Formulaire de demande de plan de paiement

Remplissez ce formulaire de manière aussi consciencieuse et précise que possible. L’octroi

éventuel de facilités de paiement ainsi que les modalités du plan dépendent des informations
fournies !

Référence Nature de la dette Total à payer

608220653 Impôt des personnes physiques

675,18 €
TOTAL GENERAL

Je déclare remplir ce document correctement et complètement.

Données du demandeur
PARTENAIRE A PARTENAIRE B

Nom: abau   

Prénom: souad   

Numéro national/ N°BCE: 79032219252   

360d bld emile bockstael   

Adresse:
     
1020 laeken

Téléphone:   0485947762   

E-mail:   abausouad@hotmail.com   

Vous pouvez nous proposer un règlement de paiement pour l’ensemble de vos dettes. Votre
proposition ne sera pas acceptée d’office : nous la comparerons à votre situation financière et à vos
capacités de paiement.

A cette fin, nous vous demandons de nous communiquer un récapitulatif de vos revenus,
possessions et charges :
Vos revenus mensuels et actifs:

PARTENAIRE A PARTENAIRE B

   
Salaire mensuel net :
Nom et adresse de l’employeur : Nom et adresse de l’employeur  :

 1290.50 euro  
Pensions, allocations de chômage, indemnités, autres
allocations: Nom et adresse de l’Institution  : Nom et adresse de l’Institution  :

Bénéfices et avantages (pour indépendants et

   
professions libérales):

Pensions alimentaires:

Revenus immobiliers (loyers): Nom et adresse du / des Nom et adresse du / des

locataire(s)  : locataire(s)  :

Revenus mobiliers (actions, intérêts, …) :

Autres revenus:

Compte bancaire: Solde :

Vos comptes bancaires :

TOTAL

Vos dépenses:

PARTENAIRE A PARTENAIRE B

Loyer :  653.16  

Crédit hypothécaire: Remboursement mensuel: Remboursement mensuel:

Nom et adresse de l’Institution Nom et adresse de l’Institution
financière: financière:

Solde restant dû:

Solde restant dû:
Autres crédits :    

Besoins de première nécessité (chauffage, électricité,

300 euro
eau, tv, téléphone, gsm, Internet…):

2 enfants , 12 ans
Nombre d’enfants à charge et âge: 
et 6 an

Enseignement et éducation: 150 euro

Autres dépenses (à préciser): 20euro sport enfant

Autres dettes (à préciser):

TOTAL 470 euro

Mentionnez brièvement les raisons pour lesquelles vous demandez un plan de

paiement:

Bonjour

Demande de plan de paiement car je suis maman isolé à charge de 2 enfants avec comme revenu un
chômage. Demande un plan sur un an.

Merci et bien à vous

Votre proposition de plan de paiement :

 Attention

 Veuillez noter que des intérêts de retard peuvent être dus sur le montant restant à
payer. Un plan de paiement n’arrête pas le cours des intérêts. C’est pourquoi vous
avez tout intérêt à payer la dette le plus rapidement possible.
 Le plan de paiement que vous proposez sera toujours évalué en fonction de votre
situation financière. Des propositions de plus de 12 mois après l’apparition des dettes
ne sont jamais acceptées.

Votre proposition de plan de paiement

Je choisis de payer par mensualités de ……56.25……… euro

Les échéances du plan d’apurement sont mensuelles et constantes. Cela simplifie

l’exécution et le respect du plan. Cela permet en outre l’encodage d’un ordre permanent
auprès de votre institution financière.

Vous pouvez néanmoins formuler une autre proposition (par exemple un versement plus
important à une ou des dates déterminées). Nous en tiendrons éventuellement compte mais
aucun versement au-delà du 20 de chaque mois ne sera accordé. Si vous voulez formuler une
proposition de mensualité irrégulière, joignez-la en annexe du présent document.

Date :                     20/08/20                                                Signature : Abau Souad

Important à savoir !

Si vous avez droit à un remboursement du SPF Finances durant l’exécution de votre plan de
paiement, nous nous réservons le droit de l’imputer en totalité ou en partie sur votre dette.
Dans ce cas nous vous en informerons et nous adapterons le plan

Vous êtes un commerçant ou un indépendant ? Nous ne pouvons vous accorder aucun plan de
paiement si vous avez un arriéré de paiement du précompte professionnel courant
(FINPROF), de la TVA (au niveau du compte courant/INTERVAT) ou du précompte
mobilier (source). C'est le cas? Régularisez d’abord cette situation, avant de nous soumettre
votre demande de plan d’apurement.