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ROVAU ME DU MAROC

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de Lutte Anti—Tuberculeuse

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Structure oi] se trouve la che de tvaitement:

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\ FICHE DE TRAITEMENT INITIAL AVEC LES ANTITUBERCULEUX DE

Prenom
Age [année)I Sexe:
Province/Prefecture
Province/Prefecture

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traitement
Frottis
1“ INTENTION
Médecin (nom et tel]

Médecin (nom at tel]

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Résultats de la bactériologie

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(Resultats at dates}
Culture Xpert MTB/Rif
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I/P°id$

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N° de LAT: / Date d'enregistrement: / / O / / / / V"

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lnformations administratives 2

Profession : 3 W4 new
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Adresse :

Residence en collectivité : 5
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U Etablissement pénitentiaire |:|Autre: W//%/%%////

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Fin du traitement
U Sans domicile fixe Nombre de personnes dans le ménage: e

Tél Represemam legal K5‘ m"'°'”] I Régimede traitement antitubercuieux

Phase intensive ' / Phase d'entret|en :

Cas de Tuberculose

|:| Conrmé bactériologiquemem U Diagnostiqué cliniquement gm de débu‘

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g 5
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3
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Formeswmbvneesaproponlunfixe Formesslmples

Site anatomiqueisi plusieurs Iocallsatlons cocher les cases covrespondantesl :

on d arret
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:1 Pulmonaire si oui, precise si c’est une miliaire: |:]Oui U Non
Cl E><tra—|Ju1m0naire {prétISEV) '
L,
IRV" \:|Oui \:|Nmi [jinn-Qnnue ‘ i =1

TAP. rommetita II] Om C1 Nun Wt UJ77‘iiYi0¥H Q C] Om Cl Merv préciser is VIOFWDYE toinptiméset ia posologie desm1ectab|es,er\ @$¢'a~@[ de médicaments rnarquzri
1 .

2 . nombre de jours de trzitement par semaine.

Abbreviations des medlcamenls H=|5omaz|d, Rwilampitin, Eiethambutul $:S\IQDlDrl'\y(||\, Z:P\(I81ifIB\idE
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Effets indésirabies

Date
I I
"I Type

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I I
Conduite é tenir
I I
Hospitalisation
\I|o'iI| N0“
Si
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oui Date d'entrée: I/I/I date de sortie: I/_/I

I II II I i Motif d'h0spitaIisati0n:

Administration des medicaments

Cocher Ia case correspondent au jour oh les médicaments sont distribués.

Jours
12345678910111 2 13 14 15 16 17 18 19 Z0 Z1 Z2 23 24 Z5 6 2 30 31

‘I
Mols

I ii
i

Une llgne pa! mois ; lndlquer dansies cases par x : Délivrznce qu o Iidienne des l'l'lédIl cement
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non $upEl’ViSé, 0 ‘patient ne viem pas chercher S95 médlcamenls.

I
men! directement Supervisé , /Pa
. Ki ent appr0v<$|IOrIrlé en médicamenl pour plusieursjours el tralte m ent

Résultat thérapeutique
Enquete autour du cas index
[Ii Guérison |I|Traitement terminé iI| échec thérapeutique CI Décés E Perdu de vue Ci Non évalue’
iIiOui iI| Non Si oui, préciserle nombre de
/ _/
Faite : I
Date 00 le résultat thérapeutiquea été déterminé :__
P ersonnes id entiIf”
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Ci Oui III Non
:

Transfert sortant: Si oui, préciser:

Infection tuberculeuse latente dépistées:
Date : / / Province/préfecture de destination
Tuberculose maladie diagnostiquées:
Transfert vers le registre du traitement antituberculeux de deuxiéme intention
iIi0ui iIiN0n Sioui,date:*// Raison:iI|RR iI|MR iI]UR