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REPUBLIQUE DU MALI REPUBLIQUE DU MALI REPUBLIQUE DU MALI

Un Peuple - Un But - Une Foi AcTE dE MArIAgE N°......................... Un Peuple - Un But - Une Foi
AcTE dE MArIAgE N°......................... Un Peuple - Un But - Une Foi
AcTE dE MArIAgE N°.........................
REGION DE : REGION DE : REGION DE :
CERCLE DE : CERCLE DE : CERCLE DE :
COMMUNE DE : VOLET N° 1 COMMUNE DE : COMMUNE DE :
(souche) VOLET N° 2 VOLET N° 3
(Destiné à la Justice)
CENTRE: CENTRE: CENTRE: (Original remis au déclarant)
DE : DE : DE :

1. Prénom(s): 1. Prénom(s): 1. Prénom(s):

2. Nom: 2. Nom: 2. Nom:
3. Date de naissance: 3. Date de naissance: 3. Date de naissance:

É P O U X
É P O U X
É P O U X

4. Lieu de naissance: 4. Lieu de naissance: 4. Lieu de naissance:

5. Situation matrimoniale: 5. Situation matrimoniale: 5. Situation matrimoniale:
6. Profession: 6. Profession: 6. Profession:
7. Domicile: 7. Domicile: 7. Domicile:
8. Prénom(s): 8. Prénom(s): 8. Prénom(s):
9. Nom: 9. Nom: 9. Nom:
É P O U S E

É P O U S E

É P O U S E
10. Date de naissance: 10. Date de naissance: 10. Date de naissance:
11. Lieu de naissance: 11. Lieu de naissance: 11. Lieu de naissance:
12. Situation matrimoniale: 12. Situation matrimoniale: 12. Situation matrimoniale:
13. Profession: 13. Profession: 13. Profession:
14. Domicile: 14. Domicile: 14. Domicile:
Prénom(s): Prénom(s): Prénom(s):
15. Père 15. Père 15. Père
ÉPOUX

ÉPOUX

ÉPOUX
Nom: Nom: Nom:
Prénom(s): Prénom(s): Prénom(s):
F I L I AT I O N

F I L I AT I O N

F I L I AT I O N
16. Mère 16. Mère 16. Mère
Nom: Nom: Nom:
Prénom(s): Prénom(s): Prénom(s):
ÉPOUSE

ÉPOUSE

ÉPOUSE
15. Père 15. Père 15. Père
Nom: Nom: Nom:
Prénom(s): Prénom(s): Prénom(s):
16. Mère 16. Mère 16. Mère
Nom : Nom: Nom:
17. N° et date de la déclaration: 17. N° et date de la déclaration: 17. N° et date de la déclaration:
18. Date de la célébration : 18. Date de la célébration : 18. Date de la célébration :
19. Localité du Mariage : 19. Localité du Mariage : 19. Localité du Mariage :
20. Régime matrimonial: 20. Régime matrimonial: 20. Régime matrimonial:
21. Option matrimoniale: 21. Option matrimoniale: 21. Option matrimoniale:
22. Dot: 22. Dot: 22. Dot:
23. Consentement des parents: 23. Consentement des parents: 23. Consentement des parents:
24. Dispense (le cas échéant): 24. Dispense (le cas échéant): 24. Dispense (le cas échéant):
Prénom(s) et Nom: Prénom(s) et Nom: Prénom(s) et Nom:
26. Épouse 25. Époux

25. Époux

25. Époux
Date et lieu de naissance: Date et lieu de naissance: Date et lieu de naissance:
TÉMOINS
TÉMOINS

TÉMOINS
Domicile: Domicile: Domicile:
Prénom(s) et Nom: Prénom(s) et Nom: Prénom(s) et Nom:
26. Épouse

26. Épouse
Date et lieu de naissance: Date et lieu de naissance: Date et lieu de naissance:
Domicile: Domicile: Domicile:
27. Prénom(s) et Nom de l’Officier de l’état civil: 27. Prénom(s) et Nom de l’Officier de l’état civil: 27. Prénom(s) et Nom de l’Officier de l’état civil:
28. Qualité: 28. Qualité: 29. Qualité:

Bama Impression Tél. : 20 28 90 59 Bko

Bama Impression Tél. : 20 28 90 59 Bko

Bama Impression Tél. : 20 28 90 59 Bko

29. Date d’etablissement de l’acte: 29. Date d’etablissement de l’acte: 29. Date d’etablissement de l’acte
30. Signatures Témoins 31. Signature et sceau 30. Signatures Témoins 31. Signature et sceau 30. Signatures Témoins 31. Signature et sceau
30. Signatures Epoux 30. Signatures Epoux 30. Signatures Epoux
de l’Officier de l’Etat Civil de l’Officier de l’Etat Civil de l’Officier de l’Etat Civil
Témoin Epoux Témoin Epouse Epoux Epouse Témoin Epoux Témoin Epouse Epoux Epouse Témoin Epoux Témoin Epouse Epoux Epouse
MINISTERE DE L’INTERIEUR REPUBLIQUE DU MALI
ET DE LA SEcURITE Un Peuple - Un But - Une Foi
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DIREcTION NATIONALE
DE L’ETAT cIVIL

REGISTRE DES MARIAGES

commencer le : ..................................................

Terminer le : .........................................................
MENTIONS

MENTIONS

MENTIONS