Fiche de Renseignements

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1 - IDENTITE DE L'ACQUEREUR
NOM(S) :
Prénom(s) :
Adresse complète :

Vous souhaitez acquérir vos modules Seven suivant les options suivantes :
PACK 1 (Permis de construire) PACK 2 (Kit domotique) PACK 3 (Façades bicolores) Aucune option

Les cadres 2 à 5 ne sont à compléter que si vous désirez souscrire à l'option PACK 1 (Permis de construire)

2 - IDENTITE DU DEMANDEUR
Si vous êtes une personne morale : Si vous êtes une personne physique :

Coordonnées du demandeur : Coordonnées du demandeur 1 : Demandeur 2 (facultatif) :

Dénomination : NOM : NOM :
Raison sociale : Prénom : Prénom :
SIRET : Date de naissance : / / Date de naissance : / /
Type de société : Lieu de naissance : Lieu de naissance :
NOM représentant légal : Dépt de naissance : Dept de naissance :
Prénom représentant légal : Nationalité : Nationalité :
Adresse ligne 1 : Adresse ligne 1 : Adresse ligne 1 :
Adresse ligne 2 : Adresse ligne 2 : Adresse ligne 2 :
Code postal : Code postal : Code postal :
Ville : Ville : Ville :
Téléphone : - - - - Téléphone : - - - - Téléphone : - - - -
Mail : Mail : Mail :

3 - RENSEIGNEMENTS SUR LE TERRAIN

Adresse complète :
Référence(s) cadastrale(s) : Préfixe : 0 0 0 Section : A B Numéro : 1 2 3 4

Zone du règlement d'urbanisme :

Le terrain est-il situé dans un périmètre suivant ? Lotissement Projet Urbain Partenarial (PUP) Association Foncière Urbaine
Zone d'Aménagement Concertée (ZAC) Opération d'Intérêt National (OIN)
Le terrain est-il situé dans un périmètre de protection patrimoniale ou soumis à l'avis de l'Architecte des Bâtiments de France Oui Non

4 - RENSEIGNEMENTS SUR LE PROJET

Utilisation principale du logement : Res. principale Res. secondaire Vente Location
Mode de financement du projet : Logement locatif social Accession sociale Prêt à taux zéro Autre:
Bénéficiez-vous d'un prêt aidé ? Aucun PLAI ou LLTS PTZ Autres (PLUS, LES, PSLA, PLS, LLS)
Utili
Des constructions sont-elles déjà présentes sur la parcelle ? Oui Non
Souhaitez-vous le raccordement au réseau collectif de collecte des eaux usées ? Oui Non Il n'y en a pas
Souhaitez-vous
Souhaitez-vous le raccordement au réseau collectif de collecte des eaux pluviales ? Oui Non Il n'y en a pas
Souhaitez-vous le raccordement au réseau d'alimentation en gaz ? Oui Non Il n'y en a pas

5 - SCHEMA DE COMPOSITION
Afin de représenter au mieux l'intégration de votre projet dans la parcelle et ses caractéristiques, veuillez accompagner cette fiche de
renseignements d'un schéma présentant à minima :
- Localisation souhaitée de la construction dans la parcelle
- Localisation des coffrets concessionnaires et regards de branchement (Electricité, téléphone, Eau, Gaz, Eau usée...
- Type et localisation de(s) la clôture souhaitée(s) (Préciser la heuteur)
- Type et localisation de(s) l'accès (Portail, portillon, autres...)
- Type et localisation du (des) revêtement(s) extérieur(s) souhaité(s) (Engazonnement, dallage, cheminement engravillonné, ...)

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