ITEM

133 : ANESTHESIE

- 11 millions d’actes d’anesthésie/an en France, dont : - > 80% chez des adultes en dehors des accouchements
Epidémiologie

- 7,5% en relation avec un accouchement

- 8% chez des enfants
- Indications fréquentes : endoscopie digestive (16%), accouchement et césarienne (8%), intervention sur le cristallin
(8%), affection bucco-dentaire (2%) et libération du canal carpien (1,8%)
- 43% des actes en prise en charge ambulatoire
- Mortalité : 5 décès/million d’anesthésie (pour des patients sans pathologie particulière)
= Régi par le décret du 5 décembre 1994 : rend obligatoire
- Consultation pré-anesthésique (lorsqu’il s’agit d’une intervention programmée)
- Visite pré-anesthésique : dans les heures précédant l’intervention
- Surveillance continue après l’intervention en salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI)
= Plusieurs jours avant l’intervention (≥ 48h avant) : ne se substitue pas à la visite pré-anesthésique
- Evaluation du risque anesthésique : classification ASA
- Appréciation des possibilités et risques de l’intubation : état dentaire, score de Mallampati
- Proposition de la meilleure stratégie anesthésique : technique, stratégie transfusionnelle, prise en
Réglementation

charge analgésique et des nausées/vomissements post-opératoires si besoin

Consultation - Information sur les complications potentielles
pré- - Proposition d’anxiolyse médicamenteuse pré-opératoire si nécessaire
anesthésique - Prescription d’examens complémentaires avant anesthésie si besoin
- Gestion des traitements chroniques des patients en période péri-opératoire : ne doit pas interférer
avec les médicaments utilisés lors de l’anesthésie, sans déstabiliser la pathologie par son arrêt
- Réponse aux interrogations et recueil du consentement éclairé du patient
- Résultats consignés dans le dossier médical
’ Peut être réalisée par un anesthésiste différent de celui qui va réaliser l’anesthésie
= Quelques heures avant l’opération prévue sous anesthésie
Visite pré- - Confirmation des données de la consultation
anesthésique - Vérification de l’absence de survenue de nouvelle pathologie ou d’événement notable
- Vérification du statut de jeûne et de la bonne gestion des traitements chroniques du patient
1 Patient en bonne santé, en bon état général = Sain, non fumeur, alcool modéré…
- Diabète équilibré - HTA contrôlée
Affection peu grave, sans limitation - Anémie - Bronchite chronique
2
fonctionnelle - Obésité (IMC < 40) - Grossesse
- Tabagisme actif - Alcoolisme…
- Angor - BPCO
Affection sévère, avec limitation fonctionnelle
3 - IDM ancien - FEVG < 40%
déterminée
Risque

Classification - Obésité sévère (IMC > 40)…

ASA - Insuffisance cardiaque avec FEVG < 25%
Affection sévère constituant une menace
4 - IDM récent < 3 mois
vitale permanente
- IR anurique…
= Rupture d’anévrisme aortique, saignement
5 Patient moribond avec espérance de vie < 24h
intracrânien, défaillance multiviscérale…
6 Patient en état de mort cérébrale = En cas de prélèvement d’organes
’ Ajout d’un « U » en cas de situation d’urgence
= Mesure de prévention de l’inhalation bronchique du contenu gastrique lors de l’induction anesthésique (à
respecter aussi si anesthésie loco-régionale, en cas de nécessité d’anesthésie générale)
Jeun pré- - Arrêt d’ingestion de solides au moins 6h avant l’opération
opératoire - Arrêt d’ingestion de liquides clairs au moins 2h avant l’opération
- Arrêt de la consommation tabagique au moins 2h avant l’opération
’ Le matin de l’opération, le jeun ne doit pas entraver la prise des médicaments avec un verre d’eau



 ANESTHESIE GENERALE
= Perte de conscience réversible induite par l’administration d’un hypnotique, souvent associé à un agent analgésique
- Check list : vérification de l’identité du patient, du type d’intervention, du côté de la chirurgie si besoin
- Pose d’une VVP
Mise en - Monitorage : - Minimal : FC, PA non invasive, saturation, mesure O2/CO2 inspiré et expiré
condition - Autre : monitorage de la curarisation, profondeur de l’anesthésie par EEG simplifié…
- Antibioprophylaxie couvrant le geste (si indiquée) : administrée 30 minutes avant incision
- Réchauffement externe en prévention de l’hypothermie induite par l’anesthésie
= Dénitrogénisation : saturation des réserves en O de l’organisme afin d’assurer une apnée de sécurité
2
Pré-
- Respiration en FiO2 à 100% au masque facial appliqué de manière étanche
oxygénation - Pendant > 3 minutes, jusqu’à obtention d’une fraction d’O expirée > 90%
2

= Perte de conscience : - Induite par l’administration IV ou inhalée d’un hypnotique

er
- Potentialisé par l’adjonction IV d’un analgésique opioïde (administré en 1 )
- Adjonction d’un curare : recommandée en cas d’intubation trachéale
- Effet dépresseur respiratoire puissant (bradypnée puis apnée) : ventilation assistée au masque facial,
puis introduction d’une sonde d’intubation trachéale ou d’un dispositif laryngé (masque laryngé…)
Déroulement

’ Score de Cormack : grade 1 à 4 selon l’anatomie visible pendant l’intubation

Induction
’ Vérifier que le patient est ventilable au ballon avant de curariser : permet de ventiler en cas
d’intubation impossible, en attente de l’effet de la curarisation (3 minutes)
’ Si patient non ventilable au ballon : curare d’action rapide
- Installation sous la responsabilité partagée du médecin anesthésiste-réanimateur et de l’opérateur
(chirurgien, radiologique…) pour réalisation du geste prévu
’ L’intubation n’est pas systématique : possible masque laryngé (sans protection des VADS)
= Administration d’un hypnotique (IV ou inhalé), continue ou discontinue
Entretien - Adjonction d’un analgésique opioïde, et si nécessaire d’un curare
- Maintien d’une homéostasie : hémodynamique, volémie, normothermie, équilibre métabolique
= Retour à un état de conscience par arrêt des médicaments anesthésiques : débute en salle
interventionnelle, chez un patient dont l’ensemble des constantes vitales sont normalisées
Réveil - Passage obligatoire en salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI) : surveillance étroite
(clinique, scope, TA, saturation, température, curarisation)
’ En cas de titration morphinique : séjour obligatoire minimal de 1h en SSPI
- Sortie de SSPI : score d’Aldrete modifié = selon la motricité spontanée à la demande, la respiration,
Suites l’écart de TA par rapport au pré-opératoire, l’état de conscience et la SpO2
- Transfert selon l’état : en unité de chirurgie conventionnelle ou ambulatoire, USC ou réanimation
= Action : - Généralement : agoniste sur les récepteurs GABA-A
- Sauf kétamine : antagoniste sur les récepteurs NMDA du glutamate
Hypnotique
- IV : propofol, thiopental, etomidate, midazolam, kétamine
- Inhalé : gaz halogéné = isoflurane, desflurane, sévolurane, ou protoxyde d’azote
Médicaments

= Action par les récepteurs μ opioïdes : choix selon la demi-vie

Analgésique
- Opioïde IV : sufentanil, fentanyl, alfentanil, rémifentanil
= Blocage des récepteurs nicotiniques sensibles à l’acétylcholine de la jonction neuromusculaire
- Curare non dépolarisant IV : vécuronium, rocuronium, atracurium, cisatracurium
Curare - Curare dépolarisant IV (entraîne une contraction musculaire avant de bloquer la plaque
neuromusculaire ’ risque d’hyperkaliémie) : succinylcholine = suxaméthonium
’ Peut être antagonisé en fin d’intervention par néostigmine (Prostigmine®)
- Accès difficile/impossible aux VAS chez un patient en apnée : risque d’hypoxémie majeure
Respiratoire - Inhalation intra-bronchique de liquide gastrique chez un patient inconscient, non à jeun et dont
les VAS ne sont pas protégées par le ballonnet de la sonde d’intubation trachéale
Complication

- Choc anaphylactique lié à un médicament : curare, antibiotique, latex…

Hémodynamique - Hypotension sévère par surdosage en médicament anesthésique
- Choc hypovolémique par saignement chirurgical massif
- Douleur post-opératoire : anticipée par une analgésie multimodale dès la fin de l’intervention,
adaptée à l’intensité douloureuse attendue
Post-opératoire
- Nausées-vomissements post-opératoires : prophylaxie selon les facteurs de risques = mal des
transports, sexe féminin, non tabagique, administration per-opératoire de morphiniques


INDUCTION EN SEQUENCE RAPIDE

= Crush-induction : anesthésie générale rapide réalisée en urgence
- Patient non à jeun : le risque principal est l’inhalation de liquide gastrique
- Surveillance hémodynamique rapprochée : perte du réflexe adrénergique lors de l’induction, avec inversion des pressions
veineuses thoraciques ’ risque de chute tensionnelle
- Hypnotique d’action rapide: etomidate (ou kétamine en alternative)
Induction en
- Curare d’action rapide (seulement si patient inconscient = après 1 à 2 minutes) : suxaméthonium
séquence
’ Curare contre-indiqué si traumatisme crânien ou cervical ou suspicion d’hyperkaliémie
Réalisation

rapide
’ Ne pas utiliser d’antalgie avant intubation : augmente le risque d’inhalation
= Après sédation et curarisation complète (2 minutes), sans ventilation au ballon
Intubation
- Manœuvre de Selik (discutée) : pression sur le cricoïde (évite l’inhalation)
- Sédation profonde par midazolam (Hypnovel®)
Maintien
- Introduction d’antalgique seulement après intubation : sufentanil

ANESTHESIE LOCO-REGIONALE
= Interruption transitoire de la transmission de la conduction nerveuse, tout en préservant l’état de conscience : anesthésie
périmédullaire (autour de la moelle épinière) ou périphérique (autour du nerf)
- Indication : anesthésie (intervention chirurgicale), analgésie (per-opératoire, post-opératoire, obstétricale)
- Règles identiques à l’AG : consultation d’anesthésie, visite, pose d’une VVP, monitorage multiparamétrique, suivi en SSPI
- Patient conscient dans la majorité des cas (chez l’adulte)
’ Pour une intervention donnée, sa réalisation sous AG ou ALR n’a aucune influence sur la morbidité et la mortalité post-
opératoire à court terme et à long terme
Anesthésique = Blocage des canaux sodiques voltage-dépendants au niveau de la conduction nerveuse
TTT

local - Molécule : bupivacaïne, ropivacaïne, mépivacaïne, lidocaïne

- Réalisation : ponction médiane, effectuée au niveau lombaire (en dessous de L2, niveau théorique du cône terminal),
chez un patient assis (généralement) ou en décubitus latéral
= Administration de l’anesthésique local directement dans le liquide cérébro-spinal
- Asepsie, port d’un calot, d’un masque et de gants stériles
- Aiguille de petit diamètre (25-27 G) : limite les céphalées post-brèche dure-mérienne
- Ponction à travers la peau, les tissus sous-cutanés, puis franchissement du ligament inter-épineux puis
Rachi-
du ligament jaune, et enfin de la dure-mère : reflux de liquide cérébro-spinal si bon positionnement
anesthésie - Injection lente d’un faible volume (1-2 ml) d’anesthésique local
- Anesthésie de l’hémicorps inférieur en quelques minutes, durant 60 à 90 minutes selon la dose
d’anesthésique, pouvant remonter au maximum jusqu’à l’ombilic
ANALGESIE PERI-MEDULLAIRE

- Indication : chirurgie des membres inférieurs, périnéale ou césarienne

= Administration de l’anesthésique local dans l’espace péridural
- Port d’une casaque stérile
- Aiguille spécifique de Tuohy, de grand calibre (16-18 G)
- Repérage de l’espace péridural par technique du mandrin liquide (seringue remplie de NaCl 0,9%, ne
présentant qu’une faible résistance à la pression du piston) : diminution brutale de la résistance à la
pression du piston de l’aiguille lorsque l’extrémité distale atteint l’espace péridural
Anesthésie
- Mise en place d’un cathéter fin perforé par l’aiguille de Tuohy
péridurale - Laissé en place dans l’espace péridural
- Administration des agents anesthésiques locaux
- Anesthésie d’installation plus lente, avec blocage métamérique des territoires innervés par les racines
nerveuses émergeant au-dessus et au-dessous du niveau de ponction
’ La péridurale peut être réalisé à l’étage thoracique : analgésie en chirurgie thoracique ou
abdominale haute
Indication - Anesthésie et/ou analgésie pour toute chirurgie sous-ombilicale
- Refus du patient
- Infection au site de ponction ou infection systémique
Contre-
- Troubles de l’hémostase
indication
- Cardiopathie avancée, RA serré : risque de décompensation cardiaque brutale
- Hypertension intra-crânienne, processus expansif intracrânien : risque d’engagement
ANALGESIE PERI-MEDULLAIRE - Toxicité de l’anesthésique local : - Par injection intravasculaire accidentelle ou surdosage
- Toxicité neurologique : jusqu’à la crise convulsive généralisée
- Toxicité cardiaque : jusqu’à l’arrêt cardiaque
’ Non observé sous rachianesthésie (en raison des faibles doses d’anesthésique utilisées)
- Hématome péridural : favorisé par une coagulopathie préexistante
- Méningite ou abcès péridural
Complication
- Retentissement hémodynamique = blocage sympathique entraînant une vasodilatation artério-
veineuse, avec un retentissement possiblement important en cas de bloc > T10 ou de terrain particulier
(cardiopathie sur valvulopathie…) : hypotension, jusqu’à l’arrêt cardiaque
- Retentissement sur les muscles respiratoires en cas de niveau trop élevé du bloc
- Céphalées : en cas de brèche dure-mérienne
- Difficultés mictionnelles, jusqu’à la rétention aiguë d’urine
= Administration d’anesthésique local au niveau d’un plexus ou d’un tronc nerveux : site d’injection tout le long du
e
plexus brachial (au membre supérieur), des plexus lombaire et sacrée (au membre inférieur) et des rameaux de la V
ANESTHESIE PERIPHERIQUE

paire crânienne (au visage)

- Contingents nerveux repérés par échographie
- Anesthésie et/ou analgésie de toute chirurgie située sur le territoire des contingents nerveux bloqués
Indication
par l’anesthésique locale
- Refus du patient
Contre-
- Infection au site de ponction ou infection systémique
indication
- Troubles sévères de l’hémostase
- Surdosage en anesthésique locale : - Toxicité neurologique (jusqu’à la crise convulsive généralisée)
- Toxicité cardiaque (jusqu’à l’arrêt cardiaque)
Complication
- Neuropathie par lésion directe mécanique ou toxique du nerf
- Abcès au point de ponction


ANESTHESIE LOCALE ET INFILTRATION
= Administration d’un anesthésique local par infiltration (intradermique, sous-cutanée ou plan de diffusion) ou par voie
topique (par contact) en regard de la zone à opérer ou à analgésier
- Peut être réalisé par tout médecin formé
- Plan de diffusion entre le muscle oblique interne et le muscle transverse : analgésie de la paroi abdominale
Exemples
- Au niveau d’une cicatrice chirurgicale, dans des plans profonds : infiltration cicatricielle abdominale
- Risque de surdosage ou d’injection intravasculaire accidentelle : toxicité neurologique (jusqu’à la crise
Complication
convulsive généralisée) et cardiaque (jusqu’à l’arrêt cardiaque)











 ITEM 227 : SURVEILLANCE ET COMPLICATION DES ABORDS VEINEUX

- Abord veineux périphérique (VVP) : très fréquent, posé en situation d’urgence ou pour traitement intraveineux
- Abord veineux central (VVC ou sur chambre implantable) : posé en réanimation (2/3 des patients), ou pour abord prolongé
ou passage de produit veinotoxique (nutrition parentérale, soluté hypertonique, chimiothérapie, catécholamine…)
’ 15% des patients bénéficiant d’un cathéter vont développer une complication (mécanique, thrombotique ou infectieuse)
= 5 à 20% de complications mécaniques, 5 à 25% infectieuses et 2 à 25% thrombotiques
= Immédiatement ou dans les 48h suivant la pose d’un cathéter en territoire cave
supérieur : risque = 1% en jugulaire interne ou 3% en sous-clavier
Pneumo- - Risque augmenté en cas de surpoids/obésité
thorax - Risque diminué considérablement en cas de pose écho-guidée de voie jugulaire
er
’ En cas de 1 échec d’une ponction sous-clavière, ne pas tenter de ponctionner la
veine controlatérale (risque de pneumothorax bilatéral)
Sur voie - Plus fréquent (( par repérage écho-guidé)
jugulaire ou - Moins grave : site accessible à une compression externe,
Hémorragie fémorale hémorragie généralement peu sévère
par blessure - Plus rare
vasculaire Sur voie sous- - A risque élevé : non aisément compressible, risque d’hémothorax
clavière ’ Contre-indiqué en cas de trouble de l’hémostase sévère : TP <
50%, INR > 1,5 et/ou plaquettes < 50 G/L
Complication des voies veineuses centrales

Complication = Plus fréquent en cas de voie fémorale (grande variabilité anatomique)

mécanique - Risque diminué par le repérage écho-guidé de voie jugulaire
Echec/ - Voie sous-clavière : risque de trajet aberrant vers la sous-clavière opposée ou la
malposition jugulaire interne (peu grave), risque de perforations vasculaire ou cardiaque avec
hémopéricarde en cas de manipulations laborieuses de désilet introducteur rigide
- Anomalie du rythme cardiaque (extrémité du cathéter située dans l’OD) : ESA, FA
= Issue d‘air dans la circulation veineuse lors de la pose, la manipulation ou la dépose
des cathéters veineux de gros calibre : complication très rare, parfois mortelle
Embolie
- Risque augmenté en cas de pression veineuse intrathoracique basse
gazeuse - Prévention : mise systématique du patient en décubitus strict, voire en position de
Trendelenburg en cas de nécessité de déconnexion des lignes veineuses
= Obstruction du cathéter par précipitation de médicament ou caillotage de sang
- Prévention : compatibilité des médicaments, rinçage après transfusion/prélèvement
Obstruction
- En cas d’obstruction sur chambre implantable : désobstruction par solution
fibrinolytique pendant quelques minutes/heures
- FdR : - Hypercoagulabilité congénitale ou acquise (paranéoplasique, sepsis sévère)
- Absence d’anticoagulation curative
- Voie fémorale (20%) (risque moindre en jugulaire interne ou sous-clavier)
Complication - Généralement asymptomatique : phlébite clinique, EP en territoire cave inférieur (voie fémorale) ou
thrombotique territoire cave supérieure (voie jugulaire ou sous-clavière), syndrome cave supérieure
- Diagnostic : phlébographie (référence), échographie-Doppler
- TTT : anticoagulation, ablation de la voie veineuse
’ Souvent lié à l’infection de cathéter : le risque infectieux est multiplié par 2 en cas de thrombose
- Infection du cathéter (2%) : lors de la pose ou de manipulation extérieure (contamination
Complication extraluminale), par contamination des tubulures et robinets (contamination endoluminale) ou par
infectieuse voie hématogène lors d’une bactériémie
- Sepsis lié au cathéter
- Blessure vasculaire (fréquente, bénigne) : hématome au point de ponction
Complication VVP

- Perfusion extra-veineuse (immédiatement à la ponction ou retardé) : œdème localisé, voire nécrose sous-cutanée en
cas de perfusion cytotoxique (chimiothérapie…) ou vasoconstricteur (amine…) ’ ablation immédiate de l’abord veineux
- Thrombophlébite : - Manifestation : veinite (rougeur cutanée, douleur, induration) du trajet de la veine
- FdR : durée d’insertion, matériel (téflon), calibre élevé, soluté perfusé, infection sur cathéter
- Risque de septicémie multiplié par 20
- Prévention : ablation ou changement de voie après 96h ou si l’abord n’est plus nécessaire
- Sepsis sur cathéter périphérique : dans 50% des cas associé à une thrombophlébite
 - Risque hémorragique : antécédents, anticoagulant, TP < 50%, plaquettes < 50 G/L
- Allergie connue aux anesthésiques locaux
Evaluation des - Contre-indication anatomique : - Fémoral : - Patient obèse avec replis du tablier anatomique
risques - Candidose cutanée
- Peau lésée au point de ponction
- Jugulaire interne : trachéotomie
- Identité du patient vérifié, patient et/ou famille informé
Préparation - Choix du site d’insertion et du matériel selon le bénéfice/risque
avant mise en - Préparation cutanée : peau lavée ± douche antiseptique, détersion au savon antiseptique
place - Monitorage : cardioscope indispensable pour toute pose en territoire cave supérieur
- Repérage écho-guidé en cas de ponction jugulaire interne (voire fémorale)
Surveillance

- En chambre seule, si possible au bloc opératoire, en radiologie interventionnelle ou en chambre de

réanimation pour les VVC
Surveillance
- Détersion et désinfection de la peau
lors de la mise
- Asepsie chirurgicale : habillage chirurgical de l’opératoire, champ stérile large
en place
- Vérification du matériel : solidité fixation du cathéter et des connexions aux lignes veineuses
ère
- S’assurer du reflux sanguin lors de la 1 utilisation du cathéter
Surveillance - Position correcte du cathéter en territoire cave supérieur : radiographie thoracique systématique
après mise en - Traçabilité du matériel inséré dans le dossier médical
place - En cas d’abord de longue durée : carnet d’information et de suivi remis au patient
- Tubulure : - Toutes les 96h
- Quotidien si émulsion lipidique
Remplacement - Systématique après toute transfusion
- VVP : - Retrait à 96h (4 jours), possiblement prolongé en cas d’abord veineux compliqué
- Remplacement rapide si posé hors condition d’asepsie (en urgence)
= Cathéter Central Implanté par voie Périphérique : généralement par la veine basilique, jusqu’à la
veine cave supérieure
- Recommandé en cas de nécessité d’abord veineux au long cours sur une durée < 3 mois
Voies centrales à long terme

PICC-line
- Risque thrombogène supérieur à la chambre implantable, mais risque embolique moindre
- En cas de thrombose veineuse centrale : cathéter possiblement laissé en place, sous
anticoagulation curative
= Chambre à cathéter implantée en sous-cutanée, au bloc, sous AL + sédation ou AG, avec ponction
veineuse sous-clavière ou jugulaire
- Recommandé en cas de nécessité d’abord veineux au long cours sur une durée > 3 mois
Chambre - Risque thrombotique plus fréquent en cas d’implantation sous-clavière gauche par rapport au côté
implantable droit ou si l’extrémité du cathéter est positionné trop haut par rapport à l’OD
- Ponction de chambre implantable à l’aiguille de Huber : risque d’hématome (parfois compressif) ou
d’extravasation du perfusant (positionnement inadéquat de l’aiguille)
- Ablation si : choc septique, infection locale profonde prouvée, thrombophlébite ou inutilité