MINISTERE DES AFFAIRES ETRANGERES REPUBLPQUE DE CÔTE D’IVOIRE

UNION - DICIPLINE - TRAVAIL

AMBASSADE DE CÔTE D’IVOIRE
EN FRANCE

FICHE D’IDENTIFICATION
PHOTO

I.— Volume n° ………………………. Immatriculation : …………………………………………………………………………. Du ……………………….

II.— Nom et Prénoms :

(marital)

Nom de jeune fille :

(d’usage)
Jour Mois Année Lieu de naissance Sexe
III.— Date de naissance : M F

Pays Ville Commune S/P Village Région

IV.— Nationalité V.— Profession et spécialité

(Ivoirienne par)

VI.— Adresse en Côte d’Ivoire Tél. :

(cour familiale) E-mail :

Fax :

VII.— Nom et Prénoms Lieu de naissance

du Père

Lieu de naissance
VIII. Nom et Prénoms de la
Mère

IX.— Adresse des parents Père Mère

en Côte d’Ivoire

X.— Nationalité des Père Mère

parents

Père Mère
XI.— Profession des

parents

XII.— Nom et adresse d’une per- Téléphone :

sonne à contacter en CI

XIII.— Etes-vous : Marié (e) Célibataire Divorcé (e) Veuf (ve) Séparé (e)
 Nom et Prénoms du conjoint Indiquez la date Jour Mois Année
XIV.— Marié (e)
du mariage

XV.— Indiquez le domicile Résidence actuelle du foyer Domicile habituel

du foyer conjugal

XVI.— Nationalité du conjoint Profession du

conjoint

XVII.— RESIDENCE DANS LE PAYS DE SEJOUR (partie française)

Nom du pays Ville

Région Commune S/P

Département Village

Nom de la rue Rue N° Code Postal Tél. & Fax—Mail

Autre personne à Nom Prénoms Nationalité

contacter en France

Nom de la rue Rue N° Code Postal Tél. & Fax — Mail

XVIII.— AVIS DE METIONS MARGINALES

Etat civil :

Marié (e) ……………………………………………………………………………………………………….. avec : …………………………………………………………………..

Divorcé (e) le …………………………………………………………………………………………………. Séparé (e) le …………………………………………………………………..

Décédé (e) le ………………………………………………………………………………………………… Veuf (ve) …………………………………………………………………..
Radiation : Immatriculé (e) - radié (e) le …………………………………………………….. …………………… …………………………………………………………………..
Changement de nationalité : ………………………………………………………………………... ………………….. ………………………………………………………………...

XIX.— ENFANTS A CHARGE

Nom et Prénoms Date de Naissance Lieu de Naissance

1.— ……………………………………………………………………….. ………………………………. …………………………………………………………………………….
2.— ……………………………………………………………………….. ………………………………. …………………………………………………………………………….
3.— ……………………………………………………………………….. ………………………………. …………………………………………………………………………….
4.— ……………………………………………………………………….. ………………………………. …………………………………………………………………………….
5.— ……………………………………………………………………….. ………………………………. …………………………………………………………………………….
6.— ……………………………………………………………………….. ………………………………. …………………………………………………………………………….

Liste des Pièces fournies : …………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Taille Signature Signature

………………,le…………………………………..

Signature et Cachet du Poste