PGS PLAN DE PREVENTION N°

Décret du 20 février 1992 - Travaux effectués dans un établissement par une entreprise extérieure.

ENTREPRISE UTILISATRICE (EU) ENTREPRISE EXTERIEURE (EE) INVENTAIRE des DANGERS - ANALYSE des RISQUES OUI NON MESURES DE PREVENTION

Nom: Nom: Travaux en hauteur

Adresse: Adresse: Travaux à la nacelle

Manutention

Tel: Tel: Travaux sur réseau électrique

Fax: Fax: Risque d'interférence entre EE et EU

Représentant de l'employeur Représentant de l'employeur Risque de coupure

Nom: Nom: Production de déchets

Fonction: Fonction: Risque de colision piétons/chariots

GENERALITES Risque de poussière/bruit

Rsique de chute d'objets

Nature de l'opération:
Chargement/déchargement des véhicules

Circulation/accès au chantier
Lieu de l'opération:
Circulation au sol sur chantier
Début des travaux le: Fin des travaux Intervention sur équipement contenant de l'amiante

Commande: du: Hygiène et propreté

Nom du responsable E.E sur site: Travaux isolés

Nom et activités des sous-traitants E.E sur site: Travaux en zone EX

Risques chimiques
L'EE doit prévenir l'EU de l'arrivée d'un sous traitant
Risque de rayonnement
Effectif global E.E sur site:

Horaire journalier E.E:

Liste des postes de travail relevant de la surveillance médicale spéciale

ORGANISATION DES SECOURS

Information des salariés de E.E des consignes de prévention: (oui) (non) N° d'Urgence GSM : (112) Pompiers: (18) Samu: (15) Police: (17) Gendarmerie __ __ / __ __ / __ __ / __ __ / __ __

Date de l'inspection préalable commune : Signature du représentant E U Signature du représentant E E

Participants (E U) Nom et qualité Participants (E E) Nom et qualité

Ref: PP01