AN AN AN

REPUBLiQUE DU MaLi REPUBLiQUE DU MaLi REPUBLiQUE DU MaLi

Un Peuple - Un But - Une Foi Un Peuple - Un But - Une Foi Un Peuple - Un But - Une Foi
acte de naissance n°............................ acte de naissance n°............................ acte de naissance n°............................
REGION DE : REGION DE : REGION DE :
CERCLE DE : VOLET N° 1 CERCLE DE : CERCLE DE :
VOLET n° 2 VOLET n° 3
(souche)
COMMUNE DE : COMMUNE DE : COMMUNE DE :
(au Centre spécial) (Original remis au déclarant)

CENTRE: CENTRE: CENTRE:

DE : nina DE : nina DE : nina

1. Date de naissance : 1. Date de naissance : 1. Date de naissance:

E n Fa n T

E n Fa n T

E n Fa n T
2. Heure de naissance: 2. Heure de naissance: 2. Heure de naissance:
3. Prénom(s): 3. Prénom(s): 3. Prénom(s):
4. Nom: 4. Nom: 4. Nom:
5. Sexe: 5. Sexe: 5. Sexe:
6. Localité de naissance: 6. Localité de naissance: 6. Localité de naissance:

7. Prénom(s) et Nom: 7. Prénom(s) et Nom: 7. Prénom(s) et Nom:

8. Age: 8. Age: 8. Age:
Père

Père

Père
9. Domicile: 9. Domicile: 9. Domicile:

F i L i aT i O n
F i L i aT i O n
F i L i aT i O n

10. Nationalité déclarée: 10. Nationalité déclarée: 10. Nationalité déclarée:

11. Profession: 11. Profession: 11. Profession:

12. Prénom(s) et Nom: 12. Prénom(s) et Nom: 12. Prénom(s) et Nom:

13. Age: 13. Age: 13. Age:
Mère

Mère

Mère
14. Domicile: 14. Domicile: 14. Domicile:
15. Nationalité déclarée: 15. Nationalité déclarée: 15. Nationalité déclarée:
16. Profession: 16. Profession: 16. Profession:
17. Prénom(s) et Nom: 17. Prénom(s) et Nom: 17. Prénom(s) et Nom:
DéCLARANT
DéCLARANT

DéCLARANT
18. Age: 18. Age: 18. Age:
19. Domicile : 19. Domicile : 19. Domicile :
20. n° de la déclaration et date : ________________ 20. n° de la déclaration et date : ________________ 20. n° de la déclaration et date : ________________
21. Centre de : 21. Centre de : 21. Centre de:
22. Prénom(s) et Nom : 22. Prénom(s) et Nom : 22. Prénom(s) et Nom :
23. Qualité : 23. Qualité : 23. Qualité :
L’OFFiCiER DE L’ETaT CiViL
L’OFFiCiER DE L’ETaT CiViL

L’OFFiCiER DE L’ETaT CiViL

24. Date ............................................................. 24. Date ............................................................. 24. Date .............................................................
25. Signature et Sceau de l’Officier de l’Etat Civil 25. Signature et Sceau de l’Officier de l’Etat Civil 25. Signature et Sceau de l’Officier de l’Etat Civil

Bama Impression Tél : 20 28 90 59 Bko

Bama Impression Tél : 20 28 90 59 Bko

Bama Impression Tél : 20 28 90 59 Bko

MEnTiOnS

MEnTiOnS

MEnTiOnS
MiniSTERE DE L’inTERiEUR REPUBLIQUE DU MALI
ET DE La SECURiTE Un Peuple - Un But - Une Foi
************* *************
DiRECTiOn naTiOnaLE
DE L’ETaT CiViL

REGISTRE DE NAISSANCE

Commencé le : ..................................................

Terminé le : .........................................................