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1440 Rue Stanley, 5e étage, Montréal, QC, H3A 1P7, Canada www.ymcalanguages.ca
Téléphone: +1 514 789-8000 Fax: +1 514 849-5026 info@ymcalanguages.ca
École internationale de langues YMCA
YMCA International Language School
LISTE DE CONTRÔLE
Remplissez, signez et renvoyez les formulaires d’inscription aux cours et à l’hébergement (le cas échéant).
Présentez une copie de votre passeport, y compris la photo et la page de signature.
Payez le montant requis (et recevez une lettre d’acceptation, nécessaire pour ceux qui viennent pour les cours en présentiel).
Demandez une autorisation d’entrée au Canada selon votre situation (pour le présentiel uniquement)
INFORMATIONS PERSONNELLES
Nom de famille : hodroj Prénom(s) : houssein H F NS
Date de naissance (jour/mois/année) : 07/09/1979 Nationalité (sur le passeport): Ivoirienne
Adresse : Marcory Zone 4
Ville : Abidjan Etat/Prov. : Region des Lagunes Pays : Côte D' Ivoire Code postal :
Téléphone : +225 05-85-58-28-98 Courriel : hodroj1979@gmail.com
Personne à contacter en cas d’urgence : Chaouki Scott Hodroj Téléphone : +1 4384090549
Courriel : zen9scott@gmail.com
Comment avez-vous entendu parler de notre école ? Friend/Family
Salon d’éducation, merci de préciser où et quand :
Agent: Autre, merci de préciser :
1) Langue étudiée : ✔
Anglais Français 5) Sélection du programme :
✔
Intensif (25h/sem)
2) ✔
Présentiel En ligne Hybride Semi-Intensif (15h/sem) *Maximum 24 semaines
Enrichi (10h/sem) *Maximum 8 semaines
3) Estimated Language Proficiency Level: Pour le programme Enrichi, indiquez le cours sélectionné ci-dessous.
✔
Débutant Intermédiaire Avancé (Veuillez noter qu’un test de niveau est exigé avant d’être formellement
accepté) :
4) Start Date Selection: --------------------------------------------------------------------------------------
3 janvier 31 janvier 28 février
28 mars 25 avril 24 mai Cours privés
27 juin 25 juillet
✔ ✔
29 août
Nombre d’heures : (minimum 15 heures)
✔
26 septembre 24 octobre 21 novembre
Cours du soir (temps partiel)
Nombre de semaines d’études : 12 semaines
Nom du cours :
Pas de cours réguliers les semaines du 20 juin, 22 août, 19 et 26 décembre
Date de début :
ASSURANCE MÉDICALE
Il est obligatoire pour les étudiants internationaux d’avoir une assurance médicale pendant leur séjour au Canada. Vous pouvez souscrire
à votre propre assurance, veuillez fournir les détails ci-dessous. Vous pouvez également nous faire parvenir une preuve de couverture
séparément.
Compagnie et numéro de police : Date d’expiration :
Si vous avez besoin d’aide pour choisir une assurance médicale, veuillez contacter votre conseiller aux étudiants étrangers du YMCA.
HÉBERGEMENT
Oui, je veux que le YMCA s’occupe de mon hébergement à Montréal (veuillez remplir les pages suivantes de ce formulaire).
✔
Non, je ferai mes propres arrangements pour mon hébergement à Montréal.
*********
Je certifie par la présente que les informations ci-dessus sont exactes et complètes. Je comprends que toute information fausse
ou incomplète fournie peut invalider mon inscription. J’ai lu et compris toutes les politiques et procédures du YMCA,
y compris la politique de remboursement des frais de scolarité (disponible sur la première page).
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École internationale de langues YMCA
YMCA International Language School
INFORMATIONS PERSONNELLES
Nom de famille : Prénom(s) : H F NS
Date de naissance (jour/mois/année) : Nationalité (sur le passeport):
Adresse :
Ville : Etat/Prov. : Pays : Code postal :
Téléphone : Courriel :
Votre état de santé : Etes-vous fumeur ? Oui Non Combien de cigarettes ?
Avez-vous des allergies ou suivez-vous un traitement particulier ? Oui Non Si oui, merci de préciser :
Votre religion : Êtes-vous pratiquant ? Oui Non Etes-vous végétarien? Oui Non
Nombres d’années d’études de l’anglais : et/ou du français :
Personne à contacter en cas d’urgence : Téléphone : Courriel :
Je désire être accueilli(e) à l’aéroport : Oui Non Je désire être raccompagné(e) à l’aéroport : Oui Non
ARRIVÉE DÉPART
N° du vol et compagnie aérienne :
De /À quelle ville : De À
Date et heure
*Si vous n’avez pas encore vos détails de vol, veuillez ne rien écrire et nous fournir ces informations quand vous les aurez
************
Je certifie par la présente que les informations ci-dessus sont exactes et complètes. Je comprends que toute information fausse
ou incomplète fournie peut invalider mon inscription. J’ai lu et compris toutes les politiques et procédures du YMCA,
y compris la politique de remboursement des frais de scolarité (disponible sur la première page).
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PROFIL PERSONNEL
Profession : Scolarité :
Votre expérience de travail :
Votre ambition de carrière :
Vos passe-temps, loisirs :
d. Accepteriez-vous une famille (couple ou monoparentale) avec des enfants : de 0 à 9 ans Oui Non
de 10 à 18 ans Oui Non
e. Accepteriez-vous qu’un étudiant d’une autre nationalité habite dans la famille ? Oui Non
Des étudiants de même langue maternelle ne seront jamais placés dans la même famille, à moins d’avis contraire.
f. Accepteriez-vous une famille avec un/des chat(s) ? Oui Non un/des chien(s) Oui Non Absolument aucun animal
Si vous avez répondu non, veuillez spécifier la raison :
Nous ferons notre possible pour vous trouver une famille qui va avec ce qui a été demandé
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FOMULAIRE D’HÉBERGEMENT 2022 - Auberge de jeunesse (non disponible pour les mineurs)
NOTE: Au Canada, tout propriétaire de logement a obligatoirement une assurance Responsabilité civile. Cependant, cette assurance ne couvre pas vos effets personnels en cas de bris, perte ou
vol (ordinateur portable, tablette, appareil photo, etc). Nous vous recommandons fortement de souscrire à une assurance Responsabilité civile qui couvrira vos effets personnels mais également
tout dommage (feu, bris, inondation) que vous pourriez causer de façon non intentionnelle. Veuillez noter que si vous avez souscrit à l’assurance médicale offerte par notre école, vous serez
automatiquement couvert côté Responsabilité civile.
RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
Nom de famille : Prénom(s): H F NS
Date de naissance (jour/mois/année): Courriel:
Personne à contacter en cas d’urgence : Téléphone : Courriel :
Choix de chambre à l’Auberge de jeunesse (petit-déjeuner inclus avec tout type de chambre)
Dortoirs (salle de bain et cuisine partagées): Chambre privée (salle de bain et cuisinette privées) :
Dortoir mixte de 4 lits Chambre avec lit King
Dortoir mixte de 6 lits Studio avec lit King + divan-lit
Dortoir pour femme de 6 lits Appartement avec une chambre fermée + un canapé-lit
Dortoir mixte de 8 lits Appartement avec 2 chambres fermées + un canapé-lit
Dortoir mixte de 10 lits
Dortoir mixte de 12 lits
Dortoir mixte de 14 lits
***VEUILLEZ NOTER QUE TOUTES LES CHAMBRES ET LES ESPACES COMMUNS INTÉRIEURS DE L’AUBERGE SONT NON-FUMEURS***
Je désire être accueilli(e) à l’aéroport : Oui Non Je désire être raccompagné(e) à l’aéroport : Oui Non
ARRIVÉE DÉPART
N° du vol et compagnie aérienne :
De /À quelle ville : De À
Date et heure
*Si vous n’avez pas encore vos détails de vol, veuillez ne rien écrire et nous fournir ces informations quand vous les aurez
POLITIQUE D’ANNULATION – HÉBERGEMENT EN AUBERGE DE JEUNESSE
1) Annulation de l’hébergement faite plus de 48 heures avant l’arrivée.
Les frais d’inscription d’hébergement de 210 $ CAD ne seront pas remboursés. Aucuns autres frais ne seront chargés.
2) Annulation de l’hébergement faite moins de 48 heures avant l’arrivée.
Les frais d’inscription d’hébergement de 210 $ CAD ne seront pas remboursés et l’équivalent d’une nuitée à l’auberge de jeunesse sera chargé sur
la carte de crédit utilisée pour la réservation.
3) Annulation faite après le début de l’hébergement.
Les frais d’inscription d’hébergement de 210 $ CAD ne seront pas remboursés. Un délai de 48 heures doit être respecté pour toute demande
d’annulation. Les nuitées suivant le délai de 48 heures pourront être remboursées suite à l’application du tarif correspondant à la durée réelle
d’occupation de l’étudiant.
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y compris la politique de remboursement des frais de scolarité (disponible sur la première page).
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