Question mise en ligne le vendredi 11 février 2005

INSTITUT LA CONFÉRENCE H I P P O C R AT E
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La Collection Hippocrate
Épreuves Classantes Nationales
ORTHOPEDIE
EXERCICE MEDICAL
Évaluation des examens
complémentaires dans
la démarche médicale :
prescriptions utiles et inutiles
1-1-4

Dr Jean GRIMBERG
Praticien Hospitalier

L’institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat des Laboratoires SERVIER, contri-

bue à la formation des jeunes médecins depuis 1982. Les résultats obtenus par nos étudiants
depuis plus de 20 années (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50%
des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales) témoignent du sérieux et de la valeur de
l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris et en Province, dans chaque spécialité
médicale ou chirurgicale.
La collection Hippocrate, élaborée par l’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate,
constitue le support théorique indispensable à la réussite aux Épreuves Classantes Nationales
pour l’accès au 3ème cycle des études médicales.
L’intégralité de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site
laconferencehippocrate.com. Nous espérons que cet accès facilité répondra à l’attente des étu-
diants, mais aussi des internes et des praticiens, désireux de parfaire leur expertise médicale.
A tous, bon travail et bonne chance !
Alain COMBES, Secrétaire de rédaction de la Collection Hippocrate

Toute reproduction, même partielle, de cet ouvrage est interdite.

Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, microfilm, bande magnétique,
disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues
par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d’auteurs.

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Évaluation des examens

complémentaires dans la
démarche médicale :
prescriptions utiles et inutiles

Objectifs :
– Argumenter l’apport diagnostique d’un examen complémentaire,
ses risques et son coût.
– Faire l’analyse critique d’un compte rendu d’examen.
– Prendre en compte les référentiels médicaux.
– Rédiger une demande d’examen complémentaire et établir une
collaboration avec un collègue.

PRATIQUE DES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

RADIOLOGIQUES EN TRAUMATOLOGIE
● Ce chapitre a pour but d’orienter le choix des examens complémentaires radiologiques en
traumatologie.
● Comme l’orthopédie-traumatologie, la radio-logie est une spécialité où la « sous-spécialisa-
tion » est de plus en plus fréquente : les radiologues ostéo-articulaires sont donc des interlo-
cuteurs privilégiés des chirurgiens orthopédistes, et leur apport au diagnostic et à la com-
préhension d’une pathologie est non seulement indispensable mais le plus souvent décisif.
● Quels examens complémentaires demander devant un traumatisme ostéo-articulaire ?

ÉLIMINER LES DEMANDES INUTILES

PAR UN EXAMEN CLINIQUE PRÉCIS
A/ En règle générale
Une région strictement indolore spontanément, à la palpation et à la mobilisation, ne nécessi-
te pas d’examens complémentaires d’imagerie.
Seul l’examen clinique est médico-légal.

B/ Cas particuliers
1. Patient dans le coma, susceptible d’être polytraumatisé ou polyfracturé

a) Un certain nombre de radiographies sont systématiques

– Crâne face et profil.

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– Rachis cervical de profil visualisant C7-T1.

– Thorax de face.
– Bassin de face.

b) Toute région suspecte (hématome, contusion, déformation) sera radiographiée, les signes cli-
niques pouvant apparaître secondairement.

c) Il faut être prudent notamment vis à vis

– Du rachis.
– De l’épaule : luxation postérieure : profil de Lamy.
– Du coude : luxation de la tête radiale associée aux fractures de l’ulna (fracture de
Monteggia) : intérêt de la construction de Storen : l’axe de la tête radiale doit normalement
être congruent avec le condyle latéral de l’humérus, quelle que soit la position du coude.
– Du poignet : fractures des os du carpe et en particulier du scaphoïde : elles bénéficient
avantageusement du scanner.
– De l’avant-pied : luxation-fractures tarso-métatarsiennes, fractures d’orteils.
– Des lésions non visibles radiologiquement : luxation réduite de l’articulation interphalan-
gienne proximale.
– Des lésions apparemment bénignes pour lesquelles l’indication chirurgicale est fréquente :
* Entorse du ligament latéral médial de l’articulation métacarpo-phalangienne du pouce.
* Fracture-arrachement de plaque palmaire.

2. Enfant battu
● La règle est d’effectuer un squelette complet à la recherche de lésions osseuses de localisation
et d’âge variables.

3. Plaies par armes à feu

● Les projectiles doivent être localisés par rapport aux éléments nobles, notamment par rap-
port aux articulations.

UTILISER UNE TECHNIQUE

ADAPTÉE À CHAQUE SEGMENT RADIOGRAPHIÉ
A/ De manière générale
● Toute radiographie osseuse diaphysaire doit exposer les articulations sus- et sous-jacente à la
fracture, mais il ne faut pas hésiter à demander des radiographies centrées sur les zones sus-
pectes.
● Deux incidences orthogonales de face et de profil représentent les clichés de base indispen-
sables.

B/ Cas particuliers
1. Fractures articulaires
● Des clichés de 3/4 droit et gauche sont souvent utiles pour localiser tous les fragments et pré-
ciser leur déplacement.

2. Rachis cervical
● Cliché de face bouche ouverte pour le rachis cervical supérieur.
● Clichés de 3/4 pour les fractures articulaires.

3. Épaule
● Les clichés dits de « la série traumatique de Neer » comprennent trois incidences : face en
double obliquité, profil axillaire et profil de Lamy.

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● Certaines incidences donnent de bons renseignements sans avoir à mobiliser l’épaule comme
pour un profil axillaire : l’incidence de Garth, par exemple.

4. Poignet
● Les classiques incidences scaphoïdes ou un cliché de face poing fermé ou en inclinaison
ulnaire font le diagnostic de fracture dans la quasi-totalité des cas.
● Certains os sont difficiles à visualiser sans incidence particulière : l’apophyse unciforme de
l’hamatum (os crochu), par exemple.

UTILISATION DES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

AUTRES QUE LES RADIOGRAPHIES
A/ Scanner
1. Généralités
● C’est l’examen le plus facilement accessible et interprétable par le clinicien non radiologue.
● Il peut être facilement couplé à une arthrographie, réalisant un arthroscanner.
● Le recours au scanner spiralé permet de diminuer l’irradiation du patient et d’effectuer des
reconstructions bi-, voire tridimensionnelles.

2. Indications électives
● Les indications s’élargissent de plus en plus, facilitées par l’amélioration de la qualité et de
la disponibilité, y compris nocturne, des scanners.

a) Rachis
– Le scanner doit être largement utilisé au moindre doute.
– Son principal intérêt est dans le diagnostic de :
* Fractures et luxations articulaires au rachis cervical supérieur.
* Importance de la comminution, atteinte de l’arc vertébral postérieur, importance du
recul du mur postérieur : tous ces éléments permettent d’évaluer la neurotoxicité et l’in-
stabilité potentielle des fractures rachidiennes.

b) Épaule
– Les indications principales sont :
* Fractures complexes et fractures-luxations de l’extrémité supérieure de l’humérus.
* Fracture de la scapula, notamment de la glène.
* La suspicion de rupture traumatique de la coiffe des rotateurs chez un patient jeune de
moins de 40 ans doit faire réaliser un arthro-scanner.

c) Coude
– Les fractures articulaires complexes sont les principales indications.

d) Poignet
– Les principales indications sont représentées par les lésions des os du carpe :
* Suspicion de fracture du scaphoïde : la pratique d’un scanner précoce permet d’éviter la
période d’immobilisation avant de nouvelles radiographies préconisées autrefois.
* Fractures ou fractures-luxations complexes du poignet, en utilisant les reconstructions
bidimensionnelles qui facilitent l’interprétation des lésions.
* Lésions occultes : fracture de l’apophyse unciforme de l’hamatum.
* Parfois, les fractures articulaires complexes de l’extrémité inférieure du radius.

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e) Bassin
– Toute suspicion de fracture complexe du bassin, avec atteinte potentielle de l’arc postérieur,
notamment du sacrum, doit faire pratiquer un scanner.

f) Hanche
– Les fractures de l’acetabulum doivent bénéficier à l’heure actuelle d’un scanner à titre sys-
tématique.
– Les fractures de la tête fémorale, rares, sont parfois découvertes par le scanner.

g) Genou
– Les radiographies, en associant des 3/4, suffisent dans la grande majorité des cas.
– L’importance de la comminution articulaire ou le caractère paucisymptomatique dans les
fractures-enfoncement du plateau tibial latéral justifient parfois le recours au scanner avec
reconstruction bidimensionnelle.

h) Cheville
– Les fractures du pilon tibial complexe pour lesquelles les radiographies de 3/4 sont parfois
insuffisantes bénéficient du scanner, ce qui est appréciable dans la prise en charge théra-
peutique.
– Les fractures de cheville de l’enfant bénéficient également d’une aide à la prise en charge
thérapeutique grâce au scanner.

i) Pied
– Talus (astragale) et calcanéus doivent bénéficier d’un scanner dans les fractures déplacées.
– Les fractures des os du médio- et de l’avant-pied, associées ou non à des luxations, bénéfi-
cient du scanner précoce, qui permet de prendre des décisions rapides afin de préserver la
fonction de la marche.

B/ IRM
1. Généralités
● L’IRM reste difficilement accessible en urgence en France, compte tenu du faible nombre
d’appareils par habitant.

2. Indications en urgence
● Seules les atteintes médullaires peuvent prétendre à des indications en urgence :
– Lésions médullaires sans lésion osseuse vertébrale visible.
– Discordance entre le niveau de l’atteinte médullaire et le diagnostic radiologique.

C/ Échographie
1. Généralités
● L’échographie est un moyen de diagnostic radiologique rapide, peu invasif, peu coûteux.
● Son principal inconvénient est d’être opérateur-dépendante, ce qui est moins le cas de l’IRM
et encore moins du scanner : il ne faudra donc se fier qu’à des échographistes entraînés pour
prendre une décision thérapeutique sur un diagnostic échographique.
● Certaines régions nécessitent un matériel spécifique non applicable à d’autres articulations.

2. Indications
● Suspicion de rupture traumatique de la coiffe des rotateurs chez le patient jeune de moins de
40 ans.
● Lésion musculaire importante.
● Rupture sous-cutanée des tendons fléchisseurs des doigts.
● Persistance du recul du mur postérieur d’une fracture vertébrale après décompression par
voie postérieure (échographie peropératoire). ■

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