Alla Cancelleria Consolare di Tunisi

(Chancellerie Consulaire de Tunis)

RICHIESTA DICHIARAZIONE DI VALORE

(DEMANDE DE DECLARATION DE VALEUR)
Il sottoscritto / Je soussigné …………………………………………………………………………………………………………………

nato a / né à …………………………....................... il / le ………………………………. (gg/mm/aaaa) / (jj/mm/aaa)

residente a / demeurant à …………………………………… in Via / Rue ………………........................................................

Tel / Tél…………………..……………...... e-mail …………………………………………………….

cittadino italiano/ straniero in possesso del documento di identità N° / citoyen italien/étranger titulaire CIN

……………….…………….. rilasciato da / délivré par …………………………………….. il / le .....................................................

del quale allego fotocopia / dont je joins photocopie

Avendo completato gli studi nella circoscrizione consolare di / Ayant complété les études dans la circonscription consulaire

......................................................:

❑ _ Secondari (maturità) / Secondaires (bac)

❑ _ Universitari / Supérieurs / Universitaires
❑ _ Altri studi (specificare) / autres études (spécifier):………………………………………..

CHIEDE IL RILASCIO DI / DEMANDE LA DÉLIVRANCE DE

Dichiarazione di valore / Déclaration de valeur:

 per motivi di studio (indicare quale) e fornire giustificativi per gratuità / pour continuer les études (spécifier
l’inscription) et fournir justification pour la gratuité (ex. inscription universitaire….)

..........................................................................................................................................................

 per altro, a pagamento 41euro (specificare), es. concorso, uso professionale, equipollenza, ecc
/pour d’autre raisons, a payement ; ex. concours; emploi; équivalence; etc (spécifier ici)

................................................................................................................................

Per i seguenti titoli di studio / pour les titres académiques suivants :

………………………………………………………………………………………………….................................................................

Dichiaro di aver preso visione dell’informativa sulla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati
personali ai fini dell’erogazione dei servizi consolari, ai sensi del Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati (UE)
2016/679.
Le soussigné déclare avoir pris connaissance des informations sur la protection des données à caractère personnel relatives
aux services consulaires, conformément au Règlement Général (UE) 2016/679 sur la Protection des Données, disponible
dans la section appropriée consacrée aux formulaires.

Tunisi li, Tunis, le ................................... FIRMA / SIGNATURE