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Anesthésie
Anesthésie
- 11 millions d’actes d’anesthésie/an en France, dont : - > 80% chez des adultes en dehors des accouchements
- 7,5% en relation avec un accouchement
Epidémiologie
Induction
Vérifier que le patient est ventilable au ballon avant de curariser : permet de ventiler en cas
d’intubation impossible, en attente de l’effet de la curarisation (3 minutes)
Si patient non ventilable au ballon : curare d’action rapide
- Installation sous la responsabilité partagée du médecin anesthésiste-réanimateur et de l’opérateur
(chirurgien, radiologique…) pour réalisation du geste prévu
L’intubation n’est pas systématique : possible masque laryngé (sans protection des VADS)
= Administration d’un hypnotique (IV ou inhalé), continue ou discontinue
Entretien - Adjonction d’un analgésique opioïde, et si nécessaire d’un curare
- Maintien d’une homéostasie : hémodynamique, volémie, normothermie, équilibre métabolique
= Retour à un état de conscience par arrêt des médicaments anesthésiques : débute en salle
interventionnelle, chez un patient dont l’ensemble des constantes vitales sont normalisées
Réveil - Passage obligatoire en salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI) : surveillance étroite
(clinique, scope, TA, saturation, température, curarisation)
En cas de titration morphinique : séjour obligatoire minimal de 1h en SSPI
- Sortie de SSPI : score d’Aldrete modifié = selon la motricité spontanée à la demande, la respiration,
Suites l’écart de TA par rapport au pré-opératoire, l’état de conscience et la SpO2
- Transfert selon l’état : en unité de chirurgie conventionnelle ou ambulatoire, USC ou réanimation
= Action : - Généralement : agoniste sur les récepteurs GABA-A
- Sauf kétamine : antagoniste sur les récepteurs NMDA du glutamate
Hypnotique
- IV : propofol, thiopental, etomidate, midazolam, kétamine
- Inhalé : gaz halogéné = isoflurane, desflurane, sévolurane, ou protoxyde d’azote
Médicaments
ANESTHESIE LOCO-REGIONALE
= Interruption transitoire de la transmission de la conduction nerveuse, tout en préservant l’état de conscience : anesthésie
périmédullaire (autour de la moelle épinière) ou périphérique (autour du nerf)
- Indication : anesthésie (intervention chirurgicale), analgésie (per-opératoire, post-opératoire, obstétricale)
- Règles identiques à l’AG : consultation d’anesthésie, visite, pose d’une VVP, monitorage multiparamétrique, suivi en SSPI
- Patient conscient dans la majorité des cas (chez l’adulte)
Pour une intervention donnée, sa réalisation sous AG ou ALR n’a aucune influence sur la morbidité et la mortalité post-
opératoire à court terme et à long terme
Anesthésique = Blocage des canaux sodiques voltage-dépendants au niveau de la conduction nerveuse
TTT
- Abord veineux périphérique (VVP) : très fréquent, posé en situation d’urgence ou pour traitement intraveineux
- Abord veineux central (VVC ou sur chambre implantable) : posé en réanimation (2/3 des patients), ou pour abord prolongé
ou passage de produit veinotoxique (nutrition parentérale, soluté hypertonique, chimiothérapie, catécholamine…)
15% des patients bénéficiant d’un cathéter vont développer une complication (mécanique, thrombotique ou infectieuse)
= 5 à 20% de complications mécaniques, 5 à 25% infectieuses et 2 à 25% thrombotiques
= Immédiatement ou dans les 48h suivant la pose d’un cathéter en territoire cave
supérieur : risque = 1% en jugulaire interne ou 3% en sous-clavier
Pneumo- - Risque augmenté en cas de surpoids/obésité
thorax - Risque diminué considérablement en cas de pose écho-guidée de voie jugulaire
er
En cas de 1 échec d’une ponction sous-clavière, ne pas tenter de ponctionner la
veine controlatérale (risque de pneumothorax bilatéral)
Sur voie - Plus fréquent (( par repérage écho-guidé)
jugulaire ou - Moins grave : site accessible à une compression externe,
Hémorragie fémorale hémorragie généralement peu sévère
par blessure - Plus rare
vasculaire Sur voie sous- - A risque élevé : non aisément compressible, risque d’hémothorax
clavière Contre-indiqué en cas de trouble de l’hémostase sévère : TP <
50%, INR > 1,5 et/ou plaquettes < 50 G/L
Complication des voies veineuses centrales
cas de perfusion cytotoxique (chimiothérapie…) ou vasoconstricteur (amine…) ablation immédiate de l’abord veineux
- Thrombophlébite : - Manifestation : veinite (rougeur cutanée, douleur, induration) du trajet de la veine
- FdR : durée d’insertion, matériel (téflon), calibre élevé, soluté perfusé, infection sur cathéter
- Risque de septicémie multiplié par 20
- Prévention : ablation ou changement de voie après 96h ou si l’abord n’est plus nécessaire
- Sepsis sur cathéter périphérique : dans 50% des cas associé à une thrombophlébite
- Risque hémorragique : antécédents, anticoagulant, TP < 50%, plaquettes < 50 G/L
- Allergie connue aux anesthésiques locaux
Evaluation des - Contre-indication anatomique : - Fémoral : - Patient obèse avec replis du tablier anatomique
risques - Candidose cutanée
- Peau lésée au point de ponction
- Jugulaire interne : trachéotomie
- Identité du patient vérifié, patient et/ou famille informé
Préparation - Choix du site d’insertion et du matériel selon le bénéfice/risque
avant mise en - Préparation cutanée : peau lavée ± douche antiseptique, détersion au savon antiseptique
place - Monitorage : cardioscope indispensable pour toute pose en territoire cave supérieur
- Repérage écho-guidé en cas de ponction jugulaire interne (voire fémorale)
Surveillance