AUTORITÉ DONT RELÈVE IMMATRICULATION

LA FOURRIÈRE
FICHE DESCRIPTIVE VEHICULE SANS PLAQUE OUI NON

DU VEHICULE PAYS ÉTRANGER

NUMERO VIN :
OUI NON

DATE DE CONSTATATION DE L'INFRACTION AUTORITE AYANT PRESCRIT LA MESURE (NOM – QUALITE)

I
N NOM DE L’AGENT UNITE
F
NIGEND/IDENTIFIANT BAL fonctonnelle @
R
A MOTIVATION DE LA MESURE
C
T LIEU D’ENLEVEMENT (RUE, NUMERO…)

I
COMMUNE NUIT
O
N LIEU PRIVE OUI NON PLUIE ou NEIGE

MARQUE COULEUR GENRE MODELE

ETAT DU VEHICULE

DEGRADE DOMMAGES GRAVES

Défaut de contrôle technique Sécurité : Véhicule complètement brûlé

Réparaton nécessaire, mais
BON ETAT utlisaton normale du véhicule
Pneumatques, roues ni réparables ni remplaçables Véhicule immergé au-dessus du tableau de bord
Organes de commande ni réparables ni remplaçables Défauts techniques irréversibles et non remplaçables
Coque, chassis ni réparable ni remplaçable Ensemble moteur-boîte et coque ou châssis à échanger
Véhicule défnitvement non identfable

VERROUILLAGES ACCESSOIRES INTERNES ET EXTERNES

V
PORTES AUTO-RADIO VISIBLE TELEPHONE PORTABLE
E
COFFRE POSTE C.B. VISIBLE NOMBRE D’ANTENNE(S) :
H
I INSERTION PHOTOS CROQUIS (A DEFAUT)

C
U
L
E

OBJETS VISIBLES

OBSERVATIONS

F NOM ET COORDONNEES DE LA FOURRIERE

O
U
R
R
I
E
R
E IMMOBILISATION AU DOMICILE DU PROPRIETAIRE OUI

HEURE DE L’ENLEVEMENT RESTITUTION SUR PLACE DATE ET HEURE D’ETABLISSEMENT DE LA FICHE AUTORITE QUALIFIEE
…H… …H… A …H… POUR LEVER LA MESURE
Cachet et signature
SIGNATURE DE LA PERSONNE CHARGEE DE SIGNATURE DU CONDUCTEUR
L’ENLEVEMENT