Ref : CHB - C2-ENR011 - V04

LABM CH BEAUVAIS Version : 04

Avenue Léon Blum Demande d'examens - liquides Applicable le : 12-09-2016
BP 40319
60021 BEAUVAIS d'épanchement
Cedex

ETIQUETTE PATIENT Prescripteur Préleveur Prélèvement fait

Nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Le (date) :

Nom de naissance : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (Prénom) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Qualité : _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ A (heure) :

Signature (facultative, sinon
Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ prescription signée obligatoire dans Signature: Service :
le dossier)
Né(e) le : _ _/ _ _ /_ _ Sexe : UF :

LIQUIDES D’EPANCHEMENT
Analyse LOCP pour enregistrer l’origine du prélèvement en Biochimie

 ASCITE ( L83 - 217)  LIQUIDE PERITONEAL (L90 - 305)

 LIQUIDE ARTICULAIRE (L87 - 216)
 PLEURAL (L82 - 313)  ECOULEMENT ABDOMINAL (L811)
(issu de drain, lame, redon …) Origine :
 DPCA (304)
BIOCHIMIE
BIOCHIMIE
Tube hépariné (bouchon vert) BIOCHIMIE
Tube hépariné (bouchon vert)
Tube hépariné (bouchon vert)
562  Protides
562  Protides
568  Amylase
569  Lipase 562  Protides
569  Lipase
570  LDH

Tube fluorure (bouchon gris)

564  Glucose

566  Acide lactique

BACTERIOLOGIE BACTERIOLOGIE BACTERIOLOGIE

2240 Examen cytobactériologique

du prélèvement 2236 Examen cytobactériologique 2240 Examen cytobactériologique
du prélèvement du prélèvement

 BK Recherche de BK  Recherche de Cristaux

BACTERIOLOGIE : Le prélèvement : déposer : 5 ml dans un pot stérile contenant 5 gouttes de citrate de sodium (pour
examen cytologique) 5 ml dans chaque flacon hémoculture aérobie et anaérobie (pour examen bactériologique)
Si besoin 5 ml dans un pot stérile pour recherche de BK.

 PRELEVEMENT D’ORIGINE URINAIRE (LURI)

BIOCHIMIE

584  Urée 586  Créatinine

Renseignements cliniques

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