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ﻣﻌﺎﻳﻨﺔ ودﻳﺔ ﻟﺤﺎدث اﺻﻄﺪام
Exclusivement matériel. ﻣﺎدي
A signer obligatoirement par les DEUX conducteurs : Ne constitue pas une ﻞ اﻋﺘﺮاﻓﺎ ﺑﺎﻟﻤﺴﺆوﻟﻴﺔ ﺑﻞ ﻛﺸﻔﺎ ﺑﺎﻟﺘﻌﺎرﻳﻒ وﻻ ﺗﺸ،ﺗﻮﻗﻊ ﻫﺬه اﻟﻤﻌﺎﻳﻨﺔ إﺟﺒﺎرﻳﺎ ﻣﻦ ﻃﺮف اﻟﺴﺎﺋﻘﻴﻦ ﻣﻌﺎ
reconnaissance de responsabilité, mais un relevé des identités et des faits واﻟﻮﻗﺎﺋﻊ
Date de l'accident, le 2023-07-10 heure: 13:45:48 13:45:48 : اﻟﺴﺎﻋﺔ10-07-2023 ﻓ،ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﺤﺎدﺛﺔ
Lieu précis EN FACE LA RAK OULAD OUJIH KENITRA EN FACE LA RAK OULAD OUJIH KENITRA ﺎن ﺑﺎﻟﻀﺒﻂاﻟﻤ
Dégâts matériels autres qu'aux véhicules A et B OUI ﻧﻌﻢNON X ﻻ NON X ﻻ OUI ﻧﻌﻢ اﻟﺨﺴﺎﺋﺮ اﻟﻤﺎدﻳﺔ اﻟﻼﺣﻘﺔ ﺑﻐﻴﺮ اﻟﺴﻴﺎرﺗﻴﻦ ا م ب
Témoins (s'il s'agit de passagers d'un véhicule, préciser duquel) nom et adresse: ﺑﻴﻦ أﻳﻬﻤﺎ( اﻷﺳﻤﺎء واﻟﻌﻨﺎوﻳﻦ، إﺣﺪى اﻟﺴﻴﺎرﺗﻴﻦاﻟﺸﻬﻮد )إذا ﺗﻌﻠﻖ اﻷﻣﺮ ﺑﻤﺴﺎﻓﺮﻳﻦ ﻓ
N° de Téléphone 0649545756 0653610361 رﻗﻢ اﻟﻬﺎﺗﻒ
Véhicule A ﺳﻴﺎرة أ أ اﻟﺨﺎﻧﺎت اﻟﺼﺎﻟﺤﺔ( ﻓx) اﺟﻌﻠﻮا ﻋﻼﻣﺔ ب Véhicule B ﺳﻴﺎرة ب
Véhicule Transit A Mettre une croix (x) dans chacune des cases utiles B Trafic ﺳﻴﺎرة
Heurtait à l'arrière, en اﺻﻄﺪام ﻣﻦ اﻟﺨﻠﻒ و ﻛﺎن ﻳﺴﻴﺮ
Marque, Type Ford 1 roulant dans le meme sens ﻧﻔﺲ ﻧﻔﺲ اﻻﺗﺠﺎه و ﻋﻠ ﻓ1 Renault ﻧﻮع،ﻧﻤﻮذج
et sur une meme file اﻟﺼﻒ
N° d'immatricul (ou n° de moteur) 38593-T-06 94746-A-59 (رﻗﻢ اﻟﺘﺴﺠﻴﻞ )او رﻗﻢ اﻟﻤﺤﺮك
Roulait dans le meme sens ﻧﻔﺲ اﻻﺗﺠﺎه و ﻋﻠﻛﺎن ﻳﺴﻴﺮ ﻓ
Venant de OULAD OUJIH 2 2 EN STATIONEMENT اﻟﻘﺎدﻣﺔ ﻣﻦ
et sur une file différente ﺻﻒ ﻣﺨﺘﻠﻒ
Allant vers OULAD OUJIH
3 Roulait en sens inverse اﻟﺠﻬﺔ اﻟﻤﻌﺎﻛﺴﺔ ﻛﺎن ﻳﺴﻴﺮ ﻓ3 EN STATIONEMENT اﻟﻤﺘﺠﻬﺔ ﻧﺤﻮ
N° de carte verte (pour les étrangers) 9 Quittait un stationnement ﻛﺎن ﺧﺎرﺟﺎ ﻣﻦ اﻟﻮﻗﻮف9 2052022101376 رﻗﻢ اﻟﻮﺛﻴﻘﺔ
Attestation valable du 19/01/2023 au 31/12/2023 10Prenait un stationnement وﺷﻚ اﻟﻮﻗﻮف ﻛﺎن ﻋﻠ10 (رﻗﻢ اﻟﺒﻄﺎﻗﺔ اﻟﺨﻀﺮاء )ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ ﻟﻸﺟﺎﻧﺐ
Agence, bureau ou courtier agma 11Reculait ﻛﺎن ﻳﺘﺄﺧﺮ11 24/10/2023 إﻟ26/10/2022 ﺷﻬﺎدة ﺻﺎﻟﺤﺔ ﻣﻦ
sre ﻣﻼﺣﻈﺎت
Circonstance : commentaire libre sre
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Signature des conducteurs اﻣﻀﺎء اﻟﺴﺎﺋﻘﻴﻦ
Ne rien modifier au constat après séparation des اﻟﺴﺎﺋﻘﻴﻦ ﻫﺬه اﻟﻤﻌﺎﻳﻨﺔ ﺑﻌﺪ ﻓﺼﻞ ﻧﻤﻮذﺟء ﻓﻦ ﺗﻐﻴﻴﺮ ﺷﻻ ﻳﻤ
exemplaires des 2 conducteurs. En cas de blessures ou ﺣﺎﻟﺔ اﻟﺨﺴﺎﺋﺮ اﻟﻤﺎدﻳﺔ اﻟﻼﺣﻘﺔ ﺑﻐﻴﺮ ﺣﺎﻟﺔ اﻟﺠﺮوح أو ﻓوﻓ
en cas de dégats matériels autres qu'aux véhicules A et ... ﺳﺠﻠﻮا ﺑﻴﺎﻧﺎت اﻟﺘﻌﺮﻳﻒ واﻟﻌﻨﻮان اﻟﺦ،اﻟﺴﻴﺎرﺗﻴﻦ أ و ب
B, relever les indications d'identité, d'adresse, etc...
Voir déclaration de l'assuré ﻇﻬﺮأﻧﻈﺮو ﺗﺼﺮﻳﺢ اﻟﻤﺆﻣﻦ ﻋﻠ
au verso اﻟﻮرﻗﺔ