RAPPORT D’EXAMEN CLINIQUE

IDENTIFICATION DE L’ETUDIANT

Nom et prénoms : Enseignant :

Contacts : Niveau d’étude :

Année académique de la prise en charge du patient :

Date de 1ère consultation :
Date de temporisation (Mise en place du ZOE) :
Date de restauration (Composite/CVI/Amalgame) :
Type de fond de cavité lors de la restauration (ZOE/Dycal/CVI/AUCUN) :

IDENTIFICATION DU PATIENT

Nom et prénoms : N° Fiche :

Contacts : N° dossier :

Profession 

Date de 1ère consultation 

Antécédant médicaux 

Age :

Dent motif de consultation

Année d’expérience de l’opérateur