ANNEXES

• Fiche d’enquête des ménages

• Grille d’observations

FICHE D’ENQUETE DES MENAGES

-Fiche n° :_______
-Nom de l’enquêteur : ________________________________________________________
-Quartier/village : ___________________________________________________________

I- Identification de l’enquêter

1- Sexe : M F Ethnie : ---------------------------

2- Age : ______________ ans

3- Religion : Islam Christianisme Animisme

4- Type d’instruction

4-1 Formelle : primaire Secondaire Universitaire

4-2 Autre : Ecole coranique Alphabétisation

4-3 Aucune instruction

5- Situation matrimoniale

5-1 Célibataire 5-2 Marié 5-3 Veuve/veuf 5-4 Divorcé(e)

6- Qui êtes – vous pour la maison ?

6-1 Propriétaire 6-2 Locataire

7- Nombre total de personnes vivant dans la maison : _______________
7-1 Nombre d’enfants : _________________
7-2 Nombre de femmes : ________________ 7-3 Nombre des hommes : ____________
8- Activité principale du chef de ménage : _________________________________________

II- Approvisionnement en eau

9- À quelles occasions faites-vous usage de l’eau :

9-1 Cuisine 9-2 Douche 9-3 Après les toilettes

9-4 Avant et après le manger 9-5 Autre, préciser : _____________________

10- Quelles sont vos sources d’approvisionnement en eau ?

10-1 Branchement particulier 10-2 Borne fontaine

10-3 Forage 10-4 Puits 10-5 Marigot

10-6 autre, préciser/ ________________________________________________________
11- Où stockez-vous de l’eau dans la maison ?

11-1 Jarre couverte 11-2 Jarre non couverte

11-3 Bassine couverte 11-3 Bassine non couverte

 11-4 Autre, préciser : _______________________________________________________
12- Durée de stockage : ________________________________________________________

13- Désinfectez-vous souvent l’eau de boisson ? Oui Non

14- Si oui, comment ?
14-1 Par chauffage 14-2 Par l’eau de javel
14-3 Autre, préciser: ________________________________________________________
15- Avec quelles fréquences ? : _________________________________________________

III- Hygiène et assainissement

A- Ouvrage sanitaires
16- disposez- 17- Si non où allez-vous aux toilettes ?

Vous avez de latrine dans la maison ? Oui Non

17-1 Chez un voisin 17-2 Latrine publique

17-3 Autre, préciser/ _______________________________________________________
18- Si oui, de quel type de latrine s’agit-ils ?

18-1 VIP 18-2 TCM 18-3 Fosse septique 18-4 LT

18-5 Autre ? Préciser : ________________________________________________________
19- Où rejetez-vous les selles des enfants ?

19-1 Latrine 19-2 Dépotoir 19-3 Enfouillissement

20- Vos latrines ont-elles été construites sous l’initiative :

20-1 Chef de famille 20-2 ONG/Association ? 20-3 Elite ?

21- Quelle était votre contribution ?

21-1 En nature Préciser : ____________________________________________

21-2 Financière Préciser le montant : ___________________________________

B- Gestion des boues de vidange
22- Est-ce que votre religion vous oblige t-elle les boues de vidange d’une certaine manière ?

Oui Non
23- Si oui, expliquez : _________________________________________________________

24- Comment évacuez-vous les boues de vidange quand les fosses sont pleines ?

24-1 Par camion vidange 24-2 Enfouillissement

24-3 en bouchant la première et en creusant une nouvelle

24-4 Autre, préciser : _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
25- Quelle est la fréquence de vidange de vos fosses ? _______________________________
26- Que faites-vous des boues de vidange ?

26-1 Evacuées par camion 26-2 Utilisation dans le champ

 26-3 Déversement dans les fosses compostages
26-4 Autre, préciser : _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
27- Combien payez-vous actuellement pour la vidange ?
27-1 Vidange par camion : ____________ 27-2 Vidange manuelle : _________________

C- Gestion des eaux usées

30- Comment évacuez-vous les eaux usées domestiques ?
Type d’eau usée Latrine Rue Caniveaux Cour Puisard Par camion
30-1 Eaux de douche
30-2 Vaisselle
30-3 Cuisine
30-4 Autre

D- Gestion des ordures ménagères

31- Possédez-vous des poubelles ? Oui Non

32- Si oui, où se trouvent-elles ?

32-1 Dans la cour 32-2 Au portail 32-3 A l’extérieur de la maison

32-4 Autre, préciser : _________________________________________________________

33- Etez-vous abonnés à une filière de collecte d’ordures ? Oui Non

34- Si oui, laquelle ? : _________________________________________________________
35- Combien payez-vous pour la collecte des ordures ménagères ? : __________FCAFA/mois
36- Si non, où jetez-vous vos ordures ? :

36-1 Rue 36-2 Caniveau 36-3 Dépotoirs 36-4 Enfouillissement

36-5 Incinération 36-6 Autres, préciser : ____________________________________

37- valorisez-vous les ordures ménagères ? Oui Non

38- Si oui, par quels moyens ?

38-1 Recyclage 38-2 Compostage 38-3 Autre, préciser : ___________

39- Pratiquez-vous l’élevage dans la cour ? Oui Non

IV- Questions sur la santé
40- Quelqu’un de la maison a-t-il une fois souffert de choléra depuis 2001 ? Oui Non
41- Si, Oui :
41-1 En quelle année : _____________ 41-2 Combien de personnes : _________________
41-3 Enfants _____________________ 41-4 Adultes ___________________
42- Selon-vous, quelles sont les causes du choléra ? : ________________________________
43- Qu’est ce qui provoque le choléra ?.....................................................................
44 -Savez-vous comment le choléra se transmet –il ? Oui …. Non
Si oui préciser :
1 :Eau souillée (sale)……………..
2 :Aliments souillés ………. …….
3 :Mains sales……………………..
4 :Contact avec un malade de choléra…………….
5 : Mauvais sort…………………………………..
6 :Autres…………………………………………..
45- Pensez-vous que l’on peut éviter le choléra dans une famille ? Oui . Non
Si oui préciser comment ?……………………………………..
46- Savez-vous comment le choléra se manifeste ? Oui Non
Si oui préciser comment ?……………………………………..
47- Connaissez-vous un ou les moyens pour lutter contre le choléra ? Oui Non
Si oui préciser le ou lesquels ?……………………………………..

48- Quelle est votre perception de l’évolution du choléra dans votre secteur ? :

48-1 Réduction notable de l’incidence 48-2 Aucune progrès 48-3 Je ne sais pas
49- Si réduction il y a, à quoi cela est-il dû ? : ______________________________________
50- Quels conseils donnez-vous à une personne atteinte de choléra dans votre quartier ou village ? :
…………………………………………………………………………………………………….

51- Quel est votre recours devant un cas de diarrhée + vomissement ?

1 : Aller dans un centre de santé /……./
2 : Soigner à domicile / …. /
3 : Aller chez un guérisseur traditionnel /…/
4 : Ne rien faire /…./
5 : Autres ………………………. ;
51-Quel est le comportement à adopter envers un malade du choléra ?
1 : Isolement /……./
2 : Disponibilité /…./
3 : Eviter le contact /…./
4 : Autres ______________________________________________________________________

GRILLE D’OBSERVATION

1- Type d’habitat /…/

a) Banco /…./
b) Banco amélioré /…/
c) Dur (ciment) /…./

2- Cohabitation avec les animaux domestiques ?

a) Oui /…/
b) Non /…/
3- Accumulation des excréments dans la cour ou dans les environs ?
a) Oui /…/
b) Non /…/
4- Localisation de l’habitat
a) Zone non lotie anciennement /…./
b) Zone nouvellement lotie /…/
c) Zone non lotie /…./
5- Quels sont les moyens utilisés pour l’évacuation des eaux usées ?
a) Puits perdus fermé /…./
b) Puits perdus non fermé
 c) Caniveau
d) Rue
6- Quels sont les moyens utilisés pour l’évacuation des déchets solides ?
a) Bac à ordure /…/
b) Evacuation dans la nature / …../
7- Evacuation des eaux usée dans ou à proximité de la concession ?
a) Oui /…/
b) Non /…/
8- Habitat situé à coté de :
Canal /…/
a) Dépotoir publique /…../
b) Mare /…/
c) Aucun /…./
9- Source habituelle d’eau de boisson dans la concession ?
a) Mare /…./
b) Puits /…./
c) Forage /…./
d) Robinet /…./
e) Fontaine publique /…./
f) Eau en sachet /…./
10- Moyens de conservation de l’eau de boisson ?
a) Jarre /…/
b) Barrique /…/
c) Réfrigérateur /…/
11- Les récipients servant à conserver l’eau de boisson sont-ils couverts systématiquement ?
a) Oui /…/
b) Non /…/
12- Existence de latrine dans la concession ?
a) Oui /…/
b) Non /…/
13- Si latrine existe, quel est l’état de propreté ?
a) Mauvais /…/
b) Bon /…/
c) Assez bon /…/