Pour nous contacter : MONSIEUR MOHAMED MELLAL

Tél : 01.41.03.31.00 (service gratuit + prix d’appel) 9 RUE DES MIMOSAS

(Lundi au samedi 9h-19h) 93600 AULNAY SOUS BOIS
Mail : info@lsa-courtage.com

DEVIS ASSURANCE AUTOMOBILE N°8430946

Bonjour MONSIEUR MOHAMED MELLAL,

Nous avons le plaisir de vous adresser votre devis d'assurance auto pour votre RENAULT MEGANE immatriculée cy-157-kb.
Ce devis a été établi le 27/01/2022 et est valable 30 jours.
Nous vous remercions pour votre confiance.

Votre formule d'assurance auto : Tiers Simple


Garanties (1) Choix Limites de garanties Franchises (2)


Responsabilité civile dommages corporels Illimité Néant


Responsabilité civile dommages matériels 100 000 000 € Néant
(3)
150 000 € 10 points en AIPP

Sécurité du conducteur
Défense pénale et recours suite à un accident 18 300 € Néant

Assistance  Selon Convention n°2005/3001 0 Km



Catastrophe naturelle


Catastrophe technologique


Bris de glaces


Vol, Incendie, Explosion


Forces de la nature


Attentats


Effets transportés et contenu du véhicule


Accessoires et aménagements du véhicule
Dommages tous accidents

 Garanties choisies /  Garanties non choisies

(1) Garanties accordées dans les conditions, limites et exclusions prévues aux Conditions Générales.
En cas de sinistre avec responsabilité totale ou partielle, la franchise "conducteur novice" (moins de 3 ans de permis) de 750 € est appliquée pour les conducteurs non désignés au Contrat. Le montant de la
(2)
franchise "conducteur novice" s’applique en plus des franchises contractuelles indiquées ci-dessus.
(3) Atteinte à l'Intégrité Physique et Psychique.

Les garanties automobiles sont assurées par AXA France IARD, SA au capital de 214 799 030 euros, régie par le Code des assurances et immatriculée au registre du commerce et
des sociétés de Nanterre sous le n°722 057 460 ; et AXA Assurances IARD Mutuelle, société d’assurance mutuelle régie par le Code des assurances, identifiée sous le numéro
Votre assureur
SIREN 775 699 309, ayant leur siège social 313, Terrasses de l’Arche à Nanterre (92000). Le Contrat d’assurance est souscrit en coassurance entre AXA France IARD et AXA
Assurances IARD Mutuelle, qui seront solidaires entre elles.
Les garanties d'assistance sont souscrites auprès de MUTUAIDE ASSISTANCE, SA au capital de 9 590 040 €. Entreprise régie par le Code des assurances - 383 974 086 RCS Créteil.
Votre assisteur
Siège Social : 8/14 avenue des Frères Lumière – 94368 Bry-sur-Marne Cedex.

Votre tarif d'assurance auto : 79,80 € / mois TTC

Votre premier paiement (une seule fois) Tarif de votre Contrat définitif
Garanties temporaires (5) 159,60 € Prélèvement mensuel 5 de chaque mois
(6)

+ Frais de dossier 79,90 € Mensualités 79,80 €

Premier Paiement 239,50 € Coût annuel (hors frais de dossier) 957,60 €
Tous les montants affichés ci-dessus sont Toutes Taxes Comprises (TTC).

Une carte verte temporaire valable 30 jours vous sera envoyée dès réception de votre premier paiement.
Avec celle-ci, vous serez couvert en Responsabilité civile (dommages corporels et matériels), Sécurité du conducteur, Défense pénale et recours suite à accident et en Assistance. Durant ce délai, vos
(5) Garanties justificatifs seront à envoyer aussi rapidement que possible. Dès leurs validations, vous obtiendrez votre carte verte définitive valable 1 an ainsi que votre Contrat définitif. Le cas échéant, vous serez
temporaires couvert avec la formule que vous avez choisie à partir de la date d'effet initiale du Contrat (elle couvrira les éventuels sinistres survenus depuis la prise d'effet du Contrat). Le coût des garanties
temporaires sera alors affecté au paiement des 2 premières mensualités de votre Contrat définitif.
Pour plus de précisions sur le fonctionnement des garanties temporaires et du Contrat définitif se reporter à la page 3 "Informations utiles".

(6) Si après analyse de vos justificatifs, nous sommes en mesure de valider votre Contrat définitif, le premier prélèvement interviendra le mois suivant la prise d'effet du contrat (la date de ce prélèvement dépendra de la
date de validation de vos justificatifs). Ainsi pour une prise d'effet du Contrat en janvier, le premier prélèvement intervient en février pour la période d'assurance de mars correspondant à votre 3ème mensualité et ainsi
de suite. Les prélèvements suivants seront par défaut le 05 de chaque mois.

MV 535 A
DEVIS ASSURANCE AUTOMOBILE N°8430946 du 27/01/2022 valable 30 jours - Page 1/3

Cette offre est présentée par Merci Victor BY DIRECT ASSURANCE une marque commerciale d’Avanssur SA, SA au capital de 37 507,40 euros, courtier en assurance
inscrit à l’ORIAS sous le numéro 19 006 337 - RCS Nanterre n° 378 393 946 - 48, rue de Carnot 92150 Suresnes, en co-courtage avec LSA Courtage, SAS au capital de
224 888,50 euros, courtier en assurance inscrit à l’ORIAS sous le numéro 07 001 857 - RCS Nanterre n° 702 053 000 - 15, avenue Edouard Belin 92500 Rueil-Malmaison.
 Pour toute question, appelez votre conseiller au 01.41.03.31.00

Vos déclarations
Ce formulaire de déclaration de risque est établi en application des articles L112-3 et L113-2 du code des assurances.
- Les réponses apportées dans le présent formulaire sont nécessaires à l’établissement d’un devis à un tarif adapté à votre demande.
- En cas d'omission ou de déclarations inexactes, intentionnelles ou non, les conséquences peuvent être la nullité du Contrat d'assurance (articles L. 113-8 du Code des assurances) ou la réduction
des indemnités (article L. 113-9 du code des assurances).

Vos informations
Conducteur principal Véhicule
- Civilité MONSIEUR MOHAMED MELLAL - Marque et modèle RENAULT MEGANE
- Date de naissance 11/02/1998 - Version AUTHENTIQUE 1.9 DTI
- Date de permis valide 17/10/2020 - Puissance 05 cv
- Bonus / Malus 1,00 - Type Mines LA1U05
- Profession salarie - Mise en circulation 27/02/1997
- Situation familiale célibataire - Date d'acquisition 27/01/2022
- Mode d'acquisition Comptant
- Titulaire carte grise Le conducteur principal
Conducteur secondaire Pas de conducteur secondaire - Usage du véhicule Privé et trajet domicile / travail
- Civilité - - Stationnement Parking extérieur
- Lien entre conducteurs - - Lieu du garage 93 600
- Date de naissance - - Nombre de km annuel Illimité
- Date de permis valide -
- Bonus / Malus -

Vos antécédents
Au cours des 60 derniers mois, avez-vous :
fait l'objet d'une suspension de permis ? Non, je n'ai pas fait l'objet d'une suspension de permis.

fait l'objet d'une annulation ou invalidation de permis ? Non, je n'ai pas fait l'objet d'une annulation ou invalidation de permis.

fait l'objet d'une condamnation pour défaut d'assurance ? Non, je n'ai pas fait l'objet d'une condamnation pour défaut d'assurance.

été reconnu en état d'imprégnation alcoolique ? Non, je n'ai pas fait l'objet d'un contrôle d'alcoolémie positif.

Non, je n'ai pas fait l'objet d'une condamnation pour conduite sous l'emprise de stupéfiants, de drogues
été reconnu sous l'emprise de stupéfiants, drogues ou médicaments non prescrits ?
ou médicaments non prescrits.
fait l'objet d'une condamnation pour délit de fuite ? Non, je n'ai pas fait l'objet d'une condamnation pour délit de fuite.

Au cours des 36 derniers mois, avez-vous :

fait l'objet d'une résiliation pour sinistre ? Non, mon Contrat d'assurance n'a pas été résilié pour sinistre.
fait l'objet d'une résiliation pour fausse déclaration ? Non, mon Contrat d'assurance n'a pas été résilié pour fausse déclaration.

fait l'objet d'une résiliation pour défaut de pièces ? Non, mon Contrat d'assurance n'a pas fait l'objet d'une résiliation pour défaut de pièces.

fait l'objet d'une ou plusieurs résiliations pour non-paiement de prime ? Non, mon Contrat d'assurance n'a pas été résilié pour non paiement de prime.

fait l'objet d'une résiliation pour autre motif ? Non, mon Contrat d'assurance n'a pas été résilié pour autre motif.
été assuré en France ? Non, jamais assuré.

Questions complémentaires :
(7)
Votre véhicule est-il actuellement assuré ? Oui.

Confirmez-vous que votre véhicule n'est ni une caravane, ni un camping car et n'a pas
Oui, je confirme que mon véhicule n'a pas été modifié, n'est ni une caravane ni un camping car.
été modifié ?
Votre résidence principale se trouve-t-elle en France métropolitaine ? Oui, ma résidence principale se situe en France Métropolitaine.
Vous et le conducteur secondaire êtes titulaires d'un permis valide et reconnu en France Oui, je suis titulaire d'un permis valide et reconnu en France.
(échangeable, sauf pour les étudiants étrangers) ?
(7) Le souscripteur atteste que le véhicule n’est pas assuré actuellement auprès d’un autre assureur ou que s’il est actuellement assuré auprès d’un autre assureur, il est éligible à l’un des cas de résiliation offert par son
Contrat actuel. Dans le cas contraire, il reconnaît que le nouveau Contrat est nul, le solde de la prime versée sera remboursé, LSA Courtage conservera les frais de dossier.

Nombre de sinistres au cours des 36 derniers mois

Date du sinistre Nature du sinistre

Nombre total de sinistres depuis le 27/01/2019 : 0

DEVIS ASSURANCE AUTOMOBILE N°8430946 du 27/01/2022 valable 30 jours - Page 2/3
 Pour toute question, appelez votre conseiller au 01.41.03.31.00

Informations utiles
Comment souscrire ?
Ce devis ne constitue ni une garantie, ni une note de couverture.

Il est établi en fonction de vos déclarations, il permet la souscription de garanties temporaires valables 30 jours. L’acceptation de la souscription du Contrat définitif par l’Assureur
est soumise à la réception et l’étude préalable des pièces justificatives listées dans le document "Justificatifs à nous transmettre" envoyé avec ce devis.

Seules les Conditions Générales du Contrat d'assurance disponibles à l’adresse suivante : https://www.lsa-courtage.com/cg/535_DIPA_CG.pdf transmises avec le devis et les
Conditions Particulières que nous avons obtenues pour vous auprès de l'assureur établiront les engagements contractuels, en cas de souscription.

Etape 1 souscrire à la Garantie Temporaire :

Vous devez valider votre souscription en ligne ou signer le présent devis, et réaliser le premier paiement décrit page 1.

En contrepartie de votre premier paiement, des garanties temporaires et une carte verte temporaire vous seront accordées pour une durée de 30 jours durant laquelle vous ne
bénéficiez que des garanties Responsabilité civile (dommages corporels et matériels), Sécurité du conducteur, Défense pénale et recours suite à accident et Assistance.

Etape 2 souscrire au Contrat définitif :

Vous devez adresser vos justificatifs pour étude au plus tard 30 jours après la prise d'effet des garanties temporaires. À réception des justificatifs conformes à vos déclarations,
votre Contrat définitif sera validé par l'envoi de vos Conditions Particulières et de votre carte verte définitive valable 1 an. Votre Contrat définitif prendra alors effet, le cas
échéant, avec l'ensemble des garanties sollicitées dans le devis rétroactivement à la date de prise d'effet des garanties temporaires.
À l’étude du dossier si l'interruption d’assurance est de plus de 15 jours et que votre formule comprend des garanties pour les dommages occasionés à votre véhicule, un Contrôle
Technique Partiel Volontaire (CTPV) vous sera demandé ou des photos horodatées (se référer au document 'Justificatifs à nous transmettre' envoyé avec ce devis). Dans l’attente
d’un de ces documents confirmant l’absence de dommages, seules les garanties Responsabilité Civile, Sécurité du conducteur, Assistance et Défense pénale et recours suite à un
accident vous sont acquises.
Si le CTPV ou les photos horodatées sont les seuls éléments manquants pour valider le Contrat définitif, alors celui-ci sera émis en formule Tiers (Responsabilité civile (dommages
corporels et matériels), Sécurité du conducteur, Défense pénale et recours suite à un accident et Assistance) jusqu'à réception de celui-ci.
En l’absence de communication de l'intégralité des justificatifs ou de non-concordance des justificatifs transmis avec vos déclarations, vos garanties temporaires prendront fin
30 jours après leur date d’effet.
En cas d’écart entre vos déclarations et vos justificatifs, et en présence d’une offre alternative, de nouvelles conditions pourront vous être proposées pour la mise en place de
votre Contrat définitif.
Les garanties temporaires sont délivrées pour 30 jours et en l’absence de mise en œuvre du Contrat définitif, le coût spécifique correspondant à ces garanties temporaires précisé
en page 1 reste acquis. Les frais de dossier liés à la recherche d’assurance restent acquis en tout état de cause.

Droit de renonciation :
Le droit de renonciation dans un délai de 14 jours en cas de vente à distance tel que défini à l’article L. 112-2-1 du Code des assurances, ne s’applique pas aux Contrats
d’assurance mentionnés à l'article L. 211-1 du même code couvrant notamment la Responsabilité Civile des véhicules terrestres à moteur.
En conséquence, dans le cadre de la conclusion de ce Contrat, vous ne disposez pas de droit de renonciation.

Vos données personnelles :

LSA Courtage traite les données recueillies afin de répondre à votre demande de souscription, pour la gestion (y compris commerciale) et l’exécution de votre Contrat
d’assurance, ainsi qu’à des fins de lutte contre la fraude et le blanchiment des capitaux et contre le financement du terrorisme. Pour en savoir plus sur la gestion de vos données
personnelles par LSA Courtage et pour exercer vos droits, reportez-vous à la partie « Protection des données personnelles » de notre Fiche d'intermédiation ou en vous rendant
directement sur https://www.lsa-courtage.com/mentions-legales.
Votre Assureur et votre Assisteur traitent les données recueillies pour les besoins de la mise en place, la gestion et l’exécution du Contrat, ainsi qu’à des fins de lutte contre la
fraude et le blanchiment des capitaux et contre le financement du terrorisme.
Pour en savoir plus sur la gestion de vos données personnelles par votre assureur et pour exercer vos droits, reportez-vous à la partie « Protection des données personnelles »
des Conditions Générales de votre Contrat ou en vous rendant directement sur le site internet de votre assureur rubrique « Données personnelles ».

Votre accord

Formule souhaitée : Tiers Simple

Prix mensuel : 79,80 € / mois TTC

Votre signature électronique datée

Le service fourni est de nature électronique, à cet effet vous confirmez avoir fourni une adresse électronique individuelle à jour et détenir un smartphone et/ou un ordinateur individuel avec un
accès régulier à internet vous permettant une relation électronique. Afin de valider votre souscription, vous pouvez suivant les cas, confirmer votre souscription en ligne ou signer
électroniquement vos documents sur support durable. Les Parties conviennent que les documents peuvent être signés électroniquement conformément aux dispositions des articles 1366 et
suivants du Code Civil, elles reconnaissent que le processus électronique est effectué en toute connaissance de la technologie mise en œuvre, de ses conditions d’utilisation et des lois et
règlements relatifs à la signature électronique. Par conséquent, les Parties s’engagent à ne pas contester la recevabilité, la validité, l’opposabilité ou la force probante de celle-ci.

Vous êtes également informé de votre possibilité de demander à tout moment et par tout moyen à ce qu'un support papier soit utilisé sans frais pour la poursuite de la relation commerciale. Si
vous le souhaitez, vous pouvez aussi signer une version imprimée de ce devis à nous envoyer, avec votre règlement, à LSA Courtage 153, rue de Guise - CS 60688 – 02100 Saint-Quentin.

Date du jour et signature

Date d'effet souhaitée (8) : 27/01/2022

(8) Le contrat prendra effet au plus tôt après votre validation sur internet ou
à réception de votre devis signé et du règlement prévu.

DEVIS ASSURANCE AUTOMOBILE N°8430946 du 27/01/2022 valable 30 jours - Page 3/3

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(Lundi au samedi 9h-19h) 93600 AULNAY SOUS BOIS
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Fiche d'intermédiation (information et conseil) du devis n°8430946

Merci de nous retourner ce document signé avec votre devis.

MV A dn_auto_ax.xls

Afin de pouvoir agir au mieux de vos intérêts et de vous proposer un Contrat cohérent avec vos besoins et exigences, nous devons recueillir un certain
nombre d’informations. Nous attirons votre attention sur le fait que la fourniture d’informations complètes et sincères de votre part est un préalable à
l’obtention d’un service approprié sans préjudice des sanctions qui pourraient accompagner des déclarations fausses ou inexactes. Toute modification
dans les informations communiquées doit être portée sans délai à notre connaissance afin que votre Contrat soit toujours adapté à votre situation.

Vos besoins et vos exigences

Vous nous avez consulté pour l'assurance de votre : RENAULT - MEGANE - AUTHENTIQUE 1.9 DTI

Mise en circulation le : 27/02/1997 Obtenue grâce à un paiement comptant

Type de stationnement : Parking extérieur
Votre demande :
Vous nous avez consulté pour une formule : Tiers Simple

Notre conseil

La formule pour laquelle vous nous avez consulté offre une couverture vous permettant de répondre à l'obligation minimale d'assurance en
Responsabilité Civile pour les dommages corporels et matériels causés à autrui lors d'un accident dont vous seriez responsable.

Tiers + Vol + Incendie + Bris

Au vu de votre situation personnelle, nous vous conseillons d'opter pour la formule :
de glaces

Compte tenu du mode de stationnement de votre véhicule nous vous conseillons la formule Tiers + Vol + Incendie + Bris de glaces.
Avec la formule que vous avez consultée, nous souhaitons vous informer que, par exemple :
- en cas de vol ou de vandalisme, vous ne serez pas indemnisé ;
- en cas d'intempéries (comme la grêle par exemple), les frais de réparation ne seront pas pris en charge.

En ce qui concerne l'assistance :

Vos garanties d'assistance
V Assistance 50 km
V Assistance 0 km
Votre assistance
Vous bénéficiez de l'assistance 50 km en cas de
panne. Si votre véhicule tombe en panne à plus
Etant donné que vous prenez votre véhicule pour
de 50 km de votre domicile, vous êtes pris en
aller travailler, la garantie assistance que vous avez
charge.
choisie correspond à votre besoin. En effet, même
si vous tombez en panne à votre domicile, vous
Vous bénéficiez de l'assistance panne
serez pris en charge.
0 km. Si vous tombez en panne à votre domicile,
vous serez pris en charge.

X Non acquis V Acquis

Information produit :
Ce Contrat est assuré par Axa Assurances, entreprise régie par le code des assurances.
Les prestations d’assistance sont rendues par Mutuaide Assistance.

Toutes les caractéristiques du Contrat (les conditions de garanties, les limites d'indemnisation et les exclusions) sont présentées dans votre devis et
dans les conditions générales ci-joints. Nous vous invitons à les lire attentivement et à les conserver.

Informations légales
Information sur le distributeur :

Ce Contrat d'assurance vous est présenté par Merci Victor BY DIRECT ASSURANCE, une marque commerciale d'Avanssur, courtier d'assurances immatriculé à
l'Organisme pour le registre des intermédiaires en assurance (ORIAS) sous le numéro 19 006 337. En co-courtage avec LSA Courtage, en qualité de courtier
d'assurances immatriculé à l'ORIAS sous le numéro 07 001 857. Vous pouvez vérifier ces informations auprès de l'ORIAS, sis au 1, rue Jules Lefebvre 75009 PARIS
ou sur son site internet : www.orias.fr.

FICHE D'INTERMEDIATION (INFORMATION ET CONSEIL) DU DEVIS N°8430946 page 1/2

Cette offre est présentée par Merci Victor BY DIRECT ASSURANCE une marque commerciale d’Avanssur SA, SA au capital de 37 507,40 euros, courtier en assurance
inscrit à l’ORIAS sous le numéro 19 006 337 - RCS Nanterre n° 378 393 946 - 48, rue de Carnot 92150 Suresnes, en co-courtage avec LSA Courtage, SAS au capital de
224 888,50 euros, courtier en assurance inscrit à l’ORIAS sous le numéro 07 001 857 - RCS Nanterre n° 702 053 000 - 15, avenue Edouard Belin 92500 Rueil-Malmaison.
Suivant l’article L521-2 II 1°b du Code des assurances, Avanssur et LSA Courtage ne sont pas soumises à une obligation contractuelle de travailler exclusivement
avec une ou plusieurs entreprises d'assurance et "ne sont pas en mesure de fonder son analyse sur un nombre suffisant de Contrats d'assurance offerts sur le
marché". Merci Victor BY DIRECT ASSURANCE présente les offres de LSA Courtage. La liste des Assureurs avec lesquels travaille LSA Courtage est disponible ici :
https://www.lsa-courtage.com/partenaires/assureurs.

Conformément à la réglementation, Avanssur et LSA Courtage prennent toutes les mesures appropriées pour détecter et traiter les situations de conflits d’intérêts.
Une politique interne de prévention et de gestion des conflits d’intérêts veille au respect de la primauté des intérêts des clients. LSA Courtage et Avanssur travaillent
sur la base d’une rémunération combinant des commissions de courtage et de gestion et des frais de courtage. Ceci est précisé dans le mandat de courtage et la fiche
de frais d'intermédiation transmis avec le devis et consultables sur https://lsa-courtage.com/cg/cgv-auto-lsa-courtage-mv.pdf.

Autorité de contrôle :

Activité de distribution et de gestion d'assurance sous contrôle de l'Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution - ACPR - 4 Place de Budapest – 75436 PARIS
Cedex 09.

Information réclamation :

En cas de différend avec LSA Courtage, vous pouvez contacter notre Service Réclamations par e-mail à l'adresse : reclamations@lsa-courtage.com ou par courrier à
l'adresse : LSA COURTAGE - Service Réclamations - 15 avenue edouard belin - 92500 RUEIL MALMAISON.

Si la réponse donnée par notre Service Réclamation ne vous apporte pas satisfaction dans le délai de 2 mois prescrit par la règlementation, vous pouvez contacter la
Médiation de l'Assurance par voie postale : TSA 50110, 75441 Paris Cedex 09 ou par internet à l'adresse suivante : http://www.mediationassurance.org/. Les
informations nécessaires à la saisine du médiateur, son périmètre et le déroulé de la procédure de médiation figurent sur la charte de médiation disponible sur le site
internet du médiateur de l’assurance.
En cas de souscription par internet, vous pouvez également déposer votre réclamation sur la plateforme européenne de règlement par voie extrajudiciaire des litiges
en ligne qui orientera votre demande : http://ec.europa.eu/consumers/odr/.
Pour toute réclamation portant exclusivement sur les produits d’assurance et ne relevant pas de leur commercialisation, vous pouvez formuler une demande
d’informations ou une réclamation directement auprès de l'assureur de votre Contrat en vous référant aux conditions générales du Contrat.

Protection des données personnelles

Les données personnelles recueillies par LSA Courtage sont utilisées pour le traitement de votre demande de souscription, pour la gestion (y compris commerciale) et
l’exécution de votre Contrat d’assurance, ainsi qu’à des fins de lutte contre la fraude et le blanchiment des capitaux et contre le financement du terrorisme. Ces
données pourront également être utilisées à des fins de prospection par nos services ou nos partenaires pour vous présenter d’autres produits complémentaires sauf
opposition de votre part en nous écrivant à l’adresse ci-dessous ou en cochant ici [ ].
Elles pourront être communiquées à nos collaborateurs ainsi qu’aux tiers appelés à en connaitre : assureur ou réassureur, prestataire, partenaire et apporteur
d’affaires, ainsi qu’aux autorités publiques ou organismes professionnels centralisant les données issues des Contrats d’assurance. Ces données pourront faire l’objet
d’un transfert, encadré par des clauses contractuelles adoptées par la Commission Européenne, vers un pays situé hors de l’Union Européenne.

Vos données seront conservées pour la durée nécessaire à ces opérations ou pour les durées recommandées par la CNIL ou fixées par la loi. Nous sommes
légalement tenus de vérifier que vos données sont exactes, complètes et à jour. Lorsque vous répondez à nos questionnaires, certaines réponses sont
obligatoires. En cas de fausses déclarations ou d’omissions, il pourra être fait application desarticles L. 113-8 et L. 113-9 du code des assurances, prévoyant
la nullité du Contrat ou la réduction des indemnités suivant une règle proportionnelle. Vous disposez d'un droit d'accès, de rectification, d'effacement et de portabilité
de vos données. Vous pouvez également définir leur sort en cas de décès, vous opposer ou demander la limitation du traitement de vos données.

Pour exercer vos droits, vous pouvez écrire à LSA Courtage- Service Conformité – 15 avenue Edouard Belin 92500 - Rueil-Malmaison ou par mail à cil@lsa-
courtage.com
En cas de réclamation, vous pouvez choisir de vous adresser à la CNIL.

Vous autorisez LSA Courtage à consulter le fichier central professionnel des sinistres automobiles géré par l’AGIRA (1 rue Jules Lefebvre 75431 Paris cedex 09) et
êtes informé que l'AGIRA sera le destinataire du fichier, en cas de résiliation du Contrat, du contenu du relevé d’information qui vous sera délivré conformément à la
loi, et où figurent notamment votre identité ainsi qu’éventuellement celle des conducteurs désignés au Contrat.

Votre accord

Nous vous remercions de bien vouloir nous signifier votre accord en nous retournant ce document daté et signé par vos soins.

Je reconnais que les documents d’informations précontractuels (Conditions générales et le Document d'Information sur le Produit d'Assurance) prévus par l’article
L.112-2 du code des assurances m'ont été remis sur support durable préalablement à la souscription du Contrat. J'atteste de leur bonne réception et en accepte le
contenu sans restrictions ni réserves. J'ai été informé de ma possibilité de demander à tout moment et par tout moyen à ce qu'un support papier soit utilisé sans frais
pour la poursuite de la relation commerciale. L’ensemble de cette documentation constitue des informations objectives afin que je puisse prendre une décision en
toute connaissance de cause.

Je soussigné(e) MONSIEUR MOHAMED MELLAL reconnais avoir pris connaissance de cette proposition et avoir eu communication de toutes les
informations me permettant de prendre ma décision en connaissance de cause, néanmoins je souhaite maintenir mon choix de niveau de couverture qui
diffère du conseil qui m'a été donné et prends l’entière responsabilité de ce choix.

Signature de votre intermédiaire Date du jour et signature

Bertrand Liber

FICHE D'INTERMEDIATION (INFORMATION ET CONSEIL) DU DEVIS N°8430946 page 2/2