Exemple de « Fiche de Situation Dangereuse »

(RF page 11 – Capacité 6.1.2)

Définition : Une Situation Dangereuse est une situation dans laquelle une personne est exposée à un ou plusieurs
risques ou phénomènes dangereux, en se trouvant dans une Zone Dangereuse.

Cette fiche peut servir à :

- Faciliter et formaliser la construction du contenu de l’information entre l’intervenant et le
responsable hiérarchique.
- Aider à la transmission du contenu de l’information
- Repérer et signaler des dysfonctionnements dans l’entreprise
- Alerter le responsable hiérarchique d’une difficulté rencontrée

Tout Sauveteur Secouriste du Travail peut remplir cette fiche et la transmet à son responsable hiérarchique
ou à la personne en charge de la prévention suivant l’organisation de cette dernière dans l’établissement.

Lieu : Date : Heure :

Description de la situation dangereuse (Comment, Qui, Quand, Combien, Où, Quoi, Pourquoi) :

Description et justification des actions éventuellement mises en œuvre (Détails, Photo, Schémas…) :

Nom et Prénom du rédacteur :

Service :

Visa :

Arnaud Dubroca - Novembre 2011 - arnaud.dubroca@gmail.com