MALADIE D’ALZHEIMER

INTRODUCTION
 La maladie d’Alzheimer est une affection neuro-dégénérative, caractérisée par une altération
progressive et sévère des fonctions cognitives et une désorganisation de la personnalité avec
un retentissement sévère sur les activités de la vie quotidienne du patient.
 C’est la plus fréquente des démences dégénératives du sujet âgé.
 Elle représente un problème de santé publique depuis l’augmentation de l’espérance de vie
(dans les pays développés).
ÉPIDÉMIOLOGIE
 Elle est plus élevée chez la femme après 75 ans.
 Le sexe féminin est un facteur protecteur de décès.
 Le sexe masculin et l’âge élevé de diagnostic sont corrélés à une survie plus courte des sujets
déments.
FACTEURS DE RISQUE
A. FACTEURS DÉMOGRAPHIQUES:
 L'âge est le principal facteur de risque.
 Le risque est plus élevé chez la femme, en particulier après 75 ans.
B. FACTEURS GÉNÉTIQUES :
 La présence de l’allèle epsilon 4 du gène codant pour l’apolipoproteine E.
 Un antécédent familial de démence est corrélé à un risque accru de maladie d’Alzheimer.
C. FACTEURS VASCULAIRES :
 Ils représentent un facteur de risque majeur surtout HTA et Diabète.
D. FACTEURS PSYCHO-SOCIAUX :
 Un bas niveau d’éducation est associé à un risque accru.
 Le jardinage, les voyages ou le bricolage sont associés à un risque moindre de démence.
 Les sujets célibataires ou vivants seuls ont un risque double de développer une démence.
FACTEURS PROTECTEURS
 Les œstrogènes (traitement substitutif de la ménopause).
 Les anti-inflammatoires non stéroïdiens.
 La consommation de poisson et d’antioxydants.
 La consommation modérée d’alcool.
CLINIQUE
TROUBLES COGNITIFS
A. LES TROUBLES MNÉSIQUES :
 Constants et indispensables au diagnostic.
 Principal motif de consultation.
a. TROUBLES DE LA MÉMOIRE ÉPISODIQUE :
 Inaugurent la maladie.
 Intéressent la mémoire autobiographique et des événements personnels dans un contexte
spatio-temporel particulier, elle porte surtout sur les événements récents (ex: difficulté à se
rappeler la date de naissance, les noms des lieux et des personnes…).
b. TROUBLES DE LA MÉMOIRE DE TRAVAIL :
 Rapidement présents.
 La mémoire de travail permet de maintenir temporairement une petite quantité d’information,
pendant la réalisation d’opérations cognitives diverses.
c. TROUBLES DE LA MÉMOIRE SÉMANTIQUE :
 Sont plus tardifs.
 Concernent des informations qualifiées de connaissance et de culture générale (ex: une date
historique…).
B. TROUBLES DES FONCTIONS EXÉCUTIVES :
 Peuvent parfois précéder les troubles mnésiques.
 Perte de l’initiative, des capacités de jugement et de raisonnement, des fonctions de
planification et de régulation des taches.
C. LA DÉSORIENTATION TEMPORELLE :
 Un des premiers signes devant faire penser à une maladie d’Alzheimer.
 Elle se traduit par une difficulté à retenir la date d’aujourd’hui.
D. LA DÉSORIENTATION SPATIALE :
 Est plus tardive.
 Le patient se perd dans les lieux non familiers, puis dans son propre domicile.
E. LES TROUBLES DU LANGAGE :
 Le premier symptôme est le manque du mot.
a. AU STADE DE DÉBUT :
 Le manque du mot est fréquent, compensé par des périphrases (pour stylo le patient dira c’est
pour écrire) et de rares paraphasies sémantiques (pomme pour poire).
 La compréhension, le langage lu et écrit restent préservés, c’est l’aphasie anomique.
b. A UN STADE MODÉRÉ :
 Manque du mot plus fréquent.
 Les paraphasies sémantiques plus nombreuses.
 La compréhension est altérée ainsi que l’expression écrite.
c. AU STADE SÉVÈRE :
 La désintégration du langage orale et écrit est complète.
 Apparaissent des paraphasies phonémiques (foire pour poire)
 La compréhension est déficitaire.
 Le tableau aboutit à l’aphasie globale.
F. LES TROUBLES PRAXIQUES :
 L'apraxie idéomotrice et l'apraxie constructive, ne constituant pas une plainte, ils doivent être
recherchés.
a. L'APRAXIE IDÉOMOTRICE :
 Elle est précoce surtout dans sa modalité réflexive qui est l'impossibilité de réaliser sur
imitation des gestes sans signification symbolique ou pratique (ex : faire les anneaux
entrecroisés).
b. L'APRAXIE CONSTRUCTIVE :
 Elle est précoce mais peu évidente dans le quotidien.
 Elle est recherchée par des épreuves de réalisation de dessins en 2 ou 3 dimensions, sur copie
ou sur ordre.
c. L’APRAXIE IDÉATOIRE :
 Elle est plus tardive, mais plus évidente que l'apraxie idéomotrice.
 Elle se manifeste dans les activités de la vie quotidienne par des difficultés à utiliser les objets
et appareils d'abord complexes (électroménagers), puis plus simples (ouvre-boîtes, couverts).
d. L’APRAXIE D’HABILLAGE :
 Elle est fréquente dès les stades moyens d'évolution et induit une dépendance de plus en plus
importante.
 Elle peut parfois survenir en l'absence d'autres modalités apraxiques.
G. LES TROUBLES GNOSIQUES :
a. L’AGNOSIE VISUELLE EN PARTICULIER LA PROSOPAGNOSIE :
 Est un symptôme qui peut être précoce et concerne alors l'incapacité à reconnaître des visages
peu connus ou rarement rencontrés.
 Plus tard, ce trouble s'étend aux personnes familières, ce qui est très mal vécu par l'entourage.
b. L'ANOSOGNOSIE :
c. Elle peut être présente dès le début des troubles, le patient n'a pas conscience de ses
difficultés et ceci explique l'absence, de plaintes mnésiques.
d. L'agnosie des troubles cognitifs semble plus fréquente que celle des troubles
comportementaux.
LES TROUBLES PSYCHO-COMPORTEMENTAUX
A. LA DÉPRESSION :
 Elle peut représenter un signe précoce de la maladie.
 Elle peut être réactionnelle à la prise de conscience du trouble.
B. LES TROUBLES ANXIEUX :
 En début d'évolution, on peut observer une anxiété réactionnelle.
C. L'AGITATION :
 Est un des plus fréquents troubles du comportement, survenant dans 46 à 90% des cas.
D. LES TROUBLES ÉMOTIONNELS :
 Ils sont représentés par un émoussement affectif caractérisé par une indifférence affective, un
désintérêt et une démotivation.
E. L'APATHIE :
 Elle peut se manifester au tout début de la maladie.
 C’est un manque de motivation.
 Elle a trois composantes : une diminution de l'initiative motrice, de l'initiation cognitive et du
ressenti affectif.
F. LES TROUBLES PSYCHOTIQUES :
 Les troubles de l'identification ou les fausses reconnaissances, allant de l'erreur d'identification
transitoire à la non reconnaissance des proches.
 Ils sont très mal vécus par le conjoint et les enfants.
G. LES IDÉES DÉLIRANTES:
 Il s'agit d'idées de vol, de préjudice, d'abandon, de jalousie.
 Ils sont parfois mal compris par l'entourage.
H. LES TROUBLES DES CONDUITES ÉLÉMENTAIRES :
a. LES TROUBLES DU COMPORTEMENT ALIMENTAIRE :
 L’anorexie avec une perte de poids et le risque de dénutrition est plus fréquente.
b. LES TROUBLES DE LA SEXUALITÉ :
 Le plus souvent, il s'agit d'apragmatisme sexuel plutôt que d'une désinhibition.
c. LES TROUBLES DU RYTHME VEILLE - SOMMEIL :
 Il s’agit de:
• Une hyper somnolence diurne.
• Éveils nocturnes multiples.
• Une inversion complète du rythme veille – sommeil.
d. LES TROUBLES SPHINCTÉRIENS :
 Sont à type d'incontinence d'abord nocturne puis diurne.
EXAMEN NEUROLOGIQUE
 L'examen neurologique reste longtemps normal.
 A la phase d'état, certains signes neurologiques sont retrouvés comme de signes
extrapyramidaux, de myoclonies, de réflexes archaïques ; des crises d'épilepsies peuvent
survenir en général tonico-cloniques généralisées.
 L'existence de signes neurologiques au début de la maladie doit faire évoquer un autre
diagnostic que celui de la maladie d'Alzheimer à l'origine des troubles cognitifs.
1. BIOLOGIE
A. LES MARQUEURS BIOLOGIQUES DE LA MALADIE D’ALZHEIMER :
 Peptide amyloïde, la lipoprotéine tau et phospho tau, analysés dans le LCR.
B. LES EXAMENS BIOLOGIQUES À DEMANDÉ SYSTÉMATIQUEMENT ET EN 1 ère
INTENTION :
 Hémogramme, ionogramme sanguin, calcémie, glycémie, dosage du TSH.
 Ces examens sont réalisés afin de ne pas méconnaitre :
 Une anémie inflammatoire (vascularite) ou une anémie macrocytaire (carence en vitamine B12
ou en folates), un trouble hydro-électro-lytique (hyponatrémie, hypercalcémie), un trouble
glycémique (hypoglycémie, diabète sucré) ou une hypothyroïdie.
C. LES AUTRES EXAMENS NON SYSTÉMATIQES :
 La sérologie syphilitique, le dosage des folates, le bilan hépatique, la sérologie VIH, la ponction
lombaire.
2. IMAGERIE CÉRÉBRALE
 L’imagerie par résonance magnétique permet d’éliminer un diagnostic différentiel et de
quantifier l'atrophie hippocampique.
 La tomographie d'émission mono-photonique (SPECT, PET-scan) :
• La SPECT (Single Photon Emission Computerised Tomography) peut apporter des
arguments en faveur du diagnostic de la maladie d'Alzheimer en mettant en évidence une hypo
perfusion dans les régions pariétales, les régions temporales notamment temporales internes.
• Le PET-scan (Positron Emission Tomography) : Elle n'est pas de réalisation courante dans
le diagnostic de la maladie d'Alzheimer .
TRAITEMENT
1. LES TRAITEMENTS SPÉCIFIQUES :
Ils agissent sur les troubles cognitifs et sur les troubles affectifs et comportementaux.
A. LES INHIBITEURS DE L’ACÉTYLCHOLINESTÉRASE :
Donepezil (Aricept®):
• Comprimé à 5/10mg.
• 5-10 mg/j 1 prise le soir avant le coucher.
Rivastigmine (Exelon®):
• Gélule à 1,5, 3, 4,5, 6 mg et SB à 2mg.
• 3-12 mg/j en 2 prises. (Dose initiale : 1,5 mg 2 x/j).
Galantamine (Reminyl®):
• Comprimé à 4-8-12mg / SB à 4mg / gélule LP 8-16-24.
• 16-24 mg/j en 2prises. (Posologie initiale 4 mg 2 x/j).
L’instauration du traitement par les IAChE nécessite une augmentation des doses par palier de 4
semaines au moins.
B. ANTAGONISTES NON COMPÉTITIFS DES RÉCEPTEURS NMDA:
La Mémantine (Ebixa):
• Comprimé 10mg.
• 20mg/jour en 2 prises (dose initiale: 5mg/jour).
Ils améliorent et/ou stabilisent la fonction cognitive ou retardent son déclin.
Ils améliorent et/ou stabilisent les activités de vie quotidienne et le fonctionnement global.
Ils diminuent les troubles du comportement : hallucinations, idées délirantes, agitation et apathie.
Ne jamais arrêter les IAchE sous prétexte de l'introduction de l'Ebixa (Mémantine).
Dans les formes modérées à sévères, l'association inhibiteurs de l'acétylcholinestérase et mémantine
est recommandée.
2. PRISE EN CHARGE DES TROUBLES PSYCHO-COMPORTEMENTAUX :
 La première recommandation est de ne pas prescrire les neuroleptiques classiques car ils ont
une action anti-cholinergique et accélèrent le déclin cognitif.
 Tous les médicaments à action anti-cholinergique sont à éviter : Atarax, Parkinane ou Artane
par exemple, dérivés tricycliques, ils entraînent un effondrement des performances cognitives.
A. ANTIDÉPRESSEURS INHIBITEURS DE LA RECAPTURE DE LA SÉROTONINE :
Agissent sur la dépression et les troubles anxieux ainsi que sur l'instabilité psychomotrice.
B. MIANSÉRINE:
Est indiquée dans les troubles du sommeil, en alternative aux benzodiazépines.
C. LES THYMORÉGULATEURS( (ACIDE VALPROÏQUE ET CARBAMAZÉPINE) :
Sont une alternative aux neuroleptiques dans les troubles du comportement.
D. LES ANXIOLYTIQUES :
Les benzodiazépines sont à utilise le moins souvent possible car ils provoquent l'aggravation des
troubles de la mémoire.
3. PRISE EN CHARGE NON PHARMACOLOGIQUE :
 L'utilisation des traitements médicamenteux doit s'intégrer dans une stratégie globale de prise
en charge de la maladie d’Alzheimer, en association avec des stratégies non médicamenteuses,
en particulier les stimulations cognitives.
• Psychothérapie.
• Aménagement de l’environnement.
• Modification des interactions sociales.
 De façon générale, toutes les actions visant à maintenir l’autonomie.