MINISTERE DES AFFAIRES ETRANGERES REPUBLIQUE DE COTE D’IVOIRE

-------------------- UNION – DISCIPLINE – TRAVAIL

AMBASSADE DE LA REPUBLIQUE ----------------
DE COTE D’IVOIRE AU MAROC

FICHE D’IDENTIFICATION

I.- Volume n° ………………….. Immatriculation : ………………………………………………………………………. Du …………………………………………………

II.- Nom et Prénoms :

(marital)
Nom de jeune fille :
(d’usage)
Jour Mois Année Lieu de Naissance Sexe
III.- Date de Naissance :
M F
Pays Ville Commune S/P Village Région

IV.- Nationalité
(ivoirienne par)

V.- Profession et spécialité

VI.- Adresse et lieu de travail

en Côte d’Ivoire
Tél. / Fax :
VII.- Adresse en Côte d’Ivoire E-mail :

VIII.- Autres personnes

A contacter en
Côte d’Ivoire Lieu de Naissance

IX.- Nom du Père

Lieu de Naissance
X.- Nom de la Mère

Privée Professionnelle
XI.- Adresse des parents
en Côte d’Ivoire
Père Mère

XII.- Nationalité des parents

Père Mère

XIII.- Profession des parents

XIV.- Résidence des parents

XV.- Etes-vous : Marié (e) Célibataire Divorcé (e) Veuf (ve) Séparé (e)

Nom et Prénoms du conjoint Année

XVI.- Marié (e)
(Indiquez la date
du mariage)
Résidence actuelle du foyer Domicile habituel
XVII.- Indiquez le domicile
du foyer conjugal

XVIII.- Nationalité du conjoint Profession

Du conjoint

Adresse Tél-E-mail
XIX.- ENFANTS
Nom et Prénoms Date de Naissance Lieu de naissance et situation

1.-…………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………….. ………………………………………………………………..

2.-…………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………….. ………………………………………………………………...
3.-…………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………….. ……………………………………………………………….
4.-……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………….. ………………………………………………………………..
5.-……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………. ……………………………………………………………….
6.-……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………….. ………………………………………………………………..

XX.- Enfants ou autres personnes à charge

Nom et Prénoms Date de Naissance Lieu de naissance et situation

1.-…………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………….. ………………………………………………………………..

2.-…………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………….. ………………………………………………………………...
3.-…………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………….. ……………………………………………………………….
4.-……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………….. ………………………………………………………………..
5.-……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………. ……………………………………………………………….
6.-……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………….. ………………………………………………………………..

XXI.- SORTIE DE LA COTE D’IVOIRE

XXII.- Date de sortie Lieu de sortie

Lieu d’entrée dans Date d’entrée dans

Le pays de séjour le pays de séjour

XXIII.- TITRE DE VOYAGE

Nature de la pièce Date et lieu

de délivrance

Validité N°
 XXIV.- RESIDENCE DANS LE PAYS DE SEJOUR

Nom du pays Ville

Région Commune S/P

Département Village
Rue BP / CODE POSTALE Tél. & Fax – E-mail
Résidence actuelle

Autres contacts : Nom Prénoms Nationalité

Rue BP / CODE POSTALE Tél. & Fax – E-mail

Adresse

XXV.- AVIS DE MENTIONS MARGINALES

Etats Civil :

Marié (e) le …………………………………………………………………………………. avec :………………………………………………………………………………………..

Divorcé (e) le ………………………………………………………………………..…….. séparé (e) le …………………………………………………………………………….

Décédé (e) le ………………………………………………………………………..…….. veuf (ve) ………………………………………………………………………………….

Radiation : Immatriculé (e) – radié (e) le ………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Changement de nationalité : ………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………

XXVI.- RESIDENCES SUCCESSIVES DANS LA CIRCONSCRIPTION CONSULAIRE

Pays Localité Rue Lot n° Code Postal Tél. – Fax – E-mail

………………….…… …………………….… ………………….…… .……………………… ……………..………… …………………………

………………….…… …………………….… ………………….…… ………………………. ……………..………… …………………………
………………….…… …………………….… ………………….…… …………….………… ……………..………… …………………………
………………….…… …………………….… ………………….…… …………….………… ……………..………… ………………………….
…………..….…….… …………..………….. …………..…….….… ………..…………..… …………..…………… .…………………........
……….................. ………................. ………................. …….................... ……..................... ...........................
................. .................. .................. ............... ..............
XXVII.- CHANGEMENT DEFINITF DE CIRCONSCRIPTION CONSULAIRE

Pays Localité Rue Lot n° Code Postal Tél. – Fax – E-mail

……………………………. ………………………………….. ……………………………… ……………………………. …………………………………… ………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Transmission à …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Retour définitif en Côte d’Ivoire : le …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

XXVIII.- ELECTION GENERALE EN COTE D’IVOIRE ELECTION DELEGUE

Centre de vote : …………………………………………………………… Option courante : ……………………………………………………………………………..

N° carte d’électeur : …………………………………………………….
Inscrit (e) le ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
Poste : ……………………………………………………………………………..
Ville : ……………………………………………………………………………….
Radié (e) le ……………………………………………………………………….
Inscrit (e) le …………………………………………………………………………………….
Ville : ………………………………………………………………………………………………
Association : ………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
Radié (e) le …………………………………………………………………………………………

XXIX.- SITUATION MILITAIRE

Date de recrutement Matricule - Numéro

Classe de recrutement Classe mobilisation

Aptitude Service militaire du au

Bureau service militaire Lieu de service militaire

OBSERVATIONS :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

XXX.- SIGANTURE ET EMPREINTE DIGITALE

Signature Signature
TAILLE :

Signature Signature

Indexe gauche Indexe droit

………………………………, le ……………………………………………………….

Signature de l’intéressé (e), Signature et cachet du Poste,