Article original

Quand et comment réaliser un bilan

de fertilité chez l’homme en 2023
When and how to perform a male fertility assessment in 2023

matozoïdes, l’analyse de la biochimie and microscopic parameters. The

Jérémy Chammas,
Jérôme Pfeffer,
Jean-Paul Taar
Laboratoire ZTP, Bagnolet, France
Centre de fertilité de l’Est parisien (CFEP),
clinique Floréa, Bagnolet, France
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séminale et l’évaluation du taux de
fragmentation de l’ADN. Des prélè-
vements sanguins viendront enrichir
l’exploration : dosages hormonaux
des fonctions testiculaires endocrines
et exocrines, ainsi que des analyses
génétiques (caryotype, recherche de
microdélétions du chromosome Y,
survival migration test guides the
MPA technique; the sperm culture
and the clinical examination complete
this assessment. In a second phase,
we will be able to continue the
analysis of the sperm with: the
search for anti-sperm antibodies, the
analysis of the seminal biochemistry,

recherche des variants du CFTR et and the evaluation of the DNA

<jeremychammas@hotmail.fr>
Résumé : La première consultation de
couple hétérosexuel pour infertilité
doit donner lieu à la prescription d’un
bilan spermiologique. En première
intention, il se compose d’un spermo-
gramme et d’un spermocytogramme.
Il renseignera des paramètres macros-
copiques et microscopiques. Le test de
migration survie oriente la technique
d’assistance médicale à la procréa-
tion ; la spermoculture et l’examen
clinique complètent ce bilan. Dans
un deuxième temps, nous pourrons
poursuivre l’analyse du sperme avec :
la recherche des anticorps antisper-
recherche de la mutation du gène
MTHFR). Enfin, l’imagerie achèvera
cette exploration avec une échogra-
phie et Doppler veineux scrotal, et
une IRM du carrefour urogénital. Le
bilan de fertilité chez l’homme doit
être précoce, exhaustif et orienté.
Mots clés : fertilité, spermogramme,
bilan spermiologique,
exploration masculine
Abstract: The first consultation of
a heterosexual couple for infertility
should lead to the prescription of a
spermiological assessment. In the first
instance, it consists of a spermogram
and a spermocytogram. It will
provide information on macroscopic
fragmentation rate. Blood samples
will enrich the exploration: hormonal
assays of endocrine and exocrine
testicular functions; genetic analyses
(karyotype, search for micro deletion
of the Y chromosome, search for
CFTR variants and search for the
MTHFR gene mutation). Finally,
imaging will complete this exploration
with an ultrasound and scrotal venous
doppler, and an MRI of the urogenital
carrefour. Fertility assessment in
men must be early, exhaustive and
oriented.
Key words: fertility, spermogram,
spermiological assessment,
male exploration

A u cours de la première consultation précon-

ceptionnelle, l’homme, au même titre que la
femme, devra répondre à un certain nombre de
questions lors de l’interrogatoire. Différentes don-
nées vont avoir une influence sur les paramètres
spermatiques comme : l’âge, le mode de vie, la
masse corporelle, la profession, la sédentarité,
l’exposition à la chaleur, la consommation de
toxiques (tabac, alcool, drogues), certains médi-
caments actuels et antérieurs, les antécédents
médico-chirurgicaux (e.g., diabète) et plus parti-
culièrement urogénitaux
familiaux. La fréquence des rapports sexuels, la
fertilité antérieure et la durée d’infertilité doivent
être également renseignées. Ainsi, un interro-
gatoire complet doit être mené au cours d’une
consultation de couple.
Les examens complémentaires sont ensuite
prescrits en même temps que ceux de la
femme, même en l’absence de signes d’appel à
l’interrogatoire. Les examens spermiologiques
­
de première intention doivent être prescrits sans
délai et rendus en accord avec la sixième édition
du guide de l’Organisation mondiale de la santé
doi : 10.1684/mte.2023.0928

(infections, cryptorchidie,
traumatisme, hernie ingui- (OMS) parue en 2021. Les recommandations qui
nale, etc.), les antécédents suivent tiennent compte de cette dernière version.

Pour citer cet article : Chammas J, Pfeffer J, Taar J.-P. Quand et comment réaliser un bilan de fertilité chez
Tirés à part : J. Chammas l’homme en 2023. Médecine de la Reproduction 2023 ; 25(2) : 186-190. doi : 10.1684/mte.2023.0928

186 Médecine de la Reproduction, vol. 25, n° 2, avril-mai-juin 2023

 Examen de première
intention : le spermogramme-
spermocytogramme
Le spermogramme et le spermocytogramme
s’imposent, malgré des grossesses antérieures. Ils
doivent être réalisés dans un laboratoire accré-
dité pour la spermiologie (norme EN/ISO 15189).
Selon l’OMS 2021, une abstinence sexuelle de
deux à sept jours doit être respectée. L’examen
préanalytique renseignera le délai d’abstinence,
la survenue de maladie ou de fièvre dans les trois
mois précédant le recueil ainsi que la prise de trai-
tement. Le recueil se fait par masturbation, après
miction et toilette du gland. L’examen sera réalisé
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entre 30 et 60 min après l’émission.
Plusieurs paramètres seront étudiés, aux
niveaux macro- et microscopique.
Au niveau macroscopique
– Le volume de l’éjaculat est évalué par pesée.
– La couleur : un éjaculat normal a un aspect
homogène, gris clair et opalescent.
– La viscosité : un éjaculat normal tombe sous
forme de petites gouttes.
– Le pH : sa valeur dépend des sécrétions
prostatiques acides et des glandes séminales
basiques.
Au niveau microscopique
– La concentration en spermatozoïdes et,
surtout, la numération en spermatozoïdes
mobiles progressifs dans l’éjaculat, qui a
une plus grande valeur diagnostique et pro-
nostique. En effet, elle est directement liée
au délai de grossesse et au taux de grossesse.
– La concentration et l’identification des cel-
lules rondes.
– La mobilité des spermatozoïdes à 1 et à 3 h,
répartie en quatre catégories : rapides pro-
gressifs : a, lents progressifs : b, non progres-
sifs : c, immobiles : d. L’OMS 2021 a décidé
de revenir en arrière (précédente version)
en scindant le groupe des spermatozoïdes
mobiles progressifs en deux. En revanche,
les valeurs de référence proposées prennent
toujours en compte les catégories de la clas-
sification OMS 2010, et il n’existe toujours
pas de normes pour « a » et « b ». La perti-
nence de les décrire reste donc discutable.
Médecine de la Reproduction, vol. 25, n° 2, avril-mai-juin 2023
– La vitalité des spermatozoïdes. L’OMS 2021
a estimé qu’elle n’est pas nécessaire lorsque
la mobilité est supérieure à 40 %. Elle est sur-
tout utile pour distinguer les ­spermatozoïdes
morts immobiles et vivants immobiles, signe
de défauts structurels flagellaires [1].
– La présence ou l’absence d’agrégats et d’ag-
glutinats. Ces derniers doivent faire évoquer
des anticorps antispermatozoïdes.
– Le spermocytogramme évalue les anoma-
lies morphologiques des spermatozoïdes.
Les anomalies flagellaires sont de bon pro-
nostic, mais celles affectant l’acrosome, la
chromatine des spermatozoïdes et la tête
entraînent un risque accru d’échec, ce qui
met en évidence les rôles joués par des
composants spécifiques du spermatozoïde
dans la fécondation, l’implantation et le
développement embryonnaire précoce [2].
– La présence d’anomalies morphologiques
monomorphes (e.g., macrocéphales,
­globozoospermes) doit être éliminée, car elle
pourrait révéler des anomalies génétiques.
Autres examens de spermiologie à prescrire
en fonction de l’interrogatoire du patient
Le test de migration survie
Il permet d’évaluer la quantité de spermato-
zoïdes mobiles progressifs récupérée d’un éjacu-
lat après sélection par gradient de densité (ou par
migration ascendante) ; et permet ainsi d’orienter
la décision thérapeutique. C’est l’examen d’orien-
tation fondamental dans l’algorithme décisionnel
en assistance médicale à la procréation (AMP)
(JO du 23 Mai 2008).
La spermoculture
La spermoculture, qui permet la recherche de
germes par le laboratoire de microbiologie. Elle est
indiquée avant toute prise en charge en AMP (JO
des bonnes pratiques 2008 et 2010). Il convient
de préconiser des éjaculations fréquentes et une
hydratation importante la veille du recueil. Toute
spermoculture positive n’est pas une indication de
traitement. Il faut bien différencier bactériosper-
mie et infection des glandes annexes masculines.
Les germes et les seuils sont à prendre en compte
avant toute antibiothérapie [3]. Il ne faut pas hési-
ter à contrôler avant de traiter.
187
 Article original
Si les paramètres spermatiques sont altérés,
d’autres examens de deuxième intention peuvent
s’ajouter. Un spermogramme de contrôle est éga-
lement indiqué. Pour définir une azoospermie, un
second spermogramme est indispensable, idéale-
ment à trois mois d’intervalle.
Examen clinique
Un examen clinique peut également orienter
un diagnostic. Un testicule normal est en position
scrotale, de 4-5 cm de hauteur, de consistance
ferme. Il convient de rechercher les épididymes
et les canaux déférents, les orifices herniaires,
d’examiner la verge (anomalie du prépuce) et de
rechercher une gynécomastie.
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Examen de deuxième intention
Recherche d’anticorps antispermatozoïdes
La recherche d’anticorps antispermatozoïdes
par la réaction d’agglutination mixte (MAR test)
ou le test de fixation des immunobilles (IBT). Pour
rappel, les spermatozoïdes apparaissent tardive-
ment et sont protégés d’une agression immune
par une barrière hématotesticulaire. Les anticorps
antispermatozoïdes sont susceptibles d’altérer la
fertilité du couple et entraînent une diminution
des grossesses spontanées avec un allongement du
délai pour concevoir [4]. Ils peuvent être présents
avec ou sans agglutination. Ils peuvent entraver le
transit des spermatozoïdes dans la glaire cervicale
[5]. Il n’existe malheureusement pas de valeur de
référence mais ils doivent être recherchés devant
certains signes évocateurs : antécédents de chirur-
gie urogénitale (orchidopexie, cure de hernie
inguinale, vasectomie), obstruction sur le trac-
tus, torsion testiculaire, varicocèle, traumatisme,
infection (épididymite, prostatite). Néanmoins, il
existe une corrélation négative entre leur taux et
les chances de fécondation naturelle.
La biochimie séminale : évaluation des
sécrétions des glandes annexes
Les principales sont :
– l’acide citrique, la phosphatase alcaline et le
zinc sécrétés par la prostate,
– le fructose et les prostaglandines par les
vésicules séminales,
188 Médecine de la Reproduction, vol. 25, n° 2, avril-mai-juin 2023
– l’α-glucosidase et L-carnitine par l’épidi-
dyme.
L’infection d’une de ces glandes peut entraîner
une diminution temporaire de leur sécrétion et
une variation du pH. Ainsi, le volume du sperme
sera diminué ; le pH sera abaissé ou augmenté
en fonction de la glande atteinte ou de l’origine
de l’obstruction. Les marqueurs du plasma sémi-
nal constituent une aide au diagnostic étiolo-
gique des anomalies spermatiques quantitatives
mais également qualitatives post-testiculaires.
Evidemment, les marqueurs sécrétés en amont
­
d’une ­obstruction sur les voies génitales seront
exclus du plasma séminal.
La fragmentation de l’ADN spermatique
Il s’agit de l’altération la plus fréquente du
matériel génétique, sous la forme de cassures
simple ou double brin. Au niveau cellulaire, ces
cassures d’ADN surviennent selon trois méca-
nismes principaux : l’apoptose, l’altération de la
maturation de la chromatine et le stress oxydatif.
Ils sont eux-mêmes induits par des facteurs envi-
ronnementaux, des maladies, des médicaments,
le vieillissement, les infections et l’exposition à
des polluants [6]. Elle peut être recherchée par
cytométrie en flux avec le SCSA (pour sperm
chromatin structure assay) ou par TUNEL (pour
terminal transferase dUTP nick end labeling). Le
test TUNEL repose sur la détection des cassures
d’ADN in situ en les marquant avec des désoxy-
nucléotides directement conjugués à un fluoro-
chrome ou avec des sondes marquées à la biotine.
Aucune valeur de référence n’est encore établie.
Plusieurs méta-analyses indiquent que la
­fragmentation de l’ADN peut affecter le dévelop-
pement embryonnaire, l’implantation et les gros-
sesses en procréation naturelle et assistée [7-9]. Des
données plus contradictoires existent concernant
le rôle de la fragmentation de l’ADN spermatique
par rapport à la fécondation, au développement
pré-embryonnaire et à l’issue de la grossesse dans
la fécondation in vitro (FIV) et l’injection intracyto-
plasmique de spermatozoïdes (ICSI) [10].
Des dosages hormonaux
Ils permettent d’évaluer l’exploration de la
spermatogenèse (hormone folliculostimulante
[FSH], inhibine B) et de la fonction endocrine (tes-
tostérone, hormone lutéinisante [LH], prolactine,
œstradiol) ;
 – un déficit androgénique doit être évo-
qué devant une diminution de la libido,
des troubles de l’érection, des troubles de
l’éjaculation, une réduction de la pilosité à
topographie masculine ou une atrophie tes-
ticulaire.
– le diagnostic d’hypogonadisme hypogo-
nadotrope repose sur la mise en évidence
d’une concentration plasmatique de testos-
térone totale basse associée à une baisse ou
en tout cas à une non-élévation des gona-
dotrophines, LH et FSH. La difficulté dia-
gnostique réside dans le caractère pulsatile
de la sécrétion de testostérone. La testosté-
rone libre et la testostérone liée à l’albumine
représentent la testostérone biologiquement
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active ou testostérone biodisponible. Elle est
le reflet de l’imprégnation androgénique.
Elle doit être prélevée à jeun.
Même si un déficit gonadotrope paraît isolé,
l’évaluation hormonale de l’ensemble des fonc-
tions antéhypophysaires et de la posthypophyse
(recherche d’un diabète insipide) est obligatoire
pour ne pas méconnaître une pathologie asso-
ciée. La normalité de cette exploration permet de
parler d’hypogonadisme hypogonadotrope isolé.
Des examens génétiques
Ils serviront d’outils diagnostiques pour les
anomalies spermatiques et les fausses couches à
répétition.
Caryotype
Il est pratiqué à la recherche des anomalies de
nombre, dites aneuploïdies (syndrome de K ­ linefelter
homogène ou en mosaïque), ou de structure (trans-
locations, inversions). Comme l’indique le cahier
de formation n° 42 (« Exploration de la fonction
de reproduction versant masculin » Bioforma), un
consensus à peu près général se fait sur ceci que
l’étude du caryotype ne se justifie que pour des
oligozoospermies inférieures à 10 × 106/mL [11] et
pour les azoospermies non obstructives.
– Certaines anomalies sont associées à un syn-
drome clinique particulier. Le syndrome de
Klinefelter représente la cause d’infertilité
génétique la plus fréquente (environ 10 %
des patients présentant une azoospermie).
Il est classiquement défini par un caryotype
47, XXY. Des formes mosaïques peuvent
Médecine de la Reproduction, vol. 25, n° 2, avril-mai-juin 2023
être à l’origine d’oligospermies sévères. Les
chances d’extraction de spermatozoïdes par
biopsie testiculaire sont d’environ 50 %.
– Les translocations robertsoniennes et réci-
proques sont huit à 10 fois plus fréquentes
chez les hommes infertiles. L’évaluation du
risque de transmission doit se faire au cours
de consultation génétique.
Recherche de microdélétions du bras long
du chromosome Y au niveau de la région
azoospermia factor
Trois sites de délétion ont été décrits au sein de
la région azoospermia factor (AZF) : AZFa, AZFb,
AZFc, toujours associées à des troubles majeurs de
la spermatogenèse. La microdélétion la plus cou-
rante (60 %) et la moins sévère, AZFc, est généra-
lement associée à des oligospermies sévères. Le
couple doit être bien informé que la microdélétion
sera transmise aux enfants mâles. En revanche, les
microdélétions AZFa et AZFb ne permettent géné-
ralement pas de recueillir des spermatozoïdes
chez des patients azoospermes [12].
Les microdélétions du chromosome Y doivent
être recherchées en cas d’azoospermie sécrétoire
et d’oligospermie sévère (< 5 M/mL).
Recherche des variants pathogènes
du gène CFTR
Ces variants sont présents chez 80 % des
hommes présentant une agénésie bilatérale des
canaux déférents et chez environ 3 % de la popu-
lation générale. Ceci a principalement un intérêt
en cas d’ABCD en amont de la prise en charge en
ICSI et du prélèvement testiculaire, la spermatoge-
nèse étant le plus souvent normale. Le statut géné-
tique de la conjointe permettra de définir le risque
de mucoviscidose pour l’enfant à naître. Il importe
donc qu’une étude du gène CFTR soit effectuée
dans le couple et non chez l’homme seul. Une
recherche systématique chez les patients pris en
charge en AMP n’est pour l’instant pas recomman-
dée (cf. Vialard, « Quel bilan ­génétique en précon-
ceptionnel ? », dans ce numéro).
Recherche de la mutation du gène MTHFR
La MTHFR (pour methylenetetrahydrofolate
reductase) est l’enzyme qui transforme l’acide
folique en acide 5-méthyltétrahydrofolique
189
 Article original
(5MTHF), soit la forme bioactive de la vitamine
B9. Cette dernière joue un rôle majeur dans la fer-
tilité, en participant au processus de méthylation.
Un déficit en 5MTHF aura un impact négatif sur la
qualité de la duplication cellulaire.
Une mutation du gène MTHFR aura pour
conséquence une augmentation de l’homocys-
téine, laquelle a un effet sur la décondensation de
l’ADN spermatique.
Deux types de mutations MTHFR existent :
la mutation 677C/T, la plus sévère, et la muta-
tion 1298A/C. En réponse thérapeutique, certains
compléments vitaminiques enrichis en molécules
actives sont commercialisés et peuvent réduire
l’effet délétère de ce type de mutation.
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L’échographie de l’appareil génital
Une échographie scrotale complétée par un
Doppler veineux scrotal et une échographie des
voies séminales (notamment par voie endorec-
tale) peuvent identifier une étiologie obstructive
ou une varicocèle. La varicocèle est présente dans
20 % des cas d’infertilité masculine. Cependant,
l’Association française d’urologie ne recommande
pas de dépistage de la varicocèle infraclinique par
Doppler scrotal.
IRM
Pour certains hommes, une IRM du carrefour
urogénital sera discutée. En effet, les hommes
infertiles courent un risque accru de développer
des tumeurs malignes génito-urinaires telles que
le cancer des testicules et de la prostate (le double
de la population générale) [12]. Cette association
est probablement multifactorielle. Les anomalies
testiculaires telles que la cryptorchidie sont un
facteur de risque bien connu pour le développe-
ment de tumeurs malignes testiculaires.
Le bilan de fertilité chez l’homme, en 2023,
doit être synchrone à celui de la femme et doit être
systématique. Il peut être fait en deux temps. Toute
cause sous-jacente, révélatrice d’autre pathologie,
doit être éliminée. Il ne doit jamais être perdu de
vue l’intérêt thérapeutique en fertilité.
Liens d’intérêt : Les auteurs déclarent n’avoir aucun
lien d’intérêt en rapport avec cet article.
190 Médecine de la Reproduction, vol. 25, n° 2, avril-mai-juin 2023
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