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i AI{BASSÂDtr IÙDPUBLIQUTT DU T,IALI

DE 14{ IÙEPUBLIQUII DU N,[ÂLI
. AU BURI{INA FÂSO -UN PEUÈLE . UN BUT-UNE FoI

OI BP I9II OTIAGAD-OUGOU OI
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25 69 Avcnuc Bassanr'arga
5o 38 L9.22 /23
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Fax:5O 3819 2I
DEMANDE DE YISA D'ENIREE AU MALI No........."....,.f....,
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PHOIO

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Toille
Cheveux
Teint.........
Yeux: Motif détaiilé du voyage au lr{ali :......
Signes poriiculiers :

Durée du séjour accordée I du......."............,.au

Pour......................................entrée (s) et sortie (s)
Moyen d'accès au Mali : ar.ion, route (véhicule)
Marque..... .,....Immatricuié.

Destination
Adresse complète

Accompagné (e) de ...... enfant (s)

Ouagadougou, le
Signature ou empreinte
du demandeur P1L'Ambassadeur P..O.
-."
Le Conseiller Consulaire
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