FORMATION

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PRATIQUE CLINIQUE

Importance
de la démarche
diagnostique
dans le traitement
des douleurs oro-faciales*

J.N. GODEFROY
Ex Assistant Hospitalo-universitaire, Laboratoire de
Physiologie de la manducation de Paris 7

Y. BOUCHER
Maître de Conférences-Praticien hospitalier, Service
d’Odontologie de l’Hôtel Dieu, UFR d’Odontologie
et Laboratoire de Physiologie de la manducation
de Paris 7
Les douleurs orofaciales peuvent, à la suite d’un
examen clinique approfondi, être classées selon
leur mécanisme d’apparition.
La démarche proposée, appelée à évoluer avec
la progression des connaissances, permet au
clinicien de déboucher sur des stratégies théra-
peutiques plus efficaces.
(*) Voir 1ère partie dans l’ID n° 24 du 14 juin 2000

Information Dentaire n° 29 du 6 septembre 2000

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 PRATIQUE CLINIQUE
Les douleurs orofaciales sont parfois très difficiles à dia-
gnostiquer du fait du nombre important de structures
corporelles (cutanées, muqueuses, musculaires, viscé-
rales, glandulaires, osseuses, dentaires, vasculaires, ner-
veuses…) présentes dans cette région. La richesse et la
complexité de l’innervation oro-faciale font que les dou-
leurs y sont fréquentes. Elles peuvent donner lieu à des
manifestations très variées, allant du simple inconfort à
des douleurs intolérables. Elles peuvent s’exprimer diffé-
remment selon les individus. Elles peuvent être ressen-
ties dans des zones différentes de la source du message
douloureux.
Pour établir un diagnostic précis, il est donc important
d’adopter une méthodologie rigoureuse permettant
d’identifier l’origine des douleurs. Dans un article consa-
cré au problèmes méthodologiques d’évaluation de la
douleur, nous avions conclu à la nécessité de conduire
soigneusement la consultation, selon une méthodologie
précise. L’objectif de cette consultation est capital. Il
s’agit d’établir la localisation et la structure d’origine de
la douleur afin de la comprendre, de la classer dans une
catégorie, et de définir ainsi la pathologie. Cet article
reprend dans une large mesure l’attitude proposée par
Okeson (1995). Le lecteur peut se référer utilement à
cette source pour des informations plus approfondies.
Des tableaux récapitulatifs recensant les points impor-
tants sont proposés de façon à guider le praticien dans
sa démarche.
Localisation de la douleur
et identification de son origine
Evaluation de la douleur
La douleur doit être localisée et décrite le plus précisé-
ment possible au cours d’un interrogatoire minutieux et
bien conduit. Elle doit être décrite d’un point de vue qua-
litatif et quantitatif, en utilisant les outils d’évaluation. La
date de son apparition, les circonstances de son déclen-
chement, ses caractéristiques, les facteurs aggravants
et/ou les facteurs modifiants ainsi que les traitements
antérieurs doivent être notés (fig.1). Les relations de la
plainte principale avec d’autres plaintes doivent égale-
ment être recherchées.
Toutes ces informations doivent être consignées sur la fiche du
patient. Après l’interrogatoire, la situation doit déjà être clari-
fiée : en effet, les indications fournies par le patient suffisent
parfois à établir un diagnostic que les examens cliniques et
complémentaires vont seulement confirmer. C’est seulement
après cette étape que l’examen clinique doit être conduit.
2172
Examen clinique
Il doit être fait de façon rigoureuse, en examinant succes-
sivement l’état général du patient, puis les conditions
locales (fig.2).
D’un point de vue général, sans réaliser un véritable exa-
men neurologique dont nous n’avons pas la compétence,
il est utile d’évaluer certains paramètres comme la vision
ou l’audition. Certaines douleurs oro-faciales sont en effet
d’origine oculaire ou auditive.
L’examen postural peut également fournir des indications
utiles. Il faut en effet regarder l’équilibre des ceintures sca-
pulaires et pelviennes dans le plan frontal, la position de
la tête dans le plan saggital, afin d’évaluer d’éventuelles
contractions musculaires pouvant engendrer des douleurs
référées. L’examen de la mobilité cervicale fournit des
informations sur d’éventuels problèmes arthrosiques et
incite la demande d’un bilan rhumatologique.
L’examen orofacial portera sur les structures buccales,
mais également sur les tissus péribuccaux et la musculatu-
re faciale. L’aspect des dents et des muqueuses, la présen-
ce de lésions apparentes ou de modifications de colora-
tion orientent le plus souvent vers une pathologie dentai-
re. Sachant que les douleurs orofaciales les plus fré-
quentes sont d’origine dentaire et parodontale, il est sage
d’exclure ces causes avant de rechercher une autre origi-
ne. La percussion des dents, la palpation des tissus muco-
gingivaux, d’éventuelles indurations sont autant de ren-
seignements précieux pour l’élaboration du diagnostic.
Les douleurs d’origine musculaire arrivent en deuxième
Démarche diagnostique
Plainte principale
• localisation • facteurs aggravants
ou modifiants
• déclenchement
- facteurs associés - modalité physique
- progression - fonction ou para
fonction
• caractéristiques - sommeil
- intensité - médications
- qualité - stress
- décours temporel • traitements antérieurs
fréquence, durée • relations avec d’autres
plaintes
- symptômes associés
- paroxysmes ?
Fig. 1 - Description schématique de la démarche à suivre pour
identifier la plainte principale
Information Dentaire n° 29 du 6 septembre 2000
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position parmi les douleurs oro-faciales. Les muscles cau- doit déterminer à quelle catégorie elle appartient afin
saux peuvent être les muscles masticateurs, cervicaux ou d’identifier plus aisément sa source. Plusieurs questions
faciaux. Ils doivent être palpés bilatéralement afin de doivent servir de guide à la démarche diagnostique. La
déceler d’éventuelles zones de sensibilités. Les zones douleur est-elle aiguë ou chronique ? Est-elle primaire ou
gachettes (également appelées points détente, ou Trigger secondaire ? Est-elle neurogène ou somatique ? Est-elle
points en anglais) qui déclenchent la douleur doivent être inflammatoire ? (Okeson,1995). Ce n’est qu’après avoir
cartographiées (Travell et Simons 93). répondu à ces questions qu’un diagnostic pertinent pour-
ra être établi. L’efficacité du traitement dépendra bien évi-
Après ces examens généraux, régionaux et locaux, des demment de la valeur du diagnostic.
examens complémentaires tels qu’imagerie, examens bio-
logiques ou bilans médicaux spécialisés (ORL par exemple) Douleur aiguë ou douleur chronique ?
pourront être demandés à des confrères médecins. Une douleur aiguë est généralement bien définie par le
patient dans sa localisation et sa durée, tandis qu’une
douleur chronique présente des aspects plus complexes,
Caractéristiques de la douleur aussi bien dans l’expression du phénomène, sa durée,
Une fois l’interrogatoire et l’examen réalisés, le praticien que son implication psychologique. Les principaux facteurs
doit définir le type de douleur dont souffre le patient. Il permettant de reconnaître une douleur chronique sont
résumés dans la figure 3. Il faut noter que les critères de
définition d’une douleur chronique sont assez flous
Examen clinique puisque la définition de l’IASP est "une douleur qui persiste
au-delà du temps normal de cicatrisation". En clinique, on
• Examen général • Appareil masticateur
considère qu’une douleur est chronique après six mois.
- paramètres généraux - enveloppe des mouvements
Tension artérielle - ATM
Fonctions cardiaque • douleur, dysfonction Douleur primaire ou douleur secondaire ?
et respiratoire - structures buccales Toutes les douleurs n’ont pas pour origine le lieu où elles
- Evaluation des nerfs crâniens : • tissus muco-gingivaux sont ressenties. On parle dans ce cas de douleurs référées
audition, olfaction, vue, • dents ou secondaires. Il est important de rechercher la source réel-
examen cervical, • parodonte le des messages douloureux. Les principales différences
équilibre et coordination, • occlusion entre les douleurs primaires et les douleurs secondaires sont
sensibilité cutanée résumées dans la figure 4. Si un site est anesthésié et que la
• Examen musculaire • Autres tests diagnostiques douleur ne cesse pas, c’est que la source réelle du phéno-
- palpation mène doit être recherchée ailleurs. Les douleurs issues de
• douleurs et sensibilités • imagerie zones profondes, comme les viscères ou les muscles par
points gâchette et • examens de laboratoire exemple, donnent fréquemment lieu à des douleurs secon-
• douleurs référées • consultation psychiatrique daires, ressenties dans un autre endroit du corps.
Douleur neurogène ou douleur somatique ?
Fig. 2 - Description schématique de la démarche à suivre pour Les douleurs somatiques et neurogènes présentent des
mener l’examen clinique aspects cliniques différents qu’il est important de savoir
reconnaître.
Aiguë/chronique Douleurs somatiques
• inadéquation avec une cause locale Leurs causes sont multiples (traumatismes, processus
• comportement douloureux aberrant tumoraux, infections...). Elles sont classées en douleurs
• cessation des activités habituelles profondes et superficielles. Si les douleurs superficielles,
• détérioration de l’état émotionnel et/ou physique
• changement d’humeur (dépression) Primaire / Secondaire
• anxiété
• modification du sommeil • non augmentées par stimulation locale
• préoccupation/obsession • non arrêtées par anesthésie locale au site douloureux

Fig. 3 - Description schématique des éléments principaux Fig. 4 - Eléments permettant de reconnaître une douleur
permettant d’identifier les douleurs chroniques secondaire (référée) par rapport à une douleur primaire

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 PRATIQUE CLINIQUE
Inflammatoire ?
• signes associés (tuméfaction, rougeur, chaleur, dys-
fonction)
• reflet de la phase inflammatoire
• décours temporel (installation, plateau, résolution)
Fig. 5 - Description schématique des éléments principaux
permettant d’identifier les douleurs inflammatoires
c’est-à-dire muqueuses et cutanées, ne posent en général
que peu de problèmes diagnostiques en raison du mode
d’expression des douleurs (aiguës et précises) et de la visi-
bilité des causes, les douleurs profondes sont en revanche
beaucoup plus difficiles à identifier. Elles peuvent aller de
l’inconfort simple à des douleurs importantes, pouvant
s’exacerber. Elles sont non-pulsatiles, d’intensité variable
et possèdent une composante générale qui affecte l’indivi-
du dans son entier. Elles se déclenchent spontanément ou
en réponse à la mobilisation mécanique des tissus. La stimu-
lation des viscères, contrairement à celle des muscles, ne
déclenche pas toujours une douleur. On observe des chan-
gements rapides du comportement douloureux. Les dou-
leurs musculaires peuvent être associées à des signes dys-
fonctionnels, de rigidité, de difficulté de mobilisation, de
sensibilité à la palpation. Au niveau de la sphère orofaciale,
les douleurs profondes ont une origine le plus souvent mus-
culaire ou articulaire. La douleur diminue la force mastica-
toire et donne une impression de faiblesse dans les muscles.
2174
Les douleurs profondes peuvent être initiales et secondaires.
Les effets centraux rémanents et les douleurs référées sont
fréquents (ces problèmes seront traités plus en détail dans le
prochain article). Les douleurs musculaires référées sont res-
senties dans d’autres tissus profonds somatiques, non viscé-
raux, alors que les douleurs viscérales se ressentent surtout
au niveau des territoires cutanés. Les douleurs profondes
induisent également des réactions autonomes beaucoup
plus importantes que les douleurs cutanées).
Douleurs neuropathiques
A la différence des douleurs somatiques qui résultent le
plus souvent d’un excès de stimulation des récepteurs de
la douleur, les douleurs neuropathiques résultent d’un
dysfonctionnement des composants du système nerveux,
périphérique ou central. Ces dysfonctionnements peuvent
survenir à la suite de maladies telles que les infections
virales de types Zona, de lésions nerveuses consécutives à
des traumatismes, d’interventions chirurgicales, de proces-
sus inflammatoires affectant les tissus nerveux. Les actes
d’endondontie ou les avulsions dentaires par exemple
entraînent parfois des douleurs au niveau de la région
orofaciale. Ces douleurs sont dites "de désafférentation",
"odontalgies atypiques" ou "douleurs de dent fantôme "
(voir Woda et Pionchon 1999 pour revue).
Les douleurs d’origine nerveuse sont ressenties le plus sou-
vent comme des douleurs de type brûlures, spontanées ou
déclenchées. Elles peuvent présenter ou non des périodes
de rémission. La douleur est souvent disproportionnée par
rapport au stimulus. Il existe fréquemment d’autres symp-
tômes neurologiques associés, des
manifestations vasculaires ou glandu-
laires également. L’activité sympa-
thique, due au stress par exemple,
peut amplifier les douleurs.
La douleur résulte-t-elle d’un
processus inflammatoire ?
Les douleurs d’origine inflammatoire
peuvent provenir de tous les tissus
vascularisés. Elles sont en général
faciles à reconnaître car elles présen-
tent une évolution temporelle com-
portant une phase d’installation suivie
d’un plateau et d’une phase de résolu-
tion. L’intensité de la douleur est fonc-
Fig. 6 - Classification des principales
douleurs orofaciales selon un arbre
diagnostique. Un deuxième arbre
correspondant aux conditions
psychologiques permet de compléter le
tableau diagnostique (d’après Okeson 1995)
Information Dentaire n° 29 du 6 septembre 2000

tion de la phase du processus inflammatoire. Les signes asso-
ciés sont classiques : tuméfaction, rougeur, chaleur. A ces
signes s’ajoutent souvent des dysfonctions (fig. 5).
Choix de la pathologie
correspondant aux signes cliniques
Une fois la plainte principale et les catégories de douleurs
identifiées, le choix diagnostique peut s’affiner. La figure
6, proposée par Okeson, s’inspire de la classification de
l’IASP (International Association for the Study of Pain)
(Merksey, 1986 ; Merskey et Bogduk, 1994) qui recense
les principales sources de douleurs orofaciales. Elle peut
servir de fil directeur à la démarche diagnostique. Les
signes cliniques propres à chaque affection permettent
d’établir le diagnostic positif et différentiel. Il n’est pas
dans le propos de cet article de rappeler la sémiologie des
diverses pathologies susceptibles de donner lieu à des
douleurs oro-faciales. Le lecteur peut se référer par
exemple à l’ouvrage d’Okeson (1995) pour de plus amples
informations.
D’autre part, ce tableau correspond aux désordres physiques.
Il existe un deuxième tableau correspondant aux conditions
psychologiques qui ne sera pas abordé dans cet article.
Confirmation du diagnostic
Une fois le diagnostic posé, il est nécessaire de le confir-
mer. Le praticien dispose d’un certain nombre d’outils.
L’anesthésie locale par exemple permet de vérifier le carac-
tère primaire d’une douleur. Après anesthésie du site sup-
posé de la douleur, qu’il soit dentaire, muqueux ou mus-
culaire, la douleur doit disparaître. Dans le cas contraire,
la douleur a de grandes chances d’être référée.
Une douleur référée d’origine musculaire a des caractéris-
tiques précises décrites par Travell et Simons (1983). En
cas de suspicion de ce type douloureux, la localisation
douloureuse peut désigner le muscle causal. L’application
de thérapies physiques comme l’étirement, l’utilisation de
spray refroidissant, voire l’injection d’anesthésique dans le
muscle, doit calmer la douleur.
Les douleurs entretenues par le sympathique peuvent être
levées par une injection du ganglion cervical supérieur,
effectuée par un anesthésiste. L’utilisation de médications
permet également parfois de confirmer un diagnostic. Une
diminution des douleurs après une administration de car-
bamazépine permet par exemple de confirmer une origine
neurogène. La sédation de douleurs oro-faciales après
administration d’antagonistes serotoninergiques comme
les dérivés de l’ergotamine peut confirmer une douleur
neurovasculaire. L’administration d’anticholinergiques ou
de benzodiazépines peut lever des spasmes musculaires.
Information Dentaire n° 29 du 6 septembre 2000
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Certains de ces tests de confirmation diagnostique peu-
vent être réalisés par l’odontologiste ou être réalisés par
des praticiens d’autres spécialités médicales.
Conclusion
Les classifications actuelles des douleurs sont essentielle-
ment basées sur l’origine tissulaire et la description de
symptômes cliniques. Elles n’intègrent pas ou peu les
mécanismes d’apparition et de persistance des douleurs.
Les distinctions aiguës/douleurs chroniques sont plus
utiles cliniquement pour appréhender le vécu des patients
que pour comprendre le mécanisme des douleurs. Souli-
gnant ces limites, un groupe de chercheurs et de clini-
ciens a proposé récemment une nouvelle classification
basée, non plus sur des critères anatomiques, mais sur le
mécanisme d’apparition des douleurs (Woolf et al. 1998).
Leurs travaux ont visé dans un premier temps à identifier
Douleur transitoire*
Spécialisation des nocicepteurs
Douleur due à une lésion tissulaire
Afférences primaires
Sensibilisation
Recrutement de nocicepteurs silencieux
Altérations du phénotype
Hyperinnervation
Médiée par le sytème Nerveux Central
Sensibilisation centrale
Sommation
Amplification
Douleur due à une atteinte du système nerveux
Afférences primaires
Aquisition d’activité spontanées et évoquées par un sti-
mulus dans les axones et les corps cellulaires, dans
d’autres sites que les terminaisons périphériques
Changement phénotypiques
Médiée par le sytème nerveux central
Sensibilisation centrale
Désafférentation de neurones de second ordre
Désinhibition
Réorganisation structurale
*Le terme de douleur transitoire fait référence à une stimulation noci-
ceptive ne provoquant pas de séquelles à long terme, une piqûre
d’aiguille par exemple
Fig. 7 - Catégories de douleurs et mécanismes possibles.
Cette classification propose de tenir compte du mécanisme
d’élaboration des douleurs, en gardant à l’esprit qu’un système
cliniquement pertinent doit également intégrer le rôle de
l’affect, de la cognition et des conséquences environnementales
dans la génèse des comportements douloureux (d’après Woolf
et al. 1998)
2175
 PRATIQUE CLINIQUE
les grandes catégories de douleur et les mécanismes opé-
rant pour produire ces différentes douleurs (fig. 7).
Essentiellement fondée sur les avancées récentes en neu-
rophysiologie, cette démarche est intéressante dans la
mesure où elle permet au clinicien confronté à la douleur
de poser les questions suivantes : les afférences primaires
sont-elles sensibilisées ? Y a-t-il des décharges neuronales
aberrantes dans le neurone sensitif primaire ? Y a-t-il une
participation sympathique ? Y a–t-il une sensibilisation du
système nerveux central ou une désinhibition ? (voir
article suivant). La réponse à ces questions doit permettre
de déboucher sur des stratégies thérapeutiques plus effi-
caces. Pour traiter les douleurs neuropathiques par
exemple, il faut utiliser des thérapeutiques combinées, en
bloquant les activités neuronales ectopiques avec des blo-
quants calciques, la sensibilisation centrale avec des blo-
quants des récepteurs aux acides aminés excitateurs de
type NMDA, augmenter les contrôles inhibiteurs avec des
antagonistes  2 et la composante sympathique avec des
antagonistes adrénergiques, selon les mécanismes opéra-
tionnels dans le syndrome considéré.
Cette base de travail paraît prometteuse et nous pouvons
Bibliographie
MERSKEY H. et BOGDUK N. - Classification of chronic Pain.
Descriptions of chronic pain syndromes and definition of
pain terms. 2ème ed. IASP press. 1994.
MERSKEY H. - Classification of chronic Pain. Descriptions of
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OKESON, J.P. - Principles of Pain Diagnosis. In : Bell’s Oro-
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TRAVELL J.G. et SIMONS D.G. - Considérations communes
à tous les muscles. dans : Douleurs et troubles fonction-
Article soumis le 19 janvier. Accepté pour publication le 1er février 2000
Le prochain article sera consacré aux bases neurophysiologiques de la douleur
2176
d’ores et déjà l’intégrer à notre démarche diagnostique. Les
auteurs rappellent également que la douleur ne survient
pas indépendamment dans le cerveau et que la contribu-
tion des facteurs psychiques à la perception de la douleur
doit faire partie intégrante d’une classification basée sur le
mécanisme. La classification proposée est donc appelée à
évoluer avec la progression des connaissances.
Ce qu’il faut retenir
• L’interrogatoire est essentiel. Il doit permettre
de préciser les caractéristiques de la douleur
• L’examen clinique complète l’interrogatoire
• L’arbre diagnostique permet de s’orienter parmi
les différentes catégories de douleurs. Une clas-
sification des douleurs basée sur le mécanisme
mis en œuvre a été proposée pour pallier les
limites des classifications basées sur l’anatomie
et l’origine de la douleur
nels myofaciaux, édité par Travell, J.G. et Simons,
D.G.Bruxelles : Haug, 1993, p. 51-115.
WODA, A. et PIONCHON P. - A unified concept of idiopathic
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WOOLF C.J., BENNETT G.J., DOHERTY M., DUBNER R.,
KIDD B., KOLTZENBURG M., LIPTON R., LOESER J.D.,
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Information Dentaire n° 29 du 6 septembre 2000