Constat amiable d'accident automobile

91930
‫ﻣﻌﺎﻳﻨﺔ ودﻳﺔ ﻟﺤﺎدث اﺻﻄﺪام‬
Exclusivement matériel. ‫ﻣﺎدي‬
A signer obligatoirement par les DEUX conducteurs : Ne constitue pas une ‫ﻞ اﻋﺘﺮاﻓﺎ ﺑﺎﻟﻤﺴﺆوﻟﻴﺔ ﺑﻞ ﻛﺸﻔﺎ ﺑﺎﻟﺘﻌﺎرﻳﻒ‬‫ وﻻ ﺗﺸ‬،‫ﺗﻮﻗﻊ ﻫﺬه اﻟﻤﻌﺎﻳﻨﺔ إﺟﺒﺎرﻳﺎ ﻣﻦ ﻃﺮف اﻟﺴﺎﺋﻘﻴﻦ ﻣﻌﺎ‬
reconnaissance de responsabilité, mais un relevé des identités et des faits ‫واﻟﻮﻗﺎﺋﻊ‬
Date de l'accident, le 2023-04-05 heure: 16:00:00 16:00:00 :‫ اﻟﺴﺎﻋﺔ‬05-04-2023 ‫ ﻓ‬،‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﺤﺎدﺛﺔ‬
Lieu précis PARKING PARKING ‫ﺎن ﺑﺎﻟﻀﺒﻂ‬‫اﻟﻤ‬
Dégâts matériels autres qu'aux véhicules A et B OUI ‫ ﻧﻌﻢ‬NON X ‫ﻻ‬ NON X ‫ﻻ‬ OUI ‫ﻧﻌﻢ‬ ‫اﻟﺨﺴﺎﺋﺮ اﻟﻤﺎدﻳﺔ اﻟﻼﺣﻘﺔ ﺑﻐﻴﺮ اﻟﺴﻴﺎرﺗﻴﻦ ا م ب‬
Témoins (s'il s'agit de passagers d'un véhicule, préciser duquel) nom et adresse: ‫ ﺑﻴﻦ أﻳﻬﻤﺎ( اﻷﺳﻤﺎء واﻟﻌﻨﺎوﻳﻦ‬،‫ إﺣﺪى اﻟﺴﻴﺎرﺗﻴﻦ‬‫اﻟﺸﻬﻮد )إذا ﺗﻌﻠﻖ اﻷﻣﺮ ﺑﻤﺴﺎﻓﺮﻳﻦ ﻓ‬
N° de Téléphone 0642425766 0661905846 ‫رﻗﻢ اﻟﻬﺎﺗﻒ‬

Véhicule A ‫ﺳﻴﺎرة أ‬ ‫أ‬ ‫ اﻟﺨﺎﻧﺎت اﻟﺼﺎﻟﺤﺔ‬‫( ﻓ‬x) ‫اﺟﻌﻠﻮا ﻋﻼﻣﺔ‬ ‫ب‬ Véhicule B ‫ﺳﻴﺎرة ب‬
Véhicule Astra A Mettre une croix (x) dans chacune des cases utiles B 206 ‫ﺳﻴﺎرة‬
Heurtait à l'arrière, en ‫اﺻﻄﺪام ﻣﻦ اﻟﺨﻠﻒ و ﻛﺎن ﻳﺴﻴﺮ‬
Marque, Type Opel 1 roulant dans le meme sens ‫ ﻧﻔﺲ‬‫ ﻧﻔﺲ اﻻﺗﺠﺎه و ﻋﻠ‬‫ ﻓ‬1 Peugeot ‫ ﻧﻮع‬،‫ﻧﻤﻮذج‬
et sur une meme file ‫اﻟﺼﻒ‬
N° d'immatricul (ou n° de moteur) 59048-A-02 24509-A-14 (‫رﻗﻢ اﻟﺘﺴﺠﻴﻞ )او رﻗﻢ اﻟﻤﺤﺮك‬
Roulait dans le meme sens ‫ ﻧﻔﺲ اﻻﺗﺠﺎه و ﻋﻠ‬‫ﻛﺎن ﻳﺴﻴﺮ ﻓ‬
Venant de EN STATIONNEMENT 2 2 QUITTE UN STATIONNEMENT ‫اﻟﻘﺎدﻣﺔ ﻣﻦ‬
et sur une file différente ‫ﺻﻒ ﻣﺨﺘﻠﻒ‬
Allant vers EN STATIONNEMENT
3 Roulait en sens inverse ‫ اﻟﺠﻬﺔ اﻟﻤﻌﺎﻛﺴﺔ‬‫ ﻛﺎن ﻳﺴﻴﺮ ﻓ‬3 QUITTE UN STATIONNEMENT ‫اﻟﻤﺘﺠﻬﺔ ﻧﺤﻮ‬

Assuré souscripteur (voir attestation d'assur.)

4
Provenait d'une chaussée
différente
Nom AJRAFI SALAHEDDINE Venait de droite(dans un
5 (‫ ﻛﺎن ﻗﺎدم ﻣﻦ اﻟﻴﻤﻴﻦ )داﺧﻞ ﻣﻔﺮق‬5
(majusc.) carrefour)
Prénom AJRAFI SALAHEDDINE S'engageait sur une place
6 6
Adresse temara à sens giratoire
Sté d'assurance SAHAM ASSURANCE Roulait sur une place à
7 7
sens giratoire
N° d'attestation 05A154345170
8 En stationnement
N° de police AU11202201162570
9 Quittait un stationnement
N° de carte verte (pour les étrangers)
Attestation valable du 20/07/2022 au 19/07/2023 10Prenait un stationnement
Agence, bureau ou courtier ASSURANCE AL
11Reculait
MIHANIA SARL
12Doublait (dépassait)
Conducteur (voir permis de conduire) 13Dépassement irrégulier
14Changeait de file
Nom AJRAFI SALAHEDDINE
(majusc.) 15Virait à droite
Prénom AJRAFI SALAHEDDINE 16Virait à gauche
Adresse temara S'engageait dans un
Permis de conduire n° 49/077693 17 parking, un lieu privé, un
A1 A B C D E F chemin de terre
Sortait d'un parking, d'un
Délivré le 14/07/2011 18 lieu privé d'un chemin de
Par la préfecture de Temara terre
Permis valable jusqu'au 25/07/2023
Empiétait sur la partie de
(pour les catégories COE et les taxis)
19 chaussée réservée à la
Indiquer par une flèche → le point de choc initial circulation en sens inverse
20Roulait en sens interdit
N'a pas respécté un signal
21
de priorité
22Faisait un demi tour
23Ouvrait une portiére
‫ ﻛﺎن ﻗﺎدﻣﺎ ﻣﻦ ﻃﺮﻳﻖ ﻣﺨﺘﻠﻔﺔ‬4 (‫ﺘﺐ )اﻓﺤﺼﻮا ﺷﻬﺎدة اﻟﻤﺆﻣﻦ‬‫اﻟﻤ‬ ‫اﻟﻤﺆﻣﻦ‬:
DELICES VIANDES (‫ﺒﻴﺮة‬‫ )ﺑﺎﻷﺣﺮف اﻟ‬‫اﻹﺳﻢ اﻟﻌﺎﺋﻠ‬
DELICES VIANDES ‫اﻹﺳﻢ اﻟﺸﺨﺼ‬
‫ ﻣﺴﺎﺣﺔ ذات اﺗﺠﺎه‬‫ﻛﺎن داﺧﻼ ﻓ‬
‫داﺋﺮي‬ mohammedia ‫اﻟﻌﻨﻮان‬
‫ ﺳﺎﺣﺔ ذات اﺗﺠﺎه‬‫ﻛﺎن ﺳﺎﺋﺮا ﻓ‬ RMA ASSURANCE ‫ﺷﺮﻛﺔ اﻟﺘﺄﻣﻴﻦ‬
‫داﺋﺮي‬
14A147573863 ‫رﻗﻢ اﻟﺸﻬﺎدة‬
‫ ﺣﺎﻟﺔ وﻗﻮف‬‫ ﻓ‬8
196379318000004 ‫رﻗﻢ اﻟﻮﺛﻴﻘﺔ‬
‫ ﻛﺎن ﺧﺎرﺟﺎ ﻣﻦ اﻟﻮﻗﻮف‬9
(‫رﻗﻢ اﻟﺒﻄﺎﻗﺔ اﻟﺨﻀﺮاء )ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ ﻟﻸﺟﺎﻧﺐ‬
‫ وﺷﻚ اﻟﻮﻗﻮف‬‫ ﻛﺎن ﻋﻠ‬10 31/12/2023 ‫ إﻟ‬01/01/2023 ‫ﺷﻬﺎدة ﺻﺎﻟﺤﺔ ﻣﻦ‬
‫ ﻛﺎن ﻳﺘﺄﺧﺮ‬11
ALPHA ASSURANCES SA ‫ﺘﺐ أو وﺳﻴﻂ‬‫وﻛﺎﻟﺔ‐ ﻣ‬
(‫ ﻛﺎن ﻳﺘﺠﺎوز )ﻳﺴﺒﻖ‬12
‫ ﺗﺠﺎوز ﻏﻴﺮ ﻗﺎﻧﻮﻧ‬13
(‫)أﻧﻈﺮوا رﺧﺼﺔ اﻟﺴﻴﺎﻗﺔ‬ :‫اﻟﺴﺎﺋﻖ‬
‫ ﻛﺎن ﻳﻐﻴﺮ ﺧﻂ اﻟﺴﻴﺮ‬14 BENANI (‫ﺒﻴﺮة‬‫ )ﺑﺎﻻﺣﺮف اﻟ‬‫اﻹﺳﻢ اﻟﻌﺎﺋﻠ‬
‫ اﻟﻴﻤﻴﻦ‬‫ ﻛﺎن ﻳﻨﺤﺮف إﻟ‬15 EL HASSAN ‫اﻹﺳﻢ اﻟﺸﺨﺼ‬
‫ اﻟﻴﺴﺎر‬‫ ﻛﺎن ﻳﻨﺤﺮف إﻟ‬16 temara ‫اﻟﻌﻨﻮان‬
‫ ﻣﻦ‬,‫ ﻣﻮﻗﻒ ﻋﻤﻮﻣ‬‫ﻛﺎن ﻳﺪﺧﻞ ﻓ‬ 49/028950 ‫رﺧﺼﺔ اﻟﺴﻴﺎﻗﺔ رﻗﻢ‬
‫ ﻃﺮﻳﻖ ﻏﻴﺮ‬‫ ﻓ‬,‫ ﻣﺤﻞ ﺧﺼﻮﺻ‬17 ‫ف‬ ‫أ‬ ‫ب س د‬ ‫أ‬ ‫أ‬1
‫ﻣﻌﺒﺪة‬
17/07/2002 ‫اﻟﻤﺴﻠﻤﺔ ﻓ‬
‫ ﻣﻦ‬,‫ﻛﺎن ﻳﺨﺮج ﻣﻦ ﻣﻮﻗﻒ ﻋﻤﻮﻣ‬
‫ ﻣﻦ ﻃﺮﻳﻖ ﻏﻴﺮ‬,‫ ﻣﺤﻞ ﺧﺼﻮﺻ‬18 Temara ‫ﻣﻦ ﻋﻤﺎﻟﺔ‬
‫ﻣﻌﺒﺪة‬ 18/07/2026 ‫رﺧﺼﺔ ﺻﺎﻟﺤﺔ ﻟﻐﺎﻳﺔ‬
‫ﻛﺎن ﻳﻨﺘﻬﺞ ﺟﺰء اﻟﻄﺮﻳﻖ‬ (‫)ﺧﺎﺻﺔ ﺑﺎﻟﻔﺌﺎت س د أ وﺳﻴﺎرات اﻷﺟﺮة‬
‫ اﻟﻤﺨﺼﺺ ﻟﻼﺗﺠﺎه اﻟﻤﻌﺎﻛﺲ ﻓ‬19 ‫ﺑﻴﻨﻮا ﺑﻮاﺳﻄﺔ ﺳﻬﻢ ← ﻧﻘﻄﺔ اﻹﺻﻄﺪام اﻷوﻟﻴﺔ‬
‫اﻟﺴﻴﺮ‬
‫ اﺗﺠﺎه ﻣﻤﻨﻮع‬‫ ﻛﺎن ﻳﺴﻴﺮ ﻓ‬20
‫ ﻟﻢ ﻳﺤﺘﺮم ﻋﻼﻣﺔ اﻷﺳﺒﻘﻴﺔ‬21
‫ ﻛﺎن ﻳﻘﻮم ﺑﻨﺼﻒ دورة‬22
‫ ﻛﺎن ﻳﻔﺘﺢ ﺑﺎب ﺳﻴﺎرﺗﻪ‬23

1 ← ‫ ﺟﻌﻠﺖ ﻓﻴﻬﺎ ﻋﻼﻣﺔ‬‫→ ﺑﻴﻨﻮ ﻋﺪد اﻟﺨﺎﻧﺎت اﻟﺘ‬ 2

Indiquer le nombre de cases marquées d'une croix
croquis de l'accident ‫ﻣﺨﻄﻂ اﻻﺻﻄﺪام‬
‫اﻟﺨﺴﺎﺋﺮ اﻟﻈﺎﻫﺮة‬
Dégâts apparents
Baguette du pare choc arrière
Baguette du pare-choc avant,Optique avant
droit,Calandre
‫ﻣﻼﺣﻈﺎت‬
Observations SRE

SRE ‫ﻣﻼﺣﻈﺎت أﺧﺮى‬

Circonstance : commentaire libre ---------- -------- ------ -------- --- ------ -------- -------- ---

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Signature des conducteurs ‫اﻣﻀﺎء اﻟﺴﺎﺋﻘﻴﻦ‬

Ne rien modifier au constat après séparation des ‫ اﻟﺴﺎﺋﻘﻴﻦ‬‫ ﻫﺬه اﻟﻤﻌﺎﻳﻨﺔ ﺑﻌﺪ ﻓﺼﻞ ﻧﻤﻮذﺟ‬‫ء ﻓ‬‫ﻦ ﺗﻐﻴﻴﺮ ﺷ‬‫ﻻ ﻳﻤ‬
exemplaires des 2 conducteurs. En cas de blessures ou ‫ ﺣﺎﻟﺔ اﻟﺨﺴﺎﺋﺮ اﻟﻤﺎدﻳﺔ اﻟﻼﺣﻘﺔ ﺑﻐﻴﺮ‬‫ ﺣﺎﻟﺔ اﻟﺠﺮوح أو ﻓ‬‫وﻓ‬
en cas de dégats matériels autres qu'aux véhicules A et ... ‫ ﺳﺠﻠﻮا ﺑﻴﺎﻧﺎت اﻟﺘﻌﺮﻳﻒ واﻟﻌﻨﻮان اﻟﺦ‬،‫اﻟﺴﻴﺎرﺗﻴﻦ أ و ب‬
B, relever les indications d'identité, d'adresse, etc...
Voir déclaration de l'assuré ‫ ﻇﻬﺮ‬‫أﻧﻈﺮو ﺗﺼﺮﻳﺢ اﻟﻤﺆﻣﻦ ﻋﻠ‬
au verso ‫اﻟﻮرﻗﺔ‬