Avis 4 H-HR/2022 du 17/01/2022

DEMANDE D'ASSISTANCE JURIDIQUE

1. MOTIF DE LA DEMANDE

 J'ai subi des dommages à la suite d'un évènement déclaré ou reconnu comme accident de travail
(en service ou chemin de travail)
 Envoyez votre demande à H-HR 153 : legalfr@hr-rail.be

 Je suis victime d'une agression qui n'a pas été déclarée ou reconnue comme accident
de travail
 Je suis accusé ou soupçonné d'une infraction pénale (aucune infraction au code de
la route avec un véhicule de service)
 Des indemnités me sont réclamées à la suite de mes actes ou d'un accident durant
l'exercice de mon travail
 Envoyez votre demande au service juridique de l'entreprise où vous travailliez
au moment des faits pour lesquels vous demandez l'aide juridique

NMBS: Legal Affairs, B-SL 2: 6222.contentieuxjurzaken-affjurb-cf22@belgiantrain.be

Infrabel: Legal & Regulatory Affairs, I-FBA 4; 4112.affairesjuridiquesjuridischezaken@INFRABEL.BE
HR Rail: Legal support, H-HR 153; legalfr@hr-rail.be

2. MES DONNEES PERSONNELLES

NOM (en majuscules)

Prénom
Numéro d'identification
Grade
Siège de travail
Tel. / GSM
e-mail

3. DONNEES CONCERNANT LES FAITS

Date des faits:

Lieux des faits:
Description des faits:
 Numéro de PV
Etabli par
Date

Si déjà connu : Choix

L'affaire passe devant le / la (nom/lieu du tribunal)
……(r)e chambre le (date + heure)

4. Si déjà connu : DONNEES RELATIVES A LA (AUX) PARTIE(S) ADVERSE(S)

Nom
Prénom
Adresse

Nom
Prénom
Adresse

Nom assureur
Adresse
Numéro de police
Numéro de dossier

En annexe, je joins une copie des pièces suivantes :

 PV
 Courriers échangés avec le parquet
 Déclarations de témoin(s)
 Autres:

Par la présente je sollicite une assistance juridique conformément aux dispositions de l'avis 4 H-HR/2022
du 17/01/2022.

Je déclare expressément que je ne bénéficie pas d'une quelconque assurance en protection juridique
m'accordant une couverture à cet égard.

Lieu et date

Signature :

Save as ....

Déclaration sur le respect de la vie privée

HR Rail collecte et traite les données à caractère personnel conformément la législation Belge et Européenne sur la vie privée, y compris le
Règlement général sur la protection des données (Règlement (UE) 2016/679) du parlement Européen et du Conseil du 27 avril 2016.
Les données collectées dans ce document sont uniquement traitées par HR Rail dans le cadre de la gestion de votre accident de travail et la
récupération du dommage subi par vous-même et HR Rail.
Tous les documents que vous nous faites parvenir comme annexe du présent formulaire sont conservés dans le dossier digital concernant
l'accident de travail dont vous avez été victime.
Vous trouvez plus d'information concernant le traitement de vos données à caractère personnel et l'exercice de vos droits dans la déclaration
sur le respect de la vie privée sur le site intraweb de HR Rail.