Fiche Etude Risque Sécurité (ERS) FN 150 – Nov 22

1. DESCRIPTION

Objet de l’évaluation Référence ERS : Date de lancement:

Réalisation d’un vol SPO.SPEC.MCF avec un

équipage dont le Recurrent Training and ERS-23-06 06/05/2023
Checking CAT a été réalisé il y a plus de 12 mois
Service (s) / Département (s) concerné (s)

Formation des Equipages et Opérations en Vol

Responsable de l’évaluation

Nom : PARDIEU Laetitia Dept : Cadre Responsable

Documents joints éventuels

OM-A §8.7

Description et raisons de l’évaluation de risque sécurité

Dans le cadre de la reprise d’activité de RUN Aviation après 8 mois d’arrêt pour des raisons
d’entretien (appareil rentré en maintenance programmée « phase 3 et 4 » le 3 septembre 2022, pour
une durée initiale de 20 jours, sa sortie de check est repoussée à début mai 2023), le CDB
(RDOV/RDFE) n’est pas en mesure de réaliser le vol de contrôle de maintenance conformément à la
partie OM-A §8.7 et l'ORO.FC.130 car son Recurrent Training and Checking CAT a été réalisé il y a
plus de 12 mois. Or, pour effectuer son RTC, l’appareil est requis et doit avoir effectué avec succès le
vol de contrôle de maintenance.
Cette évaluation des risques vise à évaluer l’acceptabilité du niveau de risques de la réalisation de ce
vol de contrôle de maintenance (SPO.SPEC.MCF) afin de tester la capture d’altitude en descente du
pilote automatique de l’appareil de la compagnie, par le seul CDB de la compagnie, qui ne satisfait
plus aux critères de qualification de l’équipage dans le cadre d’une demande de dérogation
conformément au règlement 2018/1139 - Art 71.1.

2. SAG (SAFETY ACTION GROUP)

Nom Département Date (s) de réunion

PARDIEU Laetitia CR Run Aviation 03/05/2023

TEMPLIER Steven RSC Run Aviation 03/05/2023

FONTAINE Cédric RDOV/RDFE Run Aviation 03/05/2023

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3. VERIFICATION DE LA CONFORMITE

Item Ref. réglementaire Ref. documentaire Action

Formation EASA ORO.FC OM-A §8.7.1.5 Non conforme : demande de

PNT dérogation 2018/1139 - Art
EASA SPO.SPEC.MCF 71.1
2018/1139 - Art 71.1

Changement nécessitant une approbation préalable ? : Oui Non

Vérifié par : Steven Templier, RSC Run Aviation Date : 03/05/2023

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4. LISTE DES EVENEMENTS INDESIRABLES (EI)

EI

EI 1 : Incident/accident dû à une erreur de pilotage suite à l’arrêt de l’activité de la compagnie

pendant 8 mois et du fait que le pilote n’est plus à jour de ses RTC

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Evènement indésirable n°1 Incident/accident dû à une erreur de pilotage suite à l’arrêt de l’activité de la compagnie pendant 8 mois et du fait que le pilote
n’est plus à jour de ses RTC

Niveau
Barrières de Evènement Barrières de Probabi
Dangers Conséquences Gravité de
prévention Indésirable protection lité
risque
Mauvaise anticipation Expérience du Système de contrôle Perte importante des
et analyse de la pilote : 10 400 de la trajectoire marges de sécurité,
situation, pilote seul à heures de vol fonctionnel en cas de Personnes décédées
bord 2 B 2B
dont 700 heures panne moteur, et / ou blessure grave,
Manque d’expérience
sur type et Incident/accident Rudder boost Dommages significatifs
récente en CAT
(formations dont les instructeur sur le dû à une erreur de Avion en sortie de pour l’avion
butées sont dépassées type pilotage suite à check,
de quelques jours) : Vols réalisés l’arrêt de l’activité structures/systèmes Risque Globale : 2B
voir tableau hors CAT, voir de la compagnie révisés et
récapitulatif des Annexe 2 pendant 8 mois et opérationnels (à
validités de formation du fait que le pilote l’exception de la
en Annexe 1 Formations n’est plus à jour de capture d’altitude en
Mauvaise mise en réglementaires ses RTC descente)
application des sur avion
procédures et/ou des Pas de DMI en cours
systèmes Bonne (Deferred
connaissance de maintenance Items)
Mauvaise gestion des l’environnement,
ressources du CDB Utilisation de la
des terrains, et
(voir ERS 23-02) documentation de
de la zone par le
Système avion bord, check-lists :
pilote (20 ans+)
défaillant ou non -procédures
Entretien par un
maîtrisé (voir ERS 23- normales
Part 145 EASA,
04) -procédures
problème sur le
anormales/urgence
PA identifié et
maîtrisésuite au
dernier vol de
contrôle

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Pour un risque global A, B, C (ou D ):

Mesures d’atténuation des risques

Réalisation d’un vol SPO.SPEC.MCF permettant de vérifier de manière satisfaisante le fonctionnement de la capture d’altitude en descente du PA

Réalisation des formations dont les butées ont expiré, voir annexe 1

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5. RECAPITULATIF DES MESURES D’ATTENUATION DU RISQUE

Mesures d’atténuation du risque Responsable Echéance

Réalisation d’un vol SPO.SPEC.MCF permettant de vérifier
de manière satisfaisante le fonctionnement de la capture RDOV 07/05/2023
d’altitude en descente du PA
Réalisation des formations dont les butées ont expiré, voir
RDFE 22/05/2023
annexe 1

6. CONCLUSION DE L’EVALUATION

Conclusion du responsable de l’évaluation

Les risques liés à la réalisation d’un vol de contrôle de maintenance (SPO.SPEC.MCF) afin de tester la
capture d’altitude en descente du pilote automatique de l’appareil de la compagnie, par le seul CDB de la
compagnie, qui ne satisfait plus aux critères de qualification de l’équipage dans le cadre d’une demande
de dérogation conformément au règlement 2018/1139 - Art 71.1. sont acceptables sous réserve de la
mise en place des actions correctives décrites ci-dessus.

Validé par : Laetitia PARDIEU Date : 03/05/2023 Signature :

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Annexe 1 - Tableau récapitulatif des validités des formations du CDB (RDOV/RDFE)

Pilote concerné :
Cédric FONTAINE
Licence : FRA.FCL.CA.00192835
Qualification : BE 90/99/100/200 IR/PBN valide jusqu’au 30/04/2024 **
Qualification : TRI (SPA) valide jusqu’au 31/10/2025
Médical : classe 1 valide jusqu’au 10/10/2023

** L’avion de la compagnie étant toujours en maintenance et n’ayant aucune certitude de la remise en

service de celui-ci et de la disponibilité d’un TRE avant le 30 avril 2023, le pilote de la compagnie a effectué
la prorogation de sa qualification dans l’ATO de l’ENAC à Toulouse sur le BEECH 90 immatriculé F-HNAK,
le 24 avril 2023, afin de ne pas se retrouver en renouvellement de QT.

DATE DE LA
FORMATIONS sol FIN DE VALIDITE
FORMATION

Système de gestion + sécurité des vols 01/05/2023 31/05/2024

Sûreté 28/02/2023 29/02/2024

Marchandises dangereuses 18/10/2021 31/10/2023

Avion 29/04/2022 30/04/2023

Sécurité sauvetage
Lutte incendie 07/01/2022 31/05/2025

CRM 01/06/2022 30/06/2023

Cours système avion 26/04/2022 30/04/2023

Compétences de routes et d’aérodromes

27/04/2022 30/04/2023
(sol)

UPRT (sol) 27/04/2022 30/04/2023

B-RNAV GNSS (sol) 27/04/2022 30/04/2023

FORMATIONS vol DATE DE LA FORMATION FIN DE VALIDITE

Flight Training 28/04/2022 30/04/2023

Operator Proficiency Check 29/04/2022 31/10/2022

Licence Proficiency Check ** 24/04/2023 30/04/2024

Line Check 29/04/2022 30/04/2023

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Annexe 2 – Maintien des compétences du CDB, hors vol CAT

Hors vol CAT, le CDB maintient ses compétences en aviation générale et a effectué dans cette période :
- la prorogation de sa qualification MEP (T) avec l’ATO « MATO » à Pierrefonds,
- le renouvellement de sa qualification TRI Beech 90 (formation sol + contrôle en vol)
- des vols sur SEP (T) en qualité de PIC, instructeur et examinateur.

De même, hors vol CAT, les vols techniques suivants ont été réalisés sur le Beechcraft :
- 03 octobre 2022, 0h55 de vol dont 1 décollage/atterrissage
- 05 octobre 2022, 0h55 de vol dont 1 décollage/atterrissage
- 07 octobre 2022, 1h15 de vol dont 2 décollages/atterrissages
- 10 octobre 2022, 0h40 de vol dont 1 décollage/atterrissage
- 28 octobre 2022, 0h55 de vol dont 1 décollage/atterrissage
- 30 novembre 2022, 0h50 de vol dont 1 décollage/atterrissage
- 07 avril 2023, 1h55 de vol dont 5 décollages/atterrissages
- 14 avril 2023, 1h40 de vol dont 2 décollages/atterrissages.

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