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Informes Actuales de Alergia y Asma (2020) 20:5 https://

doi.org/10.1007/s11882­020­0899­6

ASMA (V ORTEGA, SECCIÓN EDITORIAL)

Determinantes estructurales y sociales de la salud en el asma en países desarrollados

Economías: una revisión de alcance de la literatura publicada entre 2014 y 2019

Kathryn Sullivan1 y Neeta Thakur1

Publicado en línea: 6 de febrero de 2020

# El(los) Autor(es) 2020

Resumen
Propósito de la revisión Usando el marco conceptual de la OMS para la acción sobre los determinantes sociales de la salud, esta revisión proporciona una
discusión de los estudios epidemiológicos, mecanísticos y de intervención recientes de los determinantes sociales y estructurales de la salud y los resultados
del asma que abarcan el período de 2014 a 2019.
Hallazgos recientes La mayoría de los estudios e intervenciones hasta la fecha se centran en los determinantes intermedios de la salud (p. ej., la vivienda),
que, como sugiere el nombre, existen entre el paciente y los determinantes estructurales de la salud aguas arriba (p. ej., la política de vivienda).
La raza/etnicidad sigue siendo un factor social profundo de las disparidades en el asma con un riesgo acumulativo de muchos determinantes superpuestos.
Un número creciente de estudios sobre el asma están comenzando a dilucidar los mecanismos subyacentes que conectan los determinantes sociales con
las enfermedades humanas. Se han desarrollado varias intervenciones eficaces, aunque sigue existiendo la necesidad de investigación e innovación de
políticas a gran escala.
Resumen Fuerte evidencia apoya el papel clave de los determinantes estructurales, que generan estratificación social e inequidad, en el desarrollo y
progresión del asma; sin embargo, las intervenciones en este ámbito son difíciles de desarrollar y, por lo tanto, poco frecuentes. Los determinantes
intermedios proximales han proporcionado un punto de partida natural para las intervenciones, aunque las intervenciones estructurales tienen el mayor
potencial para un impacto importante en los resultados del asma. Se necesita más investigación para investigar el efecto interactivo de múltiples
determinantes, así como estudios de intervención, específicamente aquellos que son intersectoriales y proponen estrategias innovadoras para abordar los
determinantes estructurales, para abordar las morbilidades del asma y, lo que es más importante, cerrar la brecha de disparidad del asma.

Palabras clave Asma . Disparidades en salud . Los determinantes sociales de la salud . Determinantes estructurales de la salud. Política . Estatus
socioeconómico . Carrera . etnicidad racismo Discriminación . Alojamiento . Vecindario . Espacio verde . Inseguridad alimentaria. Nutrición .
Estrés psicosocial. Violencia comunitaria

Introducción
Asma—la enfermedad crónica más común de
infancia: afecta desproporcionadamente a las comunidades de color y las
comunidades de bajo nivel socioeconómico [1, 2]. Se asocia con altos
costos de atención médica [3] y es responsable de una proporción
significativa de visitas a la sala de emergencias, días de escuela y trabajo
perdidos y mala calidad de vida.
Este artículo es parte de la Colección tópica sobre el asma
* Neeta Thakur
neeta.thakur@ucsf.edu
1 asma, incluida la función pulmonar [7], la carga de síntomas [8, 9] y las
Departamento de Medicina, Zuckerberg San Francisco General
Hospital, Universidad de California San Francisco, San Francisco, CA,
ciervo
[1, 4]. Hay un aumento de una vez y media en la prevalencia de asma en
individuos de nivel socioeconómico bajo (NSE) en comparación con
aquellos de nivel socioeconómico alto [2].
Los negros tienen 1,25 veces la prevalencia del asma (10,1 %) y el doble
de las tasas de mortalidad (22,7 muertes por millón de personas) de la
población general de EE. UU. (prevalencia nacional 7,9 %, tasa de
mortalidad 9,9 muertes por millón de personas) [1, 2 ] .
Como enfermedad multifactorial, el asma se ve influida por exposiciones
biológicas, sociales y ambientales a lo largo del curso de la vida. Décadas
de estudios han demostrado que el bajo nivel socioeconómico y las
exposiciones relacionadas con la pobreza están fuertemente asociados
con el desarrollo de asma [5, 6] y los malos resultados posteriores del
exacerbaciones [10].
Trabajos más recientes han aludido al efecto interactivo.
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a través de múltiples exposiciones sociales y cómo funcionan
sinérgicamente, lo que conduce a malos resultados a nivel de la población [11–14•].
Estos factores contribuyen a la persistente
disparidades en la incidencia, la prevalencia y los resultados del asma
para las poblaciones estadounidenses y mundiales.
En esta revisión, aplicamos la Organización Mundial de la Salud
(OMS) Marco conceptual para la acción en materia social
Determinantes de la Salud, creada por la Comisión de la
Determinante Social de la Salud (CSDH), como se demuestra en
Figura 1 [15]. El CSDH de la OMS proporciona una base para comprender la
importancia de un número cada vez mayor de
estudios que exploran las disparidades del asma y señala dónde se necesitan más
estudios. El marco diferencia cómo el
los contextos socioeconómicos y políticos (p. ej., gobierno, políticas y culturas) se
manifiestan ampliamente como determinantes estructurales
(por ejemplo, estatus socioeconómico, racismo) que dan forma a la exposición a
determinantes sociales intermedios (p. ej., condiciones de vivienda,
estresores psicosociales) que en última instancia crean la
Circunstancias sociales únicas que influyen en el comportamiento e interactúan con
factores biológicos/huésped. Este enfoque nos permite abordar las circunstancias
inmediatas de la vida, considerando también el contexto más amplio que genera
estas circunstancias. Destacamos nuevas pruebas que cimentan aún más la
papel de los determinantes sociales en el asma, arrojan luz sobre posibles
mecanismos para las asociaciones descritas, e informe sobre las intervenciones
cuando estén disponibles.
Dada una amplia gama de condiciones económicas que impactan
salud a nivel mundial, esta revisión se centra en la investigación relacionada con
naciones clasificadas por las Naciones Unidas como países desarrollados
economías [16] que cubren el período de 2014 a 2019.
Aunque cada vez más la literatura está explorando el papel de la atención prenatal
y las exposiciones al nacer sobre los resultados en el asma, esta revisión se centra
en las exposiciones de los individuos desde la infancia hasta la edad adulta.
Fig. 1 El nivel en el que los determinantes sociales y estructurales afectan el asma y contribuyen a los malos resultados del asma. Adaptado del Conceptual de la OMS
Marco para los Determinantes Sociales de la Salud [15]
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Los determinantes
Determinantes Estructurales
La CSDH de la OMS reconoce una dualidad dentro del término social
determinantes de la salud, que incluye tanto los factores sociales
que influyen en la salud y los procesos estructurales que determinan la distribución
desigual de estos factores entre los grupos
resultando en la estratificación social de los individuos dentro de la
contexto socioeconómico­político Fig. 1 [15].
Contexto Socioeconómico­Político
El contexto socioeconómico­político se compone de amplias estructuras
y aspectos culturales de la sociedad que no se miden a nivel individual pero que
tienen un efecto profundo en la organización de la sociedad.
sociedad, la posición social de los individuos y sus perspectivas de salud.
Por ejemplo, la política histórica estadounidense de la década de 1930 de "línea roja", que
vecindarios designados como de riesgo "alto" o "bajo" para la vivienda
préstamos, ha tenido un impacto duradero al influir en el desarrollo de vecindarios,
la zonificación residencial, la colocación de carreteras y autopistas, y
distribución de la riqueza [17, 18]. Dado que los vecindarios con proporciones más
altas de personas de color a menudo se calificaron como de "alto" riesgo, o
resaltado en rojo, estas comunidades ahora soportan una carga desproporcionada
de efectos negativos aguas abajo [19, 20]. Aunque el
El clima político y las políticas gubernamentales son fundamentales para
salud, hay escasez de estudios que evalúen específicamente la
efectos de la gobernanza sobre el asma.
Nueva evidencia Las violaciones del código de vivienda ofrecen un examen a nivel
agregado de cómo la mala calidad de la vivienda puede agruparse para
afectar los resultados del asma a nivel de la población. en cincinnati,
violaciones del código de vivienda por exposiciones relacionadas con el asma (p. ej.,
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cucarachas y moho) se correlacionó con la morbilidad por asma a nivel de la
población independientemente de la pobreza [21]. niños que
vivía en distritos censales en el cuartil más alto del código de vivienda
infracciones tuvieron 1,84 veces más hospitalizaciones relacionadas con el asma
en comparación con los niños en el cuartil más bajo (95% IC 1.36–
2.48). Este hallazgo sugiere cómo los hospitales o las ciudades podrían utilizar la
densidad de violaciones del código de vivienda u otras medidas administrativas
para identificar poblaciones de riesgo clave [21].
Intervenciones actuales para personas económicamente desfavorecidas
grupos, la remediación o reubicación de viviendas es particularmente difícil dadas
las restricciones financieras, las restricciones en las mejoras para alquileres, las
exposiciones compartidas en viviendas de unidades múltiples y
vulnerabilidad al desalojo [22–25]. Estudios de bonos de vivienda,
como Moving to Opportunity, mostró resultados mixtos; sin embargo, entre los que
se trasladaron, hubo importantes
mejoras en los síntomas respiratorios [22]. Políticas más nuevas,
tales como "Vivienda Verde", se centran en proactivamente
implementar medidas de protección tales como políticas de viviendas libres de
humo, mejores prácticas de control de plagas, ventilación mejorada,
y climatización. En un estudio de casos y controles de viviendas ecológicas frente
a viviendas convencionales en Boston, Massachusetts, los niños con
asma vivir en viviendas ecológicas tuvo menos ataques de asma
(OR, 0,31; IC95% 0,11­0,88), visitas hospitalarias por asma
(OR, 0,24; IC del 95 %: 0,06–0,88) y ausencias escolares relacionadas con el asma
(OR, 0,21; IC del 95 %: 0,06–0,74) en comparación con niños
vivir en una vivienda convencional [26•]. Un estudio en Chicago
encontraron beneficios similares [27].
Otro ejemplo de medidas de política de protección es la implementación de una
política libre de humo para todas las viviendas multifamiliares públicas.
vivienda por el Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano de EE.
Desarrollo [25]. En un estudio de 115 hogares en
Colorado, estas políticas fueron efectivas para reducir el tabaquismo
y exposición al humo de segunda mano informada por los residentes; efecto
fue visto por molestias respiratorias pero no por exacerbaciones del asma [28]. Un
gran estudio que compara los resultados del asma
3 años antes y 3 años después de la legislación sobre fumar en interiores
se introdujo en 14 estados y Washington, DC, encontró que
política libre de humo se asoció con una disminución del 17% en
visitas al departamento de emergencias infantiles por exacerbación del asma
después de controlar las tendencias seculares, la estacionalidad, el sexo masculino,
el estado de Medicaid, la raza negra y la edad (RR, 0,83; IC del 95 %
0,82–0,85) [29•].
Las intervenciones amplias a nivel de contexto no se limitan a la acción
gubernamental, sino que pueden incluir asociaciones entre los sectores público y
privado, como lo ilustra el programa AIR Louisville, una colaboración entre el
Gobierno Metropolitano de Louisville, un
empresa y un instituto sin fines de lucro en Kentucky [30••]. Este
estudio de un solo brazo utilizó un sistema de información geográfica (GIS)­
sensores de inhalador habilitados conectados a un teléfono inteligente digital
plataforma para monitorear el uso de medicamentos para el asma y la evaluación
de síntomas para 497 niños y adultos con asma. Los datos
se utilizó para adaptar la gestión y la educación a los participantes;
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el uso de la plataforma resultó en una reducción del 78% en el rescate
uso de inhaladores y una mejora del 48 % en los días sin síntomas.
Los autores también superpusieron la densidad de uso de medicamentos a nivel de población
datos con mapas de características ambientales (p. ej., contaminación del aire)
para identificar áreas críticas para la intervención. De sus resultados,
el grupo intersectorial formuló recomendaciones de política con respecto a la
cobertura de copas de árboles, leyes de zonificación para amortiguar la contaminación del aire
alrededor de instituciones clave como escuelas y hospitales, una ciudad entera
sistema de notificación de asma y rutas de camiones. Este estudio
demuestra cómo se pueden impulsar las intervenciones a nivel individual
envejecido para las decisiones políticas y la planificación de la ciudad.
Posición socioeconómica
La posición socioeconómica (SEP) es una de las más estudiadas
contribuyentes a la incidencia y los resultados del asma en las economías
desarrolladas [31, 32]. SEP encapsula la clase social que
se relaciona con el control sobre los recursos productivos y sociales
estratificación que se refiere al acceso diferencial a las oportunidades. SEP consiste
tanto en medidas basadas en recursos (p. ej., ingresos) como en medidas basadas
en prestigio (p. ej., acceso al conocimiento).
o servicios a través de niveles superiores de educación) [15]. Los tres mas
Los indicadores comunes de SEP utilizados en la investigación son la educación,
ocupación e ingresos que pueden medirse a nivel individual,
a nivel de hogar y/o vecindario. Comparaciones entre
la literatura son difíciles ya que las definiciones no son equivalentes. En
esta revisión, se utilizan SEP y nivel socioeconómico (SES)
indistintamente.
Nueva evidencia En los EE. UU., las disparidades en el acceso a la atención médica
no explica completamente las diferencias en los resultados por SES [31, 33].
Nuevos datos de países con sistemas universales de salud
apoyan aún más la hipótesis de que el acceso a la atención médica por sí solo
no tiene en cuenta la fuerte asociación entre SES y
asma. Un estudio de cohorte basado en registros en Suecia encontró que el asma
incidente en niños se asoció con una menor
ingreso en el primer año de vida y menor educación de los padres
independientemente de la edad del niño [34]. Un NSE más bajo también se asoció
con admisiones por asma en Canadá [35] e Inglaterra.
[36]. El papel de la ocupación, con el riesgo de exposición perjudicial
a menudo se correlaciona con SES, debe estudiarse más a fondo para las
disparidades de asma [37].
Mecanismos potenciales Hay pruebas contradictorias que correlacionan el SES
con la respuesta inmunitaria; el tipo, el momento y la duración
exposición a toxinas ambientales comunes (p. ej., moho,
polvo, plagas, mala calidad del aire) parecen delinear la dirección
de esta asociación. En un estudio transversal de SES y
la expresión de ARNm de todo el genoma en niños asmáticos, la regulación
negativa de genes asociados con una respuesta de tipo I y la regulación positiva
de aquellos asociados con una respuesta de tipo II fueron
encontrado en niños de bajo NSE [38]. Un segundo estudio apoya esto
asociación entre SES y respuesta de tipo II [39].
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Se necesita una evaluación prospectiva de las respuestas inmunitarias a
exposiciones socioeconómicas entre personas sin asma para delinear si esta vía es
causal.
Los efectos de SES pueden estar más ampliamente impresos en todo el
genoma La metilación global del ADN, un marcador de la edad biológica,
fue mayor para los niños con bajo nivel socioeconómico con asma persistente en
comparación con los niños con nivel socioeconómico alto; sin embargo, estos resultados fueron el racismo demostrado se asoció con incidentes de asma en
limitado a los niños negros [40]. Un estudio de Galanter et al. encontró
que entre los niños latinos de diversas sub­etnias con y
sin asma, algunas pero no todas las diferencias de metilación
podría explicarse por la ascendencia genética, lo que sugiere una vía mecánica
para que aumenten los factores de estrés socioambientales
susceptibilidad a la enfermedad [41].
Intervenciones actuales La mayoría de las intervenciones dirigidas a
SES y el asma se dirigen a múltiples determinantes intermediarios de
salud, descritos en otra parte de esta revisión, que coinciden con
NSE bajo. Las intervenciones multinivel para abordar las circunstancias adversas
debido al bajo NSE (por ejemplo, educación, acceso a medicamentos, intervenciones
ambientales en el hogar) han demostrado ser
efectivo para el asma en una variedad de comunidades [42•, 43–46].
Varias de estas intervenciones utilizan el modelo de trabajadores de salud
comunitarios (CHW), que involucra a personas legas sin licencia,
generalmente de la comunidad objetivo, para servir como enlace
entre el sistema de salud y la comunidad. Típicamente, los CHW
realizar visitas domiciliarias para educación, apoyo social, desarrollo de habilidades
de autocontrol, control de plagas y coordinación de cuidados [45••, 46]. A pesar de
la evidencia de tales programas, la aceptación
es bajo [42•]. La próxima frontera es evaluar modelos de pago
[47] y otras estrategias de implementación para estos programas preventivos de
múltiples componentes y niveles.
Raza/Etnicidad y Racismo
Existen marcadas disparidades raciales en la incidencia y los resultados del asma
tanto en EE. UU. como en otras economías desarrolladas [48, 49]. Racial/
las fronteras étnicas están definidas socialmente, no biológicamente.
Cada vez hay más pruebas que respaldan la noción de que las condiciones socioambientales
exposiciones distribuidas diferencialmente entre razas y grupos étnicos,
incluyendo SES y experiencias de racismo, impulsan estas diferencias
en lugar de ascendencia genética compartida [50].
Nueva evidencia Los factores de riesgo para el asma, como el SES, son diferentes
experimentado esencialmente en grupos raciales/étnicos en los EE. UU.,
sin embargo, las disparidades en el asma persisten incluso cuando el SES es equivalente para
grupos minoritarios. En la Encuesta Nacional de 2003–2004
Children's Health, un ESE más alto se asoció con una menor incidencia de asma
infantil en blancos y negros no hispanos
familias comparadas con familias de NSE bajo; sin embargo, la magnitud del efecto
fue menor para las familias negras [51]. El
autores atribuyen este hallazgo a la teoría de las Minorías
Retorno Disminuido, que postula que los grupos minoritarios obtienen
una menor ganancia de salud de mejoras equivalentes en
Curr Alergia Asma Rep (2020) 20: 5
factores socioeconómicos o psicológicos debido a las barreras estructurales diarias
a las que se enfrentan [52].
Las disparidades del asma pueden desarrollarse a través de la discriminación
racial/étnica, independientemente del acceso diferencial a los servicios y la mayor
exposición a factores de riesgo para las poblaciones minoritarias.
Basado en el trabajo del Estudio de Salud de Mujeres Negras que
mujeres adultas [53], un estudio de casos y controles encontró que los jóvenes negros
que reportaron niveles más altos de discriminación percibida tenían
mayores probabilidades de tener asma (OR, 1,78; IC del 95%: 1,33–
2,39) y de mal control del asma (OR, 1,97; IC95% 1,42–
2.76) [54••]. La discriminación no se asoció con el asma.
para los niños Latinx en el estudio; más bien, una interacción con
SES se observó en base a la sub­etnicidad Latinx.
La discriminación aumentó las probabilidades de asma para los mexicanos
Niños estadounidenses con bajo nivel socioeconómico y para otros jóvenes latinos
con NSE alto; estos hallazgos aluden a la compleja relación entre raza/etnicidad y
estatus social entre diferentes
grupos
Por último, la prevalencia del asma entre los subgrupos latinos varía
ampliamente [1]; sin embargo, el papel de la inmigración y la aculturación
parece afectar a los grupos de manera similar. Los Genes­ambientes
y mezcla en latinoamericanos (GALA II), un gran
estudio de casos y controles en 5 sitios urbanos en los EE. UU., encontró que
mayores niveles de aculturación (definidos por país de nacimiento,
generación en los EE. UU. y preferencia de idioma) se asociaron consistentemente
con mayores probabilidades de asma, extendiendo la
hallazgos de la aculturación como un factor de riesgo para el asma para
mexicoamericanos [55, 56] a otros subgrupos latinos en
Estados Unidos [57•].
Mecanismos potenciales Mientras que varias hipótesis pueden explicar
las disparidades raciales en el asma, la creciente evidencia apoya la
idea de que los factores socioambientales—distribuidos racialmente debido a
décadas de racismo estructural, en lugar de racial o biológico
diferencias en sí mismas, son el motor de estas disparidades [58, 59].
Beck et al. trató de dilucidar qué factores eran responsables
para las diferencias observadas en las tasas de admisión relacionadas con el asma
entre niños negros y blancos no hispanos en un estudio prospectivo
cohorte [60••]. Descubrieron que las dificultades socioeconómicas explicaban
53% la brecha de disparidad observada, y cuando se combina con atopia
variables de estado, ambientales, de manejo de enfermedades y de acceso,
El 80% de la brecha fue explicada y las diferencias observadas fueron
ya no es significativo.
Identidad de Género y Orientación Sexual
Las minorías de género y sexuales experimentan niveles más altos de
Estrés debido a estresores externos (homofobia, discriminación) e internos (miedo,
rechazo, ocultación de identidad) resultantes
de la identidad de género y la orientación sexual [61]. Como se describe
para otros estresores psicosociales, varios estudios han demostrado que las
poblaciones de minorías sexuales tienen mayor
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prevalencia del asma, particularmente en lesbianas y bisexuales
mujeres [62, 63]. Nos hemos limitado a ningún estudio que examine
la relación entre la identidad de género y el asma.
Nueva evidencia Mujeres de minorías sexuales (SMW), que se identifican
como lesbianas o bisexuales, tienen una mayor prevalencia de asma. A
un metanálisis que incluye 12 estudios encontró una mayor prevalencia
de asma para todos los SMW cuando se ajusta por edad (OR, 1.44;
IC del 95 %: 1,27–1,64) [64]. Otros estudios transversales demuestran la
persistencia de esta asociación incluso después de ajustar por
mayor prevalencia de tabaquismo y obesidad entre SMW [65, 66,
67•]. En datos agrupados del National Health and Nutrition
Encuesta de examen de 2009 a 2014, las diferencias de prevalencia en asma para
SMW existieron solo cuando la orientación sexual se definió por identidad sexual y
comportamiento sexual reciente.
pero no por el comportamiento sexual de por vida, es decir, no se observan diferencias
para mujeres que se identifican como heterosexuales con antecedentes de
comportamiento del mismo sexo en comparación con mujeres sin antecedentes de
comportamiento del mismo sexo [67•]. Los autores postulan que estas diferencias
pueden explicarse por niveles más altos de estrés psicosocial
experimentado por las poblaciones minoritarias, aunque mecanicista
se necesitan estudios [61].
Cohesión Social y Capital Social
La cohesión social y el capital social son determinantes que unen
los determinantes estructurales e intermedios en la OMS
modelo CSDH. La cohesión social aborda un sentido de comunidad
unidad y solidaridad entre los individuos que es importante para
el funcionamiento productivo de la sociedad y por tanto la salud.
El capital social es un término complejo y debatido que se centra en la
noción de control sobre las propias circunstancias [15].
Nueva evidencia Bellin et al. encontró que los altos niveles de
la cohesión y el control social informal entre los cuidadores de niños con asma
modificaron la asociación entre la exposición
a la violencia comunitaria y la utilización de la atención médica [68•]. Una perspectiva
material sobre el capital social se ejemplifica en un estudio
examinando el impacto de las restricciones financieras en la toma de decisiones
sobre el manejo del asma de la familia: familias estadounidenses con menor
requisitos de costos compartidos en sus planes de seguro fueron menos
probable que retrase la atención para las visitas al médico (OR, 0,07; IC del 95 %
0,01–0,39) o visitas al servicio de urgencias (OR, 0,05; IC del 95 %: 0,01–0,25) porque
de los costos en comparación con las familias con un mayor costo compartido
carga [69].
Intervenciones Actuales La CSDH de la OMS enfatiza que el concepto de capital
social corre el riesgo de enfatizar demasiado el papel de un
el control del individuo en lugar de centrarse en las fuerzas estructurales
subyacentes responsables de la generación de capital social [15].
La teoría de “vincular el capital social” es valiosa, ya que
se refiere a las interacciones entre personas, grupos o instituciones
a lo largo de gradientes de poder institucionalizado [15, 70]. Para proveer
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atención eficaz, los sistemas de salud deben ser conscientes de esta dinámica al
empoderar a las comunidades para que participen como partes interesadas en el
diseño y la implementación de programas clínicos y de investigación.
proyectos Aunque no se ha examinado explícitamente, los CHW
pueden ser efectivos para el cuidado del asma porque son un vínculo entre
instituciones e individuos/comunidades. Típicamente,
Los CHW son de la comunidad local, hablan el mismo idioma y son ágiles para
navegar en el entorno local mientras
también facilitando el acceso a recursos de clínicas y hospitales; como
tal, los CHW pueden ser una herramienta que aumenta el capital social para
individuos/comunidades dándoles acceso al poder sobre
su salud [71, 72].
Determinantes intermedios
Los determinantes estructurales de la salud dictan cómo los intermediarios
determinantes de la salud están dispersos y experimentados a través de
poblaciones Como los determinantes intermedios están más cerca en
proximidad a los resultados relacionados con el asma, pueden ofrecer una
oportunidad inmediata de intervención. El enfoque en estos
intervenciones no deben reemplazar el movimiento hacia más
cambios de política amplios e integrales que aborden la
fuentes subyacentes de la inequidad.
Circunstancias Materiales: Condiciones de Vivienda, Barrios,
y grennspace
Condiciones de vivienda, particularmente la contaminación del aire interior y
Las exposiciones a microbios/alérgenos de plagas son un determinante clave de la
morbilidad del asma, particularmente en las poblaciones urbanas pobres [73].
Nueva evidencia En una encuesta nacional, la mala calidad de la vivienda fue
asociado de forma independiente con el diagnóstico de asma (OR, 1,45;
IC del 95 %: 1,28–1,66) y visitas al servicio de urgencias (OR, 1,59; IC del 95 %: 1,21–
2.10), mientras que la propiedad de vivienda se asoció con menor
probabilidades de visitas al servicio de urgencias relacionadas con el asma (OR, 0,62; IC del 95 %: 0,46–
0,84) [74]. Las diferencias de vivienda no explicaban completamente la disparidad
en la morbilidad del asma entre negros y no hispanos.
hogares blancos.
Mecanismos potenciales Las condiciones de vivienda afectan claramente el asma
a través de exposiciones microbianas y no microbianas en interiores
[24, 73]. Algunas de las asociaciones entre el asma y la vivienda
puede deberse a factores del vecindario que se describen a continuación.
Intervenciones actuales Las intervenciones dirigidas a la exposición a la vivienda
tienen un potencial significativo para mejorar los resultados del asma
para poblaciones de alto riesgo [75, 76]. Un taller conjunto entre
varias agencias nacionales diferentes, incluyendo The National
El Instituto de Alergias y Enfermedades Infecciosas ha identificado claves
prioridades de investigación para futuras intervenciones ambientales en interiores
[77]. Una revisión sistemática Cochrane encontró moderado
evidencia de calidad de que las intervenciones para reparar la humedad y
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los daños causados por el moho en casas y oficinas mejoraron los resultados del
asma, incluidas menos visitas a cuidados intensivos en niños y una disminución de
los síntomas de asma en adultos [78].
Los barrios, el entorno construido, son una intersección de
el entorno social y físico, configurando juntos los riesgos para
resultados relacionados con el asma.
Nueva evidencia Vivir solo en vecindarios del “centro de la ciudad” parece menos
probable que sea un verdadero determinante intermedio. En una muestra nacional,
Keet et al. encontraron una mayor prevalencia de asma en
barrios del centro de la ciudad, pero esta diferencia no fue significativa
después de ajustar los factores demográficos clave, incluida la raza/
etnicidad y SES [79]. Shmool et al. examinado exhaustivamente
medidas agregadas y administrativas de estrés (p. ej., acceso a la salud,
desorden, índices de criminalidad) y utilizó el análisis factorial para determinar los
patrones de estrés social en la ciudad de Nueva York [14•]. identificaron
tres patrones, uno asociado de forma independiente con mayor asma
tasas de exacerbación y un segundo que también se asoció con
tasas más altas de exacerbación, pero solo en barrios con más
contaminación del aire relacionada con el tráfico. De manera similar, la brecha entre el asma
urbano y rural puede no sostenerse cuando se toman en cuenta los factores socioeconómicos y sociales. el riesgo de asma sigue sin estar claro: ¿la pobreza fuerza
factores raciales entre regiones [80].
Los espacios verdes han sido reconocidos cada vez más como beneficiosos para
salud. Los espacios verdes se refieren a áreas no desarrolladas con
vegetación, aunque en entornos urbanos incluye parques
y vegetación de la calle. Los beneficios para la salud de los espacios verdes pueden
relacionarse con una reducción del estrés psicosocial (quizás por
Proporcionar área para el ejercicio, mayor oportunidad para la vida social.
interacción, bienestar emocional) [81].
Nueva evidencia En el contexto del asma, los estudios sugieren que
espacios verdes podría aumentar la exposición a antígenos microbianos que
puede afectar el desarrollo del sistema inmunitario, contrarrestar la contaminación
ambiental de las comunidades urbanas y mediar en el estrés de las relaciones
familiares [82–84]. A pesar de estas hipótesis, no
son asociaciones inconsistentes con los espacios verdes y el asma
[85–87]. Dos metanálisis demostraron un efecto no significativo
tendencia hacia la reducción de la incidencia de asma en áreas con mayor
espacios verdes, aunque están limitados por la heterogeneidad [85, 87].
Los factores que pueden explicar las inconsistencias entre los estudios incluyen la
estacionalidad y el momento de la exposición (p. ej.,
tal vez las exposiciones tempranas en la vida sean beneficiosas para el sistema inmunológico
desarrollo, pero después de que se ha desarrollado la atopia, las exposiciones a
alérgenos podrían precipitar un peor control). Además, en diferentes vecindarios,
los espacios verdes podrían representar áreas que son
percibido como inseguro [14•].
Circunstancias Materiales: Inseguridad Alimentaria y Nutricional
La inseguridad alimentaria, o la falta de acceso adecuado a los alimentos, es común
en los EE. UU. y está estrechamente relacionado con SES [88]. En los EE.UU,
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la inseguridad alimentaria afectó a más del 20% de los hogares con
niños de 2008 a 2012; más recientemente, esto se redujo a
13,9% en 2018, reflejando la estabilización económica después de la
recesión de 2008 [89].
Nueva evidencia Un estudio transversal en Hawái encontró que
los adultos con inseguridad alimentaria tenían mayores probabilidades de asma [90].
El estudio longitudinal de la primera infancia: jardín de infancia
(ECLS­K), un estudio de cohorte prospectivo, encontró que esta asociación
comienza en la infancia, lo que aumenta la evidencia de causalidad.
Inseguridad alimentaria informada por los padres en el año anterior al jardín de infancia
o en segundo grado se asoció con asma incidente por el
tercer grado (OR, 1,18; IC95% 1,17–1,20 y OR, 1,53;
95%IC 1.51–1.55, respectivamente) después de controlar el IMC, la depresión de
los padres y las variables demográficas, aunque los autores
no consideró los factores de riesgo ambientales (p. ej., fumar) en
sus análisis [91, 92]. Esta evidencia es consistente con los hallazgos de un estudio
prospectivo de cohortes pediátricas sobre el hambre en
Canada [88, 93].
Mecanismo potencial Exactamente cómo la inseguridad alimentaria puede aumentar
compensaciones entre medicamentos y alimentos [94], ¿el estrés fisiológico y
psicológico del hambre impulsa la inflamación,
y/o ¿un componente nutricional influye en la patogenia [95, 96]? Un estudio
comenzó a abordar estos mecanismos
preguntas: el aumento de la diversidad de alimentos en el primer año de vida fue
asociado con una disminución dependiente de la dosis en la prevalencia del asma
en un estudio de cohortes de nacimiento en cinco países europeos
[97]. Dado que los factores sociales y ambientales que contribuyen a la obesidad
también pueden conducir a la inseguridad alimentaria,
También se debe considerar la insuficiencia cuando se explora la
conexión entre la obesidad y el asma [98, 99].
Intervenciones Los primeros estudios demuestran alguna mejora en
morbilidad del asma con intervenciones dirigidas a la inseguridad alimentaria. Un
estudio de niños en Medicaid que reciben Suplementario
Los beneficios del Programa de Asistencia Nutricional (SNAP) encontraron que
en hogares de bajos ingresos similares, la mayor cantidad
de los beneficios del SNAP del hogar se asoció con una reducción
en las reclamaciones de urgencias por asma [100].
Consideraciones especiales: Bebidas endulzadas con azúcar Las bebidas
endulzadas con azúcar (SSB, por sus siglas en inglés) son un componente nutricional que
ha recibido una atención creciente durante la última década. SSB
se asocian con la prevalencia y la morbilidad del asma, independientemente de la
obesidad, en niños y adultos en estudios transversales
y estudios prospectivos [101–108]. en la prospectiva
Estudio Framingham Offspring Cohort, el consumo de
SSB con exceso de contenido de fructosa se asoció con un
aumento dependiente de la dosis en el riesgo de asma para adultos (HR, 1,89;
IC del 95 %: 1,36–2,62 para 5–7 porciones/semana) cuando se ajusta para
demografía, IMC, tabaquismo y diabetes tipo II [102••].
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Curr Alergia Asma Rep (2020) 20: 5
Este hallazgo se limitó a las bebidas con un alto contenido de fructosa para
proporción de glucosa (p. ej., refrescos con alto contenido de fructosa, jarabe de maíz y manzana)
jugo), pero no para bebidas sin exceso de fructosa libre (p. ej.,
refresco dietético y jugo de naranja) [102••]. Esta diferencia puede estar relacionada
a la formación intestinal de productos finales de glicación avanzada
que puede desencadenar inflamación pulmonar a través de los receptores RAGE
[109, 110]. Estos hallazgos, si se confirman en estudios y ensayos prospectivos
adicionales, serían particularmente susceptibles de ser analizados.
intervenciones de políticas para pautas dietéticas, requisitos nutricionales de
almuerzos escolares y programas de asistencia alimentaria.
Consideraciones especiales: vitamina D Insuficiencia de vitamina D,
mayor en poblaciones negras [111], se ha asociado con
prevalencia y morbilidad del asma; sin embargo, un mecanismo causal sigue
siendo controvertido. Múltiples estudios apoyan un papel para
vitamina D a través de sus efectos antioxidantes e inmunomoduladores
[112–116]. Dos metanálisis de ensayos clínicos aleatorizados
demostrar que la suplementación con vitamina D redujo la tasa
de las exacerbaciones del asma que requieren corticosteroides sistémicos en
tanto niños como adultos en poblaciones étnicamente diversas
[117•], [118].
Estrés psicosocial: adversidad infantil y comunidad
Violencia
La alta co­ocurrencia de enfermedad psiquiátrica y asma
sugiere que puede haber un vínculo entre la salud psicológica de un individuo y
el asma [119–121]. Ahora, es cada vez más
entendido que más allá de la enfermedad psiquiátrica, ciertos factores estresantes
psicosociales pueden aumentar el riesgo de asma o empeorarla.
Nueva evidencia Las experiencias adversas en la infancia (ACE, por sus siglas en inglés) son un
subconjunto de estresores psicosociales que incluyen medidas de
maltrato infantil, abandono y disfunción del hogar que han
se ha asociado con una variedad de resultados de salud [122].
Desde el histórico Estudio ACE en 1998, un número exponencial de estudios han
relacionado las ACE con la mala salud, incluyendo
prevalencia del asma en niños y adultos [123••, 124, 125].
En la Encuesta Nacional de Salud Infantil, una dosis dependiente
Se observó una relación entre las ACE y la prevalencia del asma en que los niños
con al menos cinco ACE habían aumentado
probabilidades de asma (OR, 1,61; IC del 95 %: 1,15–2,26) en un estudio totalmente ajustado
modelos que explicaron el tabaquismo en el hogar, la prematuridad,
vecindario y demografía [123••]. Hallazgos similares
se obtuvieron para adultos en una encuesta nacional [124, 126].
Se necesitan estudios prospectivos para evaluar la relación entre las ACE y el
asma con mayor granularidad.
Similar a otros estresores, el efecto de la violencia comunitaria en
los resultados del asma probablemente se manifiesten a través de la misma
desregulación de la respuesta biológica al estrés [127] y a través de
(p. ej., el tabaquismo de los padres, la depresión, la adherencia a la medicación o
el tiempo en el interior debido a problemas de seguridad) [128]. Múltiple
Los estudios se han basado en trabajos anteriores que demuestran una asociación
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entre el asma y la violencia comunitaria en todo el espectro de edad [108, 128–
131]. Crimen violento a nivel de sección censal en
Cincinnati se asoció con mayores tasas de utilización de ED
para niños con asma después de ajustar las tasas a nivel del tracto de
pobreza, desempleo, viviendas precarias y exposición al tráfico [132•].
Nuevamente, en un estudio prospectivo, Bellin et al. encontrado que
la exposición de los cuidadores a la violencia comunitaria predijo la asistencia sanitaria
utilización para el asma de sus hijos. Como se informó anteriormente, este
hallazgo no se observó entre los niños con cuidadores que
tenían niveles más altos de control social informal medido y social
cohesión [68•], demostrando posibles factores de resiliencia para apuntar
para estudio futuro.
Mecanismos potenciales Cada vez hay más literatura
demostrando que los factores estresantes psicosociales causan meteorización en
los sistemas biológicos que pueden progresar a resultados negativos para la
salud a largo plazo [133, 134]. Estas alteraciones conducen a una mala
salud a través de varias vías, incluida la activación neuroendocrino­inmune
desregulada y/o el sistema nervioso autónomo
funcionamiento—conocido como carga alostática [135, 136]; epigenético
modificación [137]; alteración del microbioma del cuerpo [127,
138]. En un estudio transversal de niños puertorriqueños,
Brehm et al. analizó las respuestas broncodilatadoras y los niveles de estrés
[139]. Niños que estaban “muy estresados” o cuyas madres
estaban "muy estresados" tenían un broncodilatador significativamente más bajo
respuesta que los niños sin estrés personal o materno alto.
En varias cohortes pediátricas, los autores replicaron esta reducción en la
respuesta broncodilatadora en presencia de estrés elevado.
(total n = 2741). Encontraron que la reducción del broncodilatador
respuesta también se asoció un polimorfismo de la
gen ADCYAP1R1, que se ha relacionado con enfermedades postraumáticas
trastorno de estrés y ansiedad (p­para­interacción con el estrés = 0,01).
Este polimorfismo se asoció con el receptor β2­adrenérgico
expresión en linfocitos T [139]. En la misma población de estudio, Chen et al.
encontró que el aumento de la metilación de este gen,
ADCYAP1R1, se asoció con asma mal controlada
entre los niños que también estuvieron expuestos a la violencia comunitaria
[140].
Intervenciones potenciales Reducir la exposición a problemas psicosociales
factores estresantes y mejorar la respuesta a ellos son objetivos potenciales
para la intervención. Un ensayo clínico aleatorizado de Multisystemic
Terapia: una terapia intensiva basada en la familia y la comunidad
enfoque—encontró que la intervención mejoró significativamente
función pulmonar, adherencia y control para adolescentes negros
con asma mal controlada [141] consistente con otra evidencia que respalda la
terapia familiar para la salud [142]. Primeros datos
sugiere otras intervenciones para mejorar el afrontamiento, como
la reducción del estrés basada en la atención plena, puede ser beneficiosa [143,
144]. Las intervenciones tecnológicas pueden proporcionar otro medio
de apoyo conductual que podría requerir menos recursos
que la terapia en persona [145, 146]. Metodologías novedosas en tiempo real,
como la evaluación momentánea ecológica entregada a través de
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los teléfonos inteligentes pueden ser una herramienta útil para futuros
estudios prospectivos que evalúen la utilidad de las intervenciones dirigidas
a reducir el estrés psicosocial [147–149].
Conclusión
Esta gran cantidad de evidencia respalda una conexión fundamental entre
los aspectos estructurales y sociales de la salud y la morbilidad del asma a
lo largo de la vida. Es esencial que estos factores se consideren al
desarrollar programas de prevención y tratamiento del asma. No se
lograrán mejoras sustanciales para los resultados del asma sin abordar los
procesos sociales subyacentes que han creado disparidades grandes y
persistentes en los resultados del asma.
Información de financiación NT recibió el apoyo de un premio de desarrollo profesional
del NHLBI (K23­HL125551­01A1). El contenido es responsabilidad exclusiva de los
autores y no representa necesariamente los puntos de vista oficiales de los Institutos
Nacionales de Salud.
Cumplimiento de Normas Éticas
Conflicto de intereses El Dr. Thakur informa subvenciones del NHLBI durante la
realización del estudio. El Dr. Sullivan no declara ningún conflicto de intereses relacionado
con este manuscrito.
Derechos humanos y animales y consentimiento informado Este artículo no contiene
ningún estudio con sujetos humanos o animales realizado por ninguno de los autores.
Acceso abierto Este artículo tiene una licencia internacional Creative Commons Attribution
4.0, que permite el uso, el intercambio, la adaptación, la distribución y la reproducción
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o autores originales y a la fuente, proporcione un enlace a la licencia Creative Commons
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creativecommons.org/licenses/by/4.0/.
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a nivel nacional encontró que las mujeres pertenecientes a minorías sexuales
autoidentificadas (lesbianas y bisexuales) tenían mayores probabilidades de
padecer asma en comparación con las mujeres heterosexuales, incluso cuando
se ajustaban por comportamientos de salud, con diferencias notables según
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encontró que la exposición a la violencia comunitaria estaba asociada
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con una mayor utilización de la atención médica para el asma; sin embargo,
este efecto fue moderado para los cuidadores que reportaron altos niveles de
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