DISTRICT AUTONOME DU GRAND LOME REPUBLIQUE TOGOLAISE

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PREFECTURE DU GOLFE
Travail-Liberté-Patrie
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AUTORISATION PARENTALE

Je soussigné(e) ________________________________________________________________

Agé(e) de _____________ ans, Profession ___________________________________________

Demeurant et domicilié(e) à________________________________________________________

Quartier ____________________________________________________________________

Rue______________________________ N° _______________ Tél ____________________

Déclare, par la présente, autoriser M______________________________________________

Agé(e) de _____________ ans, Profession ________________________________________

Demeurant et domicilié(e) à_____________________________________________________

Quartier ____________________________________________________________________

Rue_______________________________ N° _______________Tél.___________________

A se faire délivrer ______________________________________________________________

Permettant de se rendre à _______________________________________________________

Pour ________________________________________________________________________

En foi de quoi, je lui délivre cette autorisation pour servir et valoir ce que de droit.

Lomé, le ________________________________

SIGNATURE