Archives de Pédiatrie 9 (2002) 928–933

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Mise au point

Traitement de l’enfant infirme moteur cérébral par la toxine

botulique A : mode d’action, place des injections dans la prise en charge
Botulinum toxin A in treatment of cerebral palsy spasticity
P. Carrelet a,*, G. Bollini b, J. Mancini a, B. Chabrol a
a
Service de neurologie pédiatrique, Hôpital d’enfants de la Timone, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille cedex 05, France
b
Service de chirurgie infantile, Hôpital d’enfants de la Timone, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille cedex 05, France
Reçu le 18 mars 2002; accepté le 8 avril 2002

Résumé

De nombreuses études ont prouvé l’efficacité des injections de toxine botulique de type A, dans la diminution de la spasticité chez des
enfants infirmes moteurs cérébraux. Si cette efficacité est certaine, il demeure capital de bien sélectionner les enfants à traiter, et chez ces
enfants, les muscles à injecter. Les meilleurs résultats sont observés en cas d’injection du soléaire chez de très jeunes enfants présentant un
équin dynamique sans rétraction, mais des injections se pratiquent dans d’autres muscles et notamment au niveau des membres supérieurs.
À côté de l’objectif fonctionnel, les injections ont parfois pour but de limiter l’évolution des rétractions musculaires, ou de procurer un
meilleur confort et une antalgie dans les mobilisations. © 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Summary

Many studies have demonstrated the effectiveness of botulinum toxin injections in order to decrease spasticity in cerebral palsy. However
it is essential to carefully assess children to be treated, and the muscles which need to be injected. Injections of soleus in dynamic equinus
without fixed contrature in very young children provide the best results, but other muscles may be injected such as upper limbs muscles.
Injections have mainly a functional purpose, but sometimes they may contribute to prevent fixed contractures or pain during nursing. © 2002
Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. All rights reserved.

Mots clés: Infirmité motrice cérébrale; Toxine botulique

Keywords: Cerebral Palsy; Botulinum Toxin

Le traitement de l’enfant infirme moteur cérébral (IMC)
est complexe et pluridisciplinaire. Il faut en premier lieu
confirmer le diagnostic, essentiellement éliminer une patho-
logie évolutive, traiter une éventuelle épilepsie, puis mettre
en œuvre une prise en charge associant kinésithérapie,
orthèses, aides à la position assise puis debout, éventuelle-
ment aides à la marche. Par ailleurs, si la lésion cérébrale
est « cicatricielle », non évolutive, ses conséquences sur le
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : pcarrelet@ch-aix.fr (P. Carrelet).
© 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.
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trouble du mouvement et sur l’appareil orthopédique peu-
vent évoluer favorablement dans le sens d’acquisitions
nouvelles, mais à l’inverse parfois défavorablement du fait
de la survenue de rétractions musculotendineuses. Ces
dernières ont une fâcheuse tendance à l’aggravation du fait
de la croissance qui amplifie le déséquilibre musculaire.
Au cours des dix dernières années, le traitement par la
toxine botulique, grâce à son effet sur la diminution de la
spasticité dans le muscle injecté, permet dans certains cas,
non seulement de faciliter l’acquisition d’un mouvement
plus harmonieux, mais surtout de retarder l’apparition des
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rétractions. De nombreuses études ont prouvé que les Sur le plan clinique, injectée dans un muscle spastique, la
injections de toxine botulique améliorent les amplitudes toxine entraîne une parésie flasque du muscle injecté, ce qui
articulaires lors de la marche, retardent l’apparition de permet non seulement son étirement, mais surtout le travail
rétractions fixées, diminuent le coût énergétique de la plus efficace du muscle antagoniste. Dans le meilleur des cas,
marche et améliorent l’endurance [1-11]. Ainsi Boyd et
Hays, dans une récente revue de la littérature ont trouvé 156
publications relatant les effets des injections de toxine
botulique dans les membres inférieurs chez des enfants
IMC, et parmi elles 10 études randomisées, dont six en
double insu (6).

1. Historique

C’est en 1980 que Scott a publié les résultats du premier

a
essai clinique concernant l’utilisation de la neurotoxine de
type A dans le traitement du strabisme [12-14]. Scott traita
ensuite des patients atteints de nystagmus, d’hémispasme
facial, de rétraction palpébrale, de torticolis spasmodique
puis de spasticité des membres inférieurs. En 1984, la Food
and Drug Administration donna l’autorisation aux labora-
toires Allergan de commercialiser la toxine américaine
appelée Oculinumt avant d’être rebaptisée Botoxt en 1989.
En 1989, les autorités de Grande-Bretagne autorisèrent
l’utilisation d’une toxine botulique sous le nom de Dys-
portt. Depuis quelques années, une neurotoxine B est
commercialisée ; elle est utilisée en cas de résistance à la
toxine A, ou en première intention dans le torticolis spas- b
modique. Il s’agit du Neurobloct des laboratoires Elan.
Les premières communications concernant l’utilisation de
la toxine botulique chez l’enfant IMC datent de 1994
[7,15,16]. Actuellement, il existe en France deux spécialités
pharmaceutiques ayant reçu l’autorisation de mise sur le mar-
ché (AMM) pour le traitement de « la déformation dynami-
que du pied en équin chez des enfants présentant une
spasticité due à une infirmité motrice cérébrale ». Il s’agit du
Botoxt et du Dysportt. Dans les deux cas, le principe actif
c
est la toxine botulique de type A, purifiée. Les deux spéciali-
tés diffèrent par les souches dont elles sont issues, par leur
excipient, par leur dosage, et leur mode de conservation.

2. Mode d’action

La toxine botulique injectée par voie intramusculaire

(IM) est internalisée au niveau de la plaque motrice où elle
bloque la libération d’acétylcholine. La plaque motrice est
détruite, puis du fait d’un bourgeonnement nodal, une
nouvelle plaque motrice est constituée. Il s’agit donc d’une
chémodénervation suivie de réinnervation. La succession
des différentes étapes au niveau de la plaque motrice après
injection intramusculaire de toxine botulique est présentée
dans la Fig. 1.
d
Fig. 1. Mode d’action de la toxine botulique. a : plaque motrice et toxine
botulique injectée dans le muscle. b : la toxine a été internalisée dans la
vésicule présynaptique et la chaine lourde et la chaîne légère se sont
séparées. c la chaîne légère vient bloquer la libération d’acétylcholine au
niveau de la fente synaptique ; la contraction musculaire n’est plus
possible. d : repousse axonale par phénomène de sprouting : une nouvelle
plaque motrice s’est reconstituée, la contraction est de nouveau possible.
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une fois l’effet chimique de la toxine épuisé, on peut espérer
que l’enfant aura pu acquérir un nouveau schéma moteur.
Ailleurs, la durée d’action de la toxine aura permis d’étirer un
muscle et de surseoir à une chirurgie d’allongement.
Le principal facteur limitant l’utilisation de la toxine est
le nombre de muscles à injecter en cas de spasticité diffuse
et son effet transitoire nécessitant dans certains cas des
injections itératives [1,5].
3. Évaluation de l’enfant infirme moteur cérébral
spastique
L’IMC a été définie à Edimbourg en 1969 comme
un « désordre permanent, non immuable de la posture et du
mouvement dû à un dysfonctionnement du cerveau survenu
avant que sa croissance et son développement ne soient
complets ». Le trouble du mouvement est donc dû à une
lésion cérébrale qui se situe le plus souvent dans la région
périventriculaire. Le trouble associe un syndrome pyramidal
qui est constant, plus ou moins important, uni ou bilatéral,
et un trouble du tonus postural allant de l’hypotonie axiale
majeure à un déficit minime.
3.1. Spasticité et possibilités motrices
La spasticité n’est qu’un des éléments du syndrome
pyramidal qui comprend par ailleurs un trouble de la
motricité volontaire, une exagération des réflexes ostéoten-
dineux, et accessoirement et de façon inconstante, une
modification des réflexes cutanés et des syncinésies [17-19].
La spasticité, qui se définit comme l’exagération de la ré-
ponse motrice réflexe du muscle à son étirement est un phé-
nomène qui traduit la plasticité du système nerveux central.
En effet, pour compenser le déficit de la force musculaire,
l’augmentation de la tension dans le muscle permet chez
certains patients une station debout. Le rôle positif de la
spasticité est démontré par le fait que lorsqu’on la supprime
par des injections intrathécales d’un inhibiteur de la trans-
mission réflexe synaptique comme le baclofène, la station
debout ou la marche ne sont plus possibles dans certains cas.
Il est donc fondamental de faire un bilan complet des possi-
Tableau 1
Échelles d’évaluation de la spasticité
Échelle d’Ashworth modifiée
0 Pas d’augmentation du tonus musculaire
1 Discrète augmentation du tonus musculaire
1+ Augmentation discrète du tonus musculaire, perception d’un ressaut
2 Augmentation plus marquée du tonus musculaire sur toute l’amplitude
articulaire
3 Augmentation importante du tonus musculaire. Mobilisation difficile
4 Mobilisation impossible. Articulation fixée
.
bilités motrices de l’enfant, de déterminer si la spasticité est
réellement gênante sur le plan fonctionnel : croisement des
membres inférieurs à la station debout par spasticité des
adducteurs interdisant toute progression, déficit d’extension
des genoux par spasticité des muscles ischio-jambiers, mar-
che en équin-recurvatum par spasticité du soléaire. La
spasticité peut également être néfaste par le raccourcisse-
ment musculaire qu’elle induit et un bilan articulaire stan-
dardisé doit être fait. Il est fait à vitesse lente et à vitesse
rapide pour évaluer la part de la spasticité et des rétractions.
La force musculaire est évaluée, et tout particulièrement
le contrôle moteur sélectif qui est la possibilité de contracter
isolément un groupe musculaire sans faire apparaître de
syncinésies [4].
3.2. Évaluation du niveau fonctionnel
Le niveau fonctionnel de l’enfant est évalué avant et
après injections. Dans de nombreuses études, le niveau
fonctionnel est évalué par l’évaluation motrice fonctionnelle
globale (EMFG) qui est la traduction française du gross
motor function mesure (GMFM) [9,11,20-22] ; ailleurs il
s’agit du physician rating scale (PRS) [1,3].
La spasticité est évaluée selon l’échelle d’Ashworth le
plus souvent, plus rarement selon l’échelle de Tardieu [4].
L’échelle d’Ashworth sert de référence dans la plupart des
publications, particulièrement celles en langue anglaise.
L’échelle de Tardieu évalue pour une vitesse donnée (V1 :
vitesse lente, V3 : vitesse rapide) non seulement la qualité
de la réaction musculaire, mais également l’angle pour
lequel apparaît cette réaction. Les deux échelles sont pré-
sentées dans le Tableau 1.
Le bilan articulaire est standardisé et une analyse vidéo,
cinétique et cinématique de la marche est pratiquée par de
nombreuses équipes [3,8,20,23].
Certaines études font état de la mesure de l’endurance sur
tapis de marche [2], ou encore de la consommation d’oxy-
gène [24].
Une publication fait état de la recherche systématique des
anticorps antitoxine avant la mise en route du traitement et
d’une surveillance systématique. Il est intéressant de noter
que sur les enfants présentant une absence secondaire de
Échelle de Tardieu
Pas de résistance tout au long du mouvement passif
Discrète augmentation de la résistance au cours du mouvement passif
SANS ressaut perceptible
Ressaut franc survenant à un angle précis suivi d’un relâchement
Clonus épuisable survenant à un angle précis
Clonus inépuisable survenant à un angle précis
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réponse au traitement, 6 % seulement avaient développé des
anticorps [1].
3.3. Quels muscles injecter ?
Au terme de ce bilan, les muscles à injecter sont définis.
Le muscle soléaire est le muscle de choix du fait de sa
richesse en fibres fusoriales ; néanmoins, tout muscle spas-
tique mais non rétracté peut bénéficier d’injections de
toxine. L’objectif doit être fixé, cela peut être l’amélioration
de l’abduction des hanches pour faciliter les soins d’hy-
giène, une meilleure stabilité de la station assise, ou dans les
cas plus favorables, l’amélioration du déroulement du pas,
ou encore l’amélioration de la vitesses de déplacement.
Dans certains cas, il peut s’agir d’un traitement à visée
antalgique essentiellement [25].
L’objectif doit toujours être clairement exposé à l’enfant
et à l’entourage afin d’éviter de faux espoirs. Si l’objectif
raisonnablement attendu est la limitation de rétractions
musculaires, il ne faut pas laisser croire à l’enfant ou à ses
parents que l’objectif recherché par les injections est l’ac-
quisition de la marche [17,26].
3.4. Évaluation des résultats
Les résultats sont évalués à une fréquence variable selon
les équipes, parfois toutes les six semaines pendant 1 à 2
ans, parfois de façon plus espacée [1,6]. Globalement, à un
mois on évalue l’effet direct de la toxine, et à cinq mois
l’effet résiduel obtenu par l’étirement du muscle et le travail
des muscles antagonistes, la toxine étant alors complète-
ment éliminée.
4. Les injections
Quelle que soit la spécialité pharmaceutique utilisée, la
dose injectée est fonction du muscle à injecter et du poids de
l’enfant. Une publication conjointe de 15 médecins ayant
une expérience dans la pratique des injections de toxine
botulique a été faite afin d’établir un consensus dans le
traitement de l’enfant IMC par la toxine botulique [27].
La toxine Botoxt est conditionnée en flacon de 100 UI et
se conserve congelée. La toxine Dysportt se présente en
flacon de 500 ui et se conserve au réfrigérateur. Le ratio
d’efficacité Botoxt / tDysport est de 3/1 : ainsi 100 UI de
Botox ont une efficacité équivalente à 300 UI de Dysportt.
Il est donc important de préciser les doses et la spécialité
utilisée [28]. Les doses maximales ont évolué ces dernières
années et on considère que la dose maximale est de 25
UI/kg pour la toxine Botoxt et de 45 UI/Kg pour la toxine
Dysportt. La dose totale injectée par séance ne doit pas
dépasser 200 UI par membre pour la toxine Botoxt, 500 UI
931
par membre pour Dysportt sans excéder 1000 UI par séance
[12,29,30].
Les injections étagées et les doses relativement élevées
semblent donner de meilleurs résultats et surtout plus
durables que les faibles doses [10]. Cependant des résultats
persistants au delà de 12 mois ont été observés avec de
faibles doses [1,10,31]. Par ailleurs, lorsque les injections
sont étagées, la toxine est « consommée » sur place et des
doses relativement importantes peuvent être injectées sans
que la toxine ne diffuse dans la circulation générale et donc
avec peu d’effets indésirables [27].
Au niveau des membres supérieurs, des études ont
montré l’efficacité des injections de toxine botulique, mais il
est impératif que le membre ait conservé une fonctionnalité.
Les délais d’action pour les tâches complexes sont plus
longs que pour les tâches élémentaires [32-36].
L’analgésie est variable selon les équipes, parfois ab-
sente, ailleurs associant diversement EMLAt, paracétamol
et Entonoxt. Certaines équipes pratiquent les injections
sous anesthésie générale. Un repérage électromyographique
est parfois nécessaire, notamment pour le jambier postérieur
et les fléchisseurs des doigts. Pour le psoas iliaque, le
repérage par échographie est habituel [37,38].
Les principaux effets indésirables sont la douleur au point
d’injection, la faiblesse musculaire dans les muscles injec-
tés, et parfois une asthénie généralisée. Des fuites urinaires
peuvent apparaître lorsque des doses proches des doses
maximales sont injectées, notamment en cas d’injections
proximales des membres inférieurs. La durée de ces inci-
dents excède rarement quelques jours [1].
L’intervalle entre deux séances d’injection est variable, il
ne doit pas être inférieur à trois mois. Le plus souvent les
injections sont faites tous les 6–12 mois [1,20,27].
5. Les gestes associés
5.1. Bottes plâtrées et orthèses
Certaines équipes accompagnent les injections de toxine
du port de bottes plâtrées, dans le but de potentialiser l’effet
des injections. Des études randomisées ont tenté d’évaluer
comparativement les résultats (qualitatifs, durée, coût) des
bottes plâtrées versus toxine, et des injections de toxine
associées ou non à des bottes plâtrées [39-42]. Les résultats
ne sont pas toujours concordants, d’autant que le terme
anglais de castings est imprécis ne différenciant pas toujours
les bottes plâtrées non amovibles portées sur de courtes
périodes, des orthèses nocturnes, amovibles dans la journée
et qui peuvent être portées sur de plus longues périodes. De
la même façon, la période à laquelle sont instituées les
bottes plâtrées est variable, soit immédiatement après les
injections, soit au bout de deux semaines, soit à distance des
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injections pour compléter le résultat. Globalement, l’adjonc-
tion d’orthèses ne semble prolonger l’amélioration des
amplitudes articulaires enregistrées sur plate forme de
marche que de quelques mois.
5.2. Kinésithérapie
La kinésithérapie est systématiquement associée aux
injections. Dans les cas où elle avait été interrompue, il est
souhaitable de la reprendre quelques semaines avant les
injections pour débuter l’apprentissage du contrôle moteur
sélectif afin d’optimiser les effets de la toxine [6,20,27].
Ainsi, chez l’enfant de moins de trois ans présentant un
équin dynamique isolé ou un schéma de marche en équin-
recurvatum, l’injection dans le soléaire associée à un
apprentissage du déroulement du pas et à un renforcement
de la dorsiflexion du pied peut permettre l’installation d’un
nouveau schéma de marche [1,5].
5.3. La chirurgie
Chez de nombreux enfants, le traitement par injections de
toxine botulique encadre une prise en charge chirurgicale,
les premières injections ayant pour objectif d’optimiser les
capacités fonctionnelles, avant une chirurgie étagée asso-
ciant allongement musculotendineux, transferts musculaires
et parfois dérotations osseuses. L’âge idéal pour cette
chirurgie se situe entre 8 et 12 ans [43]. Il n’est pas
exceptionnel que du fait d’une spasticité résiduelle des
injections soient de nouveau pratiquées à distance de la
chirurgie [44].
Il est intéressant de noter l’effet antalgique des injections
de toxine botulique en pré- ou peropératoire dans les
muscles allongés, permettant de diminuer la consommation
d’antalgiques en postopératoire [45].
5.4. Instillation intrathécale de baclofène
Par ailleurs, en cas de spasticité généralisée, de contrac-
tures, du fait du nombre élevé de muscles qu’il faudrait
injecter et des doses élevées qui en résulteraient, il est
envisageable chez l’enfant de plus de sept ans d’implanter
une pompe à instillation intrathécale de baclofène. Ce
traitement, tout comme le traitement par toxine botulique est
proposé après un bilan fonctionnel et neuropsychologique
complet de l’enfant et peut permettre là encore de surseoir
à un geste chirurgical osseux ou sur les parties molles [46].
6. Conclusion
Il est aujourd’hui clairement établi que les injections de
toxine botulique contribuent à améliorer les possibilités de
déambulation des enfants IMC, retardent l’apparition de
rétractions fixées et contribuent à un plus grand confort dans
les soins de nursing. Les différentes équipes s’accordent à
reconnaître que les résultats sont d’autant meilleurs que les
injections sont pratiquées tôt d’une part, et que le trouble est
modéré d’autre part [4,9,42]. Cependant, il ne faut pas
perdre de vue que le problème essentiel est le déficit de la
commande volontaire et que sur ce point, aucun traitement
n’a encore prouvé son efficacité.
Il est à noter que peu de communications font état des
résultats des injections de toxine botulique chez l’enfant
dans des pathologies autres que l’IMC. Si quelques expé-
riences se sont révélées positives en cas de dystonie, de
séquelles d’accident vasculaire cérébral et de traumatisme
crânien, il semble que peu de bons résultats aient été
obtenus dans les paraplégies familiales ou les pathologies
dégénératives. Il est donc capital de s’assurer que le
diagnostic est bien celui d’une IMC avant d’entreprendre un
traitement par toxine botulique chez un enfant spastique.
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