Question mise à jour en 2010

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la Collection Hippocrate
Épreuves Classantes Nationales

GynéColoGie-obstétrique
Tuméfaction pelvienne
chez la femme
III-342

Dr Laurent SALOMON
Maitre de conférences des universités- Praticien Hospitalier

L’institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat des Laboratoires SERVIER, contri-

bue à la formation des jeunes médecins depuis 1982. Les résultats obtenus par nos étudiants
depuis plus de 20 années (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50%
des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales) témoignent du sérieux et de la valeur de
l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris et en Province, dans chaque spécialité
médicale ou chirurgicale.
La collection Hippocrate, élaborée par l’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate,
constitue le support théorique indispensable à la réussite aux Épreuves Classantes Nationales
pour l’accès au 3ème cycle des études médicales.
L’intégralité de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site
laconferencehippocrate.com. Nous espérons que cet accès facilité répondra à l’attente des étu-
diants, mais aussi des internes et des praticiens, désireux de parfaire leur expertise médicale.
A tous, bon travail et bonne chance !
Alain COMBES, Secrétaire de rédaction de la Collection Hippocrate

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Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, microfilm, bande magnétique,
disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues
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Tuméfaction
pelvienne
chez la femme
Objectifs :
– Devant une tuméfaction pelvienne chez la femme, argumenter
les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens
complémentaires pertinents.

l Les principales causes de tuméfactions pelviennes, en dehors des fibromes utérins, sont trai-
tées dans des questions spécifiques. Cette question porte donc sur les fibromes utérins qui ne
sont pas abordés spécifiquement dans le nouveau programme.

FIBROMES UTÉRINS
l Les termes les plus satisfaisants d’un point de vue anatomopathologique ceux de myomes ou
léiomyomes.
l Ce sont des tumeurs bénignes développées aux dépens du myomètre. Elles ont une compo-

sante musculaire et conjonctive.

l Leur fréquence est telle, plus d’un cinquième des femmes après 35 ans, que leur association

à n’importe quelle autre pathologie gynécologique est banale et que leur responsabilité dans
les hémorragies génitales ne peut être retenue qu’après avoir éliminé une autre cause, en par-
ticulier néoplasique.

ÉPIDÉMIOLOGIE
l Leur fréquence est difficile à évaluer car de nombreux myomes sont asymptomatiques.
l L’âge de découverte du myome se situe le plus souvent entre 35 et 50 ans.

l Chez les femmes noires, les myomes sont plus fréquents, plus volumineux, et surviennent

plus tôt.
l Un myome est rarement unique.

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Tuméfact ion pelvie nne che z la femme III-342

DIAGNOSTIC
A/ Diagnostic positif
1. Circonstances de découverte
l Au cours d’un examen systématique ou dans le cadre d’une autre pathologie.
l Dans le cadre d’hémorragies génitales ou du bilan d’une anémie par carence martiale :
– les fibromes donnent classiquement des ménorragies ;
– ils peuvent également être responsables de métrorragies, mais ce n’est pas alors le premier
diagnostic à évoquer ;
– associant les deux, ils peuvent être responsables de ménométrorragies.
l Un fibrome ne cause de ménométrorragies que si ses rapports à l’endomètre le permettent. Il
ne peut être mis en cause lorsqu’il est sous-séreux par exemple.
l Ce n’est pas le fibrome en lui-même qui entraîne une symptomatologie hémorragique mais
l’hyperplasie endométriale en regard, l’anomalie de vascularisation de l’endomètre en regard
et la modification de la contractilité utérine dans une moindre mesure.
l Dans le cadre de douleurs pelviennes :
– les fibromes peuvent être responsables de douleurs allant de la pesanteur pelvienne du fait
de leur taille à la douleur aiguë en cas de nécrobiose ou de torsion.
l Dans le cadre d’une complication comme la compression des organes de voisinage.
l Devant une simple augmentation de volume de l’abdomen.

2. Examen clinique
l C’est l’examen gynécologique standard, sur table adaptée, vessie et rectum vides.
l Palpation abdominale : recherche une masse ou une douleur provoquée. Le fibrome est une
masse arrondie et régulière, indolore en dehors des périodes de complications.
l Examen au spéculum : normalement sans particularité dans le cadre de myomes. On peut
cependant retrouver une déviation axiale du col en fonction de la modification de conforma-
tion de l’utérus. Il permet la pratique d’un frottis cervico-vaginal s’il n’y en a pas de récent.
l Toucher vaginal : il permet d’apprécier l’augmentation de volume de l’utérus, sa forme (cer-
tains fibromes déforment beaucoup l’utérus), la mobilité du fibrome par rapport à l’utérus et
celle de l’utérus par rapport au reste des viscères du petit bassin. Les mouvements imprimés
au fibrome retentissent sur le col et inversement. Le toucher vaginal recherche également des
douleurs provoquées à la palpation des fibromes.
l Toucher rectal : peut aider à localiser certains fibromes à développement bas.
l Recherche d’incontinence urinaire : spontanée ou à l’effort. Elle influence alors la décision
de prise en charge du fait du terrain.
l Recherche de prolapsus : impératif, car les fibromes, par leur taille, peuvent masquer un pro-
lapsus en empêchant l’utérus de descendre (fibromes dits « parachute » ou encore « effet
mongolfière »). La myomectomie isolée démasque alors le prolapsus, pouvant rendre la
patiente plus gênée qu’avant.
l Palpation mammaire systématique.

3. Examens complémentaires
l L’examen clinique peut suffire, surtout dans le cadre de fibromes asymptomatiques décou-
verts fortuitement.

a) Échographie
– Examen indolore et facilement reproductible (bien qu’opérateur dépendant) pour le dia-
gnostic, la localisation et la surveillance des fibromes.
– Elle confirme le diagnostic quand elle montre un utérus augmenté de volume, avec des
contours externes plus ou moins modifiés et surtout des images de myomes.

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– Les myomes ont une échostructure différente en fonction de leur évolution. À l’état stable,
en dehors des accidents aigus, ils donnent des formes ovoïdes à rondes, de même échogé-
nicité que le myomètre, sans renforcement postérieur. Leur structure peut devenir hyper-
échogène en cas de calcification ou hypoéchogène et hétérogènes en cas de nécrobiose.
– Elle permet une biométrie précise du fibrome et le diagnostic différentiel entre un fibrome
pédiculé sous-séreux et un kyste ovarien (ce dernier ayant une échostructure liquidienne).
– Elle recherche des lésions annexielles associées.
– Elle étudie l’échostructure et l’épaisseur de l’endomètre, de préférence par voie endovagi-
nale, surtout quand la patiente consulte pour des hémorragies génitales.
– Elle sera, pour certaines formes topographiques, complétée par une échographie du haut
appareil urinaire pour rechercher une éventuelle dilatation pyélocalicielle.

b) Hystérographie
– Elle est principalement utilisée quand les manifestations cliniques sont les saignements ou
une infécondité.
– Elle peut montrer des calcifications sur les clichés avant injection de produit de contraste.
– Elle renseigne sur l’aspect de la muqueuse endométriale, qui peut être normale, hyper-
plasique ou atrophique. Un endomètre irrégulier et hétérogène est un endomètre suspect de
carcinome.
– Elle peut compléter les données de l’échographie en montrant un retentissement sur la
cavité endométriale ainsi que la localisation des fibromes.
– Un fibrome intracavitaire donne une image de lacune arrondie.
– L’hystérographie peut être normale en cas de fibrome sous-séreux.
– Enfin, l’hystérographie permet d’apprécier la perméabilité tubaire.

c) Hystéroscopie
– Elle constate la déformation de la cavité endométriale, surtout dans le cadre de fibromes
sous-muqueux.
– Elle permet également la résection sous certaines conditions des fibromes sous-muqueux.

d) Urographie intraveineuse
– Elle ne fait pas le diagnostic mais recherche le retentissement sur le haut appareil urinaire
en cas de fibromes inclus dans le ligament large ou de signes cliniques ou échographiques.
l Le reste du bilan comporte une numération globulaire à la recherche d’une anémie par
carence martiale mais surtout d’une ferritinémie, souvent associée aux fibromes responsables
d’hémorragies génitales.

4. Formes cliniques

a) Formes topographiques
– Selon leur siège dans l’épaisseur du myomètre, on distingue :
* les myomes sous-séreux : ils sont le plus souvent asymptomatiques et révélés par des
pesanteurs pelviennes ou des complications. Les myomes sous-séreux pédiculés sont par-
ticulièrement exposés à la nécrobiose ou à la torsion. Ces fibromes ne sont pas respon-
sables de saignements ;
* les myomes interstitiels ou intramuraux : se développent au sein du myomètre. Ils peu-
vent être responsables de ménorragies ou d’hémorragies de la délivrance, car ils peuvent
empêcher le myomètre de bien se contracter ;
* les myomes sous-muqueux : ce sont ceux qui entraînent des saignements. Ils peuvent être
sessiles ou pédiculés (polypes fibreux), responsables alors de ménométrorragies résis-
tantes aux traitements médicamenteux. Ils peuvent s’accoucher par le col au décours de
contractions utérines douloureuses. Les saignements sont la conséquence d’un processus
inflammatoire de la muqueuse utérine associé au fibrome.

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– Selon leur situation par rapport aux différents segments de l’utérus :

* au niveau du corps utérin, situation la plus fréquente ;
* au niveau de l’isthme, rare ;
* au niveau du col, du ligament large…

– Selon leur situation abdomino-pelvienne :

* certains fibromes sont un développement abdominal, d’autres pelvien ;
* ils peuvent avoir un développement principalement antérieur, avec des répercussions
vésicales, ou postérieur, enclavé dans le cul-de-sac de Douglas, avec des répercussions
rectales.

b) Formes associées
– Les fibromes peuvent être associés à l’ensemble de la pathologie gynécologique.

c) Formes anatomopathologiques
– Le fibrome est une masse charnue, souvent régulière, blanche ou rosée.
– C’est un léiomyofibrome du fait de sa composante musculaire lisse et conjonctive.
– Il présente un plan de clivage net avec le reste du myomètre, permettant l’énucléation au
doigt.
– Sa taille varie du millimètre à plusieurs dizaines de centimètres.
– Ils sont souvent multiples.

B/ Diagnostic différentiel
1. Devant des saignements
l Cancer de l’endomètre.
l Hyperplasie de la muqueuse endométriale isolée.
l Polype muqueux.
l Saignements fonctionnels.

2. Devant un utérus augmenté de volume

l Grossesse, qui peut elle aussi être responsable de métrorragies.
l Adénomyose : l’utérus est alors régulier, dur et souvent douloureux à la palpation.

3. Devant une masse palpable

l Kyste de l’ovaire : la masse est indépendante de l’utérus, à la palpation et à la mobilisation.
L’échographie montre une masse liquidienne partiellement ou en totalité.
l Tumeur ovarienne (QS).

4. Devant une tumeur myométriale

l Rares léiomyosarcomes, tumeurs malignes du myomètre.

ÉVOLUTION
A/ Évolution en dehors de la grossesse
l Leur apparition et leur augmentation de volume semblent liées à l’imprégnation estrogé-
nique. C’est pour cette raison que l’on fait plus souvent le diagnostic de fibrome en période
de périménopause, chez une femme qui souffre d’insuffisance lutéale ou encore chez une
femme obèse.
l En dehors de la grossesse, les fibromes peuvent augmenter de volume, rester stables ou dimi-
nuer de volume.
l Lors de la ménopause, les fibromes tendent à diminuer de volume ou à disparaître, proba-

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blement en rapport avec la carence estrogénique.

B/ Évolution au cours de la grossesse
l Certains myomes sous-muqueux peuvent être un facteur de stérilité conjugale.
l Les myomes augmentent de volume au cours de la grossesse et involuent après celle-ci.
l Au premier trimestre, les myomes sous-muqueux peuvent être responsables d’avortements
spontanés.
l Aux deuxième et troisième trimestres, les myomes se nécrobiosent (nécrobiose aseptique),
entraînant des douleurs importantes et des contractions utérines. Ils semblent être un facteur
de risque d’accouchement prématuré, de rupture prématurée des membranes et d’insertion
basse du placenta.
l Ils peuvent par ailleurs perturber la décidualisation en regard et causer une anomalie de l’in-
vasion trophoblastique : le placenta accreta. Il y a un risque majeur d’hémorragie de la déli-
vrance du fait de l’absence de structure de clivage entre le placenta et l’utérus.
l Lors de l’accouchement, en fonction de leur position dans l’utérus (fibrome prævia) ils peu-
vent empêcher la descente du fœtus obligeant à pratiquer une césarienne.
l Ils peuvent être responsables d’hémorragies de la délivrance.

C/ Complications
l Hémorragies abondantes : chroniques ou aiguës, responsables d’anémie par carence martia-
le.
l Compression des organes de voisinage : urinaires ou digestives principalement, mais égale-
ment veineuses et neurologiques.
l Nécrobiose aseptique :
– Elle donne un tableau de douleurs pelviennes importantes, avec des points très sensibles à
la palpation de l’utérus (les fibromes).
– S’y associent une température pouvant dépasser 38,5 °C, une altération de l’état général et
un syndrome inflammatoire biologique.
– Le diagnostic n’est pas toujours évident, surtout s’il y a une grossesse en cours et que les
fibromes n’étaient pas connus.
l Torsion d’un fibrome sous-séreux pédiculé : douleur pelvienne aiguë et brutale associée à des
signes d’irritation péritonéale.
l Dégénérescence maligne : exceptionnelle, voire inexistante pour certains.

PRINCIPES DU TRAITEMENT
l C’est une pathologie où le traitement n’est pas systématique. Beaucoup de myomes sont et
restent inconnus de la patiente, d’autant qu’ils disparaissent le plus souvent à la ménopause.
l Il reste néanmoins des indications au traitement.

A/ Méthodes
1. Abstention
l Se limite à une surveillance.

2. Traitements médicamenteux
l Les progestatifs : rééquilibrent les hyperestrogénies relatives ou absolues. Ils sont adminis-
trés du 15e au 25e jour du cycle, du 5e au 25e jour du cycle ou en continu selon que l’on dési-
re un effet contraceptif ou une aménorrhée. Leur utilité dans cette indication est régulière-
ment remise en cause. Ils créent une atrophie endométriale limitant l’hémorragie mais
seraient responsables de l’augmentation du volume du fibrome…
l Les analogues du Gn-RH : castration chimique réversible. Leur effet sur les fibromes est
variable et leur utilisation ne doit pas dépasser 6 mois. L’AMM ne concerne que les fibromes
devant être opérés dans les trois mois (diminue le volume, augmente de taux d’hémoglobi-

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ne).
3. Chirurgie
l Résection endoscopique d’un myome sous muqueux par hystéroscopie opératoire au glyco-
cole (attention au Turp syndrome) ou au sérum physiologique (attention à l’embolie gazeuse
rarissime).
l Myomectomie par laparotomie. Elle peut être multiple. Elle évite d’ouvrir la cavité endomé-
triale si possible. Les fibromes peuvent récidiver.
l L’hystérectomie totale : avec ou sans conservation annexielle.

B/ Indications
l « Pas de symptôme, pas de traitement ».
l Les saignements peuvent bénéficier d’un traitement médicamenteux qui comprend :
– un progestatif ou un analogue du Gn-RH sous certaines conditions ;
– un traitement martial si nécessaire ;
– un AINS car les saignements sont souvent la conséquence de réactions inflammatoires de
la muqueuse utérine au contact du fibrome ;
– un antalgique en cas de douleurs et une protection gastrique (IPP) si nécessaire.
l Ce traitement peut parfois permettre d’attendre la ménopause.
l Le traitement chirurgical :
– il dépend de l’âge, du désir de grossesse, du terrain, du handicap et des lésions associées ;
– il est indiqué lorsqu’il y a des complications graves ou aiguës, en dehors de la nécrobiose,
avec échec du traitement médical. L’indication pour infécondité est très discutée et se fera
au cas par cas, uniquement pour les myomes déformant la cavité utérine.
l Traitement de la nécrobiose aseptique :
– il repose sur les AINS, difficiles d’emploi au cours de la grossesse, les antalgiques et le
repos ;
– la récidive est possible. n

POINTS FORTS

l Les fibromes, ou myomes utérins, sont des léiomyofibromes.

l Tumeurs bénignes fréquentes du myomètre.
l Ils entraînent une augmentation de volume de l’utérus avec des ménorragies.
l Ils peuvent être responsables de nombreuses plaintes mais sont souvent asymptomatiques.
l Le traitement n’est pas uniquement chirurgical, allant de l’abstention à l’hystérectomie
totale.

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