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Identité :
Nom : ...................................................................................................................................................................................
Prénom : ...............................................................................................................................................................................
Date de naissance : .......................................................Lieu de naissance : .......................................................................
Province :.......................................................................Nationalité :....................................................................................
Numéro de la CIN : ........................................................Code National de l’Etudiant (CNE) : .............................................
Situation familiale : Célibataire Marié(e)
Adresse :...............................................................................................................................................................................
Diplôme obtenu :
Dernier diplôme obtenu : ...............................................Spécialité :.....................................................................................
Année d'obtention : .......................................................Mention : .......................................................................................
Thèse préparée :
Structure de recherche d’accueil :
Laboratoire : .....................................................................................................................................................
Etablissement : .....................................................................................................................................................................
Formation doctorale : ...........................................................................................................................................................
Spécialité : .........................................................................................................................................................................
Directeur(s) de thèse :
Nom et Prénom : ..............................................................................................................................................
Tél : ...........................................................E-mail : .........................................................................................
Intitulé de la thèse :
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Thèse en cotutelle :
Thèse en cotutelle : Oui Non .......................Université de cotutelle : ................................................................
Nom et Prénom…………………………………………………………………………………………
1. IDENTIFICATION
Intitulé du sujet - Mots clés et Concepts fondamentaux définissant le projet
Première année
Deuxième année
Troisième année
Année supplémentaire si
nécessaire et seulement
après dérogation
10. ACTEURS DU PROJET (inclure les partenaires concernées et les acteurs impliqués).
Indiquer les tâches et les activités spécifiques à chaque acteur dans la réalisation du projet :
Je déclare que les renseignements contenus dans ce formulaire sont, au meilleur de ma connaissance,
complets et véridiques