APPEL A PROPOSITIONS #13 – "Spécial INCLUSION"

SAHEL ART'ICIPATION
Financement de projets artistiques
d’aide à la création axés sur l’inclusion

FORMULAIRE DE SOUMISSION
(pour les artistes individuels)

Les champs suivis d’un astérisque (*) doivent obligatoirement être remplis

Informations sur le porteur de projet

Informations personnelles

Nom*

Prénoms*

Nom d’artiste*

Année de naissance*

Sexe*

Nationalité*


Contacts

Numéro de téléphone*

(Inscrire l’indicatif du pays précédé de 00 suivi du numéro. Exemple : 00223 20 20 43 45)

Autre numéro de téléphone*

(Même consigne que ci-dessus)

Adresse Email *

(Merci de vous relire afin de vous assurer qu’il n’y a pas d’erreur dans l’e-mail)

Site web (ou blog ou page Facebook)

Adresse*

Ville*

Pays*


Parcours académique et professionnel

Parcours académique*

Profession actuelle*

Personnes de référence du candidat* (Veuillez fournir les contacts d'au moins une personne qui
connaît votre travail)

Nom et prénom Fonction E-mail Téléphone

Projets précédents
Ce projet est-il votre premier projet ? *

(Répondez par OUI ou NON. Si ce n'est pas votre premier projet, veuillez ajouter les
informations requises dans le tableau ci-dessous pour au moins un de vos projets précédents.)


Projets précédents

Titre du projet Type de projet Lieu de réalisation Année de réalisation

Avez-vous déjà bénéficié d’une subvention de l’ACF *

Si OUI, merci de remplir le tableau ci-dessous.

Si NON, passez directement à la partie suivante.

Projet subventionné Année Intitulé de l’appel à projet de l’ACF

Information sur votre projet

Discipline artistique *

Inscrire ci-dessous le nom de votre discipline artistique (toutes disciplines confondues)


Titre du projet*

Résumé du projet*
(Pas plus de 100 mots).

Description détaillée du projet *

Veuillez expliquer votre projet. (Entre 250 et 500 mots).

Objectifs du projet*
Veuillez énumérer sous forme de points les objectifs de votre projet.

 Objectif 1 :
 Objectif 2 :
 Objectif 3 :
Résultats attendus *
Veuillez indiquer brièvement quel sera le produit final de votre projet (par exemple : pièce de
théâtre, conférence, spectacle de danse, festival, etc..) et expliquez comment vous comptez
impliquer/atteindre votre objectif ou votre public ou la communauté au sens large.

Méthodologie du projet *
Veuillez décrire comment vous allez exécuter le projet (avec quelles ressources, quel
chronogramme d'activités, pour quels résultats, etc.), ou à quoi sera destiné le financement de
l'ACF ainsi que tout autre élément d'information pertinent.

Lieu du projet *
Veuillez indiquer dans quel (le) pays et ville le projet sera mis en œuvre.

Date de début *
Veuillez indiquer quand les activités de ce projet vont commencer (ou ont commencé).

Date de fin *
Veuillez indiquer quand les activités du projet seront terminées.


Coût du projet
Budget total de votre projet (en euros) *

Montant demandé à l'ACF (en euros) *

Chiffres uniquement. noter que le montant maximum demandé ne doit pas dépasser 2 000 euros.

Détail des dépenses au titre de la subvention*

Veuillez fournir une ventilation des postes de dépenses du budget couvert par la subvention ACF
sollicitée (pas du budget total de votre projet).
Veuillez noter que si votre projet a été sélectionné pour recevoir une subvention, celle-ci
couvrira uniquement les dépenses engagées après la signature du contrat avec l'ACF.

Rubrique Description Coût

Recevez-vous (ou avez-vous déjà demandé) du financement d'autres sources ? *

Si OUI, merci d’énumérer dans le tableau ci-dessous, tout financement supplémentaire que vous
avez reçu ou prévoyez de recevoir pour ce projet.

Si NON, passez directement à la partie suivante.

Source Montant accordé Statut (confirmé /

non confirmé)
Le demandeur est responsable de la mise à jour auprès de l'ACF de tout changement apporté
aux fonds de soutien jusqu’à l’annonce des subventions, en écrivant à l’adresse électronique
applications@africanculturefund.net

Matériel de support
Liens de soutien *
Veuillez donner un maximum de trois liens (blog, site web, dossier google drive, vidéos sur
youtube ou vimeo, etc.) montrant des exemples de vos projets précédents ou d’œuvres relatives
au projet en cours. Veuillez ne pas soumettre de lien nécessitant un mot de passe pour y accéder.

 Lien N°1 :
 Lien N°2 :
 Lien N°3 :