes de choc, il faut donné un bolus de soluté de remplissage de 20 ml/
kg. Après une brûlure, l’hypovolémie mettra du temps à s’installer, un choc hypovolémique
précoce doit donc évoquer d’autres causes de choc (hémorragique en cas de traumatisme
associé; septique…).
Il est nécessaire de monitorer attentivement la balance hydrique de l’enfant brûlé pour éviter tant
l’hypovolémie que la surcharge hydrique. Le débit urinaire initial visé doit être maintenu entre
1-1,5 ml/kg/h.
5.3. Traitement de la douleur et soins des lésions

Tout enfant avec une brûlure significative doit recevoir des opiacés (par voie intraveineuse,

intra-osseuse ou entérale). Les opiacés d’action rapide comme le fentanyl ont l’avantage
d’être efficaces dès l’administration, mais il ne faut pas oublier que – si les bolus ne sont pas
répétés - leur action analgésique diminue déjà 30 minutes après l’injection.
Les soins initiaux incluent le rinçage de la brûlure avec de l’eau courante tiède durant au moins
15-20 minutes. Ensuite, il faut couvrir les lésions avec un film plastique ou une gaze sèche
jusqu’à ce que d’autres soins soient prodigués. Il faut éviter toute pression sur la lésion. Les
soins de la brûlure doivent être débutés le plus rapidement possible pour éviter l’infection. Il
faut prendre soins d’éviter l’hypothermie pendant le rinçage et le transport. L’état vaccinal de
l’enfant contre le tétanos doit être vérifié pour déterminer si un rappel est nécessaire.
6. Noyade
La noyade est un processus entrainant une insuffisance respiratoire en raison de l’immersion
(au moins la face et l’entrée des voies aériennes recouvertes de liquide) ou de la submersion
(tout le corps dans le liquide) dans de l’eau ou tout autre liquide. La conséquence la plus
commune et la plus délétère de la noyade est l’asphyxie associée à l’hypoxie. La durée de
l’hypoxie est le facteur déterminant du pronostic.
6.1. Sécurité (S)

La sécurité personnelle est toujours une priorité. Il faut essayer de secourir l’enfant sans
entrer dans l’eau. On essaie d’atteindre l’enfant avec un instrument (p.ex. un bâton ou un
vêtement), en lançant une corde ou une bouée, ou en utilisant un bateau. S’il est indispensable
d’entrer dans l’eau, il faut utiliser un object flottant (bouée de sauvetage ou autre système de
flottaison). Et par ailleurs, le sauveteur ne doit jamais plonger tête première dans l’eau pour
tenter un sauvetage.
L’enfant doit être retiré de l’eau par les moyens les plus rapides et les plus sûrs. Si possible, on
retire la victime de l’eau en la maintenant en position horizontale pour éviter une hypotension
post-noyade ou un collapsus cardiovasculaire mais sans retarder l’extraction de l’eau.
192
6.2. Airway (A) and Breathing (B)
Les lésions du rachis cervical sont rares et son immobilisation est difficile dans l’eau.
L’immobilisation cervicale n’est donc requise qu’en cas de traumatisme sévère suspecté
(p.ex. plongeon, usage de tobbogans aquatiques). Il faut ouvrir les voies aériennes. Tenter
de retirer l’eau des voies aériennes n’est pas utile et peut retarder la réanimation.
La victime noyée sortie de l’eau quelques minutes après l’immersion présente souvent une
respiration agonique. S’il n’y a pas de respiration spontanée normale, après avoir ouvert
les voies aériennes, la respiration artificielle est débutée. La respiration artificielle ne doit
être pratiquée dans l’eau que par un sauveteur entraîné à la technique. Autrement, elle est
débutée à la sortie de l’eau ou dans une eau peu profonde.
De l’oxygène à haut débit doit être administré pendant l’évaluation initiale de l’enfant
noyé qui respire spontanément. La ventilation non invasive ou la CPAP peuvent aussi être
utilisées si l’hypoxie persiste. Une intubation précoce est indiquée chez les enfants qui
ne répondent pas à ces mesures ou qui ont une conscience altérée. La diminution de la
compliance pulmonaire nécessitant des pressions plus importantes peut limiter l’usage de
dispositifs supraglottiques. Après la RACS, des PEP élevées peuvent être nécessaires pour
permettre une oxygénation suffisante.

S’il n’y a pas de signes de vie ou de pouls, il faut débuter les compressions thoraciques
aussitôt que la victime est placée sur une surface dure. Si la température corporelle centrale
est inférieure à 30°C et que l’enfant a un rythme défibrillable, seulement 3 tentatives de
défibrillation peuvent être entreprises jusqu’à ce que la température corporelle soit
supérieure à 30°C. Dans ce cas d’hypothermie profonde (T°< 30°C), l’administration de
médicaments est également suspendue jusqu’à ce que la température corporelle soit
supérieure à 30°C, après quoi l’adrénaline peut être délivrée à dose normale, mais en
doublant l’intervalle entre les doses, p.ex. toutes les 6-10 minutes, et ce jusqu’à ce que la
température corporelle dépasse 35°C. L’évaluation des signes de vie doit être prolongée en
cas d’hypothermie profonde.
Après une immersion prolongée, la plupart des victimes deviendront hypovolémiques lors
de l’extraction en raison de l’arrêt des pressions hydrostatiques exercées par l’eau sur le
corps. Un remplissage rapide est donc nécessaire après l’extraction.
193
Chapitre 9
I l faut prévenir les déperditions caloriques en enlevant les vêtements

mouillés, en couvrant l’enfant et en le transportant rapidement vers
l’hôpital. Réchauffer l’enfant est primordial, tant par des moyens
actifs que passifs. Pendant le réchauffement, un remplissage
important est nécessaire car la vasodilatation liée au réchauffement
provoque une expansion de l’espace intravasculaire.
Le refroidissement diminue la consommation cellulaire en oxygène
et exerce donc un effet protecteur sur le cœur et le cerveau car
l’hypothermie profonde s’installe avant l’hypoxie (un arrêt
cardiaque 10 fois plus long peut être toléré dans ces conditions).
Aucun enfant ne peut être déclaré mort si sa température corporelle
n’est pas supérieure à 34°C. Il y a de nombreux cas d’évolution

favorable après une réanimation prolongée (plusieurs heures) pour
arrêt cardiaque chez l’enfant hypothermique, dont des enfants
noyés. En cas d’hypothermie sévère et de réanimation prolongée,
une circulation extracorporelle doit être débutée si possible.
La réanimation ne doit être interrompue que pour les patients
hypothermes chez qui l’arrêt cardiaque est clairement attribuable
à une lésion létale, une pathologie létale, ou en cas d’aphyxie
prolongée, ou encore, chez qui le thorax n’est pas dépressible.
La plupart des arrêts cardiaques sont secondaires à l’hypoxie. Dans
des situations spécifiques où une arrythmie pourrait être la cause
sous-jacente de l’arrêt cardiaque, un DEA peut être appliqué après
une minute de RCP efficace. Le thorax doit être séché avant de coller
les électrodes du DEA.
Les enfants sont plus sensibles à l’hypothermie étant donné l’immaturité de leur système
thermorégulateur. Il est important de noter que lorsque la température corporelle baisse,
les mécanismes physiques de compensation (p.ex. frissons) commencent à faiblir, l’état de
conscience peut être altéré et des arrythmies peuvent survenir. La bradycardie est physiologique
en cas d’hypothermie sévère et ne doit pas faire l’objet de pacing sauf si elle persiste après
le réchauffement de l’enfant et compromet l’état hémodynamique du patient. En général,
les arrythmies – à l’exception de la FV - s’amendent spontanément lorsque la température
augmente. En cas d’hypothermie très profonde (< 24°C), les signes de vie peuvent être très
discrets et donc facilement manqués. On doit prendre au moins une minute pour les évaluer
et un ECG doit être réalisé à la recherche de la moindre activité électrique cardiaque. En cas de
doute, la RCP doit être débutée.
194
7. Maltraitance
La maltraitance de l’enfant peut se présenter sous différentes formes de lésions physiques.
Les professionnels de la santé doivent y penser en présence de certains indices:
• L’histoire est incompatible avec les lésions observées, change fréquemment, est
incompatible avec le développement moteur de l’enfant, ou improbablement
complexe.
• L’intervalle de temps entre le moment de la lésion et la présentation à l’hôpital est
inexplicablement long.
• Les traumatismes sont répétitifs.
• La réponse des parents est inappropriée (indûment agressive, indifférente ou
excessivement anxieuse).
• L’histoire racontée par les parents ou la personne qui garde l’enfant est incohérente.
• Certaines lésions sont caractéristiques de maltraitance comme des fractures
spiralées causées par une torsion, une fracture métaphysaire en coin ou en anse
de seau, une fracture costale postérieure ou encore, des brûlures de cigarette, etc.
Il est primordial que l’enfant soit hospitalisé et protégé d’une récidive possible de
maltraitance. Les parents doivent être vus par un senior qui a – si possible – l’expérience de
ce genre de situation.
195
Chapitre 9
196
196
Chapitre 10.
Réanimation du nouveau-né
La réanimation du nouveau-né est différente à bien des égards de la réanimation à d’autres
périodes de la vie, cependant l’ABC général peut être suivi avec certaines spécificités.
Le passage dans la filière génitale est une expérience hypoxique pour le fœtus. La plupart
des bébés à terme tolèrent bien ce passage et acquièrent une respiration ou crient dans
les 90 secondes qui suivent la naissance. Très peu, même nés par césarienne, nécessite une
réanimation. Cependant, tout nouveau-né doit être évalué à la naissance, puisque 5 à 10 %
auront besoin d’une forme d’assistance. Les étapes de la réanimation néonatale découlent de
la physiologie du nouveau-né. Dans l’utérus le fœtus bénéficie d’une température ambiante
constante et ses besoins respiratoires, nutritifs et excréteurs dépendent du placenta. Ses
poumons sont déplissés mais sont remplis de liquides et non d’air et ne fonctionnent pas
comme un organe respiratoire. A la naissance le fœtus doit passer d’un organisme dépendant
de la respiration de sa mère via le placenta à une respiration aérienne dépendant de ses propres
poumons (passage de fœtus à nouveau-né). En un instant et exactement au bon moment,
les poumons du bébé sont vidés du liquide amniotique puis remplis d’air et sont perfusés avec
de grandes quantités de sang. Les premières respirations génèrent des pressions négatives de
l’ordre de – 50 à- 100 cm H2O. Ces pressions semblent être nécessaires pour dépasser la tension
de surface et faire en sorte que les poumons remplis de liquide se gonflent pour la première fois
d’air; ces pressions sont beaucoup plus élevées que lors d’une respiration normale.
Pour la suite de ce chapitre nous définirons la prématurité comme étant un nouveau-né né

avant la 35ème semaine de grossesse.
1. Préparation à la réanimation
L’idéal est que le bébé naisse dans un endroit spécialement préparé à l’accueillir que ce soit
en salle de naissance à l’hôpital ou à la maison avec l’assistance de professionnels formés
à la réanimation néonatale. Cependant, des naissances inattendues peuvent arriver et
ce chapitre vise également à préparer tout professionnel à réanimer des bébés nés hors
maternité. Les principes de prise en charge sont les mêmes quelque soit le lieu de naissance
du bébé; par contre, les conditions environnementales et l’expérience du personnel soignant
impliqué seront différentes.
Dans de nombreux cas, on peut prédire avant la naissance, que le nouveau-né aura besoin d’une
réanimation. Cependant, dans d’autres situations cela ne sera pas possible. Il est donc préférable
d’être prêt à réanimer tout nouveau-né. L’idéal est qu’à chaque naissance au moins une personne
formée à la réanimation du nouveau-né soit présente.
197
Chapitre 10
Une personne expérimentée dans la gestion des voies aériennes doit idéalement être présent
si l’accouchement est à haut risque de réanimation néonatale, et facilement joignable si
l’accouchement est à bas risque.
Certains professionnels de santé peuvent être amenés à gérer une naissance inopinée et
à s’occuper du nouveau-né en l’absence d’installations néonatales. Chaque professionnel
devrait être entrainé à la réanimation néonatale et maintenir sa compétence dans ce
domaine. Il peut être difficile de décider s’il est encore temps de transporter la mère vers
un hôpital ou s’il est plus sûr de rester sur place. Un tri approprié de la femme en travail doit
aussi faire partie de la formation des professionnels de santé.
1.1. Equipment
Le matériel minimum nécessaire comprend de quoi ventiler en sécurité un nouveau-né, des

serviettes sèches et chaudes, de quoi couper le cordon ombilical et des gants propres pour
les soignants en toutes circonstances.
Il est important d’avoir toujours le matériel adapté à la taille (bébé

à terme et prématuré) pour la réanimation du nouveau-né. Il faut
vérifier que celui-ci est vraiment fonctionnel avant chaque naissance.
Des serviettes préalablement réchauffées seront préparées pour
sécher et couvrir le bébé.
Le matériel minimum requis comprend:

• Une surface plate pour poser le nouveau-né
• Un chauffage radiant
• Des serviettes chaudes pour sécher et couvrir le bébé et des sacs plastiques pour les prématurés
• Un mélangeur air/oxygène avec débit-litre capable de fournir un débit de plus de 5 l/min
• n ballon autogonflable ou une pièce en T (Neopuff™) avec une valve de sécurité de pression
U
• Des masques de ventilation de tailles 00 et 0/1
• Un système d’aspiration avec des sondes d’aspiration (diamètre de 12 ou 14 Fr ou Yankauers)
• Des canules oropharyngées
• Des sondes d’intubation de calibre (2.0), 2.5,3.0,3.5 et 4.0 et des masques laryngés
• Des mandrins pour intubation
• Deux laryngoscopes avec lames droites (Miller) taille 0 et 1
• Un capteur de CO2 expiré
• Des sondes gastriques de diamètre 8 et 10 Fr
• Des gants jetables, du sparadrap
• Des seringues, cathlons et aiguilles de différentes tailles
• Des clamps de cordon et des ciseaux
• Un kit de cathétérisation urgente des vaisseaux ombilicaux
• Un kit de drainage urgent d’un pneumothorax
• Un moniteur cardiaque et un saturomètre en oxygène
• Adrénaline -100mcg/ml (1mg dans 9 ml de sérum physiologique: dilution1/10000)
• Bicarbonate de sodium 0,5 mmol/ml (4,2 %)
198
• Sérum physiologique (0,9 %)
• Glucosé à 10%
1.2. Environnement
Quelque soit le lieu de naissance, les soignants doivent chauffer la pièce et garder le bébé au
chaud. Idéalement, la réanimation doit se faire sur une table chauffée par chauffage radiant,
éclairée, sans courant d’air avec tout le matériel de réanimation à disposition immédiate.
ssurer une température ambiante correcte est essentielle en

A
toutes circonstances. Une température confortable pour un
adulte est insuffisante pour un nouveau-né mouillé et nu et plus
particulièrement pour un prématuré. Si l’état du nouveau-né le
permet, la meilleure source de chaleur est sa mère, le bébé étant
mis en peau à peau sur elle et couvert avec des serviettes sèches et
chaudes surtout si l’accouchement a lieu hors maternité.
1.3. Prévention de l’hypothermie

La thermorégulation des nouveau- nés est inadéquate. La production de chaleur est limitée
(plus particulièrement chez les prématurés, les nouveau-nés avec un retard de croissance
intra-utérin ou asphyxiques). L’environnement est plus froid après la naissance et ceci
combiné à la peau humide du bébé, augmente la déperdition thermique. L’hypothermie
entraine une baisse de la pression partielle en oxygène, une acidose métabolique et
complique la réanimation néonatale. La température centrale doit être maintenue entre 36.5
et 37.5°C tout le temps.
Une attention particulière est nécessaire pour prévenir les pertes de chaleur en:
• Préchauffant la pièce et en disposant de serviettes chaudes

• Protégeant le bébé des courants d’air
• Séchant le bébé à terme dès la naissance, changeant les serviettes humides et en
recouvrant la tête (pas le visage) et le corps du bébé avec une nouvelle serviette
chaude
• Si le bébé ne nécessite pas de réanimation, le placer en peau à peau sur sa mère et
le recouvrir avec une serviette
• Si le bébé nécessite une réanimation, il doit être placé sur une surface préchauffée
sous un chauffage radiant s’il y en a un de disponible.
10
199
Chapitre 10
2. Evaluation du nouveau-né
Il est possible d’évaluer l’état du nouveau-né en vérifiant la respiration, la fréquence
cardiaque, le tonus et la couleur (oxygénation).
Durant le travail normal, les contractions utérines récurrentes interfèrent avec les échanges
gazeux placentaires entrainant un certain degré d’hypoxie fœtale. Une hypoxie significative
déprime le centre respiratoire et le nouveau-né peut naitre hypotonique, ne pas respirer et
avoir une cyanose persistante. L’hypoxie ralentit aussi la fréquence cardiaque et le bébé peut
être bradycarde. Chez les nouveau-nés en asphyxie sévère, il existe une vasoconstriction
périphérique qui dévie le flux sanguin vers les organes vitaux, donnant un aspect blanc au
bébé. Ces signes doivent être régulièrement réévalués pendant la réanimation.
2.1. La respiration

La respiration du bébé doit être vérifiée. S’il respire, compter la fréquence respiratoire
et évaluer son amplitude. La plupart des bébés respirent régulièrement en moins de 90
secondes après la naissance. Une bonne activité respiratoire spontanée après la naissance
s’exprime souvent par un cri vigoureux. Une apnée, une respiration irrégulière ou des gasps
sont anormaux. Si une respiration anormale persiste après le séchage et la stimulation du
bébé, une intervention est nécessaire.
2.2. La fréquence cardiaque

La fréquence cardiaque est au mieux évaluée avec un stéthoscope au niveau du thorax (à
l’apex) ou avec l’aide d’un scope (ECG). La prise du pouls à la base du cordon ombilical peut
être source d’erreur. Même chez un bébé en bonne santé, le cordon peut ne pas toujours
battre, et les pulsations du cordon ne pas refléter le vrai pouls.
La fréquence cardiaque peut être estimée en multipliant le nombre de battements sur
6 secondes par 10. Il est généralement évident que la fréquence cardiaque est lente (en
dessous de 60) ou rapide (au delà de 100). Il n’est pas nécessaire de compter précisément.
Une fréquence cardiaque à moins de 100 est anormale.
endant la réanimation, la fréquence cardiaque est l’indicateur le

P
plus sensible de l’efficacité des manœuvres entreprises.
2.3. Tonus
Le tonus du bébé doit être vérifié, il peut être bien tonique en flexion ou tout mou comme une
poupée de chiffon. Un bébé très hypotonique est probablement inconscient et nécessite une
réanimation.
2.4. Couleur et oxymétrie de pouls

La coloration est un mauvais reflet de l’oxygénation et il est préférable d’utiliser un oxymètre
de pouls si disponible. Une cyanose des extrémités distales et un temps de recoloration
200
cutané de plus de 2 secondes sont normaux immédiatement après la naissance et doivent
être ignorés. Si par contre la cyanose centrale persiste, elle doit être chiffrée par une
oxymétrie de pouls. Une pâleur persistante malgré la ventilation peut indiquer une acidose
significative ou plus rarement une hypovolémie.
L a saturation en oxygène doit être mesurée en pré-ductal (c’est-à-

dire main ou poignet droit).
Les saturations pré- et post-ductales reflètent les saturations en oxygène des vaisseaux
provenant de l’aorte avant et après le canal artériel. Chez les enfants porteurs de cardiopathies
cyanogènes, le canal artériel persiste et permet le mélange du sang de l’artère pulmonaire
(sang désoxygéné) avec celui de l’aorte proximale descendante. Les valeurs pré-ductales
(prises à la main droite) ne sont pas modifiées par les shunts contrairement aux saturations
post-ductales qui deviennent plus basses en cas de shunt.
2.5. APGAR
Le score d’Apgar noté à 1 et 5 minutes de vie est souvent utilisé pour apprécier l’état du
nouveau-né mais ne doit pas être utilisé pour prendre les décisions concernant la réanimation.
3. Réanimation du nouveau-né
La plupart des nouveau-nés à terme ne nécessitent aucune intervention à la naissance si
ce n’est de les maintenir au chaud. Les bébés hypotoniques, qui ne crient ou ne respirent
pas spontanément nécessitent une intervention. La réanimation comprend la gestion des
voies aériennes, de la respiration, de la circulation et éventuellement des médicaments
(«drogues» pour le D): ABCD dans cet ordre.
Des variations de cette procédure peuvent être nécessaires en cas de prématurité
importante.
Immédiatement après la naissance:

• Accueillir le bébé dans une serviette chaude et sèche.
• Sécher le bébé rapidement et efficacement. Retirer la serviette mouillée et le
recouvrir d’une nouvelle serviette sèche et chaude y compris la tête. Des méthodes
de stimulation plus vigoureuses doivent être évitées.
• Durant cette phase il est possible d’évaluer le bébé et de juger si une intervention
quelconque est nécessaire.
Le bébé qui respire régulièrement après séchage avec une FC rapide >100/min et un
bon tonus ne nécessite pas d’autre intervention et peut être rendu à sa mère. Il peut être
placé sur sa poitrine et son abdomen, en peau à peau. Couvrir la mère et le bébé d’une
couverture. La chaleur adéquate est fournie par la mère. Les voies aériennes supérieures 10
peuvent être libérées si besoin par aspiration de la bouche et du nez du bébé. L’observation
201
Chapitre 10
continue de la respiration, de l’activité et de la couleur permet de savoir si une intervention

supplémentaire est nécessaire. Pour les nouveau-nés sans problème, indépendamment de
l’âge gestationnel, il est maintenant recommandé de clamper le cordon au moins une minute
après la naissance (le bébé doit être maintenu en peau-à-peau avec la maman ou si ce n’est pas
le cas, à 10 cm en dessous du niveau du placenta).
Un bébé sans respiration adéquate ou avec une fréquence cardiaque en dessous de

100 ou hypotonique doit être séché et couvert et, si la situation le permet, placé sous
un chauffage radiant de sorte que d’autres actions (ABCD) peuvent alors être réalisées. Le
cordon sera clampé immédiatement pour permettre de débuter la réanimation rapidement.
E stimer si une aide est nécessaire. Plus vous appelez tôt, plus vous
obtiendrez de l’aide rapidement.

3.1. Arway (A) Voies Aériennes (VA)
Les voies aériennes doivent être correctement positionnées et ouvertes (figure 10.1a).
La tête du nouveau-né est plus grosse par rapport au reste de son corps et son occiput
particulièrement proéminent provoque la flexion du cou lorsque le bébé est couché sur le
dos (figure 10.1b). Les voies aériennes sont ouvertes en mettant la tête en position neutre.
Il faut éviter la flexion ou l’extension de la tête qui peuvent entrainer une obstruction
des voies aériennes. Pour maintenir la tête en position neutre, une serviette pliée d’une
épaisseur de 2-3 cm peut être placée sous les épaules.
Chez les bébés hypotoniques la mâchoire peut tomber en arrière entrainant l’obstruction
de l’oropharynx par la langue; la manœuvre d’antépulsion de la mâchoire placera la
langue en avant et ouvrira les voies aériennes. L’insertion d’une canule oropharyngée peut
également être utile.
Figure 10.1
Ouverture des voies aériennes du nouveau-né
202
L ’aspiration n’est nécessaire que si les voies aériennes sont obstruées.
L’obstruction peut être causée par du méconium épais, des caillots
de sang ou du vernix. Si une aspiration est effectuée, une sonde
d’aspiration de diamètre 12-14 FG ou une canule de type Yankauer
pédiatrique doit être utilisée (à une profondeur maximale de 5 cm);
le temps d’aspiration ne doit pas excéder cinq secondes pour éviter
une apnée ou une bradycardie vagale. La pression négative ne doit
pas dépasser 150 mm Hg sous peine de blesser les tissus mous. Une
aspiration agressive peut retarder l’apparition de la respiration
spontanée et provoquer un spasme laryngé. La situation spécifique
du méconium est détaillée dans le texte ci-dessous.
3.2. Breathing (B): Respiration et Stimulation

La respiration spontanée est déclenchée chez la plupart des nouveaux nés par le séchage
de routine.
• Si le bébé a une respiration adéquate et une fréquence cardiaque supérieure à

100/min mais présente des signes de lutte respiratoire et/ou une cyanose persistante,
mettre un oxymètre de pouls et envisager d’administrer de l’oxygène et/ou une
CPAP (pression positive continue). Un mélange air/oxygène à haut-débit peut être
administré par un masque facial, un ballon d’anesthésiste, un masque à oxygène, un
hood ou en plaçant une main en coupole autour d’un tuyau d’oxygène. La pièce en
T peut facilement produire une CPAP.
• L ’oxygène ne peut pas être délivré de manière fiable avec un ballon

autogonflable et un masque tenu sur le visage sans comprimer le
ballon pour ouvrir la valve unidirectionnelle.
• P
lus rarement, des bébés qui respirent et ont un bon rythme
cardiaque, restent hypoxémiques en raison d’une affection sous-
jacente: cardiopathie cyanogène, pneumothorax, pneumonie
congénitale, déficit en surfactant ou hernie diaphragmatique.
• Si le bébé ne respire pas immédiatement après séchage, stimulation et ouverture des

voies aériennes ou si la fréquence cardiaque reste inférieure à 100/min, commencer les
insufflations d’abord sous air afin de gonfler les poumons du bébé.
Une bonne expansion des poumons est l’étape la plus importante et souvent la seule mesure
nécessaire au succès de la réanimation. L’insufflation efficace d’air ou d’oxygène dans les
alvéoles remplies de liquide va permettre de récupérer de l’hypoxie, de l’acidose et de la
bradycardie. De plus, une insufflation adéquate stimule la production de surfactant et favorise 10
l’établissement d’une capacité résiduelle fonctionnelle correcte.
203
Chapitre 10
Le première effet d’une bonne expansion des poumons est

l’amélioration rapide de la fréquence cardiaque.
3.2.1. Ventilation d’expansion

La pression optimale, la durée de l’insufflation et le débit nécessaire pour obtenir une
capacité résiduelle fonctionnelle adéquate n’ont pas été définis. Les quelques premières
insufflations peuvent être effectuées en maintenant la pression initiale pendant 2 à 3
secondes pour favoriser l’expansion des poumons. Celle-ci est mieux obtenue par l’emploi
d’une pièce en T mais l’utilisation d’un ballon autogonflable est aussi adéquate.
Une pression inspiratoire prolongée peut entrainer un volotraumatisme (lésion pulmonaire
par surdistension). On peut réaliser 5 insufflations avec une pression de 30 cm H2O pour

le bébé à terme et de 20-25 cm H2O pour le prématuré, chacune d’une durée maximale
de 2-3 secondes.
L a réanimation du bébé à terme doit toujours débuter avec de l’air

ambiant. L’oxygénothérapie doit être guidée par l’oxymétrie de pouls
et débuter quand les compressions thoraciques sont nécessaires.
La fréquence cardiaque doit ensuite être vérifiée (à savoir 60 secondes après la naissance).
L’oxymétrie de pouls et le monitoring cardiaque doivent être mis en place, si cela ne
perturbe pas les tentatives de réanimation.
• Si la fréquence cardiaque augmente à plus de 100/min et si le bébé ne respire

pas spontanément, il est alors simplement nécessaire de continuer doucement
la ventilation du bébé à une fréquence de 30 par minute jusqu’à ce que le bébé
commence à respirer par lui-même. Si le bébé réagit initialement en gaspant, la
ventilation doit être poursuivie jusqu’à l’apparition d’une respiration normale.
• S’il n’y a pas d’amélioration de la fréquence cardiaque:
Si la fréquence cardiaque n’augmente pas rapidement, le plus probable est que
l’inflation pulmonaire n’a pas été obtenue. Il est essentiel que les poumons soient
bien inflatés avant de poursuivre. La seule manière de savoir si l’inflation pulmonaire
est suffisante lorsque la fréquence cardiaque n’augmente pas rapidement est
d’observer les mouvements passifs du thorax durant la ventilation.
Si des mouvements passifs du thorax ne sont pas visibles:

1. Repositionner le masque et vérifier la bonne étanchéité
2. Repositionner la tète
3. Augmenter la pression d’insufflation (ou rarement la durée d’insufflation)
4. Réaliser une antépulsion de la mâchoire soit avec une seule main soit avec l’aide
d’une seconde personne
204
5. Considérer l’utilisation d’une canule oropharyngée
6. Inspecter l’oropharynx avec un laryngoscope et aspirer les secrétions visibles
avec une sonde d’aspiration de large calibre
7. Essayer les méthodes alternatives de ventilation (SIT ou ML).
En cas d’expansion thoracique passive, s’il n’y a pas d’augmentation de la fréquence

cardiaque (au dessus de 60 battements/min) après 30 secondes de ventilation adéquate,
les compressions thoraciques doivent être débutées.
3.2.2. Oxygénation et ventilation

Généralement, tous les ballons autogonflables, les ballons d’anesthésiste et les pièces en
T permettent de réguler et de limiter les pressions et peuvent être utilisés pour ventiler les
nouveau-nés. Les valves de sécurité des ballons autogonflables sont débit dépendantes
et les pressions générées peuvent dépasser celles indiquées par le fabricant. Les pressions
d’insufflation souhaitées et les temps inspiratoires prolongés sont plus fiables avec les
pièces en T (figure 10.2) qu’avec un ballon. Les ballons autogonflables peuvent ne pas
délivrer la PEEP attendue même s’ils sont équipés d’une valve de PEEP.
Les masques utilisés pour ventiler les nouveau-nés doivent avoir un bord souple et large
permettant une bonne étanchéité avec la figure du bébé. Le masque doit envelopper
confortablement le nez et la bouche du bébé sans comprimer les yeux ou déborder du
menton.
Figure 10.2
Dispositif mécanique avec pièce en T
L
0H
530
DEL N
MO YGE
-OX
AIR E R
MIX
30 40
50
20
10
60 70
80
90
100
10
205
Chapitre 10
Une ventilation efficace peut être obtenue par un système mécanique avec pièce en T conçu
pour réguler la pression. Le masque facial est connecté à une valve de pression. La pression
délivrée est ajustée par une valve de sécurité de préférence reliée à un manomètre. La pression
d’insufflation et le temps inspiratoire peuvent facilement être atteints de manière reproductible.
Le masque laryngé a été utilisé avec succès lors de la réanimation de nouveau-nés à terme et
proches du terme. Il y a peu de données sur son usage et son efficacité lorsque des compressions
thoraciques sont nécessaires chez le grand prématuré et en cas de liquide amniotique méconial.
Leur utilisation en cas d’accouchement urgent doit être considérée comme une alternative à la
ventilation au masque en pression positive des nouveau-nés d’un poids supérieur à 2000 g ou
d’un âge gestationnel de plus de 34 SAG, surtout si la VMB est inefficace ou s’il y a échec ou
impossibilité d’intubation trachéale.
• Oxygène
Actuellement, l’approche standard chez le nouveau-né à terme nécessitant à la naissance

une réanimation avec ventilation en pression positive est d’utiliser l’air ambiant plutôt que
100 % d’oxygène. Si, en dépit d’une ventilation efficace, il n’y a pas d’augmentation de la
fréquence cardiaque ou si l’oxygénation (mesurée par oxymétrie de pouls) reste insuffisante,
des concentrations plus importantes en O2 doivent être utilisées. Chez le prématuré, la
réanimation peut être débutée sous air ou avec des concentrations faibles en O2 (21-30 %).
Le contrôle de l’oxymétrie de pouls permet de délivrer la concentration la plus juste en

oxygène en utilisant un mélangeur et ainsi d’éviter aussi bien l’hypoxie que l’hyperoxie
chez les bébés à terme et chez les prématurés. Une lecture fiable peut en général être
obtenue dans les 2 minutes suivant la naissance. Les valeurs acceptables de la saturation
préductale en oxygène sont indiquées dans le tableau 10.1. Les nouveau-nés prématurés
peuvent mettre plus de temps pour atteindre 90 %.
206
Tableau 10.1
Valeurs acceptables de la SpO2 chez les nouveau-nés dans les minutes qui suivent la naissance.
Le rôle de l’augmentation de la concentration d’O2 dans la production de radicaux libres, du

stress oxydatif et des lésions de reperfusion a été élucidé. De plus, des études expérimentales
et cliniques ont soulevé des inquiétudes concernant les effets secondaires potentiels dus à
l’utilisation d’oxygène à 100 % sur la physiologie respiratoire, sur la circulation cérébrale
et sur des lésions tissulaires éventuelles par les radicaux libres de l’O2. De même, des études
randomisées chez les nouveau-nés asphyxiés suggèrent fortement que l’air est aussi efficace
que 100 % d’oxygène.
• Intubation trachéale
L’intubation trachéale nécessite de l’entrainement et de l’expérience. Dans pratiquement
tous les cas il est possible de réanimer les nouveau-nés en les ventilant au masque. Parfois
c’est inefficace et l’intubation trachéale est nécessaire. Dans de rares occasions comme la
réanimation d’un bébé porteur d’une hernie diaphragmatique, l’intubation trachéale est
clairement préférable.
Le moment de l’intubation trachéale dépendra de la disponibilité en une personne ayant

les compétences appropriées.
L’intubation trachéale se fait normalement par voie orale sous laryngoscopie directe.
L’utilisation d’une lame droite (taille 0 pour les prématurés et taille 1 pour les bébés à terme)
est recommandée. Il faut utiliser des sondes d’intubation trachéales avec un diamètre 10
interne uniforme et non un diamètre progressif. La taille de la sonde peut être déterminée
par le poids de naissance ou l’âge gestationnel. Il faut savoir que les repères sur les sondes
207
Chapitre 10
d’intubation faites par les différents fabricants dans le but d’aider au placement correct, varient
considérablement. Le placement de la sonde trachéale doit être contrôlé visuellement lors de
l’intubation. Une augmentation rapide de la fréquence cardiaque est une bonne indication du
positionnement correct de la sonde. La détection du CO2 expiré est aussi un bon indicateur de
la la bonne position de la sonde chez les nouveau- nés. Des fausses valeurs négatives peuvent
être observés lors d’un arrêt cardiaque (absence de perfusion pulmonaire).
Tableau 10.2
Diamètre des sondes d’intubation trachéales et repères d’insertion chez le nouveau-né.
Calibre
des sondes
d’intubation Poids (g) AG (semaines) Repère d’insertion (cm)*
(mm de diamètre

interne)
2.5 < 1000 < 28 6.5 - 7
3 1000 - 2000 28 - 34 7-8
3 - 3.5 2000 - 3000 34 - 38 8-9
3.5 - 4 > 3000 > 38 >9
Calibre de la SIT en mm= SAG (en semaine)/10
3.3. Circulation
Les compressions thoraciques doivent être débutées si la fréquence cardiaque reste inférieure
à 60 battements/min malgré une bonne inflation et 30 secondes de ventilation adéquate. Une
bonne expansion pulmonaire doit être confirmée avant de passer au support de la circulation.
Deux techniques sont recommandées pour les compressions thoraciques chez le nouveau-né.
• La technique de compression à 2 pouces avec encerclement du thorax (figure 10.3)

est la méthode préférée car elle génère de plus grand pics de pression systoliques et
de plus grandes pressions coronariennes. Un soignant placé à la tête du nouveau-né,
s’occupe des voies aériennes et de la ventilation pendant qu’un autre se positionne
aux pieds et effectue les compressions. Les pouces sont placés au niveau du tiers
inférieur du sternum (au dessus de la xiphoïde) et les autres doigts encerclent le
thorax et soutiennent le dos. La pression doit être appliquée fermement sur le
sternum mais pas sur les côtes adjacentes.
• Si les mains du sauveteur sont petites et ne peuvent pas encercler le thorax, ou si
l’encerclement du thorax interfère sur les autres manœuvres de réanimation comme
la pose d’un cathéter veineux ombilical, la technique à deux doigts (voir aussi figure
4.5, page 85) peut être utilisée comme une alternative. Les deux doigts sont placés sur
le sternum, à angle droit par rapport au thorax, l’autre main étant placée dans le dos.
208
Figure 10.3
Technique des compressions thoraciques à deux pouces avec encerclement du thorax chez le nouveau-né
Quelque soit la méthode, le thorax doit être comprimé fermement sur environ un tiers de
son diamètre antéro-postérieur; la profondeur des compressions doit être suffisante pour
générer un pouls palpable. Les doigts ou les pouces ne doivent à aucun moment quitter le
thorax mais le thorax doit pouvoir revenir à sa position de relaxation entre les compressions.
Les compressions thoraciques sont toujours effectuées en conjonction avec la ventilation

dans un rapport de 3 à 1, soit 90 compressions et 30 insufflations pour obtenir environ
120 actions/minute. Cependant, c’est plus la qualité des compressions et de la ventilation
que les fréquences qui est importante. L’exécution simultanée des compressions et de la
ventilation doit être évitée.
• A ce stade, le conseil habituel est d’augmenter la concentration en

oxygène à 100 %.
• La fréquence cardiaque doit être évaluée toutes les 30 secondes.
Les médicaments et le remplissage peuvent être indiqués après
30 secondes de compressions thoraciques efficaces (et une bonne
expansion des poumons).
10
209
Chapitre 10
Figure 10.5
Algorithme de réanimation du nouveau-né
(Conseil anténatal)
Briefing de l’équipe et vérification du
matériel
Naissance
Sécher le nouveau-né
Maintenir une température normale
Mettre en route le chronomètre
et noter l’heure
Evaluer (tonus), respiration

et fréquence cardiaque
Si présence de gaps ou apnée:

Ouvrir les VA
Délivrer 5 insufflations
Considérer le monitoring de la SpO2
Réévaluer
Si FC n’augmente pas 60 s
Maintenir la température
Regarder les mouvements du thorax
A tous les
Si le thorax ne se soulève pas: SpO2 pré-ductale moments de
Repositionner de la tête acceptable la prise en
Envisager contrôle des VA à 2 personnes 2 min 60 % charge se
ou autres manœuvres d’ouvertures des 3 min 70 % demander:
VA Répéter les insufflations 4 min 80 %
avez
Considérer le monitoring SpO2 ± ECG 5 min 85 %
Regarder la réponse 10 min 90 % besoin
d’aide ?
Si FC n’augmente pas
Regarder les mouvements du thorax
Quand le thorax se soulève :

Ventilate for 30 seconds – If afterwards
par l’oxymétrie de pouls si disponible)
heart rate is still < 60/min start chest

Augmenter l’oxygène (guidé
compressions
Alterner compressions et insufflations
(3 : 1)
Réévaluer FC toutes les 30 secondes

Si FC indétectable
ou très lente (< 60/min)
Envisager un accès veineux
et les médicaments
Discuter avec les parents

et débriefer l’équipe
210
3.3.3. Drogues et Solutés
Les médicaments sont rarement utilisés lors de la réanimation des nouveau-nés car la
bradycardie est habituellement due à l’hypoxie et une ventilation adéquate et/ou des
compressions thoraciques permettent une augmentation de la fréquence cardiaque.
Toutefois chez quelques bébés, on peut n’obtenir aucune amélioration clinique malgré une
bonne expansion pulmonaire et 30 secondes de compressions thoraciques efficaces. Dans cette
situation, la stimulation myocardique (avec de l’adrénaline) peut être tentée.
Un nouveau-né peut avoir besoin d’un accès veineux pour l’administration de médicaments
ou de solutés. Plusieurs voies d’abord sont possibles en salle de naissance mais la veine
ombilicale (figure 10.6) est recommandée pour l’administration de médicaments et de solutés
au cours de la réanimation. La veine ombilicale est facilement localisable et cathétérisable.
Si des fluides et des médicaments sont nécessaires et les tentatives d’accès vasculaire
infructueuses, la voie intra-osseuse est une alternative efficace bien que l’expérience chez
les nouveau-nés soit encore limitée. La voie intra-trachéale n’est plus recommandée chez
le nouveau-né.
Figure 10.6
Cathétérisme de la veine ombilicale
1 veine ombilicale
2 artères ombilicales
JAMBES
TÊTE
• Adrénaline
L’adrénaline est indiquée quand la fréquence cardiaque reste inférieure à 60/min après 30
secondes de ventilation et de compressions thoraciques efficaces.
La première dose recommandée en IV (ou IO) est de 10mcg/kg (0.1ml/kg d’une solution
à 1:10000) puis les doses suivantes entre 10 et 30 mcg/kg (0.1-0.3 ml/kg d’une solution à 10
1:10000) si nécessaire (toutes les 3 à 5 minutes).
Des fortes doses d’adrénaline peuvent entrainer une hypertension systémique prolongée et
211
Chapitre 10
par conséquent une hémorragie intracrânienne; devant le peu de données expérimentales,

il ne faut pas administrer des doses plus élevées chez les nouveau-nés et en particulier chez
les prématurés.
• Soluté
Le remplissage vasculaire doit être envisagé si la réponse à une réanimation bien conduite
est insuffisante, et si une hypovolémie est suspectée ou établie (pâleur, mauvaise perfusion,
pouls faible). Une hypovolémie peut être suspectée, même sans saignement évident, en
particulier lorsque des signes d’insuffisance circulatoire sont présents. Les cristalloïdes
isotoniques sont les solutés de choix. Si une hémorragie importante est suspectée, la
transfusion de culots globulaires O Rhésus négatif déleucocytés est le traitement de
choix. Si le sang n’est pas disponible immédiatement, un remplissage par un cristalloïde
isotonique est préférable à une solution contenant de l’albumine. Un bolus de 10 ml/kg
est administré en IV (ou IO) en 5 à 10 min. Le nombre exact et la durée des remplissages

dépendent du degré du choc hypovolémique.
Idéalement la correction du déficit doit être progressive pour diminuer le risque d’hémorragie
intracrânienne. Le bolus peut être répété après une nouvelle évaluation de l’état clinique et
l’observation de la modification des signes vitaux.
• Bicarbonate de sodium
Il n’y a pas de preuve de bénéfice à l’utilisation en routine du bicarbonate dans la réanimation
du nouveau-né. L’hyperosmolarité et la production de CO2 générées par le bicarbonate de
sodium pourraient entrainer une dysfonction myocardique et cérébrale.
• Glucose
Le cœur ne peut fonctionner sans sucre et les stocks de glycogène, présents dans le cœur à
la naissance diminuent après celle-ci. La glycémie doit être vérifiée s’il n’y a pas de réponse
à l’adrénaline et l’hypoglycémie doit être traitée (glucose 10 % 2.5ml/kg).
4. Cas particuliers
4.1. Méconium
Un bébé stressé in utero peut émettre du méconium dans le liquide amniotique. Ceci est
d’autant plus fréquent que le bébé est proche du terme. In utero, le bébé a des périodes de
«respiration» mais ces efforts respiratoires ne sont pas suffisants pour faire rentrer l’épais
méconium dans les poumons fœtaux. Toutefois si le bébé souffre d’asphyxie in utero, il peut
alors passer par une phase d’apnée primaire puis de gasps. Ces gasps sont suffisamment
puissants pour permettre au bébé d’aspirer des particules de méconium dans la trachée.
Dans le passé, il était conseillé d’aspirer le méconium de la bouche et du nez du bébé dès
que le visage du bébé apparaissait à la vulve, action appelée «aspiration obstétricale»
ou «aspiration perpartale». Une grande étude multicentrique contrôlée a maintenant
démontré que cette pratique ne prévenait pas l’inhalation méconiale. Toutefois si le bébé
est né dans du méconium et n’est pas vigoureux (c.-à-d. a une fréquence cardiaque < 100/
min), hypotonique et sans respiration spontanée, il faut inspecter l’oropharynx et aspirer le
méconium qui s’y trouve. Dans ces situations, l’accent reste mis sur le début de la ventilation
212
dans la première minute de vie. Après avoir nettoyé les voies aériennes, une aspiration
orogastrique du méconium dégluti doit être effectuée pour prévenir le risque d’ inhalation.
Il n’y a pas suffisamment de preuves pour préconiser l’intubation et

l’aspiration trachéale systématique du méconium chez les nourrissons
non vigoureux. L’aspiration trachéale (surtout si l’intubation est
répétée) peut retarder le début de la ventilation. Le plus important est
donc de débuter la ventilation dans la première minute de vie si le bébé
ne respire pas ou a une respiration inefficace. L’intubation trachéale
pour aspiration du méconium doit être envisagée seulement si la
ventilation est inefficace à cause d’une obstruction par du méconium
qui serait la cause de la difficulté à ventiler.
4.2. Prématurité
La prématurité augmente considérablement la probabilité qu’une intervention soit
nécessaire à la naissance, mais cette aide tient plus à l’assistance d’un nouveau-né fragile
qu’à la réanimation d’un nouveau-né agonique. Les prématurés se refroidissent plus vite,
ont des poumons plus fragiles, des muscles plus faibles, peu de réserves et sont moins
capables de produire du surfactant.
Chez le très grand prématuré (c.-à-d. moins de 32 SAG) le séchage de routine et les
couvertures ne suffisent pas à maintenir une bonne température. Ces bébés doivent être
placés sous un chauffage radiant et ensuite être recouverts complètement, sauf le visage,
avec un sac de congélation plastique sans les sécher au préalable. Toutes les manœuvres
de réanimation sont réalisables avec le sac plastique en place. En cas de réanimation
prolongée, il faut s’assurer que le bébé n’est pas trop réchauffé.
Le clampage tardif du cordon (1 minute en gardant le bébé sous le niveau du placenta) ou

la traite du cordon ombilical sont recommandés chez les prématurés qui ne nécessitent pas
de réanimation immédiate.
La plupart des prématurés en apnée peuvent être ventilés avec succès avec des pressions
d’insufflation initiales de 20-25 cm H2O mais certains nécessitent de plus fortes pressions.
Dès que l’expansion des poumons est obtenue, il est préférable d’utiliser des pressions plus
basses avec une PEEP (autour de 5 cmH2O) afin de maintenir un volume pulmonaire approprié
sans risquer des lésions de ces poumons fragiles. L’intubation des nouveau-nés pesant < 1000
g est une pratique courante dans certains centres néonataux. D’autres préfèrent une approche
moins invasive et utilisent une pression positive constante (CPAP) avec un masque ou des
lunettes nasales.
4.3. Transport du nouveau-né

Après la réanimation du nouveau-né, la surveillance et l’anticipation de complications
possibles doivent être poursuivies jusqu’à ce que le bébé soit transporté en toute sécurité 10
dans une unité néonatale. Les nouveau-nés transférés sous contrôle par du personnel
213
Chapitre 10
expérimenté arrivent à destination dans de meilleures conditions, plus chauds, moins

hypotendus et moins en acidose que ceux transférés par une équipe inexpérimentée; la
mortalité, la morbidité et la durée d’hospitalisation en soins intensifs sont réduites. Pendant
tout le transport, les paramètres vitaux doivent être monitorés de façon continue. Il faut
veiller particulièrement au risque d’extubation accidentelle ou de déplacement des drains
thoraciques s’il y en a. Les sondes d’intubation et les accès veineux doivent être bien fixés.
L’hypoglycémie et l’hypothermie doivent être évitées. Enfin, il faut accorder une attention
particulière à la communication et au confort des familles.
4.4. Soins post-réanimation

L’état des nouveau-nés réanimés peut rester instable ou se dégrader.
Une fois la ventilation et la circulation assurées, le bébé doit être admis dans une unité
spécialisée où le monitorage et les traitements seront poursuivis.

L’hypoglycémie (et à un moindre degré l’hyperglycémie) est associée à un mauvais pronostic
neurologique. La glycémie doit dès lors être maintenue dans les valeurs normales.
Plusieurs études multicentriques, randomisées, et contrôlées sur l’hypothermie induite

(33,5°C-34,5°C) chez les nouveau-nés > 36 SAG ayant une encéphalopathie hypoxico-
ischémique modérée à sévère ont montré qu’un refroidissement du corps entier ou de la tête
seule réduit de manière significative la mortalité et les séquelles neuro-développementales à 18
mois. Une hypothermie plus profonde (température centrale en dessous de 33°C) peut entrainer
arythmies, saignements, thromboses et sepsis mais les études à ce jour n’ont pas rapporté de
telles complications chez les bébés traités avec une hypothermie modérée. Les bébés à terme et
proche du terme ayant une encéphalopathie hypoxico-ischémique modérée à sévère doivent
bénéficier de l’hypothermie thérapeutique. Le traitement doit débuter dans les 6 premières
heures de vie et se poursuivre 72 heures avec un réchauffement progressif pendant au moins 4
heures. Les effets secondaires connus de l’hypothermie doivent être recherchés attentivement.
L’hypothermie thérapeutique doit être réalisée selon des protocoles clairement définis dans des
centres de soins intensifs néonataux; par conséquent, après la réanimation, le bébé doit être
transféré aussi vite que possible.
5. Ethique
Dans certaines circonstances, la question de ne pas débuter ou de stopper une réanimation
d’un nouveau-né à la naissance ou sitôt après (p. ex. prématurité extrême, anomalies
congénitales sévères) se pose. Des protocoles internationaux et locaux doivent définir les
procédures à suivre dans ces conditions difficiles.
Dans beaucoup de pays, il est licite de ne pas débuter de réanimation en salle de naissance
pour les bébés de moins de 23 SAG confirmés ou d’un poids de naissance < 400 g, en cas
d’anencéphalie ou de trisomie 13 ou 18.
Par contre, la réanimation est presque toujours indiquée pour les âges gestationnels de 25
semaines ou plus comme pour la plupart des bébés avec des malformations congénitales.
214
La décision de réanimer ou pas peut être plus difficile dans certaines circonstances par
exemple aux urgences quand les informations anténatales sont incomplètes ou pas fiables.
Quand le pronostic est incertain ou que les informations sur la grossesse et le statut
du nouveau-né sont incomplètes, il est recommandé de débuter la réanimation. Ceci
permettra d’avoir le temps de de compléter l’information et de discuter avec les parents.
Idéalement, si le pronostic est incertain et qu’il y a un grand risque de morbidité sévère en
cas de survie, les parents doivent être consultés à propos de la réanimation et soutenus si
nécessaire. En fait, des études indiquent que les parents souhaitent avoir un plus grand rôle
dans les décisions concernant la réanimation et la poursuite de la prise en charge de leur
nouveau-né gravement malade. L’interruption de la réanimation peut être indiquée quand
un nouveau-né en arrêt cardiorespiratoire n’a répondu à aucune manœuvre de réanimation
et qu’aucune fréquence cardiaque n’est détectable après 10 min de réanimation efficace et
ininterrompue, car la survie sans séquelle grave est alors très peu probable.
10
215
216
Notes personnelles
217
Ce manuel a été réalisé avec le support permanent des partenaires d’affaires de l’ERC:

Informations de contact
Asbl European Resuscitation Council
Emile Vanderveldelaan 35 - 2845 Niel - Belgium
info@erc.edu - www.erc.edu
Belgian Resuscitation Council vzw - asbl

Rue du Château d’Eau 29 - 1420 Braine-l-Alleud - Belgique
www.brc.be
Conseil Français de Réanimation

10 rue Charles Floquet - 92120 Montrouge - France
www.cfrc.fr
Luxembourg Resuscitation Council (LRC)

29 rue de Vianden - L-2680 Luxembourg
info@lrc.lu - www.lrc.lu
218
En collaboration avec:
www.erc.edu www.brc.be www.cfrc.fr www.lrc.lu

Reanimation Avancee Neonatale Et Pediatr

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Réanimation

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Christos Apostolidis Sylvia Hunyadi-Anticevic

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CLAUSE DE NON-RESPONSABILITÉ: Les connaissances et la pratique de la réanimation en général et de la réanimation cardiopulmonaire

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EMI Equipe Médicale d’Intervention VA Voies Respiratoires

0. Introduction au cours EPALS 7

1. Reconnaître l’enfant gravement malade 13

2. Prise en charge des voies aériennes et ventilation 31

4. Réanimation Cardiopulmonaire de Base 75

7. Stabilisation post-réanimation, transmission et transport 131

8. Prise en charge initiale de situations particulières 143

9. Trauma pédiatrique sévère 167

10. Réanimation du nouveau-né 197

La mission de l’ERC (European Resuscitation Council) est de prévenir l’arrêt cardiaque et

L’importance de la prévention et de la coordination des soins d’urgences est illustrée dans

RCP précoce ibrillation précoce

Le principal objectif des cours EPALS/EPILS est de permettre l’évaluation et le traitement

Les objectifs et les principes de l’approche ABCDE sont:

Personal copy of Miriam Janin (ID: 91839)

1.1. Poids et taille

Un nourrisson pèse environ 3 kg à la naissance, 6 kg à 6 mois et 10 kg à un an. La formule ci-

Poids (kg) = [âge (en années) + 4] x2

1.2. Différences anatomiques et physiologiques

1.2.1. Airway (A) Voies Aériennes (VA)

 es particularités anatomiques peuvent rendre l’intubation trachéale

1.2.2. Breathing (B) Respiration

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1.2.3. Circulation (C)

Age FR normale FC normale PA syst PA Moyenne

1 mois 35 (55) 120 (175) 60 (50) 45 (35)

1 an 30 (40) 110 (170) 80 (70) 55 (40)

90 + 2 * âge 55 + 1.5 * âge

90 + 2 * âge 55 + 1.5 * âge

12 ans 15 (20) 80 (100) 120 (90) 80 (65)

2. Voies menant à l’arrêt cardiorespiratoire

Initialement, le corps active des réponses physiologiques adaptatives pour protéger le

Le pronostic de la réanimation lors d’un arrêt cardiorespiratoire secondaire est sombre,

Personal copy of Miriam Janin (ID: 91839)

informations complexes et prendre des décisions thérapeutiques dans un laps de temps

Ce chapitre (et ce cours) couvre les étapes 1 et 2. L’identification des problèmes

Le sujet principal de ce chapitre est la reconnaissance de l’enfant gravement malade et

L ’élément le plus important de cette approche systématique est le

1. Première observation rapide: le «Quick Look»

1.1. Comportement (Behaviour)

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1.2. Respiration (Breathing)

1.3. Couleur de la peau (Body colour)

SI un enfant à l’air d’être inconscient, on effectue d’abord une

le niveau précis d’altération de la conscience.

2.1. Airway (A): Voies Aériennes

VOIR les mouvements du thorax (et de

ECOUTER les sons et les bruits de la

SENTIR le flux d’air au niveau de

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2.2. Breathing (B): Respiration

2.2.1. Insuffisance Respiratoire

• L’échec du maintien de la ventilation minute (l’hypoventilation alvéolaire) est due

Cette évaluation devra mener à la catégorisation de l’état respiratoire en état stable, en

insuffisance respiratoire compensée ou décompensée.

 ette catégorisation doit toujours être basée sur une constellation de

Les interventions appropriées doivent être débutées en fonction de la sévérité de la

Poids (kg) = [âge (en années) + 4] x2 

es particularités anatomiques peuvent rendre l’intubation trachéale

L ’élément le plus important de cette approche systématique est le

SI un enfant à l’air d’être inconscient, on effectue d’abord une

ette catégorisation doit toujours être basée sur une constellation de

L a réduction de la fréquence respiratoire d’un enfant gravement

n thorax silencieux est un signe d’alarme indiquant une diminution

’est la Pression Artérielle Moyenne [PAM] plus que la Pression

La présence de mouvements thoraciques ne garantit pas la

L es canules oropharyngées ne doivent être insérées que chez les