traumatisme oculaire rcent

201 - 1 - VALUATION DE LA GRAVIT ET RECHERCHE DES COMPLICATIONS PRCOCES DEVANT UN TRAUMATISME OCULAIRE

Ce quil faut savoir

1. Connatre les principales lsions observes au cours des contusions oculaires, 2. Connatre le pronostic des plaies perforantes du globe oculaire, 3. Savoir suspecter et reconnatre un corps tranger intraoculaire.

evant un traumatisme oculaire rcent, (qui peut toujours exposer des suites mdicolgales), il faut distinguer 3 situations : les contusions oculaires, les traumatismes perforants et les corps trangers. Les contusions du globe ne prsentent souvent pas de caractre durgence thrapeutique immdiate. Les traumatismes perforants ncessitent par contre dans tous les cas une prise en charge en urgence an de raliser la suture de la ou des plaies du globe oculaire. Les corps trangers constituent une pathologie trs frquente. Il faut distinguer les corps trangers superciels, bnins, et les corps trangers intra-oculaires, qui mettent en jeu le pronostic visuel. . I. CONTUSIONS DU GLOBE OCULAIRE

matisme crnien, traumatisme facial, etc).

B.

Il permet de distinguer les contusions du segment antrieur et les contusions du segment postrieur, qui peuvent tre associes. 1. contusions du segment antrieur a) corne : - une contusion lgre entrane une simple rosion supercielle (visible aprs instillation de uorescine) ; elle ncessite, pour viter une kratite microbienne par surinfection, un traitement antibiotique local par collyre et/ou pommade antibiotique large spectre pendant quelques jours (par exemple, Gentamycine collyre quatre fois par jour et Gentamycine pommade le soir au coucher pendant cinq jours). Les collyres cicatrisants nont aucune efcacit.

Examen

A.

Il permet de prciser les circonstances du traumatisme ; les agents contondants sont dautant plus dangereux que leur volume est petit : ainsi un ballon est frein par le relief orbitaire, alors quun bouchon de champagne peut directement atteindre le globe oculaire. Le patient prsente des douleurs oculaires, et une baisse dacuit visuelle, dimportance variable. On vrie toujours que le traumatisme est strictement oculaire, et quil ny a pas de lsions associes (trau-

Interrogatoire

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Fig. 1 - Hmorragie sous-conjonctivale traumatique tendue.

b) conjonctive : hmorragie sous- conjonctivale: elle peut tre isole, mais il faut toujours devant une hmorragie conjonctivale penser rechercher des signes voquant une plaie sclrale sous-jacente ou un corps tranger intra-oculaire. c) chambre antrieure : hyphma ; frquente, lhmorragie de la chambre antrieure ou hyphma survient immdiatement aprs le traumatisme : il se traduit par un niveau liquide hmatique dans la chambre antrieure ; son volution se fait en gnral spontanment vers la rsorption, mais le risque est la rcidive hmorragique. Un hyphma rcidivant massif, peut tre responsable dune inltration hmatique de la corne (hmatocorne) irrversible. d) iris : on peut observer : - une iridodialyse (dsinsertion la base de liris), - une rupture du sphincter de liris (au bord de la pupille), - ou une mydriase post-traumatique (avec diminution du rexe photomoteur).

e) cristallin : selon limportance du traumatisme, et la rsistance des bres de la zonule, on peut observer une subluxation du cristallin, luxation incomplte par rupture partielle de la zonule, - une luxation complte du cristallin dans la chambre antrieure ou dans la cavit vitrenne par rupture totale de la zonule, - une cataracte contusive (apparaissant plusieurs mois ou annes aprs le traumatisme). f) une hypertonie oculaire peut tre provoque par des lsions traumatiques de langle irido-cornen, bien visibles en gonioscopie (examen de langle irido-cornen la lampe fente).

Fig. 5 - Ruptures du sphincter irien (ches).

Fig. 3 - Hyphma.

Fig. 4 - Iridodialyse.

c) dchirures rtiniennes priphriques : elles peuvent aboutir la constitution dun dcollement de la rtine ; celui-ci peut survenir distance du traumatisme, parfois plusieurs mois aprs, posant un problme mdico-lgal dimputabilit, surtout chez les sujets prdisposs comme les myopes forts. Un traitement prophylactique des dchirures par photocoagulation au laser avant la constitution dun dcollement de rtine peut parfois en prvenir lapparition : do limportance dun examen systmatique de la rtine priphrique aussi prcoce que - 104 - possible au dcours de tout traumatisme.

2. contusions du segment postrieur a) dme rtinien du ple postrieur ou dme de Berlin : responsable dune baisse dacuit visuelle initiale, il volue en gnral spontanment vers la gurison, mais il peut parfois voluer vers la constitution dun trou maculaire avec une baisse dacuit visuelle svre et dnitive. b) hmorragie intravitrenne par rupture vasculaire rtinienne traumatique : elle volue en gnral favorablement, vers la rsorption spontane ; lorsquelle empche la visualisation de la rtine, elle doit faire pratiquer une chographie B la recherche dun dcollement de rtine associ.

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Fig. 6 - Subluxation du cristallin.

Fig. 7 - Luxation du cristallin dana la chambre antrieure.

d) ruptures de la chorode : des ruptures traumatiques de la chorode peuvent laisser une baisse dacuit visuelle squellaire dnitive lorsquelles sigent en regard de la macula. 3. ruptures du globe oculaire : enn, les traumatismes trs violents peuvent provoquer une ou plusieurs ruptures du globe oculaire au niveau des zones de moindre rsistance (rupture au niveau du limbe sclro-cornen, rupture sclrale radiaire), rvles par une hypotonie, une hmorragie sousconjonctivale, et une hmorragie intra-vitrenne. Le pronostic, mme aprs suture de la plaie, est trs mauvais. II. TRAUMATISMES PERFORANTS Des plaies directes du globe oculaire peuvent tre observes au cours daccidents de la voie publique (cause devenue rare avec les pare-brises actuels), daccidents du travail ou daccidents domestiques. Il sagit parfois de plaies videntes, larges, de mauvais pronostic, se compliquant trs frquemment de dcollement de rtine ou datrophie du globe oculaire avec une ccit complte dnitive.

Ailleurs, il sagit de plaies de petite taille, de meilleur pronostic : petites plaies cornennes qui peuvent sassocier des lsions de liris ou du cristallin cataracte dapparition prcoce et dvolution rapide par plaie du cristallin, ou petites plaies sclrales. Le risque est de mconnatre la plaie en absence dun examen soigneux, notamment de mconnatre une plaie sclrale masque par une hmorragie sousconjonctivale : dans certains cas, une exploration chirurgicale peut tre indique. Le risque est galement de mconnatre un corps tranger intraoculaire : au moindre doute doivent tre pratiques des radiographies la recherche dun corps tranger intraoculaire, leur mconnaissance pouvant avoir des consquences graves (voir cidessous III. CORPS TRANGERS). III. CORPS TRANGERS Il faut bien distinguer les corps trangers superciels et les corps trangers intraoculaires (CEIO), de pronostic tout fait diffrent.

a
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Fig. 8 : Rupture de la chorode : - a : aspect immdiat au dcours du traumatisme. - b : aspect cicatriciel : la rupture de la chorode, sigeant loin de la macula, na aucun retentissement visuel .

Fig. 9 - Rupture de la chorode (aspect du fond dil et angiographie) ; la rupture de la chorode intresse le centre de la macula et entrane de ce fait une baisse dacuit visuelle svre et dnitive.

A - Le diagnostic peut tre vident :

1. En faveur dun corps tranger superciel plaident : a) les circonstances de suvenue, en particulier meulage b) des symptmes unilatraux : - soit type de conjonctivite : dmangeaisons sans baisse dacuit visuelle, hyperhmie conjonctivale prdominant autour ou en regard du corps tranger, larmoiement - soit type de kratite supercielle : douleurs supercielles et photophobie, cercle prikratique c) lexamen, - le corps tranger est souvent visible, cornen superciel (cest notamment le cas des grains de meule , trs frquents) ou conjonctival ; - ailleurs, il est masqu sous la paupire suprieure : toujours penser retourner la paupire suprieure la recherche dun corps tranger sous-palpbral. d) le pronostic est favorable avec un traitement qui associe ablation laide dune aiguille corps tranger et pansement occlusif pendant 24 48 heures, associ un traitement local antibiotique.

cornenne ou sclrale (penser la rechercher par un examen clinique soigneux devant une hmorragie sous-conjonctivale), - trajet de pntration visible : perforation cristallinienne et/ou irienne. - le corps tranger est parfois directement visible, sur liris, dans le cristallin, dans langle irido-cornen, dans le vitr, ou sur la rtine.

B - Le diagnostic de corps tranger intra-oculaire est cependant souvent moins vident :

- car le traumatisme initial na pas t remarqu par le patient, - car aucune porte dentre nest retrouve, - car ne sont visibles ni le trajet de pntration ni le corps tranger.

C - Examens complmentaires :

2. Ailleurs, on est orient vers un corps tranger intra-oculaire (CEIO) : Il existe parfois un tableau vocateur : o circonstances de survenue - videntes : agression par grenaille de plomb - ou vocatrices : projection dun corps tranger ferrique par un marteau lors de bricolage, ou lors du travail sur une pice mtallique - carrelet de charrue chez lagriculteur. o certains signes cliniques sont galement vocateurs : - porte dentre visible, souvent punctiforme,

dans tous les cas, la moindre suspicion de corps tranger intraoculaire, doivent tre pratiqus des radiographies de lorbite de face, de prol, et en incidence de Blondeau ; elles conrment la prsence dun corps tranger dans lorbite ; elles constituent un document mdico-lgal. lorsque lexamen radiologique a conrm le diagnostic de corps tranger de situation orbitaire, doit tre pratique avec prcaution une chographie B : elle permet de localiser avec prcision le corps tranger et de conrmer sa situation intraoculaire ; elle permet de plus ce visualiser des corps trangers non radio-opaques (CEIO non mtalliques). la localisation peut encore tre effectue par examen tomodensitomtrique, notamment si lon

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traumatisme oculaire rcent

Fig. 10 - Petite plaie corno-sclrale (che).

Fig. 11 - Importante cicatrice de traumatisme perforant en temporal suprieur de la macula.

ne dispose pas dchographie B oculaire ; lIRM est par contre contre-indique en raison du risque de mobilisation dun corps tranger aimantable durant lexamen.

D - Complications prcoces des corps trangers intraoculaires

- dcollement de la rtine (DR), de pronostic moins svre mais rserv (les rsultats du traitement chirurgical des DR secondaires un CEIO tant moins bons que les rsultats du traitement des DR spontans et des DR secondaires une contusion oculaire).

Elles peuvent rvler un CEIO mconnu, mais peuvent galement survenir mme aprs le traitement correctement conduit dun corps tranger diagnostiqu lors du traumatisme : - endophtalmie (infection intraoculaire) : complication trs grave, pouvant aboutir une ccit complte.

Fig. 12 - Corps tranger cornen superciel

Fig. 13 - Corps tranger conjonctival superciel

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Fig. 14 - Trajet de pntration irien () et cristallinien () vocateur dun corps tranger intraoculaire.

Fig. 15 - Corps tranger intraoculaire, de situation prrtinienne, directement visible lexamen du fond dil.

tre favorable par un traitement chirurgical en labayant un retentissement visuel.

- cataracte traumatique, dont le pronostic peut

sence de lsions associes (notamment rtiniennes)

E - Nous ne ferons que mentionner les complications tardives :

- ophtalmie sympathique : uvite auto-immune svre de lil controlatral, survenant de quelques

semaines plusieurs annes aprs le traumatisme initial. - sidrose et chalcose : atteintes rtiniennes toxiques trs svres survenant plusieurs annes aprs un CEIO mconnu, ferrique (sidrose) ou cuivrique (chalcose) : cette dernire saccompagne typiquement dun anneau cornen de Kayser-Fleisher (identique celui que lon observe dans la maladie de Wilson).

Signes faisant suspecter un corps tranger oculaire

Corps tranger superciel mcanisme conjonctivite kratite supercielle par corps tranger sous-palpbral: toujours penser retourner la paupire suprieure (++). corps tranger cornen : directement visible

Corps tranger intraoculaire (CEIO) mcanisme porte dentre : sclrale (hmorragie sous-conjonctivale) ou cornenne trajet visible : cristallinien et/ou irien corps tranger visible : iris, cristallin, angle irido-cornen, vitr, rtine (visible en labsence dhmorragie intravitrenne)

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