GOUVERNEMENT DE

ÉTAT DU MEXIQUE
Antécédents médicaux généraux
1/UNITÉ MÉDICALE: 2/EXPEDENT:

3/DATE DEPRÉPARATION : 4/HEURE DETRAITEMENT :

5/TYPED'INTERRO n DIR GATORIO :
CTO n INDIRECT
I. FICHE D'IDENTIFICATION
6/NOMDU PATIENT (NOM DU PÈRE, NOM DE LA MÈRE ET PRÉNOM(S)) 7/EDAD:
8/GENRE:

n HOMME n FEMME
9/DATE DENAISSANCE : 10/OCCUPATION DU PATIENT: 11/ GROUPE ETHNIQUE :

12/ADRESSE: 13/PHONE:

14/NOMDU PARENT OU DU TUTEUR DANS LE CAS D'UN MINEUR OU D'UNE PERSONNE HANDICAPÉE :

15/LA RELATION AVECLE PATIENT : 16/TÉLÉPHONE:

II. LES ANTÉCÉDENTS FAMILIAUX HÉRITÉS:17/

III. ANTÉCÉDENTS PERSONNELS NON PATHOLOGIQUES:18/

IV. HISTOIRE PERSONNELLE PATHOLOGIQUE:19/

V. ANTÉCÉDENTS GYNÉCOLOGIQUES ET OBSTÉTRIQUES:20/

VI. ÉTAT ACTUEL:21/

VII. L'INTERROGATION PAR LES APPAREILS ET LES SYSTÈMES22/

CARDIOVASCULAIRE :

RESPIRATOIRE :

GASTRO-INTESTINALE :

GENITOURINAIRE :

HÉMATIQUES ET LYMPHATIQUES :

ENDOCRINE :
NERVIOUS :

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MUSCULO-SQUELETTIQUE :

LA PEAU, LES MUQUEUSES ET LES ANNEXES :

VIII. SIGNES VITAUX23/

T/A TEMP FREQ. C. FREC R. POIDS TAILLE

IX. EXAMEN PHYSIQUE24/

L'HABITUS EXTERNE :

TÊTE :

COU :

THORAX :

ABDOMEN :

GENITALES :

EXTRÉMITÉS :

PEAU :

X. RÉSULTATS ANTÉRIEURS ET ACTUELS DES LABORATOIRES, CABINETS ET AUTRES:25/

XI. DIAGNOSTICS OU PROBLÈMES CLINIQUES:26/

XII. TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE:27/

LA THÉRAPIE UTILISÉE ET LES RÉSULTATS (ANTÉRIEURS) :

LES THÉRAPEUTIQUES ACTUELLES :

XIII. PRÉVISIONS:28/

29/ PHYSIQUE

NOM, IDENTITÉ PROFESSIONNELLE ET SIGNATURE

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